BAGIAN ILMU ORTHOPEDI CASE REPORT

FAKULTAS KEDOKTERAN 26 JUNI 2020

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

OSTEOMIELITIS TIBIA DEKSTRA

OLEH:

Inayatul Muthmainnah
111 2019 1010

PEMBIMBING :
dr. Arman Bausat, Sp. B, Sp.OT(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU ORTHOPEDI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020
 STATUS PASIEN

Masuk RSAY : 13 Oktober 2017

No RM 311214

Pukul : 14.30 WIB

Ruang : Ruang bedah bawah

1. Identitas

Nama : Ny. M

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 10/07/1972

Usia : 45 tahun

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status : Janda

Alamat : Sukaraja Tiga

2. Anamnesis

Anamnesis diperoleh melalui autoanamnesis

Keluhan Utama

Nyeri pada luka bekas operasi

Keluhan Tambahan

Keluar cairan dari luka bekas operasi. Bengkak (-), mual (-), muntah (-)
Riwayat Penyakit Sekarang

± 7 bulan yang lalu, os terjatuh dari motor, kaki kanan bengkak dan sulit

digerakkan. Pasien mengalami patah tulang kering kanan. Patahan tulang

menonjol ke permukaan. Os dibawa ke RSU Muhammadiyah Metro. Pasien

dirawat 1 hari kemudian pasien dirujuk ke RSUD Jendral A. Yani Metro

untuk dilakukan operasi pemasangan “pen” pada tulang kering kaki kanan.

Pasien melakukan kontrol ke poliklinik bedah setiap bulan. ± setelah 5 bulan

operasi pasien mengeluhkan kaki kanan terasa bengkak dan nyeri saat

ditekan, dan terkadang keluar cairan dari luka yang masih terbuka. Os

diperiksa di poliklinik dan dikatakan adanya infeksi, os mendapatkan terapi

rawat jalan. Saat masuk RS, masih terdapat cairan yang keluar dari luka bekas

operasi yang masih terbuka, nyeri (+), demam (-), darah (-), gangguan gerak

(-). Kemudian pasien dirawat inap untuk dilakukan operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat HT (-), DM (-), batuk lama (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan ataupun keganasan

tulang. Tidak ada anggota keluarga yang sakit batuk lama, batuk berdarah,

flek paru (-), DM (-).

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien menggunakan BPJS kesehatan kelas III. Pasien bekerja sebagai petani.

Pasien merupakan seorang janda.

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik, tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis TD : 100/70

T : 36,5 RR : 20x/menit

HR : 90x/menit

Kulit : kulit kering (-), turgor kulit cukup

Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : discharge (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-)
Dada : Simetris, statis, dinamis, retraksi (-), jejas (-)
Pulmo : I : simetris statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, ST (-)
Jantung : I : ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial
LMCS, tidak kuat angkat, tidak melebar
 Pe : konfigurasi jantung dalam
batas normal Au : BJ I-II
murni, gallop (-), bising (-)
Abdomen : I : datar, venektasi (-), jejas (-)
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-) Pa : Supel, hepar/lien
tidak teraba

Extremitas :
superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary Refill <2’’/<2’’ <2’’/<2’’
Pulsasi arteri +/+ +/+
dorsalis pedis
Sensibilitas +/+ +/+
Motorik :
- Gerak +/+ +/+

Status lokalis

Look : terdapat bagian luka bekas operasi yang terbuka. Pus (+)

perdarahan (-), edema (-), bengkak (-) kemerahan (+) hematoma (-)

Feel : suhu sama dengan daerah sekitarnya, nadi/pulsasi distal pada

fraktur (+) nyeri tekan (+), sansabilitas (+), CRT <2 detik

Move : gerakan tidak terbatas, nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-),

gerakan jari-jari (+)

Hasil pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan Darah Lengkap (05-10-2017)

Hemoglobin : 13,7 gr% (13,0 – 16,)

Hematokrit : 42,3 % (40.0 – 54.0)
Eritrosit : 4,87 juta/mmk (4,00-5,40)
Leukosit : 9,4 ribu/mmk (4.0 – 11.0)
Trombosit : 367 ribu/mmk (150 – 400)
Bleeding time : 1’ 30”
Clotting time : 14’ 00”

X-foto cruris dextra post ORIF

Kesan :

- fraktur tibia plateau dekstra dalam fiksasi interna i plate

dan 9 screw, aposisi dan alignment cukup

- ujung drain pada proyeksi hole ke 2 proksimal

4. Diagnosis

Osteomielitis tibialis dextra

5. Tatalaksana

IVFD RL → 20 tpm
Inj. Cefotaxime 1 g/12
jam/IV Pro
debridement
Tirah baring
mobilisasi
6. Prognosis

Ad Vitam : ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

7. Pembahasan

pada kasus sudah sesaui dengan teori dimana Pasien

mengeluhkan demam, malaise, udem, hangat dan nyeri yang hebat

pada tulang yang terkena. Pada kasus terlantar, toksemia bisa

ditemukan. pada anak-anak akan sukar menggunakan tungkainya atau

menolak untuk disentuh tungkainya dan anak akan kesulitan tegak

secara normal. Ada riwayat infeksi yang baru terjadi, misalnya infeksi

jempol, sakit tenggorokan atau keluarnya sekret dari telinga.

Jika osteomielitis dicurigai pada pemeriksaan klinis, contoh

darah dan cairan harus diambil dan pengobatan dimulai segera tanpa

menunggu konfirmasi akhir diagnosis. Ada 4 aspek penting dalam

manajemen pasien: (1)pengobatan suportif untuk nyeri dan dehidrasi,

(2)pembebatan area yang terkena (3) terapi antibiotik dan (4) drainase

pembedahan.