LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 46 TAHUN DENGAN STRUMA NODUSA NON

TOKSIK

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
M Yudhistira SN
22010119220208

Mentor Residen
dr. Agnes Stella Valentina

Mentor Senior
dr. M. Ali Shodiq, M.Si.Med, Sp.B, Sp.BTKV

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
1
 LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. T
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 46 tahun
Alamat : Semarang
Agama : Islam
No. CM : C829991

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Benjolan di leher kiri 15/10/202
0

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis (tanggal 19 Oktober 2020 pukul 12.00 WIB)
Keluhan Utama : benjolan di leher kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan adanya benjolan pada
leher kirinya. Awalnya benjolan berukuran kecil dirasakan sebesar telur puyuh, tidak
terasa nyeri. Benjolan makin membesar sejak 3 minggu lalu. Pasien memeriksakan diri ke
Puskesmas, dirujuk ke Bhayangkara, lalu dirujuk ke RSDK. Pasien mengalami penurunan
berat badan sebesar 8 kg selama ± 3 bulan, penurunan nafsu makan (+). Keluhan lain
seperti jantung berdebar, mudah berkeringat, badan terasa hangat, gemetar, mudah lelah,
serak, sesak, maupun sulit menelan disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Keganasan sebelumnya disangkal
- Riwayat Penyakit Hipertensi disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung disangkal
- Riwayat Penyakit Diabetes Melitus disangkal

2
 - Riwayat terkena radiasi sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan sakit seperti ini
- Tidak ada keluarga dengan riwayat keganasan
- Tidak ada keluarga dengan riwayat batuk lama ?
- Tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, maupun
penyakti jantung

Riwayat Sosial Ekonomi :

Riwayat merokok (+)
Biaya pengobatan ditanggung oleh JKN Non PBI
Kesan : Sosial ekonomi cukup

B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK ( tanggal 19 Oktober 2020 pukul 12.00 WIB)
Keadaan umum : baik, tidak tampak kesakitan
Kesadaran : compos mentis, GCS 15
Tanda vital : Tekanan darah : 120 / 70 mmHg RR : 16 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt Suhu : 36,7 oC
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 19.5 kg/m2 (normoweight)
Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup, rambut mudah rontok (-)
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
exoftalmus
(-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : napas cuping (-), discharge (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : trakea di tengah, pembesaran nnl (-/+), massa (-/+)
Dada : retraksi (-)
Thorak : Jantung : I : Ictus cordis tak tampak
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS

3
 Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: HR reguler, bunyi jantung I-II reguler, bising
(-), gallop (-)
Paru : I : simetris statis dinamis
Pa: Stem fremitus kanan = kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), hantaran (-)
Abdomen : I : datar, jejas (-), massa (-), venektasi (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Au: bising usus (+) normal
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk
Status lokalis
Mata
Pemeriksaan : eksoftalmus (-), lig retraction (-), lid lag (-)
Leher
Inspeksi : tampak benjolan di leher sinistra, warna sama dengan sekitar, tidak tampak
hiperemis, ikut bergerak saat pasien menelan, trakea masih tampak di tengah
Palpasi : teraba benjolan pada lobus sinistra tiroid, ukuran 4cmx3cmx2cm, permukaan
berbenjol-benjol, konsistensi kenyal, tidak terfiksir, batas tidak tegas, perabaan
suhu sama dengan sekitar, pulsasi (-), nyeri tekan (-),
Ekstremitas superior
Fine tremor -/-
Tangan teraba panas -/-
Tangan basah -/-
Tangan kering -/-

FOTO KLINIS

4
C. DIAGNOSIS BANDING
Struma Nodusa Non Toksik, Struma Nodusa Toksik, Karsinoma Tiroid, Limfoma
D. DIAGNOSIS KERJA
Struma Nodusa Non Toksik
E. INITIAL PLANS
Ip Dx : S : -
O : USG tiroid, Free T4, TSHs, darah rutin, X-Foto Thorax AP
Ip Rx :
Pro isthiolobektomi
Biopsi jaringan
Ip Mx:
Keadaan umum, tanda-tanda vital, penurunan berat badan.
Ip Ex:
 Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang kemungkinan penyakit yang
dideritanya dan kemungkinan komplikasi.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai rencana terapi lanjutan berupa
pembedahan pengangkatan tiroid sebelah kiri.