UPPER TRACT UROTHELIAL

CARCINOMA (UTUC)
Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Madya

Disusun oleh:
Ketut Ayesha Eidelwise Prayoga 20710140

Dosen Pembimbing:
dr. Ari Alauddin Mawdudi, Sp.U

LABORATORIUM ILMU BEDAH

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2022

1
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaykum warahmatullahi wabarakah,

Segala puji-pujian dan syukur semoga senantiasa kita panjatkan ke hadirat Allah SWT yang
telah melimpahkan rahmat, taufiq, dan hidayah-Nya. Tidak lupa pula sholawat serta salam kita
haturkan kepada Nabi Muhammad SAW yang telah menuntun kita dari alam kegelapan menuju
jalan hikmah penuh cahaya dan iman sehingga dalam penyelesaian tugas ini penyusun dapat
mengambil berbagai hikmah. Penyusun mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing
pada KSM Ilmu Bedah, yaitu dr. Nurul Hidayat, Sp.B yang berkenan memberikan bimbingan
dalam menempuh proses pendidikan kepaniteraan klinik meskipun dalam kondisi pandemi.
Tidak lupa pula penyusun mengucapkan terima kasih kepada semua pihak sehingga penyusunan
laporan kasus ini dapat terselesaikan.
Laporan kasus ini membahas terkait laporan kasus beserta tinjauan pustaka mengenai
anatomi, definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, penegakan diagnosis,
klasifikasi, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis Abortus Inkomplit.
Penyusun menyadari dalam laporan kasus ini belum sempurna secara keseluruhan. Oleh karena
itu, dengan hati terbuka penyusun menerima masukan-masukan yang sekiranya dapat
membangun sehingga dapat membantu dalam penyempurnaan dan pengembangan penyelesaian
laporan kasus selanjutnya.
Demikian pengantar dari penyusun, semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat. Amin.

Wassalamu’alaykum warahmatullahi wabarakah,

Bangkalan, 30 Juli 2022

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

Kover................................................................................................ 1
Kata Pengantar.................................................................................. 2
Daftar Isi........................................................................................... 3
Daftar Gambar ................................................................................... 5

Bab I. Pendahuluan
1.1 Latar Belakang............................................................................ 5
1.2 Rumusan Masalah ....................................................................... 5
1.3 Tujuan ........................................................................................ 6
1.4 Manfaat ...................................................................................... 6

Bab II. Laporan Kasus

2.1. Identitas Pasien ......................................................................... 7
2.2. Anamnesis ................................................................................ 7
2.3. Pemeriksaan Fisik ..................................................................... 9
2.4. Pemeriksaan Penunjang............................................................. 11
2.5. Diagnosa Kerja ......................................................................... 16
2.6. Tatalaksana................................................................................ 16
2.7. Prognosis................................................................................... 16
2.8. Follow-up .................................................................................. 16

3
Bab III. Tinjauan Pustaka
3.1. Tinjauan Pustaka........................................................................ 20

Bab IV. Pembahasan

4.1. Alur Penegakan Diagnosis dan terapi........................................ 37

Bab V. Penutup
5.1. Kesimpulan ............................................................................... 39
5.2. Saran.......................................................................................... 39

Daftar Pustaka

4
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC) adalah adalah invasi membran basal

atau lamina propria atau lebih dalam oleh sel-sel neoplastik yang berasal dari sel

urothelial pada traktus urinary bagian atas (kavitas pyelocaliceal dan ureter). Dahulu,

penyakit ini memiliki istilah transitional cell carcinoma yang diubah oleh WHO menjadi

Urothelial Carcinoma (UC). UC yang terjadi pada upper urinary tract disebut dengan

UTUC.2

Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC) adalah jenis kanker yang jarang terjadi

dan ditemukan pada sekitar 5% dari kasus urothelial carcinoma (UC). Menurut National

Cancer Institute Surveilance, Epidemiology, and End Result, insidensi UTUC adalah

sekitar satu dari 100.000 populasi.3 Insiden lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan

perempuan dengan rasio 3–3,5 : 1. Lebih dari 90% kanker kandung kemih ditemukan

pada kelompok usia 55 tahun.4

UTUC disebabkan oleh mutase pada gen-gen tertentu seperti gen KDM6A, TP53,

PIK3CA, dan FGFR3. Mutase pada gen-gen yang telah disebutkan diatas akan memicu

proliferasi abnormal dari sel urothelial sehingga menjadi kanker. Beberapa faktor resiko

yang berperan dalam terjadinya proses ini antara lain merokok, penggunaan obat

analgesik berlebihan, paparan arsen, asam arakidonat, serta paparan zat kimia pada

pekerjaan seperti hydrocarbon, batu bara, dan minuman bersoda.5

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagimana anatomi Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC)?

5
 2. Bagaimana definisi, klasifikasi, penegakan diagnosis dan penatalaksanaan kista

Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC)?

3. Bagaima penegakan diagnosis dan penatalaksanaan teratoma Upper Tract

Urothelial Carcinoma (UTUC)?

1.3 Tujuan

1. Mengetahui anatomi Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC).

2. Mengetahui definisi, klasifikasi, penegakan diagnosis dan penatalaksanaan kista

Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC).

3. Mengetahui penegakan diagnosis dan penatalaksanaan teratoma Upper Tract

Urothelial Carcinoma (UTUC).

1.3 Manfaat

Penulisan makalah laporan kasus dapat meningkatkan pengetahuan dan

pemahaman dokter muda mengenai Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC) dalam

hal anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang, penegakkan diagnosa serta

penatalaksanaannya.

6
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 64 Tahun

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Suku : Madura

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Tanjungbumi

Tanggal MRS : 28 Juli 2022 Pukul 09.05WIB

2.2 Anamnesa

Pasien kiriman dari Puskesmas Kwanyar dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir.

1. Keluhan utama :

Nyeri pinggang

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD SYAMRABU dengan keluhan nyeri pinggang.

Nyeri dirasakan sejak ±1 tahun lalu, pada pinggang kanan dan kiri, hilang timbul

selama ±30 menit, tidak menyebar, diperberat dengan aktivitas, tidak diperingan

dengan apapun, dengan VAS score 3. Keluhan ini disertai dengan peningkatan

7
 frekuensi kencing sebanyak 5-8 kali perhari, nyeri saat BAK dan terdapat darah pada

cairan kencing.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit serupa : (-)

Hipertensi : (-)

Diabetes Mellitus : (-)

Asma : (-)

Alergi : (-)

Riwayat ISK : (-)

Riwayat Operasi : (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyakit serupa : (-)

Kanker : (-)

Hipertensi : (-)

Diabetes Melitus : (-)

5. Riwayat Kebiasaan :

Pasien jarang berolahraga.

Pasien makan tiap hari dengan nasi dan lauk seadanya, frekuensi 3 kali sehari jumlah

makanan sedikit-sedang

Merokok (+) 1 pak perhari sejak usia 17 tahun, kopi(-), alkohol (-)

6. Riwayat Sosial dan Ekonomi:

Pasien menikah

Pasien berasal dari keluarga menengah kebawah.

8
 7. Riwayat pengobatan : Pasien belum pernah memeriksakan dan mengobati

penyakitnya

8. Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan.

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Cukup

2. Kesadaran : Compos mentis

3. GCS : E:4 V:5 M:6

4. Tanda Vital

a. Tensi : 126/60 mmHg

b. Nadi : 85 x/menit, reguler, kuat angkat

c. RR : 20 x/menit

d. Suhu : 36,5oC

e. SpO2 : 98%

5. Kepala

Bentuk normosephalic, tidak terdapat kelainan.

6. Mata

Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3 mm, reflek

cahaya (+/+), eksoftalmus (-/-), tidak terdapat kelainan.

7. Hidung

Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), tidak terdapat kelainan.

8. Mulut

9
 Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi

berdarah (-), sariawan (-), tidak terdapat kelainan.

9. Telinga

Posisi dan bentuk normal, deformitas (-), secret (-/-), tidak terdapat kelainan.

10. Tenggorokan

Hiperemi (-), Tonsil membesar (-/-), tidak terdapat kelainan.

11. Thoraks : Bentuk simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi interkostal, retraksi

subkostal (-), Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu menonjol (+),

kolostrum (-), bekas operasi payudara (-)

1) Cor :

I : Tidak terlihat iktus kordis

P : Ictus cordis teraba kuat angkat

A : S1 S2 tunggal, regular, bising (-),murmur (-), gallop (-)

2) Pulmo : statis (depan dan belakang)

I : pengembangan dada simetris , benjolan (-), luka (-)

P : nyeri tekan (-), krepitasi (-)

P: sonor Sonor

sonor Sonor

sonor Sonor

A : vesikuler normal, suara tambahan (-)

Suara nafas Rhonki Wheezing

ves ves - - - -

ves ves - - - -
10
ves ves - - - -
 12. Ekstremitas:

Atas : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ulkus (-/-), tremor (-/-)

Bawah : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ulkus (-/-), tremor (-/-)

13. Abdomen

a. Abdomen :

 Inspeksi : Distensi (-) bekas operasi (-)

 Auskultasi : bising usus (+) normal

 Perkusi :
Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

Ketok ginjal (+) flank area kiri

 Palpasi : Defans muskular (-), tenderness (-), hepatomegali (-), splenomegali

(-), nyeri tekan (+) perut bawah + flank area, teraba pembesaran pada flank area

sinistra, tidak berdungkul-dungkul, immobile

2.4 Pemeriksaan Penunjang :

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 28 Juli 2022

ITEM HASIL NILAI SATUAN

11
 PEMERIKSAAN NORMAL

DARAH LENGKAP

Hemoglobin 14,6 11,7 – 15,5 gr/ml

Eritrosit 5,02 3,8 – 5,2 juta/uL

Leukosit 8,1 3,6 – 11,0 ribu/uL

Trombosit 211 150 - 440 ribu/mm3

Hematokrit 44,0 35 - 47 %

INDEKS ERITROSIT

MCV 87,6 70 – 96 pg/ml

MCH 29,0 26 – 34 fL

MCHC 33,1 30 - 36 Pg

RDW-CV 13,6 11,5-14,5 %

INDEKS LEUKOSIT

Neutrofil 60,5 40 – 70 %

Limfosit 21,2 22 – 40 %

Monosit 9,5 4–8 %

HEMOSTASIS

PT 12,9 11,4-15,1 Detik

APTT 30,4 28,6-42,2 Detik

IMUNOSEROLOGI

Antigen SARS_CoV_2 Negatif Negatif

HBsAg Reaktif Non Reaktif

12
2.

Gambar 2.1 Hasil foto x-ray thorax 28 Juli 2022

Kesan : Foto thorax normal

13
 2.

Gambar 2.2 Hasil CT urography non kontras 28 Juli 2022

14
 Gambar 2.3 Hasil CT urography non kontras 28 Juli 2022, panah putih menunjukkan

hidronefrosis renal sinistra serta massa berukuran 12,2 x 7,3 x 6,4 cm pada

pelviocalyceal pole tengah dan bawah hingga pelvioureter junction pada ginjal kiri.

Kesan massa ini meluas dan melibatkan medulla pole bawah ren kanan higga ureter.

3.

Gambar 2.4. Hasil EKG pasien tanggal 28 Juli 2022

15
 2.5. Diagnosis Kerja :

Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC) ren sinistra

2.6. Tatalaksana:

Medikamentosa

1. IVFD RL 14 tpm

2. Pasang Kateter urin

Non-Medikamentosa

1. Observasi TTV, output urin, hematuria dan keluhan subjektif

2. Konsul Sp.U  pro URS untuk biopsi

2.7. Prognosis

-Ad Vitam : Dubia ad malam

-Ad Functionam : Dubia ad malam

-Ad Sanationam : Dubia ad malam

2.8. Follow Up

Tanggal Subjective Objective Assesment Planning

28/07/2022  Nyeri KU: sakit sedang Susp. UTUC Planning

14.00 wib pinggang Kesadaran: CM renal sinistra Medikamentosa:

skala nyeri GCS E4V5M6  Infus RL 14 tpm

2  Alprazolam 0,5

16
 TTV mg x 1 malam

TD: 125/87 mmHg  Ranitidine 150

RR: 20 x/mnt mg x 3

Nadi:87 x/mnt  ISDN 5 mg x 1

Suhu: 36,20C  Amlodipine 10

SpO2 : 98% (O2 mg x 1

simple mask 8 lpm Non medikamentosa :

Pro URS besok

Planning Monitoring:

 Observasi TTV

 Observasi output

urin dan

hematuria

29/07/2022 Pasien KU: sakit sedang Susp. UTUC  Pasien diantarkan

08.15 wib diantarkan ke Kesadaran: CM renal sinistra ke OK untuk

OK GCS E4V5M6 URS

TTV

TD: 130/70 mmHg

RR: 20 x/mnt

Nadi: 97x/mnt

Suhu: 36,20C

SpO2 : 99%

17
 PU : 1200 cc

Hematuria (+)

28/07/2022  Nyeri KU: sakit sedang Susp. UTUC Medikamentosa:

14.00 wib pinggang Kesadaran: CM renal sinistra  Infus RL 14 tpm

skala nyeri GCS E4V5M6  Inj. Painloss 3x1

2 TTV  Inj. Kalnex 3x500

 Nyeri saat TD: 121/68 mmHg mg

BAK RR: 20 x/mnt

Nadi: 97x/mnt

Suhu: 36,20C

18
Gambar 2.2. Gambar URS tanggal 29 Juli 2022, panah menunjukkan massa pada renal sinistra
yang menyebabkan hematuria pada pasien

19
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi dan fisiologi traktus urinarius

Ginjal
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal

bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial.

Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem

limfatik, system saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. Besar dan berat ginjal

sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal

pada sisi yang lain. Pada autopsi klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa

rata-rata adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi

antara 120 - 170 gram, atau kurang lebih 0,4% dari berat badan.1

Gambar 3.1. Anatomi system urogenitalia

20
 Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Di

dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dalam medula banyak terdapat

ductuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas, tubulus

kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis, dan duktus kolegentes. Darah yang

membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi (disaring) di dalam glomeruli

kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh mengalami

reabsobsi dan zat-zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk

urine. Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomerulus dan

menghasilkan urine 1-2 liter. Urine yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui

piramida ke sistem pelvikalises ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter.1

Gambar 3.2. Tampakan mikroskopis glomerulus

21
 Sistem pelvikalises ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks major, dan

pielum/pelvis renalis. Mukosa sistem pelvikalises terdiri atas epitel transisional dan

dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urine

sampai ke ureter.1

Selain membuang sisa-sisa metabolisme tubuh melalui urine, ginjal berfungsi juga

dalam (1) mengontrol sekresi hormon-hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic

hormone) dalam mengatur jumlah cairan tubuh, (2) mengatur metabolisme ion kalsium

dan vitamin D, (3) menghasilkan beberapa hormon, antara lain: eritropoetin yang

berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur

tekanan darah, serta hormone prostaglandin.

Ureter

Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine

dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 20 cm.

Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos

sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna

mengeluarkan urine ke buli-buli.

Jika karena sesuatu sebab terjadi sumbatan pada aliran urine, terjadi kontraksi otot

polos yang berlebihan yang bertujuan untuk mendorong/mengeluarkan sumbatan itu dari

saluran kemih. Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala,

sesuai dengan irama peristaltik ureter.

22
 Gambar 3.3. Pembagian ureter

Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli, secara anatomis terdapat

beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada di tempat lain,

sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut di

tempat itu. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah: (1) pada perbatasan antara

pelvis renalis dan ureter atau pelvi-ureter junction, (2) tempat ureter menyilang arteri

iliaka di rongga pelvis, dan (3) pada saat ureter masuk ke buli-buli. Ureter masuk ke buli-

buli dalam posisi miring dan berada di dalam otot buli-buli (intramural); keadaan ini

dapat mencegah terjadinya aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau refluks vesiko-

ureter pada saat bulibuli berkontraksi.

Untuk kepentingan radiologi dan kepentingan pembedahan, ureter dibagi menjadi

dua bagian yaitu: ureter pars abdominalis, yaitu yang berada dari pelvis renalis sampai

menyilang vasa iliaka, dan ureter pars pelvika, yaitu mulai dari persilangan dengan vasa

iliaka sampai masuk ke buli-buli. Di samping itu secara radiologis ureter dibagi dalam

tiga bagian, yaitu (1) ureter 1/3 proksimal mulai dari pelvis renalis sampai batas atas

23
sakrum, (2) ureter 1/3 medial mulai dari batas atas sakrum sampai pada batas bawah

sakrum, dan (3) ureter 1/3 distal mulai batas bawah sakrum sampai masuk ke buli-buli.1

Buli Buli
Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling

beranyaman. Di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah merupakan otot

sirkuler, dan paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel

transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra

posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum

membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.

Secara anatomik bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu (1) permukaan

superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, (2) dua permukaan inferiolateral,

dan (3) permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah

terlemah)

dinding buli-buli.

Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya

melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli

mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih

adalah 300 – 450 ml.1

Uretra

Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar dari buli-buli melalui

proses

miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra

anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra

diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan

24
uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan

posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem

simpatik sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna

terdiri atas otot bergaris dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai

dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup

pada saat menahan kencing.

Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang

lebih 23- 25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan

pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria.1

Pembagian traktus urinarius

Traktus urinarius dapat dibagi menjadi upper tract dan lower tract, dimana bagian

atas terdiri dari kavitas pyelocaliceal dan ureter, sedangkan bagian bawah terdiri dari buli

buli dan uretra.

25
 Gambar 3.4. Pembagian traktus urinarius
3.2 Definisi
Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC) adalah adalah invasi membran basal

atau lamina propria atau lebih dalam oleh sel-sel neoplastik yang berasal dari sel

urothelial pada traktus urinary bagian atas (kavitas pyelocaliceal dan ureter). Dahulu,

penyakit ini memiliki istilah transitional cell carcinoma yang diubah oleh WHO menjadi

Urothelial Carcinoma (UC). UC yang terjadi pada upper urinary tract disebut dengan

UTUC.2

3.3 Epidemiologi

Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC) adalah jenis kanker yang jarang terjadi

dan ditemukan pada sekitar 5% dari kasus urothelial carcinoma (UC). Menurut National

Cancer Institute Surveilance, Epidemiology, and End Result, insidensi UTUC adalah

sekitar satu dari 100.000 populasi.3 Insiden lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan

perempuan dengan rasio 3–3,5 : 1. Lebih dari 90% kanker kandung kemih ditemukan

pada kelompok usia 55 tahun.4

3.4 Etiologi dan patogenesis

Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC) memiliki beberapa dugaan penyebab

antara lain5 :

1. Faktor genetik

Sejauh ini, informasi mengenai patogenesis molekuler UTUC belum

lengkap, dan sering dihubungkan dengan Urothelial Cancer (UC) di kandung

kemih. Meskipun mereka dianggap memiliki jalur karsinogenesis yang sama,

UTUC memiliki sifat lebih invasif pasca diagnosis, dan menunjukkan fenotipe

26
 genetik yang lebih agresif. Berkembangnya alat sequencing genetik sangat

membantu dalam memahami lebih jauh kelainan genetik pada UTUC.

Pada UTUC, hilangnya kromosom 9q terjadi pada hampir 50% pasien, yang

menunjukkan bahwa 9q memiliki peran penting dalam perkembangan UTUC.

2. KDM6A

KDM6A adalah gen yang pertama kali ditemukan bermutasi pada kasus

kanker manusia, dan mutasi pada gen ini sebagian besar menyebabkan hilangnya

fungsi fisiologis organ. Selain TP53, gen ini yang kedua yang paling berubah

secara signifikan pada UC buli buli urothelial. Banyak penelitian terdahulu yang

menyatakan bahwa KDM6A berperan dalam diferensiasi sel urothelial normal.

Penelitian juga menunjukkan bahwa penghambatan gen EZH2 berpotensi

menginhibisi mutase gen KDM6A.

3. TP53

Gen supresi tumor, TP53, memiliki peran signifikan dalam menjaga stabilitas

dan mencegah mutasi gen. Ekspresi gen p53 mutan ditemukan di sekitar 30-60%

kasus UTUC. Sebuah studi menggunakan imunohistokimia untuk memeriksa

ekspresi p53 pada pasien dengan UTUC menyatakan bahwa ekspresi gen p53

mutan yang tinggi merupakan prediktor independen dari kelangsungan hidup yang

buruk serta tingkat perkembangan kanker yang tinggi.

4. PIK3CA

Mutasi pada gen IA PI3K, p110a, dan p85a, memiliki hubungan kuat dengan

kanker pada manusia, termasuk UC. Mutasi PIK3CA juga dikaitkan dengan

prognosis pada pasien dengan UC buli buli. Dalam UTUC, mutase PIK3CA

27
 ditemukan pada sekitar 25% sel kanker. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

memperjelas persamaan dan perbedaan antara UC bulidan UTUC.

5. FGFR3

Mutasi pada gen FGFR3 adalah mutasi paling umum pada UC di buli. Penelitian

juga menunjukkan bahwa UC buli dan UTUC memiliki insidensi mutasi FGFR3

yang sama. Tumor dengan mutasi FGFR3 menunjukkan risiko prognosis buruk

dan kematian, serta tingkat perkembangan tumor yang rendah.6

3.5 Faktor resiko

Beberapa faktor resiko eksternal dari Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC)

antara lain5:

 Merokok

 Penggunaan obat analgesik berlebihan

 Arsen

 Asam arakidonat

 Paparan zat kimia pada pekerjaan (hydrocarbon, batu bara, minuman bersoda)

3.6 Manifestasi klinis

Gejala yang paling umum pada UTUC adalah hematuria, yang mungkin terlihat atau

tidak terlihat. Keluhan lain yaitu nyeri pinggang akibat hidronefrosis, nyeri kolik akibat

adanya bekuan darah, dan nyeri pinggang akibat komplikasi lanjut lebih jarang ditemui.

Pada stadium lanjut, dapat teraba massa abdominal dan mungkin ada penurunan berat

badan dan nyeri akibat metastasis kanker. Banyak pasien yang tidak menunjukkan gejala

saat diperiksa, sehingga menyulitkan dalam diagnosis dan menyebabkan keterlambatan

dalam diagnosis dan terapi.4

28
3.7 Diagnosis
Pencitraan radiologis memiliki peran penting dalam diagnosis Upper Tract

Urothelial Carcinoma (UTUC). Dahulu, Intravenous Urogram (IVU) menjadi alat

diagnostic utama pada UTUC, tetapi sekarang digantikan oleh Computed Tomography

Urography (CTU). CTU memiliki fase non-kontras dan ekskretoris, yang memungkinkan

metode pencitraan yang lebih baik pada saluran kemih bagian atas dan menyingkirkan

kemungkinan keadaan patologis lain, meskipun dosis radiasi lebih tinggi dibandingkan

IVU. Filling defect dan hidronefrosis adalah gambaran utama pada CT. Dalam CTU,

evaluasi ginjal kontralateral adalah hal yang penting dan terkadang renografi mungkin

diperlukan untuk mengkonfirmasi fungsi ginjal secara terpisah.

Munculnya uretero-renoscopes yang lebih minim invasive (dengan visualisasi yang

lebih baik) memungkinkan visualisasi serta pengobatan tumor di dalam ureter dan pelvis

ginjal. Ureteroskopi dapat digunakan untuk biopsi, atau pemeriksaan sitologi untuk

menegakkan diagnosis. Pada studi retrospective review dari 512 pasien menunjukkan

bahwa ureteroskopi diagnostik dapat dilakukan sebelum RNU tanpa mengorbankan hasil

terapi.3

29
Gambar 3.5. visualisasi UTUC dengan ureteroscopy a) UTUC dengan ukuran kecil

pada ureter b) multifocal UTUC

Magnetic resonance (MR) urografi diindikasikan pada pasien yang tidak dapat

menjalani CT urografi ketika radiasi atau media kontras iodinasi dikontraindikasikan.

Sensitivitas MR urografi dengan kontras adalah 75% untuk diagnosis tumor <2 cm.

Penggunaan MR urografi dengan media kontras berbasis gadolinium harus dibatasi pada

pasien dengan gangguan ginjal berat (<30 mL/menit klirens kreatinin), karena risiko

fibrosis sistemik nefrogenik. CTU lebih sensitif dan spesifik untuk diagnosis dan staging

UTUC dibandingkan dengan MR urography.6

30
 Gambar 3.6. a) IVU menunjukkan tumor pada renal pelvis dekstra (filling defect
panah hitam), b) CTU pada pasien yang sama (potongan axial pada fase ekskretori
menunjukkan tumor pelvis  panah hitam), c) IVU menunjukkan hidronefrosis
renal dekstra (panah hitam) dan tumor VU besar (panah putih), d) CTU potongan
axial menunjukkan tumor pelvis renalis dekstra
3.8 Klasifikasi UTUC
Klasifikasi Upper Tract Urothelial Cancer (UTUC) berdasarkan sistem tumor, node,
dan metastase (TNM) dapat dilihat pada table 3.1.3

31
 Tabel 3.1. Klasifikasi stadium UTUC tahun 2009

3.9 Tatalaksana
Menurut European Association of Urology (EAU) tahun 2022, tatalaksana pada

Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC) didasarkan pada stratifikasi resiko dan status

metastasis pada penyakit ini.6

32
 Gambar 3.7. Stratifikasi resiko UTUC non metastase

Tatalaksana yang dapat dilakukan pada UTUC antara lain7:

1. UTUC lokal resiko rendah tanpa metastasis

 Kidney-sparing surgery

o Ureteroskopi

Ablasi endoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien dengan kanker risiko

rendah. Flexible ureteroscope sangat membantu dalam tatalaksana kanker

pelvicalyceal. KIE ke pasien mengenai tindakan URS dan pengawasan pre dan post

Tindakan, serta reseksi tumor total atau penghancuran ginjal perlu dilakukan.

Tetapi, perlu diingat bahwa terdapat risiko perkembangan penyakit tetap terjadi

meskipun telah dilakukan manajemen endoskopi terkait dengan kinerja pencitraan

dan biopsi yang kurang optimal dalam stratifikasi risiko dan sifat tumor.

33
 o Percutaneous access

Manajemen perkutaneus dapat dipertimbangkan pada UTUC risiko rendah

yang terletak di pelvis renal. Tindakan ini juga dapat dipertimbangkan pada tumor

berisiko rendah di sistem kaliks bawah yang tidak dapat diakses atau sulit dijangkau

oleh URS fleksibel. Namun, pendekatan ini kurang digunakan karena ketersediaan

alat endoskopi yang lebih baik seperti ureteroscopes terbaru dengan ujung distal

yang dapat melakukan defleksi. Selain itu, risiko penyebaran tumor tetap ada

meskipun dengan akses perkutan.

o Reseksi ureter

Ureterektomi distal dengan ureteroneokistostomi diindikasikan pada tumor

berisiko rendah di ureter distal yang tidak dapat diakses keseluruhan secara

endoskopi dan untuk tumor berisiko tinggi ketika dokter ingin mempertahankan

fungsi ginjal dengan kidney sparing surgery (dalam kasus indikasi imperatif).

Ureterektomi total dengan substitusi ileal-ureter secara teknis layak dilakukan,

tetapi hanya dalam kasus tertentu ketika prosedur renal sparing surgery wajib

dilakukan dan pada tumor berisiko rendah.

o Upper urinary tract instillation of topical agent

Pemberian BCG dan mitomycin C dengan instlasi antegrade setelah eradikasi

tumor komplit pada UTUC resiko rendah dapat mengurangi rekurensi penyakit.

2. UTUC resiko tinggi tanpa metastasis

 Open Radical Nephroureterectomy (RNU)

34
 RNU terbuka dengan eksisi kandung kemih adalah pengobatan standar

UTUC berisiko tinggi, terlepas dari lokasi tumor. Nefroureterektomi radikal harus

dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip onkologis mencegah metastasis tumor.

 Minimal invasive Radical Nephroureterectomy (RNU)

Diseminasi metastatik retroperitoneal dan metastasis di sepanjang jalur trocar

setelah manipulasi tumor besar pada pneumoperitoneal telah dilaporkan dalam

beberapa kasus. Maka dari itu beberapa tindakan perlu dilakukan untuk mencegah

metastasis ini. RNU minimal invasive dapat dilakukan dengan pendekatan

laporoskopi, serta robot assisted laparoscopic approach.

3. Kemoterapi perioperative

Pemberian terapi adjuvant berupa neoadjuvant kemoterapi terbukti dapat

meningkatkan respon terapi patological pada UTUC sebanyak 14%.

35
Gambar 3.8. Algoritma manajemen pada UTUC

36
 Gambar 3.9. Pilihan terapi UTUC Berdasarkan letak dan status resiko
3.10 Prognosis
37
 Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 1, 3, dan 5 tahun dari 439 pasien UTUC

masing-masing adalah 90,0%, 76,4%, dan 67,7%. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun

pasien T1, T2, T3, dan T4 masing-masing adalah 90,2%, 78%, 43,8%, dan 18,5%.

Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat kelangsungan hidup jangka panjang pasien

UTUC adalah merokok, penggunaan obat tradisional yang mengandung asam

aristolochic, riwayat kanker kandung kemih, usia, ukuran tumor, stadium tumor, tingkat

tumor, dan metastasis kelenjar getah bening.7

38
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Alur Penegakan Diagnosa dan Terapi

Diagnosa Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC) pada pasien ini ditegakkan

berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa

diketahui bahwa pasien datang ke UGD RSUD Syamrabu Bangkalan dengan keluhan

nyeri pada pinggang. Pada pasien ini keluhan nyeri pinggang disertai dengan peningkatan

frekuensi berkemih, nyeri saat berkemih, serta hematuria. Dari anamnesis juga diketahui

bahwa pasien merupakan lansia (usia>55 tahun), serta perokok yang aktif merokok 1 pak

tiap hari sejak usia 17 tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri ketok ginjal

pada flank area sinistra, serta teraba pembesaran ginjal sinistra. Dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang telah disebutkan diatas terdapat beberapa kemungkinan penyebab

pada pasien dengan keluhan pada pasien ini antara lain pyelonephritis,

glomerulonephritis, nephrolithiasis, hidronefrosis, Ca renal, dan UTUC, tetapi kecurigaan

terbesar adalah Ca renal dan UTUC karena pasien merupakan perokok, terdapat nyeri

pinggang disertai hematuria, dan teraba massa pada renal sinistra. Untuk menyingkirkan

diagnosis banding pada pasien ini, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan

penunjang yang disarankan pada kasus ini adalah CT-scan urography dengan dan tanpa

kontras. CT urography dipertimbangkan karena dapat menggambarkan dengan jelas letak

massa, ukuran, pembesaran nodus limfatikus serta apakah telah terjadi metastasis atau

belum. Dari pemeriksaan CT urography pasien ini, didapatkan terdapat hidronefrosis

berat yang disebabkan oleh massa berukuran 12,2 x 7,3 x 6,4 cm pada pelviocalyceal

39
pole tengah dan bawah hingga pelvioureter junction pada ginjal kiri. Kesan massa ini

meluas dan melibatkan medulla pole bawah ren kanan higga ureter yang menjelaskan

mengapa pasien juga merasakan nyeri pada flank area kiri dan kanan.

Untuk menegakkan diagnosis lebih lanjut perlu dilakukan pemeriksaan biopsy

jaringan yang dilanjutkan Analisa histologi dan patologi anatomi. Untuk itu perlu

dilakukan pengambilan sampel dari massa renal tersebut. Untuk mengambil sample, pada

kasus ini dipilih ureteroscopy (URS) karena tindakan minim invasive serta memiliki

kemampuan yang baik pada kasus massa pelvicocalyceal. URS lebih baik karena alat

flexible ureteroscope memungkinkan operator untuk menelusuri pole ginjal dari atas

hingga bawah untuk evaluasi tumor maupun tatalaksana, sehingga tindakan yang

dilakukan pada pasien ini telah tepat. Setelah dilakukan berbagai pemeriksaan penunjang

diatas, maka ditegakkan diagnosis UTUC. Setelah itu, anjuran pada pasien ini adalah

melakukan pemeriksaan histo PA massa pada renal kiri tersebut.

Pemeriksaan histo PA pada massa UTUC perlu dilakukan, untuk menyingkirkan

diagnosis banding Ca renal dan tampakan histologi dari massa tersebut akan digunakan

untuk mengklasifikasikan tumor menjadi UTUC high risk atau low risk yang akan

menentukan terapi definitif yang tepat. Terapi pada low risk UTUC meliputi tindakan

kidney sparing surgery dengan metode ureteroskopi, reseksi ureter, dan instilasi obat

pada pelvis renalis. Sedangkan pada kasus high risk UTUC lebih disarankan tindakan

Radical Nephroureterectomy (RNU) baik open maupun minimal invasive terkait dengan

prognosis yang lebih baik serta komplikasi yang lebih sedikit.

40
 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC) adalah adalah invasi membran basal atau

lamina propria atau lebih dalam oleh sel-sel neoplastik yang berasal dari sel urothelial pada

traktus urinary bagian atas (kavitas pyelocaliceal dan ureter). Dahulu, penyakit ini memiliki

istilah transitional cell carcinoma yang diubah oleh WHO menjadi Urothelial Carcinoma

(UC). UC yang terjadi pada upper urinary tract disebut dengan UTUC.

Upper Tract Urothelial Carcinoma (UTUC) adalah jenis kanker yang jarang terjadi dan

ditemukan pada sekitar 5% dari kasus urothelial carcinoma (UC). Gejala yang paling umum

pada UTUC adalah hematuria, yang mungkin terlihat atau tidak terlihat. Keluhan lain yaitu

nyeri pinggang akibat hidronefrosis, nyeri kolik akibat adanya bekuan darah, dan nyeri

pinggang akibat komplikasi lanjut lebih jarang ditemui. Pada stadium lanjut, dapat teraba

massa abdominal dan mungkin ada penurunan berat badan dan nyeri akibat metastasis

kanker.

Pemeriksaan penunjang utama yang dilakukan pada UTUC adalah CT urography,

ureteroscopy, IVU, serta biopsy dan pemeriksaan histo PA massa tumor. Setelah dilakukan

diagnosis, UTUC dapat ditatalaksana menggunakan ureteroscopy, reseksi ureter,

nephroureterectomy (RNU), kemoterapi, maupun radioterapi. Prognosis pada kasus ini baik

apabila didiagnosis secara cepat dan ditatalaksana sebelum terjadi perkembangan kanker

menjadi ganas dan mengalami metastasis.

5.2 Saran

41
 Untuk pembaca supaya lebih memahami cara diagnosa dan tatalaksana pada Upper Tract

Urothelial Carcinoma (UTUC) dan perlu dilakukan literature review sehingga dapat menjadi

tambahan wawasan bagi pembaca.

42
 DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo B. Dasar-Dasar Urologi. Edisi III. Jakarta: Sagung seto; 2015.

2. "Bladder Cancer - StatPearls - NCBI Bookshelf." National Center for
Biotechnology Information. Last modified March 19, 2022.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536923/.
3. Linton, K. and Catto, J., 2013. Upper tract urothelial carcinoma. Journal of
Clinical Urology, 6(5), pp.272-279.
4. Australian Institute of Health and Welfare (AIHW). Cancer in Australia 2019.
Cancer series no.119. Cat. no. CAN 123. AIHW, Canberra, 2019.
5. Shao, H., Chang, Y. and Pang, S., 2022. Recent advances in upper tract urothelial
carcinomas: From bench to clinics. [online] onlinelibrary.wiley. Available at:
<https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/iju.13826> [Accessed 3 August
2022].
6. EAU Guidelines.Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. Edn. presented at the
EAU Annual Congress Amsterdam, 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.
7. Wang, Q., Zhang, T., Wu, J., Wen, J., Tao, D., Wan, T. and Zhu, W., 2019.
Prognosis and risk factors of patients with upper urinary tract urothelial
carcinoma and postoperative recurrence of bladder cancer in central China. BMC
Urology, 19(1).

43