BAB I PENDAHULUAN Secara etiologinya tumor hati dapat berbentuk primer atau sekunder.

Adapun tumor hati primer dapat berbentuk jinak atau ganas dan dapat timbul dari sel parenkim hati, epitel duktus biliaris atau dari jaringan penunjang mesenkim atau bisa berasal lebih dari satu sel-sel tersebut. Tumor hati sekunder (metastase dihati) paling sering berasal dari metastase tumor saluran cerna, mamma atau paru.1,2 alaupun jenis tumor hati amat banyak, namun dalam kenyataannya yang terbanyak ditemukan di !ndonesia hanyalah bentuk karsinoma hati primer" karsinoma hepatoseluler"hepatoma. Tumor ganas hati lainnya, kolangiokarsinoma dan sistoadenokarsinoma berasal dari sel epitel bilier, sedangkan angiosarkoma dan leiomiosarkoma berasal dari sel mesenkim. #ari seluruh tumor ganas hati yang pernah didiagnosis, $%& merupakan hepatoma' 1(& kolangiosarkoma' dan %& adalah jenis lainnya.2 )anker ini menduduki peringkat keempat terbanyak di dunia dan menyebabkan hampir 2%(.((( kematian per tahun. #i Asia dan SubSahara A*rika insidensi tahunan )+ mencapai %(( kasus per 1((.((( penduduk., Adapun tumor kandung empedu adalah kejadian yang tidak bahaya tetapi merupakan masalah yang serius. Tumor dari kandung empedu telah ditemukan beberapa abad yang lalu. -usser yang pertama kali melaporkan adanya 1$ kanker kandung empedu ekstrahepatika. .ada tahun 1/,% 0 1/%1, Sako dan teman-temannya menemukan %2( kasus kanker kandung empedu ekstrahepatika. #i lain pihak, Altmeir juga menjelaskan adanya keganasan kandung empedu intrahepatik.1 Spektrum dari lesi berkisar rata-rata dari tumor jinak, seperti adenoma, ke lesi ganas seperti adenokarsinoma. Adenoma jinak atau papiloma secara nyata jarang terjadi dibandingkan dengan tumor ganas. )olangiokarsinoma adalah tumor primer yang paling penting dari
1

kandung empedu dan dapat melibatkan diantara intrahepatik atau ekstrahepatik kandung empedu. .asien dengan intrahepatik mempunyai kolangiokarsinoma (karsinoma kolangiokarsinoma)

prognosis yang jelek, dan metastasis tumor yang dini. Angka kejadian kanker kandung empedu di Amerika Serikat kira-kira 1 kasus dari 1((.((( orang dalam penelitian otopsi, 3ariasi angka kejadiannya (,(1(,14 &. )anker kandung empedu lebih biasa terjadi di !srael, 5epang dan !ndia Amerika.1 #i !ndonesia, penyakit tumor kandung empedu masih kurang mendapat gejala dan perhatian dibandingkan penyakit penyakit tumor hati lainnya seperti juga hepatitis 3irus kronik, sirosis hati dan karsinoma hepatoseluler. .adahal komplikasi kandung empedu mempunyai dampak terhadap biaya kesehatan. #i Amerika, biaya pengobatan komplikasi penyakit tumor kandung empedu, termasuk kelainan saluran cerna termahal dan melebihi kombinasi biaya penyakit hati menahun dan sirosis hati, hepatitis kronik 6 dan kelainan pankreas. Sementara itu dengan kemajuan di bidang pencitraan dan endoskopi telah terjadi perubahan yang bermakna dalam pendekatan diagnosis dan terapi dari penyakit tumor empedu. )e7aspadaan terhadap penyakit tumor empedu masih perlu ditingkatkan sebab tidak jarang gejalanya mirip dengan sakit lambung (maag) dan sakit kuning (hepatitis).1 #emikian juga dengan karsinoma pankreas merupakan salah satu tumor saluran cerna yang sering ditemukan. 8elakangan ini insidennya cenderung meningkat. 9ejala klinis karsinoma pankreas tidak spesi*ik, sehingga sulit menegakkan diagnosis dini dan pada 7aktu diagnosis umumnya sudah stadium lanjut sehingga de7asa ini termasuk salah satu kanker yang prognosisnya paling buruk.1 Sekitar /%& tumor yang bersi*at kanker ( malignant) pada pankreas adalah adenocarcinoma. Adenocarcinoma biasanya berasal dari sel kelenjar yang melapisi saluran pankreas. )ebanyakan adenocarcinoma terjadi di dalam kepala pankreas, bagian yang paling dekat dengan bagian pertama usus kecil ( duodenum). )anker pankreas
2

tetap merupakan sumber utama mortalitas di negara maju. !nsidennya meningkat, dan kini sebesar /"1((.(((. .enyakit ini lebih sering ditemukan pada pria dibanding 7anita (1,,:1) dan A*rika-)aribia (%(& lebih tinggi).1,% #i !ndonesia, karsinoma pankreas sering ditemukan dan merupakan tumor ganas ketiga terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon. !nsiden tertinggi pada usia %(-4( tahun. ;aktor yang telah terbukti meningkatkan risiko, yaitu merokok berat, diet daging terutama daging goreng yang tebal dan banyak kalori, diabetes melitus, dan pernah gastrektomi dalam kurun 7aktu 2( tahun terakhir, sedangkan *aktor minum teh, kopi, dan alkohol, tidak konsisten terbukti meningkatkan risiko. 1 BAB II SISTEM HEPATOBILIER DAN PANKREAS 2.1 HEPAR 2.1.1 Anatomi dan Histologi Hati +ati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,$ kg atau lebih 2%& berat badan orang de7asa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan *ungsi sangat kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen.1 8atas atas hati berada sejajar dengan ruangan interkostal < kanan dan batas ba7ah menyerong ke atas dari iga != kanan ke iga <!!! kiri. .ermukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah trans3ersal sepanjang % cm dari sistem porta hepatis. >mentum minor terdapat mulai dari sistem porta yang mengandung arteri hepatika, 3ena porta dan duktus koledokus.1,2 9ambar. Anatomi +ati 1

Sistem porta terletak didepan 3ena ka3a dan dibalik kandung empedu. .ermukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum *alsi*orm yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri. +ati terbagi $ segmen dengan *ungsi yang berbeda. .ada dasarnya, garis cantlie yang terdapat mulai dari 3ena ka3a sampai kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus *ungsional, dan dengan adanya +ati daerah terdiri dengan atas 3askularisasi relati3e sel, sedikit, secara kadang-kadang dijadikan batas reseksi.$ bermacam-macam mikroskopis didalam hati manusia terdapat %(.(((-1((.((( lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi 3ena sentralis. +epatosit meliputi kurana lebih 4(& sel hati, sedangkan sisanya terdiri dari sel-sel epithelial system empedu dalam jumlah yang bermakna dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel ku**er dan sel stellatayang berbentuk seperti bintang. +epatosit sendiri dipisahkan oleh sinusoid yang tersusun
1

melingkari e**erent 3ena hepatica dan duktus hepatikus. Saat darah memasuki hati melalui arteri hepatica dan 3ena porta serta menuju 3ena sentralis maka akan didapatkan pengurangan konsekuensinya, oksigen akan secara bertahap. 3ariasi Sebagai penting didapatkan

kerentanan jaringan terhadap kerusakan asinus. -embrane hepatosit berhadapan langsung dengan sinusoid yang mempunyai banyak mikro*ili. -ikro*ili juga tampak pada sisi lain sel yang membatasi saluran empedu dan merupakan petunjuk tempat permulaan sekresi empedu. .ermukaan lateral hepatosit memiliki sambungan penghubung dan desmosom Sinusoid yang saling bertautan lapisan dengn sebelahnya. endothelial hati memiliki endothelial

berpori yang dipisahkan dari hepatosit oleh ruang disse (ruang sinusoida). Sel-sel lain yang terdapat dalam dinding inusoid adalah sel *agositik. Sel )u**er yang merupakan bagian penting sistem retikuloendothellial dan sel stellata disebut sel itu, limposit atau perisit. ?ang memiliki akti*itas mio*ibroblastik yang dapat membantu pengaturan aliran darah. Sinosoidal disamping sebagai *aktor penting dalam perbaikan kerusakan hati.4 2.1.2 ;isiologi He a! +epar adalah organ terbesar dalam tubuh manusia, terletak di sebelah atas dalam rongga abdomen, disebelah kanan ba7ah dia*ragma. 8er7arna merah kecoklatan, lunak dan mengandung amat banyak 3askularisasi. +epar terdiri dari lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil.2 +epar memiliki beberapa *ungsi 3ital, yaitu2 : 1. -etabolisme karbohidrat, protein dan lemak 2. Sintesis kolesterol dan steroid, pembentukan protein plasma (*ibrinogen, protrombin dan globulin)

,. .enyimpanan glikogen, lemak, 3itamin (A, 812, # dan )) dan @at besi (;erritin) 1. #etoksikasi menghancurkan hormon 0 hormon steroid dan berbagai obat-obatan %. .embentukan dan penghancuran sel-sel darah merah, pembentukan terjadi hanya pada 4 bulan masa kehidupan a7al *etus 4. Sekresi bilirubin (pigmen empedu) dari bilirubin unconjugated menjadi conjugated -etabolisme bilirubin terdiri dari empat tahap2,2: 1. P!od"#si. Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat pemecahan haemoglobin (menjadi globin dan hem) pada sistem retikulo endoteal (ABS). +em dipecah oleh hemeoksigenase menjadi bil3erdin, dan oleh bilirubin reduktase diubah menjdai bilirubin. -erupakan bilirubin indirek " tidak terkonjugasi. 2. T!ans o!tasi. 8ilirubin indirek kemudian ditransportasikan dalam aliran darah hepatik. 8ilirubin diikat oleh protein pada plasma (albumin), selanjutnya secara selekti* dan e*ekti* bilirubin diambil oleh sel parenkim hepar atau protein intraseluler (ligandin sitoplasma atau protein ?) pada membran dan ditrans*er menuju hepatosit. ,. Kon$"gasi. 8ilirubin indirek dalam hepar diubah atau dikonjugasikan oleh en@im Cridin #i*os*oglukoronal Acid (C#.9A) atau glukoronil trans*erase menjadi bilirubin direk atau terkonjugasi yang bersi*at polar dan larut dalam air. 1. E#s#!esi. 8ilirubin direk yang terbentuk, secara cepat diekskresikan ke sistem empedu melalui membran kanalikuler. dikskresikan Selanjutnya melalui dari sistem empedu ke empedu sistem
4

saluran

pencernaan (usus) dan diakti*kan dan diabsorpsi oleh bakteri " *lora normal pada usus menjadi urobilinogen. Ada sebagian kecil bilirubin direk yang tidak diabsorpsi melainkan dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi melalui sirkulasi enterohepatik. 2.2 BILIER 2.2.1 Em%!iologi 6ikal bakal saluran empedu dan hati adalah penonjolan sebesar tiga millimeter yang timbul didaerah 3entral usus depan. 8agian cranial tumbuh menjadi hati, bagian kaudal menjadi pancreas. Sedangkan bagian sisanya menjadi kandung empedu. #ari tonjolan berongga yang bagian padatnya kelak jadi sel hati, tumbuh saluran empedu yang bercabang-cabang seperti pohon diantara sel hati tersebut.2 2.2.2 Anatomi dan &isiologi Sistem Billie! Bmpedu disekresikan oleh sel-sel hepar, disimpan dan dipekatkan di dalam 3esika biliaris, kemudian dikeluarkan ke dalam duodenum. #uctus biliaris hepatis terdiri atas ductus hepatis destra dan sinistra, ductus hepatis comunis, ductus choledochus, 3esica biliaris dan ductus cysticus.$ 2.2.2.1 D"'t"s (e ati'"s #uctus hepaticus deDtra dan sinistra keluar dari lobus hepatis deDtra dan sinistra pada port hepatis. )eduanya bersatu membentuk ductus hepatis comunis. .anjang ductus hepatis comunis sekitar 1,% inchi (1 cm) dan berjalan turun di pinggir bebas omentum minus. #uctus ini bergabung dengan ductus cysticus dari 3esica billiaris yang ada di sisi kanannya membentuk ductus choledochus.$ 2.2.2.2 D"'t"s )(oledo'("s .anjang ductus choledochus sekitar , inchi ($ cm). .ada bagian perjalanannya, ductus ini terletak pada
2

pinggir bebas kanan omentum minus, di depan *oramen epiploicum. #i sini ductus choledochus terletak di depan pinggir kanan 3enae portae ba7ah hepatis dan pada sisi kanan arteri hepatica. .ada bagian kedua perjalanannya, ductus terletak di belakang pars duodenum di sebelah kanan arteri gastroduodenalis. .ada bagian ketiga perjalanannya, ductus terletak di dalam sulcus yang terdapat pada *acies posterior caput .ankreatis. #i sini ductus choledochus bersatu dengan ductus pankreaticus.$ #uctus chodedochus berakhir di ba7ah dengan menembus duodenum 8iasanya dinding kira-kira ductus medial di pars descendens panjangnya. dengan pertengahan

choledochus

bergabung

ductus pankreatikus, dan bersama-sama bermuara ke dalam ampula kecil di dinding duodenum, yang disebut ampula hepatopankreatica (ampula 3ater). Ampula ini bermuara pada lumen duodenum melalui sebuah papila kecil, yaitu papila duodeni major. 8agian terminal kedua ductus beserta ampula dikelilingi oleh serabut otot sirkular yang disebut musculus sphinter ampullae (sphincter oddi).$

9ambar. #uctus choledocus (6ommon bile duct) dan Spincter >ddi $

2.2.2.*

+esi'a Bilia!is ,Kand"ng Em ed"<esica biliaris adalah sebuah kantong berbentuk

buah pir yang terletak pada permukaan ba7ah hepar. <esica biliaris mempunyai kemampuan menyimpan empedu sebanyak ,(-%( ml, serta memekatkan empedu dengan cara mengabsorpsi air. <esica biliaris terdiri atas *undus, corpus, dan collum. ;undus 3esica biliaris berbentuk bulat dan biasanya menonjol di ba7ah margo in*erior hepar, penonjolan ini merupakan tempat *undus bersentuhan dengan

dinding anterior abdomen setinggi ujung cartilago costalis != deDtra. 6orpus 3esica biliaris terletak dan berhubungan dengan *ascies 3isceralis hepar dan arahnya ke atas, belakang dan kiri. 6olum 3esica biliaris melanjutkan diri sebagai ductus cysticus, yang berbelok ke dalam omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan ductus hepaticus komunis untuk membentuk ductus choledochus.$

9ambar. <esica 8iliaris Terdiri Atas ;undus, 6orpus dan 6olum $

<esica

biliaris

ber*ungsi

sebagai

tempat

penyimpanan empedu. 3esica biliaris membantu mempuyai proses ini, mukosa

mempunyai biliaris saling

kemampuan untuk memekatkan empedu dan untuk 3esica yang lipatan-lipatan permanen

berhubungan sehingga permukaan tampak seperti sarang ta7on Sel-sel toraks yang terletak pada permukaan mukosa mempunyai banyak 3ili. Bmpedu dialirkan ke duodenum sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial 3esica biliaris. -ekanisme ini dia7ali dengan masuknya makanan berlemak ke dalam duodenum. Eemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari tunica mucosa duodenum. Ealu hormon masuk ke dalam darah dan menimbulkan kontraksi 3esica biliaris. .ada saat yang bersamaan otot polos yang terletak pada ujung distal ductus choledochus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang pekat ke dalam duodenum. 9aram-garam empedu di dalam cairan empedu penting untuk mengemulsikan lemak

1(

di dalam usus serta membantu pencernaan dan absorbsi lemak.2,2 <esica biliaris mendapat perdarahan dari arteri cystica, cabang arteri hepatica deDtra dan 3ena cystica yang mengalirkan darah langsung ke 3ena porta. 6airan lim*a mengalir ke nodus cysticus yang terletak berjalan 3esica dekat colum 3esicae perjalanan atas sara* biliaris. arteri #ari sini, pembuluh lim*a berjalan ke nodi hepatici dengan sepanjang biliaris terdiri hepatica dan communis dan kemudian ke nodi coelici. .ersara*an di simpatis parasimpatis yang membentuk pleksus coeliacus.$ Secara *isiologi, empedu dihasilkan oleh hepatosit dan sel-sel duktus sebanyak %((-1%(( mE" hari. Sekresi akti* garam empedu ke dalam canaliculus bilier dipengaruhi oleh 3olume empedu. FaG dan air mengalir secara pasi* dan untuk meningkatkan memasuki isoosmolaritas. Eechitin kolesterol

canaliculus pada laju tertentu yang berhubungan dengan output garam empedu. 8ilirubin dan sejumlah anion organik lainnya (esterogen, sul*obromopthalen, dll) secara akti* disekresikan oleh hepatosit melalui sistem transport yang berbeda dengan garam empedu. #iantara makan, empedu disimpan di 3esica biliaris, dimana empedu terkonsentrasi pada hingga 2(&"jam. FaG dan +6>,atau 6lsecara akti* ditransport dari lumennya selama absorpsi.2 Ada tiga *aktor yang meregulasi aliran empedu yaitu : sekresi hepatik, kontraksi 3esica biliaris, dan tahanan spincter choledochal. #alam keadaan puasa, tekanan di ductus choledocus adalah %-1( cm + 2> dan empedu yang dihasilkan di hati disimpan di dalam 3esica biliaris. Setelah makan, 3esica biliaris
11

berkontraksi, spincter relaksasi dan empedu di alirkan ke dalam duodenum dengan adanya tekanan di dalam duktus yang terjadi secara intermiten yang melebihi tahanan spincter. Saat berkontraksi, tekanan di dalam 3esica biliaris mencapai 2% cm +2> dan di dalam ductus choledocus mencapai 1%-2( cm + 2>. 6holecystokonin (66)) adalah stimulus utama untuk berkontraksinya 3esica biliaris dan relaksasi spincter. 66) dilepaskan ke dalam aliran darah dari mukosa usus halus.2

9ambar. ;isiologi .engeluaran Bmpedu2

12

2.2.2.*

D"'t"s ).sti'"s .anjang ductus cysticus sekitar 1,% inchi (1 cm)

dan menghubungkan colum 3esica biliaris dengan ductus hepatis comunis untuk membentuk ductus choledochus. 8iasanya ductus cysticus berbentuk huru* Tunica S dan berjalan turun dengan jarak yang mukosa ductus cysticus yang menonjol untuk diri ber3ariasi pada pinggir bebas kanan omentum minus. membentuk plica spiralis melanjutkan

dengan plica yang sama pada colum 3esica biliaris. .lica ini umumnya dikenal sebagi H3al3ula spiralisH. ;ungsi 3al3ula spiralis adalah untuk mempertahankan lumen terbuka secara konstan.$

9ambar. #uctus cysticus bersatu dengan ductus hepatis comunis membentuk ductus choledocus. $

)omposisi Bmpedu Tabel. )omposisi empedu 2 )omponen Air 9aram Bmpedu 8ilirubin )olesterol Asam Eemak Eecithin Blektrolit 9aram Bmpedu #ari +ati /2,% 1,1 (,(1 (,1 (,12 (,(1 gm gm gm gm gm gm & & & & & & #ari Bmpedu /% 4 (,, (,, 0 (,/ (,, 0 1,2 (,, )andung gm gm gm gm gm gm & & & & & &

1,

Asam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada dua macam yaitu : Asam #eoDycholat dan Asam 6holat.2 ;ungsi garam empedu adalah2 : a. -enurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat dalam makanan, sehingga partikel lemak yang besar dapat dipecah menjadi partikel-partikel kecil untuk dapat dicerna lebih lanjut. b. -embantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan 3itamin yang larut dalam lemak. 9aram empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman-kuman usus dirubah menjadi deoDycholat dan lithocholat. Sebagian besar (/( &) garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh mukosa usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama *eses dalam bentuk lithocholat. Absorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen distal dari ilium. Sehingga bila ada gangguan pada daerah tersebut misalnya oleh karena radang atau reseksi maka absorbsi garam empedu akan terganggu.2,2 8ilirubin +emoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pecah menjadi heme dan globin. +eme bersatu membentuk rantai dengan empat inti pyrole menjadi bil3erdin yang segera berubah menjadi bilirubin bebas. Iat ini di dalam plasma terikat erat oleh albumin. Sebagian bilirubin bebas diikat oleh @at lain (konjugasi) yaitu $( & oleh glukuronide. 8ila terjadi pemecahan sel darah merah berlebihan misalnya pada malaria maka bilirubin yang terbentuk sangat banyak.2,2 2.* PANKREAS 2.*.1 Anatomi .ankreas merupakan kelenjar retroperitoneal dengan panjang sekitar 12-1% cm dan tebal 2,% cm dan berada pada posterior dari omentum majus . .ankreas terdiri dari kepala, tubuh dan ekor yang biasanya langsung berhubungan
11

dengan duodenum melalui dua duktus. .ankreas merupakan kelenjar endokrin dan eksokrin. 8agian eksokrin kelenjar menghasilkan sekret yang mengandung en@im-en@im yang dapat menghidrolisis protein lemak dan karbohidrat. 8agian endokrin kelenjar yaitu pulau-pulau insulin penting dan langerhans glukagon yang yang menghasilkan mempunyai karbohidrat.2,$ hormon peranan

pada

metabolisme

9ambar. Anatomi sel asini dan pulau langerhans$

)elenjar ini merupakan organ yang memanjang dan terletak pada epigastrium dan kuadran kiri atas. Strukturnya lunak, berlobulus, dan terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum. .ankreas menyilang planum transpyloricum.$ .ankreas dapat dibagi menjadi caput, collum, corpus, dan cauda.$ a. 6aput .ankreatis berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung duodenum. Sebagian caput

1%

meluas ke kiri di belakang arteria san 3ena mesenterica superior serta dinamakan .rocessus Cncinatus.$ b. 6ollum .ankreatis merupakan bagian pankreas yang mengecil dan menghubungkan caput dan corpus pankreatis. 6ollum .ankreatis terletak di depan pangkal 3ena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta.$ c. 6orpus .ankreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. .ada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga.$ d. 6auda .ankreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan hubungan dengan hilum lienale.$ e. #uctus .ancreaticus$ #uctus .ancreaticus -ayor ( -ulai dari cauda dan !ASCF9!) berjalan di sepanjang

kelenjar menuju ke caput, menerima banyak cabang pada perjalanannya. #uctus ini bermuara ke pars desendens duodenum di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla duodeni mayor <ateri. )adang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus choledochus. #uctus .ancreaticus -inor ( S AF T > A ! F ! ) -engalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor. 2.*.2 +as#"la!isasi 2.*.2.1 A!te!iae
/

a. a. pancreaticoduodenalis superior (cabang a.gastroduodenalis)

14

b. a. pancreaticoduodenalis in*erior (cabang a.mesenterica cranialis) c. a. pancreatica magna dan a.pancretica caudalis dan in*erior cabang a.lienalis 2.*.2.2 +enae
/

<enae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta. Aliran Eim*atik$ )elenjar lim*a terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. .embuluh e*eren akhirnya mengalirkan cairan lim* ke nodi lim* coeliaci dan mesenterica superiores. .ersyara*an$ 8erasal dari serabut-serabut sara* simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis (3agus). 2.*.* &isiologi 2.*.*.1 E#so#!in Sel0sel asini menghasilkan beberapa en@im yang disekresikan melalui ductus pankreas yang bermuara ke duodenum 2 2.,.,.1.2 Bn@im0en@im tersebut ber*ungsi untuk mencerna , jenis makanan utama : karbohidrat, protein, dan lemak. Sekresi ini juga mengandung sejumlah besar ion bikarbonat menetralkan asam kimus dari lambung.2 2.,.,.1., Bn@im proteolitik : tripsin, kimotripsin dan karboksipolipeptidase. Tripsin dan kimotripsin : memisahkan protein yang dicerna menjadi peptida, tapi tidak menyebabkan pelepasan asam 0 asam amino tunggal. )arboksipolipeptidase : memecah beberapa peptida menjadi asam 0 asam amino bentuk tunggal.2 2.,.,.1.1

12

2.,.,.1.1 2.,.,.1.%

Bn@im proteolitik yang kurang penting J Bn@im proteolitik disintesis di pankreas

elastase dan nuklease.2 dalam bentuk tidak akti* berupa : tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipolipeptidase : menjadi akti* jika disekresikan di traktus intestinal. Tripsinogen diakti*kan oleh en@im enterokinase yang disekresi mukosa usus ketika kimus berkontak dengan mukosa. )imotripsinogen dan prokarboksipolipeptidase diakti*kan oleh tripsin.2 2.,.,.1.4 Bn@im pankreas untuk mencerna karbohidrat yakni amilase pankreas : menghidrolisis serat, glikogen, dan sebagian besar karbohidrat (kecuali selulosa) untuk membentuk trisakarida dan disakarida.2 2.,.,.1.2 Bn@im pencerna lemak yakni lipase pankreas : menghidrolisis lemak netral menjadi asam lemak dan monogliserida. )olesterol esterase : hidrolisis ester kolesterol. ;os*olipase : memecah asam lemak dan *os*olipid.2 2.,.,.1.$ Tiga rangsangan dasar yang menyebabkan sekresi pankreatik2 : a. Asetikolin : disekresikan ujung n. 3agus parasimpatis dan sara* kolinergenik. b. )olesistokinin : disekresikan mukosa duodenum dan jejunum rangsangan asam. c. Sekretin : disekresikan mukosa duodenum dan jejunum rangsangan asam 2.*.*.2 Endo#!in

1$

2.,.,.2.1

;ungsi

endokrin

kelenjar

pankreas

diperankan oleh pulau langerhans yang terdiri atas 1 sel, yaitu : sel K, sel L, sel M, dan sel ;.2 2.,.,.2.2 Sekresi sel 0 sel ini berupa hormon yang Sel +ormon Target Ctama B*ek akan langsung diangkut melalui pembuluh darah.2 +ormonal Aegulasi a. (Glukagon)2 Target : +ati, jaringan adipose B*ek : merombak sintesis cadangan glukosa oleh lipid, dan kadar merangsang kadar glukosa.

pemecahan glikogen di hati, menaikan #istimulasi glukosa darah yang rendah, dihambat oleh somatostatin. b. (Insulin)2 Target : Sebagian besar sel B*ek : membantu pengambilan glukosa oleh sel, menstimulasi pembentukan dan penyimpanan menurunkan glikogen kadar dan lipid, darah. glukosa

#istimulasi oleh kadar glukosa darah yang tinggi, dihambat oleh somatostatin.

1/

c. (Somatostatin) 2 Target : Sel langerhans lain, epitel saluran pencernaan B*ek : menghambat sekresi insulin dan glukagon, menghambat absorbsi usus dan sekresi oleh en@im pencernaan. #istimulasi makanan tinggi-protein,

mekanismenya belum jelas. d. F (Polipeptida pankreas) 2 Target : >rgan pencernaan B*ek : menghambat kontraksi kantong empedu, mengatur produksi en@im pankreas, mempengaruhi absorbsi nutrisi oleh saluran pencernaan. #istimulasi oleh makanan tinggi-protein dan rangsang parasimpatis.2

Gambar. Histologi pankreas: bagian endokrin dan eksokrin9

2(

BAB III NEOPLASMA HEPATOBILIER DAN PANKREAS *.1 TUMOR HATI Tumor hati berdasarkan etiologinya dibagi menjadi tumor hati primer dan tumor hati sekunder, disebut tumor hati primer jika tumor tersebut berasal dari hati, dan disebut tumor hati sekunder jika tumor tersebut bermetastasis dari organ lain, pada table diba7ah ini dapat dilihat jenis-jenis tumor hati primer.1,2,,,1 Tabel. .rimary Ei3er Tumor, -alignant +epatoseluler 6arcinoma 6holangiosarcoma Angiosarcoma +epatoblastoma ;ibrosarcoma Eeiomyosarcoma Tumor sekunder.1,2,, Tabel. >rigins o* Secondary Ei3er Tumours, 6ommon in -ale Stomach Eung 6olon 6ommon in ;emale 8reast 6olon Stomach Cterus Eess 6ommon .ancreas Eeukaemia Eymphoma 6arcinoid Tumours hati sekunder 8enign 6ysts +aemangioma Adenoma ;ocal +yperplasia ;ibroma Eeiomyoma merupakan tumor hati yang

Fodular

bermetastasis dari organ lain, berikut adalah jenis-jenis tumor hati

21

*.1.1 Diagnosis

Anamnesis .emeriksaan ;isik #itemukan adanya massa pada pemeriksaan regio ACN 6uriga suatu tumor hepar Simptomatik 9anas Asimptomatik 5inak

.emeriksaan Eaboratorium (#arah rutin, #arah lengkap )imia darah, ;ungsi hati, Serum) .emeriksaan penunjang CS9, 6T-Scan, 8iopsi +ati #iagnosis .enatalaksanaan

22

,.1.2 T"mo! Hati 0ina# *.1.2.1 Kista He a! !stilah kista berasal dari perkataan ?unani kustis yang berarti kantong dimana ia merupakan suatu abnormalitas pada pertumbuhan jaringan. #alam pengertian secara histopatologi, kista adalah rongga 3ans dilapisi sel epitel. .ada kista terdapat duktus yang terdilatasi yang biasanya disebabkan oleh obstruksi, hiperplasia epitel, sekresi berlebihan dan distorsi struktural. Sebagian kista timbul dari sisa-sisa epithelial ektopik atau sebagai hasil nekrosis di tengah-tengah massa epitel.1,2,1 )ista dapat bersi*at kongenital atau didapatkan. 6airan kista biasanya bening dan tidak ber7ama namun dapat berupa 3iskuos atau mengandung kristal kolestrol sebagai hasil dari nekrosis jaringan. OTrue cystsO atau kista sesungguhnya harus dibedakan dari O*alse cystsO atau pseudokista dimana pseudokista ini merupakan timbunan cairan dalam ka3itas yang tidak mempunyai lapisan epithelium. )ista seperti ini biasanya berasal dari suatu proses in*lamatori atau degenerati*.2,1 .enyakit kista hepar merupakan suatu spektrum yang secara umum diklasi*ikasikan mulai dari kista yang bersi*at in*eksius, kongenital, neoplastik hingga kista akibat trauma pada hepar yang masing-masing berbeda etiologi, cara penanganan dan komplikasi serta prognosis.2,1 ,.1.2.1.1 )lasi*ikasi )ista +epar Secara berdasarkan atas2,1:
2,

umum lesi

kista kistik

hepar dan

dibagi

etiologinya,

berdasarkan lesi kistiknya kista hepar di bagi

1. )ista +epatik !n*eksius a. Abses hepar piogenik b. Abses hepar amoebik c. )ista hepar hidatid

21

2. )ista +epatik )ongenital a. Simple 6yst b. .olycystic Ei3er #isease ,. )ista +epar Feoplastik a. )istadenoma b. )istaclenocarcinoma 1. )ista +epar Traumatik 8erdasarkan etiologi kista hepar terbagi kepada dua yaitu kista hepar non parasitik dan kista hepar parasitik atau kista hidatid, dimana kista hepar non parasitik paling sering merupakan kelainan yang bersi*at kongenital. !stilah kista hepar sendiri umumnya digunakan untuk kista yang bersi*at non parasitik yang soliter, namun dapat juga multipel (simple cyst). Famun terdapat beberapa tipe lesi kistik pada hepar yang harus dikenali dan dibedakan dari simple cyst ini. Eesi kistik non parasitik pada hepar termasuk kista hepar kongenital soliter atau multipel, kista multipel pada penyakit dan polycystic li3er disease, tumor hepar kistik (kistadenoma, kistadenocarcinoma) pseudokista yaitu abses hepar piogenik dan amoebik serta kista yang terbentuk akibat trauma yaitu kista traumatik. )eadaankeadaan ini biasanya dapat dibedakan melalui simptom yang dialami pasien serta gambaran radiogra*ik lesi.1,2,1 )ista Bchinococcal atau kista hidatid disebabkan oleh in*estasi parasit cacing pita dari genus Bchinococcus dan merupakan lesi
2%

kista hepar yang paling sering dijumpai di luar Amerika Serikat, terutama di ka7asan -editerrania. Bchinococcus bisa menyerang semua organ, namun hepar merupakan organ yang paling sering terlibat, diikuti oleh paruparu dan tidak sering pada organ lain seperti ginjal dan kelenjar adrenal. )edua organ ini terlibat ,.1.2.1.2 pada /(& dari semua kasus echinocossis.2,1 !nsidensi !nsiden kista hepar non parasitik yang pasti tidak diketahui, karena dan biasanya tidak penderita asimptomatik

menunjukkan gejala hingga terjadi komplikasi. Famun diestimasikan kista hepar dideritai sekitar %& dari populasi umum. Tidak lebih dari 1(-1%& dari jumlah penderita ini mengalami simptom secara klinis. )ista hepar biasanya dijumpai secara tidak sengaja pada pemeriksaan radiologik abdominal atau pada prosedur laporotomi untuk kelainan lain yang dialami penderita dan Tidak berkaitan dengan gangguan *ungsi hepar., )ista hepar lebih banyak dijumpai pada kaum 7anita berbanding lelaki, dengan ratio 1-1(:1, secara pada range dari umur kista %(-4( atau tahun. karena Simptom klinis terjadi akibat pembesaran progresi* komplikasi yang timbul akibat kista tersebut. )omplikasi yang biasa terjadi antara lain perdarahan kista, malignansi, intrakistik, kompresi torsi, ke pada in*eksi arah pada proses trans*ormasi kista

organ-organ
24

sekitar

yang

juga

dapat

menyebabkan

jaundice obstrukti*, kista ruptur spontan serta reaksi alergi akibat kebocoran cairan kista.1 )ista hidatid bersi*at endemik di negaranegara berkembang maupun negara maju seperti negara -editerainian, Amerika Selatan, lceland, Australia dan Fe7 Iealand. !nsiden penyakit kista hidatid di ka7asan endemik 1((.((( berkisar orang dari 1-22( kasus per penduduk. Tidak terdapat

predileksi dari jenis kelamin namun biasanya kista hidatid terjadi pada umur antara ,(-1( tahun.2,1 ,.1.2.1., Btiologi dan .atogenesis Btiologi dan patogenesis kista hepar yaitu2,1 :

dibagi menjadi beberapa macam, a. .arasitik 0 Bchinococcus Amoeboid (abses) Feoplastik .olycystosis .iogenik (abses)

b. For-parasitik - )ongenital (simple cyst)

c. .seudocysts 0 Traumatic d. )ista hepar soliter atau multipel kongenital (simple cysts) .enyebab pasti simple cyst ini tidak diketahui, namun diduga bersi*at kongenital. )ista ini dilapisi oleh epitel yang persis seperti epitel sistem biliaris dan mungkin terjadi akibat dilatasi progresi* dari mikrohamartoma dari traktus biliarsi. Famun, kista ini jarang sekali mengadung cairan empedu dan
22

hipotesis terbaru menyebutkan bah7a kista terjadi karena mikrohamartoma yang gagal menyatu komposisi plasma. dengan traktus yang biliaris. sama cairan Secara dengan empedu, umum cairan di dalam kista mempunyai elektrolit Tidak terdapat

amilase maupun sel darah putih. 6airan pada kista secara terus - menerus dihasilkan oleh epitel yang melapisi kista tersebut, sehingga penanganan dengan aspirasi jarum pada kista hepar soliter tidak bersi*at kurati*.2,1,1( *.1.2.2 Pol.'.sti' li1e! disease ,P)LD.olycystic li3er disease (.6E#) atau penyakit hepar polikistik pada orang de7asa bersi*at kongenital dan biasanya berhubungan dengan penyakit ginjal polikistik autosomal dominan (.).-A#). .ada pasienpasien ini telah dikenal pasti abnormalitas pada gen .)#1 dan .)#2. )adang-kadang .6E# dijumpai tanpa .)#. .ada pasien-pasien ini, telah dikenal pasti gen yang ketiga yaitu protein kinase 6 substrat $>)-+ (.A)6S+). alaupun berbeda secara genotip, pasien dengan .6E# sama secara *enotip. .ada pasien dengan .)#, kista di ginjal biasanya mendahului kista di hepar. .)# sering berakhir dengan gagal ginjal sedangkan *.1.2.* pada kista hepar jarang dikaitkan dengan *ibrosis hepar dan gagal *ungsi hepar.2,1 Kista Neo lasti# Tumor hepar dengan nekrosis sentralis yang dilihat pemeriksaan pencitraan sering didiagnosis sebagai kista hepar. .enyebab pasti kistadenoma dan kistadenokarsinoma tidak diketahui, namun mereka diduga merupakan akibat proli*erasi abnormal dari analog embrionik kandung empedu atau epitel biliaris.
2$

Tumor kistik ini dilapisi dengan sel kuboid atau kolumnar tipe biliaris dan dikelilingi oleh stroma persis seperti stroma pada o3al. )istadenoma adalah lesi premalignan dengan trans*ormasi neoplastik menjadi kistadenokarsinoma yang dikenal dengan adanya struktur tubulopapillari dan in3asi pada membran basalis pada pemeriksaan histopatologi.1,1( *.1.2.2 Kista Hidatid )ista hidatid disebabkan oleh in*estasi dari parasit Bchinococus granulosus. .arasit ini dijumpai di seluruh dunia tapi lebih sering di ka7asan penternakan kambing dan sapi. 6acing pita de7asa hidup di, traktus digesti* he7an karni3ora seperti anjing. Telur dari induk dilepaskan dalam *eses dan dimakan oleh host perantara seperti kambing, sapi atau manusia. Ear3a dari #i telur mengin3asi hepar, dinding usus dan dan pembuluh darah mesenterial sampai di hepar le7at sirkulasi. dalam lar3a membesar menjadi kistik. )ista hidatid ini menghasilkan lapisan jaringan in*lammatori di luar dan lapisan germinal di dalam yang menghasilkan kista anak (daughter cyst). Apabila karni3ora memakan hepar dari host perantara ini, skoliks dari kista anak dilepaskan di dalam usus kecil dimana ia akan berkembang menjadi cacing de7asa dan melengkapi daur kehidupannya.1,1( *.1.2.3 A%ses He a! Abses hepar berasal dari cumber amoebik atau bakteri. Bntamoeba histolytica adalah agen penyebab pada abses hepar amoebik. la menular melalui makanan atau air yang dikontaminasi oleh *ase kista dari parasit ini. Amoebiasis pada umumnya hanya melibatkan usus, namun ia dapat mele7ati pembuluh darah mesenterika dan mengakibatkan timbulnya
2/

abses

hepar.

-anusia

adalah bisa

satu-satunya merupakan

host akibat

parasit ini.2,1 Abses piogenik instrumentasi pada rongga tubuh namun paling sering disebabkan oleh kolangitis ascenders. -ikroorganisma yang diisolasi biasanya merupakan *lora normal usus. 5alur kontaminasi lainnya ialah secara hematogen melalui 3ena porta dan arteri hepatika. .asien dengan in*eksi intraabdominal mungkin mengalami abses hepar karena perkembangan bakteri melalui sistem 3ena porta. .enularan le7at hematogen melalui arteri hepatica pada pasien dengan septisemia sangat jarang terjadi.1 *.1.2.4 Mani5estasi Klinis Sebagian besar dari kista hepar bersi*at

asimptomatik dan dapat dikelola secara konser3ati*, karena peningkatan risiko terjadinya komplikasi pasca pengobatan operati* regresi spontan.2,1 dan kemungkinan terjadinya klinik yang sering -ani*estasi

dijumpai pada pasien adalah2 : a. Fyeri epigastrik b. -ual dan muntah c. )ehilangan na*su makan d. .erasaan penuh di lambung e. .erut yang membesar *. Takikardi g. +ipotensi h. 8adan lemah #engan ber3ariasinya klasi*ikasi serta etiologi kista hepar, gejala klinik ber3ariasi berdasarkan penyebab, tempat dan ukuran. Fyeri mungkin merupakan keluhan utama pada kista yang membesar. Famun,
,(

nyeri sering terjadi sekunder akibat komplikasi yang timbul dari kista tersebut. Antara lain dapat disebabkan oleh karena pendarahan atau in*eksi, yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakistik. Fyeri juga dapat dialami pada ruptur atau torsi pada kista, dimana pada keadaan ini pasien datang dengan tanda-tanda akut abdomen.1,2 )ebanyakan kista hidatid bersi*at asimptomatik, 7alaupun telah berkembang lanjut. 5umlah parasit, lokelisasi keparahan dan ukuran kista #alam menentukan hepar, derajat dari symptom. e*ek

penekanan kista bisa menimbulkan gejala ikterik obstrukti* dan nyeri perut. )omplikasi sekunder bisa terjadi sebagai akibat in*eksi dan ruptur atau kebocoran kista. )ebocoran kecil menimbulkan nyeri yang bertambah dan reaksi alergik yang ringan yang ditandai oleh urtikaria. Aeaksi alergi ini terjadi karena cairan dari kista yang bersi*at merangsang, Auptur yang besar menyebabkan reaksi ana*ilaktik yang bisa bersi*at *atal jika tidak ditangani dengan cepat. !n*eksi pada kista bisa terjadi sebagai in*eksi primer atau sekunder setelah terjadi kebocoran kista ke traktus biliaris. 9ejala-gejala yang dialami dapat mulai dari demam ringan hingga sepsis.2,1,2 .ada abses hepar baik abses hepar piogenik maupun amoebik, gejala klinik yang dialami hampir pada semua penderita adalah demam yang bersi*at akut atau subakut disertai nyeri abdomen kuadran kanan atas, disamping gejala non spesi*ik lain seperti malaise, mual dari muntah.1

,1

*.1.2.6

Peme!i#saan Pen"n$ang .emeriksaan Eaboratorium B3aluasi memerlukan pemeriksaan penunjang abdominal, kista pasien *isik radiologi untuk dengan serta seperti mengetahui kista yang 6T lokasi hepar teliti, scan dan anamnesis

,.1.2.2.1

pemeriksaan

ukuran dari kista tersebut. .asien dengan hepar memerlukan yang tidak pemeriksaan banyak. +asil sedikit laboratorium atau alkali

pemeriksaan *aal hati seperti transaminase *os*atase mungkin abnormal, namun kadar bilirubin, prothrombin time (.T) dan acti3ated prothrombin times (A.TT) biasanya berada dalam batas normal.2,1,2 .ada .6E#, dapat ditemui abnormalitas pada pemeriksaan *ungsi *aal hati, namun gagal *ungsi hati jarang dijumpai. Test *ungsi ginjal termasuk kadar urea dan kreatinin darah biasanya abnormal. .ada tumor kistik hepar, tes *ungsi hati juga normal seperti pada simple cyst kadar namun bisa terdapat abnormalitas pada sebagian pasien. Terdapat peningkatan antigen karbohidrat (6A)1/-/ pada sebagian pasien. 6airan kista dapat diambil untuk pemeriksaan 6A 1/P/ pada saat pembedahan, untuk membedakan apakah .ada kistadenoma pemeriksaan darah atau sering kistadenocarcinoma.2,2 ditemukan leukositosis. 5ika terdapat kista hidatid, dijumpai eosoniphia pada sekitar 1(&
,2

pasien dan titer antibodi echinococcal positi* pada hampir $(& pasien. .emeriksaan en@im immunoassay (B!A) dapat digunakan untuk mendeteksi antibodi spesi*ik B. +istolytica.2,1( .emeriksaan kemungkinan histologik dari kista seperti dilakukan dengan tujuan untuk menyingkirkan suatu keganasan, Secara kistadenocarcinoma. histopatologik

kista hepar yang jinak mengandung cairan yang bersi*at serosa dan dindingnya terdiri dari selapis sel epitel kuboid dan stroma *ibrosa yang tipis.2,1( ,.1.2.2.2 .emeriksaan radiologik Sebelum computed modalitas teknik scan pencitraan (6T scan)

abdominal termasuk ultrasonogra*i (CS9) dan tomography digunakan secara luas, kista hepar dapat didiagnosa hanya apabila ia sudah sangat memebesar dan bisa dilihat sebagai massa di abdomen atau sebagai penemuan tidak sengaja saat melakukan laparotomi. Saat ini, pemeriksaan radiologik sering menemukan lesi yang asimptomatik secara tidak sengaja. Terdapat beberapa pilihan pemeriksaan radiologi pada pasien dengan kista hepar seperti CS9 yang bersi*at non in3asi3e namun cukup sensiti* untk mendeteksi kista hepar. 6T scan abdomen juga sensiti* dalam mendeteksi kista hepar dan hasilnya lebih mudah untuk diinterpretasi dibanding CS9. -A!, radioterapi nuklir dan angiogra*i hepatik penggunaannya masih terbatas dalam menge3aluasi kista hepar.1,2
,,

Cmumnya, gambaran

simple

cysts yang

mempunyai tipikal yaitu

radiologik

mempunyai dinding yang tipis dengan cairan yang berdensitas rendah dan homogenous. .6)# harus dikon*irmasi dengan CS9 atau 6T scan dengan menemukan kista-kista multiple pada saat e3aluasi.2 )ista hidatid bisa diidenti*ikasi dengan ditemukannya daughter cyst yang terkandung dalam rongga utama yang berdinding tebal. )istadenoma umumnya heterogeneus irregular. Tidak dan terlihat dan kistadenocarcinoma multilokulasi dinding tumor kista lain dan yang pada

mempunyai septasi internal, densitas yang seperti

umumnya, jarang dijumpai kalsi*ikasi pada kistadenoma dan cystadenocarcinoma. Satu masalah yang sering ditemui dalam menge3aluasi pasien dengan lesi kistik pada hepar, dalam mendi*erensiasi kista neoplasma dan simple cyst. Famun, secara umum kista neoplasma mempunyai dinding yang tebal, irregular dan hiper3askular sedangkan dinding kista pada simple cyst tipis dan uni*orm. Simple cyst memiliki bagian interior yang homogenous sedangkan mempunyai *.1.2./ dan bagian berdensitas kistik interior rendah biasanya yang neoplasma

heterogenous dengan septum-septum.2,1( Penatala#sanaan Fon-Surgical .engobatan secara medikamentosa ,.1.2.$.1

untuk penanganan kista hepar non parasitik

,1

maupun kista parasitik mempunyai man*aat yang terbatas. Tidak ada terapi konser3ati* yang ditemui berhasil untuk menangani kista hepar secara tuntas.1,2 Aspirasi perkutaneous dengan dibantu oleh CS9 atau 6T scan secara teknis mudah untuk dilaksanakan namun sudah ditinggalkan karena mempunyai kadar rekurensi hampir 1((&. Tindakan aspirasi yang dikombinasikan dengan sklerosis dengan menggunakan alkohol atau bahan sklerotan lain berhasil pada sebagian pasien, namun mempunyai tingkat kegagalan dan kadar rekurensi yang tinggi. Sklerosis akan berhasil hanya apabila terjadi dekompresi sempurna dan aposisi dari dinding kista. +al ini tidak mungkin terjadi jika dinding kista menebal atau pada kista yang sangat besar. Tidak terdapat pengobatan medikamentosa untuk .6E# dan kistadenocarcinoma.1,2 )ista hidatid dapat diobati dengan agen antihidatid yaitu albenda@ole dan mebenda@ole namun biasanya tidak e*ekti*. >bat-obatan ini digunakan sebagai terapi adju3an dan tidak dapat menggantikan peran penanganan kutaneus aspiration, sebelum hingga ,.1.2.$.2 , bedah atau teknik pengobatan .A!A per dengan (puncture,

injection, pembedahan bulan dan

reaspiration). dilanjutkan operasi 1

.engobatan medikamentosa dimulai 1 hari setelah sesuai

panduan dari organisasi kesehatan dunia.1,2 Surgical

,%

.ada umumnya tujuan terapi operati* adalah untuk mengeluarkan seluruh lapisan epithelial kista karena dengan adanya sisa epitel akan menyebabkan terjadinya rekurensi. Secara ideal, kista didiseksi keluar secara utuh tanpa melubangi ka3itas kista tersebut. 5ika ini terjadi, kista akan kollaps dan ditemukan kesukaran untuk mengenal dan mengeluarkan lapisan epitel.1,2 a. Teknik PAIR (puncture, aspiration, injection, respiration). Teknik .A!A untuk penanganan kista hepar dilakukan dengan dibantu oleh CS9 atau 6T scan yang disertai aspirasi isi kisita dengan dengan injeksi kanula agen khusus, yang diikuti bersi*at

skolisidal selama 1% menit, kemudian isi kista diaspirasi lagi. .roses ini diulang hingga kemudian hasil diisi aprisasi dengan jernih. solusi )ista natrium

klorida yang isotonic. Tindakan ini harus dibarengi dengan pengobatan perioperati* dengan sebelum obat ben@imoda@ole hingga 1-, 1 hari bulan tindakan

setelah tindakan.1

,4

b. Marsupialisasi (dekapitasi) #ekapitasi atau Ounroo*ingO kista dilakukan dengan cara mengeksisi bagian dari dinding kista yang mele7ati hingga permukaan hepar. Bksisi seperti ini menghasilkan permukaan kista yang lebih dangkal pada bagian kista yang tertinggal hingga cairan yang disekresi oleh epitel yang masih tertinggal merembes kedalam rongga peritoneal dimana ia diabsorbsi. Sisa epitel dapat juga diablasi dengan menggunakan sinar koagulator argon atau elektrokauter. Sebelum ini penanganan kista seperti ini memerlukan seiring tindakan dengan laparotomi, namun

perkembangan alat dan teknik, ia bisa dilakukan secara laparoskopik. Terdapat juga teknik berapa open modi*ikasi partial dari taknik yang untuk marsuapialisasi yang dilaporkan seperti cystectomy dkk dilaporkan oleh ;ilipppou

penanganan kista hidatid hepar.1 #ari hasil penelitian yang dijalankan, didapatkan bah7a unroo*ing kista secara laparoskopik mempunyai tingkat morbiditas yang rendah, 7aktu reokupasi yang lebih singkat dan bisa kembali ke akti3itas normal lebih cepat berbanding secara mungkin rekurensi laparotomi. dengan ;aktor-*aktor teknik ini yang adalah mempengaruhi terjadinya

deroo*ing yang tidak adekuat, kista yang terletak dalam atau berada di segmen
,2

posterior dari hepar, penggunaan sinar argon untuk sisa epitel dinding kista, tindakan laparotomi sebelumnya omentoplasty yang untuk ca3itas dilakukan residual dan tindakan laparoskopi atau pernah dapat menyebabkan

timbulnya jaringan *ibrosis di hepar.1 c. Aeseksi hepar dan tranplantasi hati .rosedur yang lebih radikal seperti reseksi hepar dan transplantasi hati telah digunakan dalam penanganan kista hepar non parasitik. alaupur prosedur ini mendapatkan hasil terbaik dari segi kadar rekurensi yang sangat rendah, namun ia mempunyai kadar morbiditas yang tinggi, yang mungkin tidak dapat diterima untuk suatu penyakit yang benigna. 6ontohnya, penelitian -artin dan rekan-rekan menemukan kadar morbiditas %(& pada 14 pasien yang menjalani prosedur reseksi hepar untuk penanganan kista hepar non parasitik. )omplikasi yang terjadi pada tindakan reseksi hepar antara lain : in*eksi paru-paru, e*usi pleura, in*eksi pada luka operasi, drainase cairan peritoneal dan empedu yang lama dan hematoma subphrenik.1 Tranplantasi hepar diindikasikan untuk penyakit polikistik dengan simptom yang menetap setelah pendekatan terapi medikamentosa dan operati* gagal atau pada keadaan gagal ginjal.1,2

,$

Aeseksi multipel yang

hepar rekuren

layak atau

untuk terdapat

diaplikasikan pada pasien dengan kista kemungkinan suatu tumor kistik hepar. Anatomi segimental hepar yang pertama dijelaskan oleh 6ouinaud pada tahun 1/%2 membagi hepar kepada delapan segmen dimana setiap segmen mempunyai cabang arteri hepatikum, 3ena porta dan traktus biliaris. +al ini memungkinkan segmen ini diperlukan, untuk secara dan mereseksi indi3idual setiap apabila

mengurangkan pemotongan tidak perlu dari jaringan hepar yang normal. Telah dikembangkan klem dan atau sistem teknik operasi untuk dimana membagi parenkim hepar menggunakan diseksi biliaris ultrasonik, secara diperbolehkan meligasi pembuluh 3askuler indi3idual. )ehilangan darah bisa dikurangi dengan teknik oklusi 3askular (manu3er .ringle). 1 *.1.* Adenoma He atosel"le! Adenoma hepatoseluler (+AS) juga dikenal sebagai adenoma hati atau adenoma sel hati. .enyakit ini merupakan kasus yang cukup langka, tumor jinak yang berasal dari epitel dan terjadi kurang dari (,((1& dari populasi berisiko. 2,1 Adenoma hepatoseluler sering ditemukan pada 7anita usia subur dan sangat terkait dengan penggunaan pil kontrasepsi oral (>6.) dan estrogen lainnya. +al ini tercermin dari peningkatan dramatis dalam insiden penyakit ini sejak >6. diperkenalkan pada tahun 1/4(.2,1 Adenoma hepatoseluler dapat ditemukan tunggal atau ganda, ukurannya dapat mencapai ukuran lebih dari 2( cm.
,/

Selain >6., kondisi lain yang terkait dengan adenoma adalah anabolic steroid, steroid androgenik, tipe terjadi beta-Thalassemia, 1 dan pada penyakit penyakit tyrosinemia, adenoma diabetes lebih mellitus sering

penyimpanan glikogen (tipe 1 dan ,). Famun, beberapa hati penyimpanan glikogen. Adenoma hati yang terkait dengan penyakit penyimpanan glikogen (9S#) cenderung lebih banyak, terjadi lebih sering pada pria daripada 7anita (rasio 2:1) dan sering terjadi sebelum usia 2( tahun.1 *.1.*.1 E idemiologi nyeri kuadran kanan atas dan ,(-1(& melibatkan perdarahan. 1,11 b. Angka kematian dikaitkan dengan perdarahan akut ke peritoneum yang dijumpai pada 2%-,(& pasien dengan tumor yang besar.1 c. Aisiko trans*ormasi keganasan tidak sepenuhnya diketahui, kemungkinan sebesar 1,& yang didasarkan pada penelitian kecil. 1 d. )ehamilan yang berkaitan dengan adenoma hati dan pecahnya adenoma selama kehamilan telah dikaitkan dengan tingginya tingkat kematian ibu dan janin.1 *.1.*.2 Mani5estasi Klinis -ani*estasi klinis yang ditemukan pada kasus ini sangat ber3ariasi. +al-hal yang sering ditemukan dari pemeriksaan *isik dapat mencakup sebagai berikut : a. Fyeri di kuadran kanan atas atau regio epigastrik, terjadi pada 2%-%(& pasien dengan adenoma hepatoseluler.2,1,11 b. Eesi dapat terasa sekali pada pasien dengan massa yang teraba. Eesi juga mungkin ditemukan a. #ijumpai pada 2(-2%& kasus yang melibatkan

1(

secara kebetulan saat studi pencitraan perut karena alasan yang tidak berhubungan.2,1 c. .emakaian obat-obatan dalam kehamilan atau menggunakan steroid anabolik harus diperhatikan pada pasien yang dicurigai menderita adenoma hepatoseluler.1 d. .asien juga mungkin datang dengan keadaan buruk, nyeri perut akut dengan perdarahan ke dalam perut, yang menyebabkan tanda-tanda syok (misalnya, hipotensi, takikardia, diaphoresis).1 e. +emoperitoneum lebih sering terjadi jika pasien dengan ri7ayat penggunaaan >6. dosis tinggi, secara akti* haid atau hamil atau dalam jangka 7aktu 4 minggu setelah melahirkan. Eokasi lesi juga penting, semakin dengan dekat permukaan hati semakin rentan terjadinya hemoperitoneum. 1 .ada pemeriksaan *isik sering ditemukan gejala dan tanda-tanda yang tidak spesi*ik. .asien mungkin asimtomatik atau datang dengan keadaan sakit berat, pucat dan distensi abdomen, bisa juga ditemukan tanda-tanda seperti di ba7ah ini
2,11

a. Teraba massa pada regio hypochondrium kanan (8isa teraba massa yang lembut ataupun keras, sering ditemukan hepatomegali). b. #itemukan adanya pendarahan (sering ditemukan hemoperitoneum). c. Takikardia (.ada pasien dengan perdarahan hebat sering ditemukan takikardia berat). d. +ipotensi. e. >rthostasis. *. Sklera tidak ikterik (.enyakit kuning telah dilaporkan karena kompresi empedu oleh tumor.).
11

g. )onjungti3a pucat (kemungkinan jika telah terjadi pendarahan). h. Takikardia jika pendarahan akti*. i. j. .emeriksaan temuan dari leher, dada dan kaki jarang ditemukan kelainan. 5arang ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis. *.1.*.* Pato5isiologi Adenoma hepatoseluler terdiri dari lembaran hepatosit tanpa saluran empedu atau daerah portal. )up**er sel ditemukan berkurang jumlahnya dan tidak ber*ungsi. adenoma hepatoseluler ini ber7arna cokelat, halus, berbatas, dan ber3ariasi dari 1 sampai ,( cm dalam ukuran. Eesi pada pembuluh darah besar di permukaan dapat menutup pasokan darah arteri dan ada, menyebabkan ini nekrosis luka. Sebuah kapsul berserat dapat ditemukan ataupun tidak, jika tidak mungkin atau predisposisi .ada perdarahan umumnya, ekstrahepatik intrahepatk.

ditemukan sebagai lesi soliter dalam lobus hati. Famun, tumor dapat terjadi pada kedua lobus kanan dan kiri, dan 2(& kasus melibatkan beberapa lesi. 1,2 .atogenesis ini diperkirakan terkait dengan ektasia 3askular umum yang berkembang karena eksposur dari 3askular hati oleh kontrasepsi oral dan steroid sintetik. ?ang memberikan pengaruh pada estrogen melalui reseptor estrogen di sitoplasma atau inti hepatosit. Famun, hal ini tetap masih kontro3ersial, dikarenakan sebagian adenoma dapat terjadi pada laki-laki dan anak-anak tanpa predisposisi *aktor risiko, dan reseptor ini belum teridenti*ikasi bahkan dengan menggunakan antibodi monoklonal.
1

12

Adenoma juga telah dikaitkan dengan diabetes mellitus dan 9S#, menyebabkanadanya spekulasi apakah ketidakseimbangan antara insulin dan glukagon juga memainkan peran. .asien dengan 9S# lebih mungkin untuk hadir dengan beberapa lesi. Eesi yang berkaitan dengan 9S# sering muncul pada pasien yang lebih muda (a7al dekade ketiga kehidupan) dan memiliki rasio pria-7anita 2:1. #alam kasus ini, jumlah abnormal glikogen yang tersimpan mungkin berakibat langsung, ataupun dapat terjadi karena stimulasi onkogen.
1

!nsulin dan glukagon tampaknya memainkan peranan yang lebih besar, karena adenoma 9S# telah dilaporkan dapat berkurang dengan manipulasi pola makanan. Sebuah mutasi germline *aktor nuklir hepatosit (+F;-1 alpha) dalam 2 keluarga yang memiliki diabetes mellitus dan tumor adenomatosis. Analisisnya menunjukkan inakti3asi sel biallelic dari +F;-1 al*a. 1,12 *.1.*.2 Peme!i#saan Pen"n$ang ,.1.,.1.1 .emeriksaan Eaboratorium aspartate aminotrans*erase QASTR QAETR) sekitar " %(& alanine ditemukan pasien, (aminotrans-*erase aminotrans*erase meningkat tumor. 2 b. serum alpha-*etoprotein hepatoseluler. (A;.) berada dalam rentang normal pada pasien dengan adenoma .eningkatan terjadi pada %(& dari kasus karsinoma hepatoseluler (+66). #engan demikian, A;. yang meningkat dapat terjadi baik
1,

a. Serum

pada

kemungkinan disebabkan oleh e*ek massa

pada karsinoma primer atau adenoma yang telah mengalami trans*ormasi ganas. Tingkat A;. dalam rentang re*erensi tidak menghilangkan diagnosis.2,12 c. .eningkatan usus besar.2 d. .emeriksaan serologis untuk amoebiasis dan echinococcus harus dipertimbangkan jika muncul lesi kistik.2 ,.1.,.1.1 .emeriksaan Aadiologik Temuan pada studi imaging dalam kasus adenoma hepatoseluler umumnya nondiagnostik karena massa sering soliter. -embedakan karakteristik secara umum sulit dilakukan. CS9 dan pencitraan 6T lebih spesi*ik jika perdarahan intralesi dicatat.2 a. Ultrasonografi .enemuan yang spesi*ik, mengungkapkan lesi hypo-echoic (2& yang biasanya juga subcapsular peduncul-ated), carcinoembryonic antigen (6BA) le3el menunjukan metastasis dari +66 dari di**erensial

terbatas, berkisar 2-2( cm, dan terletak terutama di lobus kanan hati. .ola aliran #oppler dalam adenoma hepatoseluler adalah 3ena, dibandingkan dengan pola arteri dicatat dalam ;F+.2 b. o!puted to!ograph" i!aging ( T) Spesi*itas massa, baik terbatas yang memiliki kepadatan rendah dengan nonkontras dan pola sentripetal ditandai dari perangkat tambahan pada *ase arteri. Eesi dapat memiliki luas nekrotik pusat atau
11

kalsi*ikasi. 6T scan. 2

)ebanyakan

adenoma

encapsulated ditemukan pada gambaran '. Magnetic Ressonance I!aging ,MRI<ariabel penampilan karena adanya atau tidak adanya perdarahan. +eterogen sinyal +yperintense pada pencitraan T1T2-tertimbang dan sering disebabkan oleh lipid yang terkandung dalam lesi. #engue adenoma hepatoseluler subcapsular mungkin dalam -A! juga ,(& agen pencitraan T1 hyperintense dengan cincin hemosiderin pasien. )up**er sel-spesi*ik

(oksida besi superparamagnetic QS.!>R dan besi oksida superparamagnetic ultrasmall QCS.!>R) dapat diberikan selama scan. -ereka tidak menunjukkan di*os*at serapan (#.#.), karena kurangnya sel endotel-retikuler. -angan-dipyridoDal gadolinium, atau dimeglumine gadobenate (9d-8>.TA) dapat diberikan selama scan. +al ini menunjukkan serapan kuat karena adanya hepatosit. -A! dengan kontras dapat membedakan adenoma hepatoseluler dari ;F+ di 2(& dari cases. Sayangnya, +66 juga memiliki dominasi hepatosit, yang membuat agen ini tidak dapat membedakan antara adenoma hepatoseluler dan +66. 2 d. Arteriografi -odalitas imaging ini jarang dilakukan dan telah digantikan oleh 6T atau angiogra*i -A di pusat kebanyakan. #ide*inisikan,
1%

bundar atau bulat, hyper3ascular massa dengan cabang-cabang arteri hepatik yang masuk dari pinggiran. )apal dalam massa yang berliku-liku dan dari berbagai kaliber dengan pinggiran. aliran bergerak pusat daerah dari dan A3ascular

hematoma intralesi merupakan indikator dari adenoma hepatoseluler. 2 *.1.*.3 Penatala#sanaan ,.1.,.%.1 Fon-Surgical .asien harus menghentikan penggunaan kontrasepsi oral atau steroid anabolik. +al ini memungkinkan untuk regresi ukuran tumor. Trans*ormasi untuk menjadi ganas tetap ada bahkan setelah penghentian penggunaan kontrasepsi atau steroid.2,1 )ehamilan harus dihindari karena risiko pembesaran abdomen dan ruptur. Aeseksi bedah mungkin pilihan terbaik pada pasien dengan adenoma hepatoseluler yang ingin menjadi hamil. Adenoma hepatoseluler besar yang ditemukan secara accidental selama kehamilan direseksi merupakan dapat selama risiko dipertimbangkan trimester kedua, terendah. untuk yang

Adenoma

hepatoseluler yang ruptur selama kehamilan harus dikelola dengan resusitasi dan reseksi.2,1 CS9 semua pertahun pasien dan penilaian terhadap adenoma serum A;. merupakan pertimbangan pada dengan hepatoseluler, khususnya mereka dengan lesi multipel atau tunggal dengan diameter yang

14

lebih besar dari % cm, yang tidak menjalani reseksi bedah.2,1,12 .encitraan abdomen diperlukan untuk pasien dengan adenoma hepatoseluler yang dijumpai dengan sakit perut mendadak dan tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik. 2,1 Arteriography harus hati dengan untuk embolisasi mengontrol dipertimbangkan

perdarahan dalam pembedahan pada pasien yang berisiko tinggi. 1 ,.1.,.%.1 Surgical Sehubungan dengan peningkatan risiko perdarahan spontan yang mengancam ji7a dan trans*ormasi keganasan yang mungkin terkait dengan tumor yang besar ukurannya, reseksi bedah elekti* dapat dipertimbangkan untuk semua lesi dengan diameter yang lebih besar 7ajar, ini. harus dari jika Famun, dilakukan % cm. Aeseksi elekti* harus dilakukan hanya setelah jangka 7aktu yang pengamatan beberapa reseksi penggunaan penelitian berapa pun kontrasespsi oral telah dihentikan baru-baru merekomendasikan bah7a semua adenoma ukurannya, karena pada beberapa kasus yang jarang terjadi, dijumpai trans*ormasi ganas setelah adenoma mengecil atau menghilang se7aktu penghentian >6..1,1 8eberapa penelitian mengatakan tumor yang lebih cenderung pecah adalah tumor yang lebih besar dan pada 7anita yang menggunakan terapi hormonal. .ara peneliti menganjurkan reseksi adenoma hepatoseluler
12

bedah ketika mendekati 1 cm dalam ukuran atau jika dibutuhkan terapi hormonal.1 Semua pasien dengan tingkat A;. tinggi signi*ikan harus dilakukan reseksi tumor tanpa melihat ukurannya.1 Sebagian besar dapat dilakukan lokal atau dengan lobektomi parsial segmental. Tingkat )omplikasi terkait dengan operasi darurat lebih tinggi, termasuk tingkat kematian sekitar %-$&.1 Aeseksi laparoskopi dapat dilakukan pada pasien yang memiliki tumor kecil di dalam hati segmen anterolateral dan untuk tumor pedunculated.1 .ara peneliti melaporkan bah7a reseksi bedah lebih baik daripada obser3asi jika komorbiditas pasien dan lokasi anatomi tidak beresiko, karena resiko untuk terjadi hemoragik (2/&) dan keganasan (%&).1 *.1.2 T"mo! Hati 7anas ,Kan#e! Hati*.1.2.1 T"mo! ganas !ime! )arsinoma hepatoseluler banyak didapat di A*rika, Asia Timur, dan Asia Tenggara. ;rekuensi karsinoma hepatoseluler ekonomi Tumor dan ini bergantung banyak pada pada *aktor laki sosiolebih daripada karsinoma sarcoma,

perempuan dengan perbandingan ,:1.2,, ganas hati primer selain hepatoseluler ialah kolangiokarsinoma,

mesenkimoma, dan hemangio-endotelioma in*antile. Angiosarkoma merupakan sarcoma primer hati yang paling *.1.2.2 sering ditemukan. .erjalanan penyakit De5inisi
1$

ini

biasanya cepat. 1,2,,,1

)anker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari hati. !a juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. +ati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh-pembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak). 8agaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai $(& dari jaringan hati. 5adi, mayoritas dari kanker-kanker hati primer (lebih dari /( sampai /%&) timbul dari selsel hati dan disebut kanker hepatoselular adalah (hepatocellular cancer) atau )arsinoma (carcinoma)., +epatoma (karsinoma hepatoseluler) kanker yang berasal dari sel-sel hati. +epatoma merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan. Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya.2,1 *.1.2.* Etiologi Ada hubungan kausal yang erat antara sirosis hati dan in*eksi 3irus hepatitis 8 dan 6 dengan terjadinya karsinoma hepatoseluler. !n*eksi akut baik 3irus hepatitis 8 maupun hepatitis 6 dapat menjadi kronik dan berkembang menjadi sirosis. +epatitis kronik dan sirosis merupakan *actor onkogenik bagi sel hati sehingga dapat berubah menjadi ganas.1,2 Sirosis hati yang bukan disebabkan 3irus hepatitis 8 atau hepatitis karsinoma karsinoma 6 juga merupakan .ada didapat penyebab 4(-/(& tanda karsinoma hepatoseluler. )ira-kira 1& sirosis berubah menjadi penderita hepatoseluler. hepatoseluler

sirosis hati. 2

1/

#i dalam studi eksperimen, a*latoksin merupakan bahan karsinogenik yang poten. -akanan yang banyak mengandung a*latoksin adalah oncom yang diproduksi oleh jamur aspergillus *umigates. Semua kacang-kacangan dan biji-bijian mudah ditumbuhi jamur ini, terutama bila lembab. )adar a*latoksin yang terkandung di dalam jamu tradisional yang disimpan lama juga cukup tinggi.12 *.1.2.2 Patologi )arsinoma hepatoseluler semua karsi-noma hati merupakan $(& dari primer. 9ambaran

makroskopis dibagi menjadi tiga macam, yaitu bentuk massi* uni*okal, bentuk noduler multi*ocal, dan bentuk di*us dengan pertumbuhan in*iltrati3e., 5enis noduler multi*ocal paling sering didapat. 8entuk ini menunjukkan gambaran dungkul yang banyak tersebar di hati, ber7arna keruh kekuningan, dan biasanya terdapat dari yang lain., 8entuk berupa menempati simpai sukar massi* salah uni*okal satu juga banyak 5enis ini didapat, besar kadang tumor yang mungkin lobus. berukuran satu nodul yang lebih besar

menyebabkan perdarahan spontan karena pecahnya tumor sehingga menimbulkan perdarahan sirosis dalam rongga perut. 8entuk di*us yang jarang didapat dibedakan dengan gambaran makronoduler., 9ambaran mikroskopik karsinoma hepatoseluler kebanyakan berbentuk trabekuler atau sinusoid, sedangkan bentuk lain seperti pseudoglanduler atau asiner jarang ditemukan. 8entuk *ibrolamelar biasanya ditemukan pada penderita muda, dan tidak berhubungan dengan sirosis.,
%(

*.1.2.3

7am%a!an #linis 9ambaran umum karsinoma hepatoseluler dapat nyeri yang hebat dengan kegagalan yang atau *aal tanpa pada hati,

berupa

hepatomegali, penderita perdarahan

perubahan berupa 3arises,

yang

mendadak

sirosis

asites

hemoragis,

perdarahan intraperitoneal mendadak tanpa trauma, sakit mendadak dengan panas dan nyeri perut, dan metastasis jauh di tempat lain dengan atau tanpa gejala klinis.1 .ada umumnya, tampak benjolan di perut bagian atas. Sering kali terasa nyeri pada benjolan tersebut yang si*atnya terus-menerus, menembus ke belakang atau ke daerah bahu. Fyeri meningkat bila penderita bernapas dalam karena rangsangan peritoneum pada permukaan benjolan. 8erat badan cepat menurun. )adang terdapat asites atau perdarahan saluran cerna bagian atas karena 3arises esophagus. )eadaan ini biasanya menunjukkan karsinoma hepatoseluler stadium lanjut.2,11 >leh karena karsinoma hepatoseluler kebanyakan berhubungan dengan sirosis, sering pada penderita karsinoma hepatoseluler didapatkan pula tanda sirosis, misalnya berupa pembuluh darah kolateral di dinding perut, spider ne3i, splenomegali, eritema .almaris, dan ginekomastia.2,1 .ada keadaan lebih lanjut mungkin timbul ikterus yang menunjukkan perjalanan penyakit yang progresi*. .erdarahan intraperitoneal mendadak pada penderita yang keadaan umumnya buruk perlu diduga kemungkinan karsinoma hepatoseluler yang pecah spontan.1

%1

.ada tekan.

pemeriksaan .alpasi

*isik

umumnya adanya

didapat gesekan

pembesaran hati yang berbenjol, keras, kadang nyeri menunjukkan permukaan peritoneum 3iserale yang kasar akibat rangsang dan in*iltrasi tumor ke permukaan hepar dengan dinding perut. 9esekan ini dapat didengarkan juga melalui stetoskop. .ada auskultasi di atas ini benjolan kadang ditemukan suara bising aliran darah karena *.1.2.4 hiper3askularisasi tumor. 9ejala menunjukkan *ase lanjut karsinoma hepatoseluler.11 Diagnosis Cntuk hepatoseluler, angiogra*i, dan membuat diperlukan petanda diagnosis karsinoma klinis, al*apemeriksaan tumor, seperti

laboratorium, pencitraan, seperti ultrasonogra*i dan *etoprotein.2,12 #engan kemajuan teknologi yang semakin canggih dan maju pesat, maka berkembang pula cara-cara diagnosis dan terapi yang lebih menjanjikan de7asa ini. )anker hati selular yang kecil pun sudah bisa dideteksi lebih a7al terutamanya dengan pendekatan radiologi yang akurasinya 2( 0 /%& dan pendekatan laboratorium alphafetoprotein yang akurasinya 4( 0 2(&.2,12 )riteria yaitu1: 1. +ati membesar berbenjol-benjol dengan"tanpa disertai bising arteri. 2. A;. (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 1(( mg per ml. diagnosa )anker +ati Selular ()+S)

menurut ..+! (.erhimpunan .eneliti +ati !ndonesia),

%2

,. Ultrasonograph (CS9), !uclear "edicine, #omputed $omograph Scann (#$ Scann), "agnetic %esonance Imaging (-A!), Angiograph , ataupun Positron &mission $omograph (.BT) yang menunjukkan adanya )+S. 1. Peritoneoscop dan biopsi menunjukkan adanya )+S. %. +asil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan )+S. #iagnosa )+S didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima. 8ila karsinoma hepatoseluler ditemukan dalam stadium dini, pengobatan tuntas dapat dilaksanakan dengan hasil ketahanan hidup 1(-4(& selama lima tahun.1,2,1 *.1.2.6 Diagnosis Banding -assa yang besar di daerah perut kanan atas tidak selalu merupakan tumor primer hati, mungkin juga metastasis. )eadaan lain yang serupa tumor hati antara lain abses, hematoma, dan kista hati.1,2

%,

*.1.2./

Stadi"m Pen.a#it. 1 yang terbatas hanya pada salah satu segment tetapi bukan di segment ! hati

Stadi"m I : Satu *okal tumor berdiametes S ,cm

Stadi"m II : Satu *okal tumor berdiameter T , cm. Tumor terbatas pada segement ! atau multi-*okal terbatas pada lobus kanan"kiri Stadi"m III : Tumor pada segment ! meluas ke lobus kiri (segment !<) atas ke lobus kanan segment < dan <!!! atau tumor dengan in3asi peripheral ke sistem pembuluh darah (3ascular) atau pembuluh empedu ('illiar duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati. Stadi"m I+ : -ulti-*okal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kiri hati. a. atau tumor dengan in3asi ke dalam pembuluh darah hati (intra pembuluh hepatic(askuler) ataupun

empedu ('iliar duct) b. atau tumor dengan in3asi ke pembuluh darah di luar hati (e)tra hepatic (essel) seperti pembuluh darah 3ena limpa ((ena lienalis) c. atau (ena ca(a inferior d. atau adanya metastase keluar dari hati (e)tra hepatic metastase)* *.1.2.8 Tatala#sana Surgical #engan meman*aatkan ultrasonogra*i dan pemeriksaan hepatoseluler al*a-*etoprotein, meningkat. kemungkinan .embedahan
%1

,.1.1./.1

dilakukan reseksi pada penderita karsinoma

karsinoma

hepatoseluler lobektomi atau

dapat atau

berupa lobektomi dilakukan

segmentektomi, yang diperluas.1,12 Aeseksi

lobus

segmen

berdasarkan percabangan 3.porta menurut 6ouinaud. -enurut system ini, ada delapan segmen yang direseksi. +ati mempunyai daya regenerasi besar sehingga 7alaupun separuh hati direseksi, regenerasi terjadi tanpa mengurangi *aal. 6riteria untuk reseksi ialah tidak ada metastasis jauh, tumor terbatas di satu lobus atau satu segmen, dan pascalobektomi sisa jaringan hati masih dapat memenuhi kebutuhan tubuh.1 )etahanan hidup lima tahun setelah reseksi pada stadium subklinis mencapai 2(&, tetapi penderita seperti itu sangat jarang ditemukan. +asil pengobatan bedah tuntas mengece7akan residi*.1,2 ,.1.1./.2 Fon-Surgical .engobatan nonbedah kemoterapi arteri, intratumor, kemoterapi. a.hepatika karsinoma berupa hepatoseluler pemberian melalui /2& alcohol dapat intraarteri, hipertermia Bmbolisasi atau cabang karena biasanya timbul

embolisasi dengan

radiasi,

penyuntikan

kombinasi melalui yang

dilakukan

a.hepatika

menuju tumor dengan kombinasi pemberian sitostatik sisplatin, mitomisin, dan adriamisin. #engan cara paliati* nekrosis intratumor ini, tumor dapat bahan
%%

mengalami .enyuntikan

dan

mengecil.

dengan

nekrotan tanggal

dilakukan dan setelah

dengan

tuntunan terapi

ultrasonogra*i. Aadiasi maupun kemoterapi merupakan nonkurati* yang hanya memberi hasil baik untuk 7aktu terbatas.1,2 ,.1.1./., Tindakan Transplantasi +ati 8ila kanker hati ini ditemukan pada pasien yang sudah ada sirrhosis hati dan ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampir seluruh hati terkena kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke 3ena porta (throm'us (ena porta) maka tidak ada jalan terapi yang lebih baik lagi dari transplantasi hati. Transplantasi hati adalah tindakan pemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang. Eangkah ini ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan tindakan radiologi seperti yang disebut di atas tidak mampu lagi menolong pasien.1,2,1 *.1.2.19 Pen'ega(an <aksinasi 3irus hepatitis 8 dan 6 yang dimulai sejak bayi merupakan jalan yang terbaik untuk pencegahan itu, perlu terhadap dicegah hepatitis secara bahan tindak makanan mencegah terjadinya karsinoma hepatoseluler. Selain pencemaran dengan a*latoksin dan penggunaan alcohol secara berlebihan.1,2,1 *.1.3 Ka!sinoma Hati Se#"nde! Tumor metastasis dari tempat lain didapat kira-kira 2( kali lebih sering daripada karsinoma primer. Tumor yang bermetastasis ginjal, ke hati ialah karsinoma o3arium, saluran dan cerna, uterus.
%4

terutama kolon dan lambung, payudara, paru, pancreas, melanoma malignum,

.enyebaran ke hati dapat melalui sirkulasi umum, 3.porta, atau lebih jarang, melalui aliran lim*. -etastasis di hati biasanya juga disertai metastasis di tempat lain. >leh karena itu, perlu pemeriksaan organ lain, seperti paru, tulang, dan kulit.1,2,, *.1.3.1 7am%a!an Klinis dan Diagnosis )eluhan umum tumor hati sekunder tahap dini tidak ada. .ada keadaan lanjut, keluhan biasanya berupa berat badan menurun, badan terasa lesu, dan anoreksia. )adang dijumpai nyeri perut bagian kanan, asites atau ikterus.1,2,, .ada pemeriksaan *isik mungkin didapat hepatomegali atau tumor yang teraba dari luar. .alpasi tumor mungkin menimbulkan nyeri. 5arang terjadi gejala hiprtensi portal berupa kolateral 3ena dan spenomegali.2,11 .emeriksaan laboratorium menunjukkan kenaikkan *os*atase alkali. .emeriksaan 6BA (carcino embryonic antigen) dapat membantu membuat diagnosis bila timor primer berasal dari kolon atau pancreas. #iagnosis pasti metastasis tumor di hati di buat dengan biopsy aspirasi menggunakan jarum khusus.2,1 *.1.3.2 Tatala#sana Pem%eda(an 8ila karsinoma hati metastasis bisa direseksi, dapat dilakukan hepatektomi parsial atau reseksi sebagian berupa segmentektomi dapat atau lobektomi. bersamaan +epatektomi parsial dilakukan

dengan operasi tumor primernya tindak bedah tuntas. Aeseksi

atau beberapa paliati* untuk

minggu setelah itu. -etastasektomi jarang merupakan memperkecil ukuran tumor dapat dipertimbangkan untuk mengurangi sindrom karsinoid.1,2

%2

.engobatan dengan sitostatik baik secara sistemik maupun langsung melalui a.hepatika atau melalui 3.porta, perlu diberikan setelah reseksi untuk menambah daya tahan hidup penderita. .er*usi hati terisolasi memberikan kemungkinan hasil yang lebih baik.,

%$

*.2 TUMOR EMPEDU Tumor pada kandung empedu dan saluran empedu ekstrahepatik terdiri dari 2,1: Tumor 5inak Tumor 9anas .apiloma, adenoma, adenomyoma Adenocarcinoma (terbanyak), adenoacanthoma Tumor ganas kandung empedu dapat menyebabkan ikterus obstrukti* (kolestasis) yang harus dibedakan daripada yang disebabkan oleh batu. #alam klinik, kadang-kadang diagnosis di*erensiasi sukar.1

9ambar. Tumor kandung dan saluran empedu 1

*.2.1 Ka!sinoma Kand"ng Em ed" #i antara berbagai kanker saluran empedu ekstrahati, karsinoma kandung empedu jauh lebih pre3alen dibandingkan dengan kanker yang timbul di saluran empedu. )anker ini merupakan kanker terlima tersering di saluran cerna, sedikit lebih sering pada perempuan, paling sering timbul pada usia 2(an. )anker ini jarang ditemukan pada
%/

stadium yang masih dapat direseksi, dan angka ketahanan hidup % tahun masih hanya sekitar 1&. 8atu empedu ditemukan pada 4(-/(& kasus.1,2,1 *.2.1.1 Mo!5ologi )anker kandung empedu memperlihatkan pola pertumbuhan ekso*itik atau in*iltrati*. .ola in*iltrati* lebih sering terjadi dan biasanya tampak sebagai daerah penebalan dan indurasi di*us di dinding kandung empedu yang mungkin berukuran luas beberapa sentimeter persegi atau mengenai seluruh kandung empedu. Tumor ini bersi*at schirrhous dan sangat padat. Tumor dengan pola ekso*itik tumbuh ke dalam lumen sebagai massa iregular mirip kembang kol, tetapi pada saat yang sama juga mengin3asi dinding di ba7ahnya. Sebagian besar karsinoma kandung empedu adalah adenokarsinoma. Sebagian papilaris, dan yang lain berupa tumor in*iltrati3e yang berdi*erensiasi memperlihatkan buruk atau tidak berdi*erensiasi. adenoskuamosa. Sekitar %& adalah karsinoma sel skuamosa atau di*erensiasi Sebagian kecil adalah tumor karsinoid. .ada saat ditemukan, sebagaian besar kanker kandung mepedu telah mengin3asi hati secara langsung, dan banyak yang telah meluas ke duktus sistikus dan saluran empedu di dekatnya dan kelenjar getah bening portahepatika. .eritoneum, saluran cerna, dan paru merupakan tempat pembenihan yang lebih jarang.1 *.2.1.2 7am%a!an Klinis 9ejala a7al tidak jelas dan biasanya sulit

dibedakan dengan gejala yang berkaitan dengan kolelitiasis. Sering ditemukan nyeri menetap di perut kuadran kanan atas, mirip kolik bilier. Apabila terjadi obstruksi duktus sistikus, akan timbul kolesistitis
4(

akut : nyeri abdomen, anoreksia, ikterus, serta mual dan muntah. 9ejala lain yang dapat terjadi adalah ikterus obstruksi dan kolangitis akibat in3asi tumor ke duktus koledokus.1,2,1 *.2.1.* Diagnosis .ada pemeriksaan *isik, dapat diraba massa di daerah kandung empedu. -assa ini tidak akan disangka tumor apabila disertai tanda kolesistitis akut. Apabila gejala klinisnya hanya kolangitis dan kandung empedu keadaan teraba ini membesar, biasa harus ditemukan dicurigai pada kemungkinan keganasan kandung empedu karena tidak koledokokolitiasis.1,11 .emeriksaan ultrasonogra*i dan 6T scan dapat membantu menemukan tumor dan batu. 8ila tumor masih kecil, yang terlihat hanya batu empedu. #iagnosis prabedah yang tepat hanya 1(&. #iagnosis banding adalah kolesistolitiasis dan kolesistitis kronik, terutama bila ada dinding yang *ibrosis.1 *.2.1.2 Tatala#sana .encegahan dengan melakukan kolesistektomi pada penderita kolelitiasis merupakan cara yang paling baik. 6ara ini terbukti menurunkan angka kejadian karsinoma kandung empedu. #iperkirakan setiap melakukan 1(( kolesistektomi, dapat dicegah satu penderita karsinoma kandung empedu.1,1 Apabila ditemukan karsinoma kandung empedu se7aktu laparotomi, harus dilakukan kolesistektomi dan reseksi baji hepar selebar ,-% cm disertai diseksi kelenjar lim* regional di daerah lebih ligamentum luas, seperti hepatoduodenale. Aeseksi

hemihepatektomi atau lobektomi tidak memberikan hasil yang lebih baik.1

41

*.2.2 Ka!sinoma

Sal"!an pada

Em ed" saluran

E#st!a(ati: empedu

te!mas"# intrahati

Am "la +ate!i )arsinoma (kolangiokarsinoma) bermani*estasi sangat mirip dengan karsinoma hepatoselular. Sebaliknya, kanker yang timbul di saluran ekstrahati, meskipun masih disebut sebagai kolangiokarsinoma, memiliki gejala yang sangat samar dan umumnya menyebabkan ikterus yang tak nyeri dan semakin berat. )anker ini juga timbul pada usia lanjut dan tidak seperti kanker kandung empedu, terjadi lebih sering pada laki-laki. terdapat mereka Cpaya pada yang mengaitkan hanya mengidap batu empedu dengan pada pembentukan tumor ini kurang meyakinkan' batu empedu sepertiga in*eksi kasus. cacing Seperti atau kolangiokarsinoma intrahati, populasi yang berisiko adalah kolangitis sklerotikans primer atau penyakit usus meradang.,

42

*.2.2.1

Mo!5ologi )arena obstruksi parsial atau total terhadap

saluran empedu cepat menyebabkan ikterus, tumor empedu ekstrahati cenderung berukuran kecil saat didiagnosis. Sebagian besar kanker tampak sebagai nodus abu-abu padat di dalam dinding saluran empedu' sebagian mungkin berupa lesi in*iltrate di*us, membentuk penebalan dinding yang batasnya tidak jelas, tumor lain berbentuk lesi papilar polipoid. Sebagian mungkin besar juga tumor tidak. saluran alaupun empedu jarang, adalah mungkin adenokarsinoma yang mungkin menghasilkan musin ditemukan gambaran skuamosa. Cmumnya proli*erasi epitel disertai oleh peningkatan jumlah stroma. 1 *.2.2.2 tinja 7am%a!an Klinis 9ejala yang muncul akibat neoplasma ini (ikterus, tidak ber7arna, terdapat mual pada dan muntah, %(& serta dan penurunan berat) umumnya terjadi akibat obstruksi. +epatomegali sekitar pembesaran kandung empedu yang dapat diraba ditemukan pada sekitar 2%&. )elainan terkait adalah peningkatan trans*erase *.2.2.* kadar serum, *os*atase urine alkali dan amino dan tercemar empedu,

memanjangnya 7aktu protrombin.2,1 Diagnosis 9ejala klinis yang menonjol adalah ikterus. 8ila tumor mengenai duktus koledokus, terjadi distensi kandung empedu sehingga mudah diraba, sementara tumornya sendiri tidak pernah dapat diraba. )andung empedu yang teraba di ba7ah pinggir iga, tidak nyeri, dan penderita tampak ikterus karena obstruksi, tiga hal tersebut merupakan trias atau hukum 6our3oisier.1

4,

+epatomegali akibat bendungan sering ditemukan. Apabila obstruksi empedu tidak diatasi, hati akan menjadi sirosis, terdapat splenomegali, asites, dan perdarahan 3arises esophagus.2,1 .emeriksaan ikterus obstruksi. laboratorium Eeukositosis menunjukan biasanya tanda di tidak

temukan. .emeriksaan ultrasonogra*i umumnya dapat mendeteksi pelebaran saluran empedu intrahepatik. )olangiopankreatikogra*i endoskopik retrogad (BA6.) )olangiopankreatogra*i resonasi magnetic (-A6.) dan )olangiogra*i transhepatik perkutan (.T6) dapat menentukan lokasi tumor secara jelas. Tumor yang terletak di pertemuan duktus hepatikus kanan dan kiri disebut tumor )latskin. .ada tumor ini, penting dicari bagian *.2.2.2 proksimalnya karena batas ini akan menentukan kemungkinan terapi radikal.1 Diagnosis Banding #iagnosis obstruksi banding batu tumor saluran ini adalah ikterus striktur, akibat empedu,

kolangitis sklerotikans, tumor jinak, tumor periampula, tumor kaput pancreas, dan tumor metastasis di hati.1 .erbedaan antara obstruksi empedu oleh batu dengan tumor ialah obstruksi oleh batu bersi*at hilang timbul, sedangkan oleh tumor bersi*at progresi* sampai menjadi total. .ada obstruksi oleh batu, gejala kolangitis akut hampir selalu dijumpai, sedangkan pada keganasan jarang menimbulkan nyeri, kecuali pada stadium lanjut. #istensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi tumor, sedangkan pada batu malah sering mengecil karena *ibrosis.1 *.2.2.3 Tatala#sana Tata laksana yang baik adalah pembedahan. Eama harapan hidup penderita adenokarsinoma saluran
41

rata-rata adalah kurang dari satu tahun. Secara keseluruhan kemungkinan hidup % tahun adalah 1%&.1 Adenokarsinoma saluran empedu yang baik untuk direseksi adalah yang terdapat pada duktus koledokus bagian distal atau papilla <ater. .embedahan dilakukan dengan cara duodenektomi.1,1 Tumor )latskin ditanggulangi dengan eksisi dan hepatoyeyuno-stomi dengan anastomosis AouD-en-?. Tindakan bedah paliati*, yaitu pintas alih berupa anastomosis koledoko-yeyunostomi biliodigesti* AouD-en-?. berbentuk Anastomosis kolesistoduodenostomi, koledokoduodenostomi, atau biliodigesti* ini baru dilakukan bila pemasangan pipa pintas didalam duktus koledokus secara endoskopik tidak dapat dilakukan.1,1 *.* TUMOR PANKREAS Tumor pankreas dapat berasal dari jaringan eksokrin dan endokrin pankreas. Tumor pankreas dapat jinak atau tumor ganas. #alam klinis sebagian besar U/(& tumor pankreas adalah tumor ganas dari jaringan eksokrin pankreas, yaitu adenokarsinoma duktus pankreas.1, -enurut klasi*ikasi bagian, yaitu: A. 5inak c stadenoma+intraductal intraductal papillar #*9anas: .uctal adenocarcinoma*11 *.*.1 Adeno#a!sinoma D"#t"s Pan#!eas , Kan#e! Pan#!eas*.*.1.1 E idemiologi American #ancer Societ memperkirakan bah7a di Amerika Serikat pada tahun 2(1( ada sekitar 1,.11(
4%

hipple, yaitu pankreatiko-

+>, tumor eksokrin pankreas dibagi , : serous c stadenoma+ musinous musinous ,* papillar adenoma*

8orderline: mucinous c stic tumor -ith moderate d splasia+ mucinous tumor -ith moderate d splasia* adenocarcinoma+ serous/musinous

kasus baru kanker pankreas, (21.,2( pria dan 21.22( 7anita) yang terdiagnosis dan ,4.$(( kasus (1$.22( pria dan 1$.(,( 7anita) meninggal karena kanker tersebut. #ata kepustakaan kanker pankreas di !ndonesia masih sangat sedikit. #ata terbaru di ASC. #r. )ariadi semarang pada tahun 1//2-2((1 ($ tahun) terdapat %, kasus kanker pankreas.1, !nsidensi kanker pankreas sedikit lebih tinggi lakilaki daripada perempuan, dan 2", dari kasus baru terjadi pada orang T 4% tahun, dan pada perokok dua kali lebih tinggi dibanding dengan bukan perokok. Sebagian besar, pasien meninggal dalam 7aktu 1 tahun setelah diagnosis penyakit. Secara keseluruhan, angka kelangsungan hidup 1 tahun sekitar 12 & dan % tahun sekitar (,1&-1&.1, *.*.1.2 Etiologi Btiologi .enelitian kanker pankreas masih belum jelas. adanya epidemiologik menunjukkan

hubungan kanker pankreas dengan beberapa *aktor eksogen (lingkungan) dan *aktor endogen pasien. ;aktor eksogen antara lain kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan @at karsinogen yaitu usia, industri, sedangkan *aktor endogen

penyakit pankreas (pankreatitis kronik dan diabetes mellitus) dan mutasi gen.1,,1% *.*.1.* Pato5isiologi )anker pankreas hampir /(& berasal dari duktus, dimana 2%& bentuk klasik adenokarsinoma sel duktal yang memproduksi musin. Sebagian besar kasus (U2(&) lokasi kanker pada kaput pankreas, 1%- 2(& pada badan dan 1(& pada ekor. .ada karsinoma daerah kaput pankreas dapat menyebabkan obstruksi pada saluran empedu dan ductus pankreatikus daerah
44

distal, hal ini dapat menyebabkan mani*estasi klinik berupa ikterus.1,,1% Cmumnya tumor meluas ke retroperitonel ke belakang pembuluh pankreas, darah. melapisi Secara dan melekat pada mikroskopik terdapat

in*iltrasi di jaringan lemak peripankreas,saluran lim*e, dan perineural. .ada stadium lanjut, kanker kaput pankreas sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritonium, hati dan kandung empedu.1% )arsinoma pankreas diyakini berasal dari sel-sel duktal dimana serangkaian mutasi genetik telah terjadi di protooncogene dan gen supresor tumor. -utasi pada onkogen )-ras diyakini menjadi peristi7a a7al dalam perkembangan tumor dan terdapat lebih dari /(& tumor. +ilangnya *ungsi dari beberapa gen supressor ras telah dari tumor (p14, p%,, #66, A.6, dan #.61) cairan pankreas dalam yang diperoleh klinis pada untuk ditemukan pada 1(-4(& dari tumor. #eteksi mutasi )endoskopik retrograde cholangiopancreatography penelitian

digunakan

mendiagnosa kanker pankreas.1% .ada sebagian besar kasus, tumor sudah besar (%4 cm) dan atau telah terjadi in*iltrasi dan melekat pada jaringan sekitar, sehingga tidak dapat di reseksi, sedangkan tumor yang dapat direseksi berukuran 2,%,,% cm.1% *.*.1.2 Mani5estasi Klinis .ankreas tidak memiliki mesenterium dan

berdekatan dengan saluran empedu, usus dua belas jari, perut, dan usus besar, karenanya mani*estasi klinis yang paling umum dari kanker pankreas adalah yang berkaitan dengan in3asi atau kompresi dari struktur yang berdekatan.1%
42

a.

Aasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare (steatore), dan badan lesu.. )eluhan a7al biasanya berlangsung T2 bulan sebelum diagnosis kanker. )eluhan utama yang sering adalah sakit perut, berat badan turun (T2% & kasus) dan ikterus (terutama pada kanker kaput pankreas).1%

b.

Eokasi sakit perut biasanya di ulu hati, a7alnya di*us, selanjutnya terlokalisir. Sakit perut biasanya disebabkan in3asi tumor pada pleksus coeliac dan pleksus mesenterikus superior. #apat menjalar ke punggung, disebabkan in3asi tumor ke daerah retroperitoneal dan terjadi in*iltrasi pada pleksus sara* splanknikus.1%

c.

.enurunan *aktor:

berat

badan

a7alnya kurang, necrosis pada

melambat, malabsorbsi factor0 $(-/( &

kemudian menjadi progresi*, disebabkan berbagai asupan makanan (tumor lemak dan protein, dan peningkatan kadar sitokin pro-in*lamasi d. !kterus a dan interleukin01).1% obstrukti3us, dijumpai kanker kaput pankreas berupa tinja ber7arna pucat (*eses akolik).1% Selain itu tanda klinis lain yang dapat kita temukan antara lain, pembesaran sign), kandung empedu (#our(oisier2s hepato-megali, splenomegali

(karena kompresi atau trombosis pada 3. porta atau 3. lienalis, atau akibat metastasis hati yang di*us), asites (karena 3ena in*iltrasi kanker ke peritoneum), nodul periumbilikus (Sister "ar 3oseph2s nodule), trombosis dan migrator throm'o0phle'itis ($rousseau2s s ndrome), perdarahan gastrointestinal, dan edema
4$

tungkai (karena obstruksi <6!) serta lim*adenopati suprakla3ikula sinistra (4ircho-2s node).1, *.*.1.3 Peme!i#saan La%o!ato!i"m )elainan laboratorium kanker pankreas antara lain, Anemia oleh karena penyakit kankernya dan nutrisi yang kurang, peningkatan laju endap darah (EB#), peningkatan dari serum alkali *os*at, bilirubin, dan transaminase. )arena sebagian besar kanker pankreas terjadi di kaput, maka obstruksi dari saluran empedu sering ditemui. >bstruksi dari saluran empedu distal menyebabkan tingginya serum alkali *os*at empat sampai lima kali di atas batas yang normal, begitu pun dengan billirubin.1% .enanda tumor 6A 1/-/ (antigen karbohidrat 1/,/) sering meningkat pada kanker pankreas. 6A 1/-/ dianggap paling baik untuk diagnosis kanker pankreas, karena memiliki sensiti3itas dan spesi*i3itas tinggi ($(& dan 4(-2(&), akan tetapi konsentrasi yang tinggi biasanya terdapat pada pasien dengan besar tumor T , cm, dan merupakan batas reseksi tumor.11 *.*.1.4 Peme!i#saan Radiologi Ada beberapa jenis pemeriksaan radiologis, yaitu pemeriksaan *oto dada untuk melihat kemungkinan adanya metastasis ke paru-paru. .emeriksaan gastroduodenogra*i, untuk melihat pada duodenal loop yang dapat berupa pada dengan dinding pelebaran duodenal, filling lambung. Bndoscopic (BA6.), dimasukkan defect pada bagian kedua duodenum dan perubahan anterior Aetrograde 6holangio .ancreatography duodenoskopi

menggunakan

media kontras ke dalam kanula melalui papilla 3ateri ke dalam duktus pankreatikus, pada kanker pankreas
4/

akan terlihat tanda-tanda obstruksi dan stenosis saluran pankreas. Selain itu dengan duodenoskop dapat dilakukan pemeriksaan sitologi cairan pankreas. .ercutaneous dengan cara sumbatan. transhepatic ini dapat kanker cholangiography pankreas akan (.T6), dari terlihat diketahui penyebab

.ada

sumbatan total di duktus koledokus yang tumpul irreguler, juga akan terlihat jelas pelebaran semua saluran empedu ekstra dan intrahepatik. #engan cara ini juga dapat dilakukan dekompresi sumbatan dengan memasang kateter polietilen dan ditinggalkan untuk mengeluarkan cairan empedu. CS9 gambaran usg pankreas memperlihatkan kolestatis empedu juga pembesaran ekstrahepatik dan saluran kandung sebagian berupa empedu empedu. pankreas yang irreguler. Akan tampak sumbatan tanda-tanda pelebaran intrahepatik, saluran

pembesaran

Secara usg dikenal 2 tanda pokok kanker pankreas. 6omputed tomography (6T) akan tampak pembesaran kaput pankreas irreguler dengan pembesaran kandung empedu disertai pelebaran saluran empedu intra dan ekstrahepatik.1%

2(

9ambar.

hipple procedure11

21

*.*.1.6

Penatala#sanaan -engangkat"mereseksi komplit tumor

a. 8edah reseksi Vkurati*W. massanya. Akan tetapi hanya dapat dilakukan pada 1(-1%& kasus kanker pankreas. ?ang paling sering dilakukan adalah prosedur 7hipple biasanya >perasi terlokalisir. 1(&.11,1% b. 8edah paliati*. Sebagian besar $%-/(& kasus hanya dapat dilakukan bedah paliati* karena tumor tidak dapat direseksi lagi karena in3asi keluar pankreas atau metastasis terdiri atas lim*e. .rinsip pembedahan biliodigesti* paliati* berupa anastomosis merupakan kepala 2(& sekitar pengangkatan (kaput) hipple. >perasi dengan dan dihilangkan. bedah pankreas prosedur pankreas dapat

hipple ini untuk tumor yang masih alaupun dilakukan

reseksi kurati*, tetapi sur3i3al % years rate hanya

koledoko yeyenustomi Aoun =.1% c. )emoterapi 8isa kemoterapi tunggal maupun kombinasi. )emoterapi tunggal seperti %-;C, mitomisin-6, 9emsitabin. )emoterapi kombinasi yang masih dalam tahap eksperimental adalah obat kemoterapi dengan kombinasi epidermal gro-th factor receptor atau (ascular endothelial gro-th factor receptor. .ada karsinoma pankreas yang telah hidup bermetastasis setelah memiliki respon buruk kanker terhadap kemoterapi. Secara umum kelangsungan diagnosis metastasis pankreas, kurang dari satu tahun.11 d. Aadioterapi
22

8iasanya

dikombinasi

dengan

kemoterapi

tunggal %-;C (%-;luorouracil).11

2,

e. Terapi simtomatik Eebih ditujukan untuk meredakan rasa nyeri (obat opioid.11 analgetika) dari golongan aspirin, penghambat 6>=-1 maupun 6>=-2, obat golongan

9ambar. Anastomosis biliodigesti*' A. )olesistoduodenostomi. 1. Tumor obstruksi duktus koledokus,kaput pankreas, papilla 3ater, duktus pankreas. 2. #uodenum, ,. #uktus koledokus, 1.duktus hepatikus, %.kaput pankreas, 4. <ena mesentrika superior, 2. A. -esenterika superior, $. )andung empedu. 8. )oledokoduodenostomi. 6. Anastomosis AouD en ?' 11. )oledokoyeyunostomi AouD en ?, 12. ?eyunostomi rouD en y.11

21

*.*.1./

P!ognosis .ada pasien yang mendapat terapi bedah kurati*

didapatkan harapan hidup 1,2, dan % tahun berturutturut %(&, ,(&, dan kurang dari 1(&. 8ila tumor tidak dapat 1(&.1 *.*.2 T"mo! Kisti# Pan#!eas #ibedakan menjadi kista semu (pseudokist) dan kista sejati. )ista sejati dibatasi oleh dinding epitel, misalnya kista kongenital. )ista semu tidak dibatasi oleh epitel melainkan oleh jaringan ikat. Selain itu terdapat kista neoplasma dan kista in*eksi.1,1, *.*.2.1 Pse"do#ista Eebih dari 2%& kista pankreas adalah kista semu. Tiga perempat terbentuk setelah pankreatitis dan 2%& setelah trauma pankreas. #inding kista ini terdiri atas jaringan ikat. #i dalam kista terkandung cairan pankreas yang kadang bercampur darah atau sisa jaringan nekrotik. 6airan pseudokista dapat jernih, tetapi dapat juga ber7arna coklat atau coklat kehitaman, tergantung isi cairannya. +ampir semua pseudokista unilokuler dan terletak di bursaomentalis. )ista ini dapat terbentuk di dalam jaringan pankreas di sekitar pankreas, yaitu di belakang mesokolon, dan ligamentum gastrokolekum. )adang kista terdapat di belakang *.*.2.2 pankreas, dan dapat mencapai mediastinum.1, Kista Neo lasma )ista Adenoma Serosa Cmumnya terjadi pada perempuan usia pertengahan. Cmumnya kista berukuran kecil S 2 cm dan tidak menimbulkan gejala, dan
2%

direseksi

pasien

umunya

dalam

bulan

meninggal dan harapan hidup satu tahun kurang dari

,.,.2.2.1

jarang menyebabkan nyeri perut. )ista ini memiliki cairan seperti spons.1, jernih. )ista berbatas tegas, multipel. .ada potongan tampak pankreas

24

,.,.2.2.2

)ista Adenoma -usinosa Tiga puluh persen dari kista jenis ini

maligna, selebihnya adalah premaligna. )ista adenoma musinosa umumnya terletak pada bagian corpus dan cauda dari pankreas. )ista ini lebih sering pada 7anita dibandingkan pria, ditemukan pada usia sekitar 1(-1/ tahun. )ebanyakan kista ini soliter dengan dinding yang dibatasi epital yang berbentuk papil dan epitelnya terdiri dari sel bentuk kolumner dan sel goblet. )ista ini berukuran T 2 cm, berisi mukus.1, ,.,.2.2., !ntraductal .apillary -ucinous Feoplasma )ista saat jenis ini 1(-%(& sangat sudah besar menjadi

kemungkinannya untuk menjadi ganas. .ada terdiagnosa, kanker. )ista jenis ini sering terjadi pada lakilaki usia pertengahan. )ista ini sering terletak pada bagian caput pankreas dan umumnya memproduksi mucus dalam jumlah besar yang dapat dilihat mengalir melalui ampula 3ater saat dilakukan endoscopic retrograde cholangio0pancreatograph jaundice, dan pankreatitis.1, ,.,.2.2.1 Solid .seudopapillary Tumor o* the .ancreas )ista jenis ini adalah tumor yang jarang dan umumnya terdapat pada orang asia muda dan perempuan yang berkulit hitam. )ista ini dapat mencapai ukuran yang besar dan menjadi ganas.1, *.*.2.* 7e$ala Klinis
22

(BA6.).

)ista

tersebut dapat menyebabkan nyeri perut,

Tidak ada gejala yang khas untuk kista pankreas dan setiap indi3idu dapat memberikan gejala yang berbeda. Selain itu, timbulnya gejala bergantung dari ukuran kista. )ista dengan ukuran kurang dari 2 cm, umumnya tidak menimbulkan gejala.1,1,

2$

*.*.2.2

Anamnesis )ista pankreas harus dicurigai pada pasien

dengan ri7ayat pankreatitis atau trauma pankreas 2 atau , minggu sebelumnya. #ari anamnesa diperoleh in*ormasi seperti : pasien mengeluhkan rasa nyeri yang menetap" rasa tidak enak pada daerah epigastrium dan kadang nyeri menjalar sampai ke punggung, mual, dan muntah. Anoreksia terdapat pada sekitar 2(& penderita.1, *.*.2.3 Peme!i#saan &isi# #ari pemeriksaan *isik didapatkan pada %(-2% & penderita teraba massa kistik di epigastrium. -assa ini kadang mudah digerakkan atau agak ter*iksasi. )adang massa ini dapat berubah menjadi besar atau mengecil, bergantung pada adanya patensi saluran pankreas.1,1, *.*.2.4 Peme!i#saan La%o!ato!i"m peningkatan pada sebagian kadar dari amilase, penderita #arah rutin1,: a. #idapatkan leukositosis

pseudokista pankreas. b. 8ilirubin dan E;T meningkat jika cabang duktus biliaris ikut terlibat c. )adar lipase d. )adar tumor marker 6BA (6arcino Bmbryogenic Antigen ) dan 6BA-12% rendah pada pseudokista dan tinggi pada tumor e. .emeriksaan sitologi dapat membantu dalam mendiagnosis tumor tetapi hasil sitologi yang negati* tidak menyingkirkan kemungkinan adanya tumor *.*.2.6 Peme!i#saan Radiologi

2/

.erlu dilakukan pemeriksaan gastroduodenogra*i, duodeno-gra*i hipotonik terutama untuk melihat kur3a duodenal ada tidaknya pendesakan atau pelebaran di tempat tersebut. .emeriksaan radiologis lain ialah BA6..1

$(

,.,.2.2.1

CS9 Abdominal .emeriksaan CS9 banyak CS9 tegas membantu tampak atau

menetukan diagnosa kista pankkreas, yaitu sebesar atau $%&. Secara akan pembesaran lokal pankreas, berbentuk bulat o3al berdinding .ada reguler lesi bebas ireguler. gain umumnya tetap tersebut gema

merupakan daerah bebas gema, 7alaupun ditinggikan (sonolusen). +al ini disebabkan karena tumor ini mengandung cairan yang jernih yang mudah meneruskan gelombang suara. .ada dinding distal lesi ini terdapat peninggian densitas gema sebagai akibat gelombang suara dipantulkan dengan kuat seluruhnya oleh dinding distal.1, *.*.2./ Penatala#sanaan .ada kista pankreas yang tanpa kompilkasi dapat dilakukan drainase, yang dianjurkan ialah drainase internal (sistogastrostomi, sisitoduodenostomi, sistoyeyenustomi AouD-en ?). -acam drainase internal ini tergantung letak kista. #apat dilakukan aspirasi perkutaneus secara kontinu. 8ila terdapat komplikasi misalnya ruptur, maka dapat dilakukan ekstirpasi. 1,1, *.*.2.8 pada P!ognosis .rognosis dari kista pankreas ialah baik, kecuali kista adenoma musin yang memiliki kecenderungan metastasis ditemukan sekitar 2%&, dengan eksisi radikal menghasilkan harapan hidup lima tahun sebesar 2(&.1

$1

BAB I+ KESIMPULAN 1.1 Tumor hati berdasarkan etiologinya dibagi menjadi tumor hati primer dan tumor hati sekunder, disebut tumor hati primer jika tumor tersebut berasal dari hati, dan disebut tumor hati sekunder jika tumor tersebut bermetastasis dari organ lain, pada tabel diba7ah ini dapat dilihat jenis-jenis tumor hati primer.1,2,,,1 1.2 Tumor pada kandung empedu dan saluran empedu ekstrahepatik terdiri dari 2,1: Tumor jinak (papiloma, adenoma dan adenomyoma) dan tumor ganas Tumor (adenocarcinoma ganas kandung (terbanyak), empedu dapat adenoacanthoma).

menyebabkan ikterus obstrukti* (kolestasis) yang harus dibedakan daripada yang disebabkan oleh batu. #alam klinik, kadangkadang diagnosis di*erensiasi sukar.1 1., Tumor pankreas dapat berasal dari jaringan eksokrin dan endokrin pankreas. Tumor pankreas dapat jinak atau tumor ganas. #alam klinis sebagian besar U/(& tumor pankreas adalah tumor ganas dari jaringan eksokrin pankreas, yaitu adenokarsinoma duktus pankreas.1,

$2