BAGIAN BEDAH LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN JULI 2017

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

VULNUS ICTUM

DISUSUN OLEH :

Nurul Hikmah Pratiwi

111 2015 2185
Lilis Muliawati
111 2015 1003

PEMBIMBING :
dr. Hj. Nurhaedah

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2017
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Puskesmas : Jumpandang Baru
No. JKN : 0001724390605
Tanggal lahir : 15 Agustus 1950 (66 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat lengkap : Jl. Korban 40.000 jiwa lorong 1A No.9 4/4
Rappojawa Tallo, Kota Makassar
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Tanggal : Senin, 24 Juli 2017

II. ANAMNESIS
1) Keluhan utama

Nyeri pada telapak kaki kanan

2) Riwayat penyakit sekarang

Dialami sejak 2 hari yang lalu, setelah tertusuk paku saat sedang
membersihkan halaman rumah. Nyeri dirasakan hilang timbul dan
memberat tadi pagi. Awalnya pasien tidak menyadari telah tertusuk
paku. Riwayat keluar cairan atau darah dari bagian yang tertusuk paku
(+), nanah (+), Riwayat Demam disangkal, kejang (-) Mual (-) Muntah
(-). Pasien sebelumnya belum pernah berobat. Pasien tidak mengingat
riwayat imunisasi.

3) Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada
 4) Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum
KU : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Sadar
TB : 165 cm
BB : 58 kg
IMT : 21,67 kg/m2 (normal)
GCS : E4 M6 V5 (compos mentis)

2) Tanda Vital & VAS

Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Pernapasan : 18 kali/menit
Suhu Axilla : 36,5C
VAS : 6/10

3) Status General
Kepala
- Ukuran : normocephal
- Ekspresi : biasa
- Simetris muka : simetris kiri dan kanan
- Deformitas : tidak ada
- Rambut : agak putih, lurus, tidak mudah di cabut
Mata
- Eksoptalmus/Enoptalmus : ( - )
- Gerakan : dalam batas normal
- Kelopak mata : edema palpebra ( - )
 - Konjungtiva : anemis ( -/- )
- Sklera : ikterus ( -/- )
- Kornea : jernih
- Pupil : bulat, isokor, 2,5 mm/2,5 mm
Telinga
- Pendengaran : dalam batas normal
- Nyeri tekan proc. mastoideus :(-)
Hidung
- Perdarahan :(-)
- Sekret :(-)
Mulut
- Bibir : pucat ( - ) kering ( - )
- Gigi geligi : caries ( - )
- Gusi : perdarahan gusi ( - )
- Tonsil : T1 T1 hiperemis ( - )
- Lidah : kotor ( - ), tremor ( - ), hiperemis ( - )
Leher
- Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
- Tumor :(-)
Thoraks
Inspeksi
- Bentuk : Normochest, simetris kiri=kanan
- Sela Iga : Dalam batas normal
Palpasi
- Nyeri Tekan : Ada ada
- Vokal Fremitus : vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi
- Paru kiri : Sonor
- Paru kanan : Sonor
- Batas paru hepar : ICS VI dextra anterior
 - Batas paru belakang kanan : CV Th. IX dextra
- Batas paru belakang kiri : CV Th. X sinistra
Auskultasi
- Bunyi Pernafasan : Vesikuler
- Bunyi Tambahan : Rh : -/- Wh : -/-
Jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
- Perkusi : Pekak
o Batas kanan : Linea parasternalis dextra
o Batas Kiri : Linea midclavicula sinistra
o Batas Atas : ICS II sinistra
o Batas Bawah : ICS V sinistra
- Auskultasi : BJ I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
Abdomen
- Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
- Palpasi : Nyeri Tekan ( - ), organomegali (-)
- Perkusi : Timpani (+), Ascites ( - )
- Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Alat Kelamin
Tidak di Lakukan Pemeriksaan
Anus dan Rektum
Tidak di lakukan Pemeriksaan
Punggung
- Inspeksi : massa (-)
Ekstremitas
- Inspeksi : massa (-), vulnus ictum(+) region palmaris dextra
- Palpasi : pitting edema (-), akral hangat
4) Status Lokalis
Regio plantar dextra
-Inspeksi
 Vulnus Ictum, perdarahan aktif (-), pus(+), warna tidak serupa dengan
kulit.
-Palpasi
Nyeri tekan (+).

REGIO
No KARAKTERISTIK
PALMAR DEXTRA
1. Lokasi Palmaris dextra
2. Jumlah 1
3. Nyeri tekan +
4. Perubahan warna +
kulit

IV. RESUME
Pasien laki-laki umur 68 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada plantar
dextra sejak dua hari yang lalu akibat tertusuk paku. Nyeri dirasakan hilang
timbul dan memberat tadi pagi. Riwayat keluar darah dari bagian yang tertusuk
paku (+), pus (+), Pasien sebelumnya belum pernah berobat.

V. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis : Vulnus Ictum

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Tetanus

VII. PENATALAKSANAAN
Pembersihan luka
Cross insisi
Cefadroxil 2x1
Asam Mefenamat 3x1
Bcom 2x1
 VULNUS ICTUM

A. Definisi
Vulnus atau luka adalah keadaan hilangnya atau terputusnya
kontinuitas jaringan (Mansjoer, 2001).
Luka adalah rusaknya kontinuitas atau kesatuan jaringan tubuh
yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan. Luka adalah
terganggunya intregitas normal dari kulit dan jaringan dibawahnya
(Kozier, 1992).
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat
proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai
organ tertentu (Potter & Parry, 2005).
Luka tusuk merupakan bagian dari trauma tajam yang mana luka
tusuk masuk ke dalam jaringan tubuh dengan luka sayatan yang sering
sangat kecil pada kulit ,misalnya luka tusuk pisau. Menusuk dan arah
tusukan (Arief Mansjoer, 2000)
Vulnus Ictum (punctum) adalah luka kecil dengan dasar yang sukar
dilihat. Disebabkan oleh tertususuk paku atau benda yang runcing, lukanya
kecil, dasar sukar dilihat, tetapi pada luka ini kuman tetanus gampang
masuk. Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke
dalam kulit, merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam
mungkin rusak berat, jika yang mengenai abdomen/thorax disebut vulnus
penetrosum (luka tembus).

B. Etiologi
Menurut Arief Mansjoer (2000), luka tusuk dapat disebabkan oleh
a. Benda tajam dengan arah lurus pada kulit.
b. Suatu gerakan aktif maju yang cepat atau dorongan pada tubuh dengan
suatu alat yang ujung nya panjang
Berat ringannya luka tusuk tergantung dari dua faktor yaitu :
a. Lokasi anatomi injury
 b. Kekuatan tusukan, perlu dipertimbangkan panjangnya benda yang
digunakan (FKUI, 1995).

C. Patofisiologi
Vulnus punctum terjadi akibat penusukan benda tajam,sehingga
menyebabkan contuiniutas jaaringan terputus. Pada umumya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Dalam hal
ini ada peluang besar terjadinya infeksi hebat. Proses yang terjadi secara
alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
a. Fase inflamsi atau lagphase berlangsung sampai 5 hari. Akibat
luka terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang.
Trombosit mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia
tertentu dan asam amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan
darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan khemotaksis
terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian
pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara
diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast
mengeluarkan serotonin dan histamine yang menunggalkan
peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan
demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit
menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
b. Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3
minggu. Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa
yang berasal dari sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk,
diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian
luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang,
fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru yang membentuk
jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan
granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan
pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan
kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik,
 pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh
permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan
penyembuhan luka.
c. Fase remodeling fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan.
Dikatakan berahir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan
sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun
gatal.

D. Gambaran Klinik
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat
(lokal) dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh) (Arief Mansjoer,
2000).
a. Gejala Lokal :
1) Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris.
Intensitas atau derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada
berat/luas kerusakan ujung-ujung saraf dan lokasi luka
2) Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada lokasi luka,
jenis pembuluh darah yang rusak.
3) Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar
4) Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh
karena rasa nyeri atau kerusakan tendon.
b. Gejala umum :
Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat
penyulit/komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau
perdarahan yang hebat.

E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan terutama jenis tes darah
lengkap untuk mengetahui terjadinya infeksi. Pemerksaan X-ray jika
terdapat fraktur atau dicurigai terdapat benda asing (Kartika, 2011)
 Hitung darah lengkap
Peningkatan Ht awal menunjukan hemokonsentrasi sehubungan
dengan perpindahan/kehilangna cairan. Selanjutnya penurunan Ht
dan SDM dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas
tehadap endothelium pembuluh darah.
GDA
Penurunan PaO2/peningkatan PaCo2 mungkin terjadi pada retensi
karbon monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan
penurunana ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi
pernapasan.
Elektrolit serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera
jaringan/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal, hipokalemi
dapat terjadi bila mulai dieresis, magnesium mungkin menurun.
BUN/ keratin
Peninggian menunjukan penurunan perfusi ginjal, namun keratin
dapat meningkat karena cidera jaringan.
Urin
Adanya albumin, Hb, dan immunoglobulin menunjukan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein. Warna hitam kemerahan
pada urin sehubungan dengan mioglobulin.
Bronkoskopi
Berguna dalam diagnose luas cidera inhalasi, hasil dapat meliputi
edema, pendarahan, dan tukak pada saluran pernapasan.
EKG
Tanda iskemia miokardial/ disritmia dapat terjadi pada luka bakar
listrik.

F. Komplikasi
1. Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan
tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma
 yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan
emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan
reduksi, dan pembedahan.
2. Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan
komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf,
dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh
oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh
darah.
3. Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.
4. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan
meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan
menurunnya oksigenasi.

G. Penatalaksanaan
- Penatalaksanaan pada luka
1. Hemostasis : Mengontrol pendarahan akibat laserasi dengan cara
menekan luka dengan menggunakan balutan steril. Setelah
pendarahan reda, tempelkan sepotong perban perekat atau kasa
diatas luka laserasi sehingga memungkinkan tepi luka menutup
dan bekuan darah terbentuk. Luka laserasi yang lebih serius harus
di jahit.
2. Pembersihan luka.
3. Perlindungan : Memberikan balutan steril atau bersih dan
memobilisasi bagian tubuh
4. Berikan profilaksis tetanus sesuai ketentuan, berdasarkan kondisi
luka dan status imunisasi pasien
5. Pemberian obat
- Penatalaksanaan pada pasien :
1. Perhatikan kepatenan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
2. Melengkapi pengkajian survey primer dengan cara mengevaluasi
tingkat kesadaran pasien, ukuran, dan reaksi pupil.
 3. Mengidentifikasi adanya luka lain yang mungki memerlukan
perawatan.
4. Mengontrol pendarahan dengan cara penekanan langsung pada
area luka, elevasi.
5. Mengidentifikasi adanya syok hemoragik.
6. Mengkaji status imunisasi tetanus pada pasien.
7. Menilai kondisi hipotermia, terutama pada saat kulit kehilangan
bagian yang luas (Kartika, 2011).

H. Pencegahan
1. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan
atau larutan antiseptic, misalnya alcohol, halogen, yodium, oksidansia,
logam berat dan asam berat.
2. Pembersihan luka, Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah
meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan
luka, menghindari terjadinya infeksi, membuang jaringan nekrosis dan
debris.
3. Pembalutan luka, luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi
serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka
yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya
dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.
4. Penutupan luka, Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik
pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
5. Pemberian antibiotic, prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan
antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu
diberikan antibiotik.
 DAFTAR PUSTAKA

Amir, Amri. 2000. Traumatologi [online]. Dalam. Ilmu Kapita Selekta Ilmu
Kedokteran Forensik. Medan dalam http://luka tusuk porensik.com. Diakses
pada Selasa, 19 February 2013. Pukul 19:00 WITA.

INETNA. 2004. Perawatan Luka. http://yosuapenta.mutiply.com/journal (online).

Diakses pada 25 Juli 2017. Pukul 19:30 WITA.

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapous.

Sumantri Bambang. 2012. Vulnus (luka).

http://mantrinews.blogspot.com/2012/02/vulnus-luka.html. (online). Diakses
pada Selasa, 25 Juli 2017. Pukul 19:30 WITA.