REFERAT ILMU KEDOKTERAN RADIOLOGI

IMAGING OF LIVER TUMOR USG, CT, & MRI

Disusun Oleh:
GUSWENDY WOLAS WIBOWO
1161050051
Dokter Pembimbing:
dr. BUDIAWAN ATMADJA, Sp.Rad
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PERIODE 12 Desember 2016 21 Januari 2017

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI.................................................................................................................2
I.

PENDAHULUAN..................................................................................................3

II.

TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................................4

A. KLASIFIKASI TUMOR HATI..........................................................................4

B. TUMOR HATI JINAK.....................................................................................4
C. TUMOR HATI GANAS...................................................................................5
D. DIAGNOSIS......................................................................................................6
E. IMAGING OF LIVER TUMOR.....................................................................7
E.1. NODUL HATI JINAK................................................................................7
E.1.A. KISTA.................................................................................................7
E.1.B. HEMANGIOMA................................................................................9
E.1.C. FOCAL NODULAR HYPERPLASIA...........................................12
E.2. NODUL HATI GANAS.............................................................................15
E.2.A. HEPATOBLASTOMA.....................................................................15
E.2.B. METASTASIS...................................................................................17
E.2.C. KARSINOMA HEPATOSELULAR..............................................22
III.

KESIMPULAN.................................................................................................29

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................31

I.

PENDAHULUAN
Pada praktik sehari hari, sering kali tumor hati diketahui pertama kali secara
kebetulan dari pemeriksaan ultrasonografi (USG) atau pencitraan (imaging)
abdomen lain, baik dalam rangka evaluasi penyakit hati kronik maupun untuk
indikasi lain. Hal ini dapat terjadi pada keadaan simtomatik maupun asimtomatik,
dengan atau tanpa penyakit hati yang sudah diketahui sebelumnya. Mungkin juga
tumor ditemukan pada pemeriksaan jasmani pasien yang mengeluhkan
pembesaran atau pembengkakan dikuadran kanan atas abdomen, dengan atau
tanpa disertai gejala subyektif atau fisis lain. Pada banyak kasus timbul masalah
diagnosis karena symptom yang ada tidak selalu disebabkan oleh lesi yang
ditemukan secara kebetulan dengan pencitraan. Biasanya dari satu temuan
pencitraan belum dapat ditegakkan diagnosis dan diperlukan pemeriksaan lanjutan
untuk memastikannya. 1-4,8
Umur , jenis kelamin, dan data demografi lain seperti tempat kelahiran dapat
menjadi kunci penting untuk mengetahui etiologi. Adanya factor resiko seperti
virus hepatitis atau sirosi hati memperbesar kemungkinan keganasan primer hati.
Penting untuk diketahui adanya riwayat tumor organ lain, penggunaan kontrasepsi
oral atau steroid anabolic serta potensi pajanan karsinogen lingkungan.
Hepatomegaly, splenomegaly, nyeri perut atau stigmata penyakit hati kronik
seperti ginekomastia,spider navi, dan eritema palmar merupakan temuan yang
penting. Enzim hati biasanya normal pada tumor hati jinak. Fosfatase serum
acapkali meningkat pada metastasis hepatic. Peningkatan kadar transaminase
serum disertai positivitas serologi virus hepatitis B atau C serta kadar besi serum
mengindikasikan latar belakang hepatitis kronik atau sirosi hati. 1-4

II.

TINJAUAN PUSTAKA
A. KLASIFIKASI TUMOR HATI
berdasarkan jenis sel asalnya, tumor hati dapat diklasifikasikan seperti table
dibawah ini: 1-8
JINAK
Adenoma hepatoseluler

GANAS
TUMOR EPITELIAL
Karsinoma hepatoceluler (HCC)

Adenoma bilier intrahepatic

Karsinoma fibrolamelar

Sistadenoma bilier entrahepatik

Hepatoblastoma

Papilomatosis bilier

Kolangiokarsinoma (CC)

Hemangioma

Kistadenokarsinoma
TUMOR MESENKIMAL
Angiosarkoma

Fibroma

Fibrosarkoma

Leiomyoma

Leiomiosarkoma

Lipoma

Liposarkoma

Angiomiolipoma

Rabdomiosarkoma

Limfangioma

Limfoma hepatic primer

Mesothelioma

Hemangioendotelioma - epiteloid
TUMOR LAIN LAIN
Hiperplasia nodular fokal (FNH)
Tumor hati metastasis
Kista hati
B. TUMOR HATI JINAK
Selain kista hati, tumor hati jinak yang tersering ditemukan ialah hemangioma
(hemangioma kavernosa). Tumor ini dapat ditemukan pada semua tingkat
umur, lebih sering pada wanita, berupa lesi soliter atau multiple, dan biasanya
asimtomatik. Ukuran terbanyak adalah < 3cm dan sering berada di segmen
posterior lobus kanan (segmen 6 atau 7). Sangat jarang ditemukan tumor yang
berdiameter > 6 cm yang disebut giant hemangioma. Risiko terjadinya
perdarahan spontan sangat kecil dan reseksi hanya dianjurkan bila tumor
mengakibatkan keluhan yang bermakna.1
C. TUMOR HATI GANAS

Di Negara maju dengan tingkat endemisitas infeksi HBV dan HCV

rendah, lebih sering ditemukan kasus metastasis hati daripada tumor hati
primer. Metastasis tebanyak berasal dari karsinoma kolon, gaster, pancreas,
payudara dan paru, disusul oleh karsinoma esophagus, ginjal dan urogenital
lain. Lesi biasanya multiple;, hanya 2% yang soliter. Lesi metastasis lebih
sering mengenai kedua lobus. 3-4
Dari tumor ganas primer hati, karsinoma hepatoceluler (hepatocellular
carcinoma HCC) merupakan yang tersering (>85%) deitemukan , sedangkan
kolangiokarsinoma (cholangiocarsinoma CC) sekitar 10% dan tumor ganas
lain sekitar 5%. HCC, karsinoma fibrolamelar dan hepatoblastoma merupakan
tumor ganas yang berasal dari sel parenkim hati (hepatosit). Karsinoma
fibrolamelar merupakan varian dari HCC yang bersifat slow growing,
biasanya ditemukan pada usia dewasa muda pria maupun wanita, tanpa
didahului sirosi hati, serta jarang yang mempunyai riwayat penyakit hati
sebelumnya.
Keluhan utama yang paling sering disampaikan adalah nyeri abdomen
akibat besarnya ukuran tumor. Tumor ini lebih sering soliter, di lobus kiri,
dengan kadar AFP serum normal. Mikroskopis tumor ini menunjukan adanya
lapisan- lapisan tipis jaringan ikat yang menyekat hepatosit neoplastic. Pada
pencitraan kadang dapat ditemukan parut fibrotic sentral.
Pengenalan tumor ini penting karena sekitar 50% dari kasus masih
dapat di reseksi pada saat didiagnosis 8,9. Kolangiokarsinoma (CC) adalah
tumor ganas yang berasal dari epitel saluran empedu ( adenokarsinoma)
dengan manifestasi klinis tersering icterus, serta sangat sulit pengobatannya.
Factor resikonya antara lain primary sklerosing cholangitis (PSC), infestasi
cacing hati, colitis ulseratif kronik, penyakit hati kistik kongenital, dan kista
duktus koledokus, sedangkan sarcoma hati, apapun jenisnya, bersifat resisten
terhadap pengobatan ( tidak dapat disembuhkan). Tumor klatskin adalah CC
yang berlokasi di hilus / bifurkasi duktus hepatikus. Subtype CC lainnya
adalah CC intrahepatic dan CC ekstrahepatik. Sebagian besar CC sudah tidak
dapat di reseksi lagi pada saat didiagnosis sehingga hanya dapat diberi terapi
paliatif dengan drainase obstruksi biliernya, baik secara endoskopik, perkutan,
ataupun bedah. 8

D. DIAGNOSIS
Untuk tumor dengan diameter lebih dari 2 cm, adanya penyakit hati kronik,
hipervaskularisasi arterial dari nodul ( dengan CT/ MRI) serta kadar AFP
serum3 400 ng/ml adalah diagnosis. 8
Diagnosis histologis diperlukan ( untuk lesi berdiameter <2cm) bila
tidak ada kontraindikasi dan diagnosis pasti diperlukan untuk mendapatkan
pilihan terapi. Untuk tumor berdiameter > 2cm, sulit menegakkan diagnosis
secara non invasive karena beresiko tinggi terjadinya diagnosis negative palsu
akibat belum matangnya vaskularisasi arterial pada nodul. Bila dengan cara
imaging dan biopsy tidak diperoleh diagnosis definitive, sebaiknya ditindak
lanjuti dengan pemeriksaan imaging serial setiap 3 bulan sampai diagnosis
dapat ditegakkan.

E. IMAGING OF LIVER TUMOR

Banyak modalitas pencitraan yang dapat dipakai dalam usaha mendeteksi dan
mendiagnosis berbagai kelainan patologis pada hati, mulai dari yang paling
sederhana seperti foto polos, sampai yang tercanggih seperti Computed
Tomography Scan (CT- Scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).
Demikian pula dari yang paling tidak invasive seperti Ultrasonografi (USG),
sampai yang paling invasivf seperti angiografi.

1. NODUL HATI JINAK

A. KISTA
Pada USG , nodul hati jinak terlihat sebagai nodul yang anekoik,
hipoekoik, isoekoik, atau hiperekoik.
Mengacu pada pengalaman, kista hati sederhana merupakan nodul hati
jinak terbanyak yang dijumpai dalam praktik sehari-hari. Kista sederhana akan
terlihat sebagai struktur anekoik dengan batas tegas dan teratur. Apabila
ukurannya besar dapat mendistorsi struktur vascular hati normal, tetapi tidak
menginvasinya.

Gambar 1. USG oblik kanan subkostal. Segmen 5 dan 6 dari hati ditempati oleh
kista besar, lesi kistik berbentuk oval, berukuran 10,5 x 7,5 cm; dengan beberapa
"daughter cyst" di dalam "parent cyst".

Bila di dalam struktur anekoik tersebut tampak septa atau debris maka

terminologinya berubah menjadi kista kompleks. Gambaran kista kompleks

dapat mewakili suatu kista dengan perdarahan, abses, kista terinfeksi, atau
kista hidatidosis. Kista simpel multipel juga tidak jarang dijumpai, tetapi
umumnya kista multipel di hati merupakan suatu bagian dari penyakit
polikistik sehingga kedua ginjal juga harus selalu dievaluasi untuk melihat
apakah kedua ginjal membesar dengan gambaran kista multipel pada kedua
ginjal. Jika ada perdarahan pada kista simpel tersebut maka biasanya pasien
akan merasakan nyeri pada daerah hati dan gambaran USG-nya adalah suatu
kista kompleks.
Pada kista Echinococcus (kista hidatidosa), gambaran USG nya cukup
spesifik, yaitu adanya kalsifikasi cincin disertai debris dan kadang kadang
dijumpai dinding kista dengan dua lapisan. Lesi fokal beningna hati lain yang
perlu dicermati adalah abses hati baik itu abses piogenik atau abses amoeba.

Keduanya mempunyai gambaran USG yang mirip, yaitu suatu nodul

hipoekoik dengan kapsul tipis dan adanya debris yang relative homogen.
Pada CT, kista hati menunjukkan hypoattenuation homogen sekitar 0-10
HU. dinding biasanya tak terlihat, dan kista tidak menyengat setelah
pemberian kontras intravena

Gambar 2.
lesi kistik besar di lobus kiri hati. Tidak ada penyengatan.

Pada MRI kista jinak tampak sebagai lesi densitas tinggi homogeny
pada T2W, rendah pada T1W dengan batas tegas dan rata serta tidak tampak
penyengatan pasca contrast. Kista jinak dapat tampak kompleks dengan

lobulasi, septa dan peninggian densitas pada T1W karena mengan dung
protein dan darah. Bila gambarannya kompleks, kemungkinan lesi lain juga
menyertai, misalnya adenoma kistik saluran empedu dan metastasis
kistadenokarsinoma musihosa/mucus. Tumor tersebut umumnya
memperlihatkan penyengatan kontras sekitar lesi.

Gambar 3. Kista hepar pada axial T2

B. HEMANGIOMA
Nodul hati jinak kedua terbanyak adalah hemangioma kavernosa.
Hemangioma merupakan lesi jinak yang paling sering ditemui. Insidens nya 5
7%. Lesi ini lebih sering ditemukan pada wanita (2 5 kali lebih sering
dibandingkan dengan laki laki). Penyakit ini biasanya asimptomatik. 10
15% hemangioma dapat bersifat multiple. Lesi >10 cm disebut hemangioma
raksasa. Nodul ini akan tampak sebagai suatu nodul hiperekoik dengan batas
tegas dan teratur, eko parenkimnya homogeny, dapat terlihat daerah hipoekoik
yang mewakili daerah fibrosis pada hemangioma. Pada keadaan perlemakan
hati derajat berat, hemangioma dapat terlihat sebagai suatu struktur yang
hipoekoik. Pada pemeriksaan dengan USG Doppler berwarna, biasanya tidak
dijumpai adanya aliran darah di daerah sentral nodul atau di perifer nodul
hemangioma.
9

Gambar 4. Pemindaian transversal , menunjukkan daerah hyperechogenic

di lobus hati kanan. gambar kanan: pemindaian sagital.

Gambar 5. Dua daerah non homogen satu di (LLL) dan satu

lagi di (RLL)

10

Pada ct scan tampak sebagai lesi/ masa hipodens/ low density,letaknya

tipikal di subkapsular. Kalsifikasi dapat dijumpai pada 10% kasus dengan area
thrombus. Hemangioma kecil kadang menunjukkan penyengatan yang
atipikal, langsung hiperdens pada fase arteri dan sukar dibedakan dari lesi
maligna hipervaskuler. Pemeriksaan dengan teknik trifasik mutlak dilakukan
untuk mendiagnosis cavernous hemangioma .

Gambar 6. Massa besar di lobus caudatus dengan penyengatan

nodul perifer. Menunjukkan banyak penyerapan di fase delay
contrast

.Pada MRI lesi yang kecil berukuran kurang dari 1 cm terlihat sebagai
nodul dengan penyengatan difus, dan sukar dibedakan dengan neoplasma lain
yang menyengat pada fase arterioportal seperti KHS kecil atau metastasis.
hipervaskuler. Pada kasus ini, gambaran yang berbeda didapatkan pada fase
11

vena dan tunda dimana hemangioma memperlihatkan penyengatan yang

menetap, sementara penyengatan tumor hipervaskular telah hilang.

C. FOCAL NODULAR HYPERPLASIA

FNH merupakan lesi jinak kedua yang sering ditemukan dengan
prevalensi 3%. Kelainan ini biasanya dijumpai pada usia 20 50 tahun, dan 410 kali lebih sering pada wanita. Tidak jarang merupakan penemuan insidentil.
FNH adalah lesi jinak yang responsive hiperplastik pada AV malformasi
kongenital sehingga lesi bersifat hipervaskular, berlonul padat dengan suplai
arteri predominan. Tumor
terdiri7. dari
hepatosit, sel kupffer, dan duktulus
Gambar
hemangioma
empedu yang abnormal membentuk massa padat. Jatingan fibrosa (mixoma)
membentuk sentral scar dengan radiating septa mengelilingi sentral feeding
arteri.
Pada USG echogenitas dari kedua FNH (dan bekas luka nya) mempunyai
banyak variable , dan mungkin sulit untuk mendeteksi pada USG. Beberapa
lesi bisa dibedakan dan mudah dilihat sedangkan lainnya terlihat isoechoic
disekitar hati. lesi yang khas akan mudah terdeteksi dan menunjukkan bekas
luka sentral dengan perpindahan dari pembuluh darah perifer pada
pemeriksaan USG Doppler. Namun, temuan ini hanya terlihat pada 20% kasus
12

Gambar 8. Iso ke hypoechoic segment

pada 3 lesi berukuran 2.2 x 3.6 x 4.8 cm
mempunyai vaskularisasi sentral. Sisanya
adalah hati normal

Gambar 9.vaskularisasi sentral.

Pada ct scan prakontras tampak sebagai lesi berbatas tegas, densitas

sedikit rendah, kadang isodens. Sentral scar hampir tidak tampak pada
13

prakontras scan. Lesi tidak berkapsul, kalsifikasi sangat jarang (<1%), dan
bentuk pedunculated dapat terjadi. Fase arteri khas memberi penyengatan yang
kuat dan hampir merata. Hipodens sentral scar terlihat pada 50% kasus dan
sangat patognomonik untuk FNH sentral scar sulit terlihat pada lesi ukuran

kecil. Rapid wash out dari penyengatan kontras juga khas untuk FNH.

Pada MRI gambaran karakteristik HFN adalah pembentukan inti

fibrovaskular di bagian sentral. Inti fibrovaskular tersebut terlihat hiperintens
pada T2W dan gambaran pascakontras memperlihatkan penyengatan progresif
lalu menjadi maksimum pada fase tunda. Gambaran itu sangat kontras
dibandingkan dengan massa sekitarnya yang menyengat kuat dan homogeny
pada fase arterio portal dan berkurang pada vase vena dan tunda. Lesi kecil
(kurang dari 1-2 cm) tampak menyengat difus dan gambaran inti fibrovaskular
dapat
tidak terlihat.
Gambar 10.
massa arterially
hyperenhancing
dengan lain
bekasdari
lukaHFN
yang tidak
menyengat
Gambaran
dan karakteristik
adalah
tida tampak
disegmen hati . Pada non-kontras massa isodense untuk parenkim hati, dan
sedikit hipodens
pada fase
porta. pada adenoma dan KHS. Pada kasus
penyengatan
kapsul
yangvena
terlihat

yang

meragukan, dapat dipakai zat kontras hepatosit spesifik, dimana hepatosit

dalam HFN akan menyerap kontras.

14
Gambar 11. Hyperplasia fokal nodular

2. NODUL HATI GANAS

A. HEPATOBLASTOMA
Hepatoblastoma adalah nodul hati maligna yang sering dijumpai pada
anak. Hepatoblastoma merupakan tumor ganas embrionik hati paling sering
dijumpai pada anak anak (>50%). Biasanya pada umur 1- 3 tahun dan dapat
mengenai anak besar sampai 15 tahun lebih sering ditemui pada anak laki laki
serta sering sudah bermetastasis di paru paru pada waktu diagnosis
ditegakkan. Gambaran USG nya adalah suatu nodul relative hiperekoik
dengan kalsifikasi intra nodul. Pada pemeriksaan dengan Doppler berwarna
akan tampak gambaran hipervaskularisasi, karena adanya pirau arteriovena
atau arterio venous shunting yang banyak.

Gambar 12. Large heterogenous echogenic hypervascular mass

15

Gambaran ct prakontrasnya tampak massa besar hipodens yang hampir

menempati seluruh hepar, 20% diantaranya multiple. 30 50 % merupakan tiper
campuran dimana terdapat area nekrosis, fibrosis dan kalsifikasi kasar. Fase arteri dan
porta menunjukkan penyengatan yang tinggi menjadi hiperdens homogeny.

Gambar 13. CT menunjukkan lesi massa besar heterogen hipodens yang timbul
dari lobus kanan hati dengan kalsifikasi

MRI lebih baik dan unggul dalam melihat batas tumor, adanya pembuluh
darah dan adenopati. Gambaran pada T1 umunya hipointens. Pada T2 gambarannya
hiperintense dibandingkan dengan jaringan normal hati dan terdapat area nekrosis dan
perdarahan yang umum.

16
Gambar 14. MRI memperlihatkan massa, yang heterogen

B. METASTASIS HATI
Metastasis hati dikenal sebagai keganasan sekunder yang paling
banyak mengenai organ hati. Pemeriksaan usg mempunyai nilai akurasi
diagnosis antara 90 94 % dalam deteksi metastasis ini. Metastasis hati
mempunyai lima gambaran dasar USG yaitu :
1. Bulls eye atau target pattern , adanya suatu kapsul hipoekoik yang mengelilingi
suatu nodul solid metastasis jenis ini sering ditemui pada penderita kanker paru
bronkogenik.
2. Hipoekoik metastasis tampak gambaran hipoekoik bulat yang hipovaskular, bisa
ditemui pada keganasan limfoma malignum, pancreas, ca cervix, adenokarsinoma
paru , karsinoma faring.
3. Hiperekoik metastasis, akan tampak sebagai nodul hiperekoik. Terkadang dapat
dijumpai bayangan akustik posterior lemah. Biasanya lesi ini mengandung banyak
pembuluh darah yang tidak normal. Dapat dijumpai pada kanker kolon, hepatoma,
koriokarsinoma, dan renal karsinoma.

17

4. Kistik metastasis, gambaran usg nya sangat menyerupai kista kompleks dengan
penyengatan akusti posterior kuat, biasanya dijumpai pada penderita dengan
keganasan yang mempunyai unsur kistik, seperti sisadekarsinoma pancreas dan
ovarium atau karsinoma kolon tipe musin.
5.

Kalsifikasi metastasis, tampak sebagai nodul solid hiperekoik dengan bayangan

akustik posterior kuat. Biasanya ditemui pada penderita dengan karsinoma tipe
musin pada kolon, pancreas, lambung, ovarium, melanoma malignum, payudara,
testis, karsinoma bronkogenik dan neuroblastoma.

Gambar 15. Metastatic liver

18
Gambar 16. Lesi pada lobus hati kiri dengan pusat hypoechoic
pusat dan pinggiran hypoechoic.

Gambar 17. Hanya ada lesi vaskularisasi ringan pada USG

Doppler berwarna.

19

Diagnosis metastasis penting dan merupakan salah satu indikasi mutlak

dilakukannya ct scan karena keberadaan metastasis akan menentukan stadium dan
prognosis penderita. Hati erupakan salah satu organ yang subur untuk tumbuhnya
metastasis, karena hati menerima 25% aliran darah dari cardiac output, sinusoidnya
memiliki membrane basal yang mudah ditembus, dan mekanismelocal humoral yang
ada di dalam sel hati berpotensi merangsang pertumbuhan sel. Walaupun tidak ada
data prevalensi, metastasis hati dinyatakan 20 kali lebih sering daripada hepatoma
primer. Yang paling sering bermetastasis ke hati antara lain Ca colon (40%) Cag aster

(>20%), kegaasan pancreas(20%), ca mammae, dan paru (masing masing 10%).

Gambaran pada ct scan prakontras , lesi metastasis kadang tidak tampak atau bersifat
nodul hipodens dengan ukuran yang bervariasi. Pasca kontras pada fase arteri tampak
ireguler rim enhancement, hipovaskuler atau pun hipervaskular tergantung jenis
tumornya.

Gambar 18. A. metastasis kistik soliter dari Ca payudara. Tampak lesi hipodens
dengan tepi ireguler. Pasca kontras tampak rim enhancement. B multiple cystic
metastasis dari Ca cauda pancreas. Tampak tumor hipodens di kauda pancreas
(lihat panah)

20

Gambaran metastasis hati pada MRI juga bervariasil, tetapi MRI lebih
sensitif dibandingkan CT untuk mendeteksi metastasis hati . tampilan yang sering
terlihat pada T1 biasanya hypointens. Pada T2 biasanya hiperintens ringan sampai
sedang

Gambar 19. Nekrosis sentral bull;s eye

Gambar 20. hepatosit telah mengambil zat kontras

sedangkan metastasis tidak terisi kontras (filling
defect)

21

C. KARSINOMA HEPATOSELULER
KHS merupakan tumor ganas yang paling sering dijumpai dan
merupakan 80 90 % tumor ganas di hati. Pada anak anak KHS adalah
tumor ganas kedua setelah hepatoblastoma. Tumor ini diperkirakan
berasal dari nodul displastik premaligna, kemudian mengalami
diferensiasi menjadi tumor ganas. Insidennya tinggi di jepang dan yunani,
serta sangat tinggi di asia tenggara, china, dan afrika sub-sahara. Sirosis
hati merupakan factor resiko terbesar terjadinya KHS pada 60-90% kasus.
KHS dapat tampak sebagai suatu nodul yang hipoekoik, hiperekoik,
atau campuran. Tetapi pengalaman menunjukkan bahwa KHS dengan
diameter kurang dari 3 cm kebanyakan akan tampak seperti suatu nodul
hipoekoik. Bila KHS membesar lebih dari 3 cm maka biasanya terjadi
proses degenerasi lemak dan dilatasi sinusoidal yang prominen sehingga
akan tampak sebagai suatu nodul yang hiperekoik atau campuran. Kadang
kadang akan tampak daerah sentral yang hipoekoik dalam hal ini
mewakili suatu proses nekrosis sentral pada KHS tersebut. Pada KHS
sering terlihat adanya suatu kapsul hipoekoik tipis mengelilingi KHS yang
berdasarkan pengalaman gambaran kapsul ini merupakan salah satu
gambaran USG yang cukup spesifik. Pada pemeriksaan dengan Doppler
berwarna akan tampak berbagai corakan gambaran vaskuler seperti basket
pattern, tumor vessel serta detouring pattern. Bila digabungkan dengan
pemeriksaan pengukuran Doppler indeks, yaitu RI (resisitive index) dan
PI ( pulsatility index) yang nilainya relative tinggi maka pemeriksaan
USG B-mode dan Doppler berwarna mempunyai nilai akurasi diagnosis
yang tinggi.

22

Gambar 21. hypoechoic

hepatic

Gambar 22. Vaskularisasi pada lesi

lesion

Gambar 23. Lesi hipoekoik intrahepatik

23

Gambaran ct scan pada KHS tergantung pada ukuran tumor, vaskularisasi,

komposisi histologi , dan growth pattern dari tumor. Fase arteri dan fase porta adalah
yang paling penting dalam mendeteksi KHS. Late delayed scan/fase ekuilibrum
kadang dapat membantu menentukan karakteristik suatu lesi atau diperlukan untuk
memperjelas lesi yang kurang informative pada fase arteri dan porta. Prakontras
biasanya KHS tampak sebagai massa atau nodul soliter atau multiple yang low
density/ hipodens ringan atau isodens. Kalsifikasi terlihat hanya pada 5- 10%.
Nodular type KHS kecil biasanya 50% berkapsul tipis, dan berbatas tegas. Sebagian
berbatas suram, dengan tepi irregular. KHS besar yang bersifat ekspansif tipe nodular
berbatas tegas, serta encapsulated dengan internal mosaic pattern. KHS yang bersifat
tipe infiltrative seringnya bersegmen, heterogen, dan berbatas suram. Penyebaran
tumor biasanya masuk ke dalam cabagn vena porta.tipe difus adalah yang paling
jarang diantara semua tipe KHS, terdiri dari nodul nodul kecil yang tak terbilang
jumlahnya yang tersebar di seluruh lobus.
KHS besar bertendensi adanya satelit nodul yang disebut sebagai metastasis
intrahepatic. Tumor hipervaskular pada fase arteri menunjukkan penyangatan yang
kaut menjadi difus hiperdens. Bila tumor besar, penyengatan inhomogen/heterogen
terjadi karena nekrosis dan perdarahan. Fase porta terjadi wash out yang cepat
sehingga tumor menjadi relative hipodens terhadap parenkim hepar yang menyengat
tinggi pada fase porta. Kapsul tumor biasanya masih hiperdens pada delayed scan.
Tumor hipervaskular dengan kapsul dan mosaic pattern pada sirosi hati mudah
didiagnosis sebagai KHS. Pada tumor hipervaskular MSCT memungkinkan untuk
memperlihatkan corakan abnormal neovaskularisasi tumor melalui teknik maxium in
tensity projection (MIP) . Tipe difus sulit terdeteksi pada ct scan sehingga sukar
dibedakan dari sirosis hati.

24

Thrombus di dalam cabang vena porta terjadi 40% pada KHS dan biasanya
disebakan oleh invasi direct. Bila tumor masuk ke dalam vena porta maka akan
tampak lesi padat di dalamnya. thrombus pada cabang besar vena porta juda dapat
disebabkan oleh aliran lambat dan terjadinya thrombus.
Ct scan pada fase porta atau fase ekuilibrum tampak sebagai bayangan
hipodens di dalam vena porta . Akurasi deteksi KHS dengan ct scan menurun pada
sirosi hati karena distorsi parenkim oleh nodul nodul regenerasi. Tumor yang terletak
pada perifer hati mudah rupture, dengan gejala klinis yang khas berupa nyeri
mendadak di abdomen kanan atas .Diagnosis differential hemagnioma untu KHS yang
hipervaskular dan metastasis untuk nodel yang hipodens dengan rim enhancement.
Pada hati nonsirosis KHS terkadang sulit dibedakan dari FNH, adenoma atau
hemangioma.

Gambar 24. Massa besar di lobus kiri hepar

25

Gambar 25. CT scan of the abdomen with quadriphasic liver protocol was performed which confirmed the
presence of a hyper-vascular lesion in segment 3, demonstrating washout on portovenous phase.

26

Pada MRI gambaran KHS bervariasi, pada T1 gambarannya dapat berupa iso
atau hyperintens disekitar hepar atau pun hiperintens yang dikarenakan lemak
intratumor atau menurunnya intensitas disekitar hepar. Pada T1 C+ penyengatan
terjadi pada arterial phase, washout cepat yang menjadi hypointens pada sisa hati
yang dikarenakan pasokan darah untuk KHS didominasi arteri hepatica bukan dari
vena porta. Biasanya dapat terjadi rim enhancement (kapsul).

Gambar 26. Kenaikan interval dalam ukuran lesi hepar disertai pertumbuhan lesi baru HCC

27

Gambar 27. Selected MR images demonstrate heterogeneous enhancing lesion. Note that the

peripheral components on the right side of the mass demonstrate more characteristic early arterial
enhancement with washout, becoming hypointense c.f to the remainder of the liver. The central
non-enhancing component remained non enhancing even in further delayed post contrast phases.
Rim enhancement, which is more obvious in delayed images.

28

III.

KESIMPULAN
Banyak modalitas pencitraan yang dapat dipakai dalam usaha mendeteksi dan
mendiagnosis berbagai kelainan patologis pada hati, mulai dari yang paling
sederhana seperti foto polos, sampai yang tercanggih seperti Computed
Tomography Scan (CT- Scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Demikian
pula dari yang paling tidak invasive seperti Ultrasonografi (USG), sampai yang
paling invasif seperti angiografi.
Walaupun USG B-mode (hitam putih) masih mempunyai nilai akurasi yang
cukup tinggi untuk deteksi berbagai kelainan hati yang sering dijumpai di klinik,
modalitas ini belum mepunyai nilai akurasi diagnosis yang tinggi jika tidak
digabung dengan teknik usg Doppler berwarna atau power Doppler. Oleh karena
itu USG B-mode sebaiknya digunakan bersama sama dengan sarana diagnosis
pencitraan lainnya, seperti tomography computer, MRI, dan angiografi.
USG menawarkan keringanan dari segi ekonomi, kemudahan teknik, dan
merupakan tindakan non invasive yang unggul sebagai alat screening. Namun
demikian, CT-Scan dan MRI sering merupakan pemeriksaan lanjutan bila USG
kurang memberi informasi dan memerlukan informasi lebih luas dari organ
sekitarnya.
Dibandingkan dengan MRI, penggunaan CT-SCAN lebih mudah untuk pasien
karena pemeriksaan ini tidak membutuhkan kooperasi pasien yang tinggi, waktu
pemeriksaan lebih cepat, dengan multi slice CT hanya membutuhkan beberapa
detik ( one breath hold ), dan resolusi gambar lebih baik. Penggunaan kontras
iodium memberi informasi kontras enhancement (penyengatan kontras) yang
sudah biasa dikenal para ahli radiologi.
Kelemahan CT-scan dibandingkan dengan MRI hanya pada pengunaan
kontras iodium, yang pada sebagian kecil pasien dapat menimbulkan reaksi alergi,
serta penggunaan radiasi yang membuat pemeriksaan CT-Scan tidak dianjurkan
pada wanita hamil dan tidak etis dan tidak tepat untuk diulan ulang dalam waktu
singkat. Penggunaan CT- Scan pada kasus control ulang serta anak kecil harus
mempertimbangkan indikasi yang kuat.
MRI merupakan alat diagnosis imaging yang bersifat non radiasi yang aman.
Cara ini dipergunakan untuk control atau pemeriksaan berulan ulang, tetapi saat
ini MRI belum merupakan standart pencitraan hati karena perkembangan MRI
masih terus berlangsung untuk body imaging. Untuk mencapai resolusi yang
tinggi mendekati resolusi CT scan hati dibutuhkan MRI dengan gradient dan slow
rate yang tinggi serta body coil yang sempurna untuk body imaging. Disamping
29

itu, tebal potongan MRI saat ini belum dapat mengungguli ketipisan potongan CTscan yang sudah mencapai tebal 0.625 mm. pada tahun 2005, MRI mulai
meningkatkan kemampuannya untuk body imaging sehingga saat ini belum
banyak rumah sakit yang memiliki tipe alat MRI yang ideal untuk alat pencitraan
hati. Disamping itu, pemeriksaan MRI memerlukan waktu yang lebih lama dan
kooperasi pasien yang lebih tinggi. Kelemahan lain dari MRI adalah bentuk
lubang yang panjang dan sempit yang membuat sebagian kecil pasien mengalami
klaustrophobia.
Pemeriksaan MRI mampu memperlihatkan kontras jaringan lunak yang sangat
baik, tanpa paparan radiasi dan memakai zat kontras gadolinium yang aman. Zat
contrast dengan basis gadolinium mempunyai reaksi anafilaktik yang sangat
rendah dan dapat aman digunakan pada pasien insufisiensi ginjal. Masalah utama
MRI abdomen adalah pergerakan pulsatile jantung atau gerakan peristaltic usus
dan pernafasan yang dapat menurunkan kualitas gambar. Dibandingkan dengan
CT scan , MRI memberikan gambaran massa hati lebih superior.

DAFTAR PUSTAKA

30

1. Molina EG.Benign solid lesions of the liver.In: Schiff, Eugene R,

Michael F Sorrell, and Willis C Maddrey. Schiff's Diseases Of The
Liver. 1st ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2003.
2. Colombo M. Hepatocellular carcinoma. In :McDonald, John W. D, A. K
Burroughs, and Brian G Feagan. Evidence-Based Gastroenterology
And Child Health. 1st ed. Malden, Mass.: Blackwell Pub., 2004.
3. Kao, Jia-Horng and Ding-Shinn Chen. "Changing Disease Burden Of
Hepatocellular Carcinoma In The Far East And Southeast Asia". Liver
International 25.4 (2005): 696-703. Web.
4. Aguayo A, Patt Y.Z. Liver cancer. Clinics liver Dis 2001; 5(2)
5. Hassan, M. "Risk Factors For Hepatocellular Carcinoma: Synergism
Of Alcohol With Viral Hepatitis And Diabetes Mellitus". Hepatology
36.5 (2002): 1206-1213.
6. El-Serag H.B The epideomology and natural course of hepatocellular
carcinoma. AALSD posatgraduate course 2004. Boston USA; October
23-30, 2004.
7. Colombo M, Iavarone M. Epidemiology, risk factors and screening
strategies for heptocelullar carcinoma. In: Arroyo V., Forns X, GarciaPagan JC, Rodes J, eds. Progress in the treatment of liver disease.
Barcelona: Ars Medica: 2003, p 279-289
8. Colombo M. Malignant neoplasm of the liver.In: Schiff, Eugene R,
Michael F Sorrell, and Willis C Maddrey. Schiff's Diseases Of The
Liver. 1st ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2003.
9. Sherlock, Sheila and James Dooley. Hepatic tumors. In: Diseases Of
The Liver And Biliary System. 1st ed. Oxford: Blackwell Science,
2002.
10. Sulaiman, Ali et al. Buku Ajar Penyakit Hati. 2nd ed. jakarta: CV
Sagung Seto, 2012. Print.

31

11. Gaillard F. Hepatocellular carcinoma | Radiology Reference Article |

Radiopaedia.org [Internet]. Radiopaedia.org. 2017 [cited 19 January
2017]. Available from:
https://radiopaedia.org/articles/hepatocellular-carcinoma
12. Salam H. Hepatocellular carcinoma | Radiology Case |
Radiopaedia.org [Internet]. Radiopaedia.org. 2017 [cited 19 January
2017]. Available from: https://radiopaedia.org/cases/hepatocellularcarcinoma-7
13. Yang N. HCC: atypical with central scar | Radiology Case |
Radiopaedia.org [Internet]. Radiopaedia.org. 2017 [cited 18 January
2017]. Available from: https://radiopaedia.org/cases/hcc-atypicalwith-central-scar

32