LAPORAN KASUS EVALUASI PGD

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 4 BULAN 2 HARI DENGAN

PROBABLE RESPIRATORY FAILURE, BRONKOPNEUMONI

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Penyusun :
Nadiya Arawinda Andar 22010117220190
Ulfa Trimonika 22010117220043
Rara Andini Saraswati 22010117220185
Al Mar’atus Sholikhah 22010117220208

Penguji :
dr. Yusrina Istanti Msi.Med, Sp.A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. DAH
Umur : 4 bulan 2 hari (20 juli 2018)
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Semarang
No. CM : Cxxx995
Tanggal Masuk IGD : 21 November 2018

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. A
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMP
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Wirausaha
Pendidikan : SMA

II. PRIMARY SURVEY

21 november 2018 jam 14.00 WIB di IGD RSDK

Airway dan C-spine control :
Look : tidak ada darah di rongga mulut, tidak ada benda asing di rongga
mulut, bibir sianosis, tidak ada deviasi trakhea
Listen : Ada gargling, tidak ada snoring, tidak ada stridor
Feel : Terasa hembusan nafas, tidak ada deviasi trakhea.
Kesimpulan : Airway  not clear. Dilakukan pemasangan ET nomor 4,5.
C-spine  clear.

Breathing :
Look : RR 68x/menit reguler, nafas cuping hidung (+) , dada simetris saat
statis maupun dinamis, ada retraksi suprasternal dan retraksi subcostal, tidak
ada luka terbuka di thoraks.
Listen : Suara dasar : vesikuler +/+ +/+
Suara tambahan : wheezing +/+. +/+
Feel : Stem fremitus sinistra= dextra
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
SpO2 :72 %
 Kesimpulan : Breathing  non adekuat. Dilakukan pemasangan oksigen 8
lpm

Circulation :
Look : Ada sianosis, perdarahan aktif (-)
Listen : TD -
Feel : Frekuensi
nadi 168x/menit, isi dan tegangan kurang, akral dingin, CRT > 2”
Kesimpulan : Circulation  hemodinamik tidak stabil,infus 2 jalur, D10 5
tpm, RL 20 cc/kgBB/jam

Disability :
GCS E2M5Vet
pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm
refleks cahaya direk (+/+) , reflek cahaya indirek (+/+)

Exposure :
Jejas (-)

III. SECONDARY SURVEY

ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan orang tua penderita Ny. A di PGD
RSDK, tanggal 21 November 2018 pukul 07.00 WIB.

a. Keluhan Utama : Sesak

b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 hari yang lalu pada siang hari, anak dikeluhkan mulai sesak,
Sesak terjadi makin lama semakin berat . Sesak tidak membaik dengan
istirahat. Anak dikeluhkan rewel dan sulit untuk menetek. Anak tampak
menjadi kurang aktif. Selain itu anak dikeluhkan tampak kebiruan pada
mulut. Batuk (+) sudah seminggu yang lalu namun jarang, Suara nafas grok-
grok (+) lalu pasien akhirnya di periksakan ke poliklinik garuda dan di rujuk
ke UGD RSDK. Pasien juga mengeluh demam (+) sejak setengah hari yang
lalu ,suhu badan tidak pernah di ukur dengan alat pengukur suhu Demam
membaik dengan pemberian paracetamol, namun tidak lama kemudian
demam meninggi kembali. Menggigil (-), kejang (-), berkeringat (-), pilek
(-), telinga keluar cairan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
c. Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat dirawat di RSUP Dr. Kariadi dengan diagnosis
bronkhopneumonia (19 Oktober 2018)
 Riwayat dirawat di RSUP Dr. Kariadi dengan pemeriksaan
suspek PJB Asianotik (19 Oktober 2018)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal
 Riwayat keluarga dengan batuk lama disangkal
 Riwayat keluarga dengan penyakit jantung di sangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai wiraswasta, Ibu sebagai pedagang.
Penghasilan ± Rp 1.000.000/bulan. Menanggung seorang anak yang belum
mandiri. Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS non PBI. Kesan:
sosial ekonomi kurang

f. Riwayat pemeliharaan prenatal

Pemeliharaan prenatal (ANC) di puskesmas >4x. Ibu rutin
mengonsumsi, jamu (-), sakit saat hamil (-), obat diluar resep dokter (-),
riwayat hipertensi (-), kencing manis (-), jantung (-).

g. Riwayat kelahiran

Tabel 1. Riwayat Kelahiran

No Kehamilan dan Persalinan Usia sekarang

Laki-laki, aterm, lahir spontan ditolong
1. bidan, BBL 2900 gram, PBL 47 cm, lahir 4 bulan
langsung menangis, kuning (-), biru (-)

Lahir bayi perempuan dari ibu G1P0A0, usia 27 tahun, usia kandungan saat
melahirkan 38 minggu, lahir di bidan secara spontan. Bayi lahir dengan BBL
3000 gram dan PBL 49 cm, anak lahir langsung menangis. Tidak ada biru
dan tidak ada kuning.
h. Riwayat Imunisasi

Tabel 2. Riwayat Imunisasi

Umur Jenis vaksin yang di berikan

Saat lahir Hepatitis B0 ,
1 bulan BCG ( scar +) dan polio1
2 bulan DPT, HB ,Hib
3 bulan DPT-HB-Hib 2 dan Polio 3
4 bulan DPT-HB-Hib 3, Polio 4 dan IPV
atau Polio suntik

Imunisasi booster : belum pernah diberikan

Kesan : Imunisasi dasar sesuai usia
Imunisasi booster belum diberikan

i. Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 4 bulan
Kesan : ASI ekslusif

j. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pengukuran Anthropometri (21 November 2018)
Berat Badan Sekarang = 4800 gr
Tinggi Badan = 50 cm
Lingkar Kepala = 40 cm
Lingkar Lengan Atas = 13 cm

Pertumbuhan :
Longitudinal :
Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 49 cm
Berat badan dan tinggi badan sebulan lalu tidak diukur
Berat badan sekarang 4800 gram, tinggi badan sekarang 50 cm
Kesan : tidak dapat dinilai
Cross Sectional :
Berdasarkan status athropometri dengan WHO anthro :
WHZ : 3,98 SD
WAZ : -3,28 SD
HAZ : -6,74 SD
 HC-Z score : -1,43 SD
MUAC-Z : - 0,81
Kesan : Perawakan sangat pendek, BB sangat kurang, mesosefal, Gizi
buruk

Perkembangan:
Saat ini anak sudah bisa :
1-3 bulan : sudah dapat menegakkan kepalanya. dapat memasukkan
tangan ke mulut, melihat mengikuti benda dan cahaya,
mendengarkan suara, serta membuka tutup tangannya.
Pergerakan lengan dan tungkainya lebih aktif.
4 bulan : bisa menjaga keseimbangan kepala dengan baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sesak, somnolen, nafas inadekuat
Tanda vital : TD : -
HR : 200 kali/menit, reguler, isi dan tegangan
Lemah
RR : 80 kali/menit
T : 38,5°C
Kepala : Mesosefal,
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), mata cowong (-/-)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), disharge (-/-)
Hidung : Nafas cuping (+) , epistaksis (-)
Mulut : Mukosa kering (-), sianosis (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Dada
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tak ada bagian
yang tertinggal waktu bernafas, retraksi (+)
suprasternal dan subcostal
Palpasi : Stem fremitus hemithorax dextra sama dengan
hemithorax sinistra
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan:
wheezing (+/+) , ronki basah kasar(+/+),
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V, 2 cm
medial linea medioklavikularis sinistra, tidak kuat
angkat, tidak melebar
Perkusi : ejeksi pansistolik gr III/6 , thrill (-) gallop (-)
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama reguler,gallop
(-),bising(+)

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin +/+ +/+
Edema -/- -/-
CRT >2”/>2” >2”/>2”

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

BGA Kimia ( Tanggal 21 November 2018 pukul 11:38)

Temperatur : 38,7°C
FiO2 : 48%
pH : 7,369 ( L )
pCO2 : 24,1 ( L )
pO2 : 119,2 ( R )
HCO3 : 12,5 ( L )
BE (B ) :-11,6
BGA Kimia ( Tanggal 22 November 2018 pukul 00:38)
Temperatur : 38,5°C
FiO2 : 52,0 %
pH : 7,383
pCO2 : 27,4 ( L )
pO2 : 243,5 ( H )
HCO3 : 16,5 ( L )
BE (B ) :-6,8 (L)
 VI. DAFTAR MASALAH
1. Sesak
2. Demam
3. Napas cuping hidung
4. Retraksi suprasternal dan subcostal
5. Ronki basah halus
6. Wheezing
7. Ejeksi pansistolik
8. Asidosis metabolik

VII. DIAGNOSIS KERJA

1. Diagnosis utama : Bronkopneumonia
DE : PJB Asianotik
DH : VSD diameter 5-6 mm
DF : gagal jantung ross IV
2. Diagnosis komplikasi : Probable respiratory failure
3. Diagnosis komorbid : observasi unknown fever
4. Diagnosis pertumbuhan dan perkembangan :
BB sangat kurang, perawakan sangat pendek,
Gizi buruk, mesosefal
5. Diagnosis imunisasi : Imunisasi dasar sesuai usia, booster (-)
6. Diagnosis sosial ekonomi : sosial ekonomi cukup

VIII. INITIAL PLAN

IpDx : S :-
O : darah rutin, GDS, Ur, Cr, Ca, elektrolit, diff count, PTT,
PTTK, X-Foto thorax AP- Lateral,BGA
IpRx :
 O2 masker
 Nebulizer fentolyn 1 respul + NaCL 0,9 % 2 ml,
dilanjutkan dengan pulmocart 1 respul + NaCL 0,9 % 2
ml
 Inj D5 1/5 ns 240 /10ML/3tpm
 Inj ampicillin 100mg tiap 8 jam
 Po digoxin 0,025 mg/12 jam
 Inj gentamicin 25 mg/ 24 jam
 Drip bolus Furosemide 5 mg intravena dilanjutkan drip
1mg/kgBB/hari
  Drip dobutamine 5 mg /kg/ mnt
 Pasang akses sentral CVC no 4.0
IpMx : KU, TTV, GCS
IpDx :
 memberitahu keluarga pasien bahwa pasien sedang
mengalami kondisi gawat darurat
 memberitahu keluarga pasien mengenai tatalaksana dan
prognosis penyakit pasien
 Menjelaskan kepada orangtua pasien untuk terus
membantu memonitoring keluhan yang dialami pasien,
seperti batuk, sesak napas
 Menjelaskan kepada orangtua pasien kemungkinan tanda
bahaya yang terjadi pada pasien seperti bibir kebiruan,
penurunan kesadaran.
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam