SURAT IJIN MENINGGALKAN LOKASI KKN

KULIAH KERJA NYATA UNDIP TIM I

TAHUN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Stanley Rimende
NIM : 21010114120023
Departemen : Teknik Sipil
Fakultas : Teknik
Desa : Pledokan
Kecamatan : Sumowono
MENINGGALKAN LOKASI
BERANGKAT
Hari/ Tanggal : ………………………………………………………………………………………………………………..
Jam : ………………………………………………………………………………………………………………..
Dalam Rangka : ………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KEMBALI
Hari/ Tanggal : ………………………………………………………………………………………………………………..
Jam : ………………………………………………………………………………………………………………..
Harap yang berkepentingan maklum,

……,Januari/Februari 2018

Mengetahui Mengetahui Mahasiswa

DPL Camat/Kades/Yang Yang bersangkutan,
dipondoki

Kusyogo Cahyo, SKM, M.Kes. Bp. Sunanto Stanley Rimende

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SURAT IJIN MENINGGALKAN LOKASI KKN
KULIAH KERJA NYATA UNDIP TIM I
TAHUN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Stanley Rimende
NIM : 21010114120023
Departemen : Teknik Sipil
Fakultas : Teknik
Desa : Pledokan
Kecamatan : Sumowono
MENINGGALKAN LOKASI
BERANGKAT
Hari/ Tanggal : ………………………………………………………………………………………………………………..
Jam : ………………………………………………………………………………………………………………..
Dalam Rangka : ………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KEMBALI
Hari/ Tanggal : ………………………………………………………………………………………………………………..
Jam : ………………………………………………………………………………………………………………..
Harap yang berkepentingan maklum,

……,Januari/Februari 2018

Mengetahui Mengetahui Mahasiswa

DPL Camat/Kades/Yang Yang bersangkutan,
dipondoki

Kusyogo Cahyo, SKM, M.Kes. Bp. Sunanto Stanley Rimende