LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG LAKI-LAKI 45 TAHUN DENGAN SUBLUKSASI

ACROMIOCLAVICULAR JOINT DEXTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Michael Kevin
22010116220259

Mentor Residen :
dr. Aditya Rahman

Mentor Senior :
dr. Andri R Winoto, Sp.OT(K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. BP
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Alamat lengkap : Kodio Jemarang, Jawa-Tengah
Masuk RSDK : 22 Maret 2017
No. RM : C629109

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Subluksasi 30-3-2017 1. Sosial ekonomi 30-3-2017
Acromioclavicular kurang
Joint Dextra

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 30 Maret 2017 di Rajawali 5B.
Keluhan Utama : Nyeri bahu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kurang lebih 8 hari yang lalu pasien mengalami kecelakaan tunggal saat sedang
mengendarai sepeda motor dengan kecepatan 40-50 km/jam, kemudian pasien jatuh,
pasien menggunakan helm dan tidak terlepas saat jatuh. Pasien terjatuh kearah kanan
sehingga bahu kanan terbentur terlebih dahulu kemudian kepala kanan, pasien tidak
mengalami penurunan kesadaran, kejang, maupun lumpuh. Pasien kemudian bangun lalu
merasakan nyeri pada kepala sisi kanan dan bahu kanan terasa nyeri bila digerakan. Nyeri
kepala kanan dirasakan muncul tiba-tiba setelah jatuh, semakin lama semakin memberat,
nyeri terasa seperti cekot-cekot, dan tidak ada hal yang memperberat keluhan sakit
 kepala, nyeri kepala dirasakan sangat berat, mual (-), muntah (-). Nyeri pada bahu kanan
semakin meningkat bila digerakan, sehingga pasien hanya dapat menggerakan lengan atas
sedikit kearah dalam tubuh, namun bisa digerakan sampai ke belakang, kebas (-), lengan
bawah dan tangan masih bisa digerakan secara normal. Pasien kemudian dibawa ke IGD
RSDK.
Saat ini pasien mengeluh nyeri pada bahu kanan. Nyeri dirasakan apabila pasien
menggerakan bahunya kearah samping, nyeri berkurang apabila pasien tidak
menggerakan bahunya. Pasien dapat menggerakan lengan atas ke depan dan belakang,
kebas (-). Lengan bawah dan tangan masih bisa digerakan secara normal. Pasien sudah
dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala, dan dikatakan tidak didapatkan kelainan pada
kepala, nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), namun masih teraba benjolan di kepala yang
bila disentuh terasa sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.
- Riwayat trauma sebelumnya disangkal.
- Riwayat operasi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien sudah menikah dan meiliki seorang anak, Pasien bekerja sebagai buruh pabrik dan
istrinya sebagai ibu rumah tangga. Anak pasien masih bersekolah.
Kesan : Sosial ekonomi kurang.

B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 30 Maret 2017 pukul 10.30 di R5B
Keadaan Umum: baik, tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg RR : 18 x/mnt
Nadi : 82 x/mnt t : 36,8 oC
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3
mm / 3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : napas cuping (-), discharge (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, deviasi trakea (-), pembesaran nnl (-/-)
Thorak : jejas (-)
Jantung : I : Ictus cordis tak tampak
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: Bunyi jantung I-II murni, bising (-)
Paru : I : Simetris statis dinamis
Pa: Stem fremitus kanan = kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : I : datar, venektasi (-)
Au: Bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk

C. STATUS LOKALIS
Regio temporal dextra
Inspeksi : Tampak sebuah jejas, berbentuk oval dengan batas tidak tegas, dan
bertepi rata, permukaan licin, berwarna kebiruan, fragmen fraktur (-), gerakan
abnormal (-), deformitas (-).
Palpasi : Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, ukuran 2 x 1 cm, suhu sama
dengan sekitarnya, krepitasi (-), displacement (-), diskontinuitas (-), kompresi (-).
 Perkusi :-
Auskultasi :-
Regio deltoid
Inspeksi : Tampak jejas berupa tonjolan (+) pada puncak bahu, berjumlah satu,
berbentuk oval, batas tidak tegas dengan tepi rata, permukaan licin, dan berwarna
seperti kulit sekitarnya, oedem (-), perdarahan (-), deformitas (-), gerak abnormal (-),
fragmen fraktur (-).
Palpasi : Nyeri tekan (+), konsistensi keras, ukuran 2 x 2 cm, suhu sama
dengan sekitarnya, krepitasi (-), displacement (-), diskontinuitas (-), kompresi (-),
sensibilitas (+).
Perkusi :-
Auskultasi :-

Range Of Motion
Fleksi : 0 - 180
Ekstensi : 0 - 60
Abduksi : 0 - 80
Adduksi : 0 - 30
Internal rotasi : 0 - 70
External rotasi : 0 - 90
Cross over test: 0 - 30 (+)

D. DIAGNOSIS SEMENTARA
Dislokasi bahu dengan cedera kepala ringan (GCS 15)

E. PENATALAKSANAAN
Ip Dx : S : -
O : foto rontgen shoulder kanan
Ip Rx : Asam mefenamat 500 mg tab / 8 jam / per oral
Ranitidin 150 mg tab / 12 jam / per oral
Ip Mx: Keadaan Umum, tanda vital, nyeri.
Ip Ex:
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai keadaan yang
dialami pasien saat ini.
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga pemeriksaan penunjang yang
akan dilakukan dalam membantu menegakan diagnosis dari masalah
ini.
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai langkah-langkah
apa yang akan diambil dalam penatalaksanaan kasus ini, dan
komplikasinya.