TUMOR ESOPHAGUS, LAMBUNG

DAN USUS HALUS

 dr. Juni Mitra, SpB (K) BD

ACHALASIA

 Achalasia adalah penyakit gangguan

motilitas esofagus
 Degenerasi neuron myenteric yang
menginervasi LES dan corpus esofagus
 patogenesis:
 autoimun?
 Viral?
 Familial?
Gambaran klinis
 Pasien antara usia 25 dan 60 tahun
 Distribusi jenis kelamin yang sama laki-
laki-dan perempuan
 Disfagia untuk makanan padat dan cair
adalah gejala yang paling umum, yang
dialami oleh lebih dari 90% dari pasien
 Regurgitasi adalah gejala yang paling
umum kedua, terjadi pada sekitar 60%
pasien
 regurgitasi nokturnal isi kerongkongan
dapat menyebabkan batuk malam hari dan
aspirasi
 Terjadi penurunan berat badan pada
penyakit stadium akhir
 Nyeri dada dilaporkan dalam 20% sampai
60% dari pasien
 Heartburn dilaporkan 30% pasien
akalasia.
 Mungkin terkait dengan iritasi pada lapisan
esofagus oleh makanan yang tertahan,
produk sampingan asam dan hasil
metabolisme bakteri.
Diagnosis
 CXR mungkin menunjukkan gambaran
udara-cairan
 Barium cukup melebar, Temuan klasik
adalah spt paruh burung
 Endoskopi atas adalah test diagnostik
berikutnya pada pasien dengan disfagia
atau dicurigai akalasia
 Temuan dapat meliputi:
◦ Dilatasi esofagus dengan tertahannya makanan dan sekresi cairan
◦ Normal pada 44% dari pasien dengan akalasia

 Kesulitan melintasi GEJ curiga

pseudoachalasia karena infiltrasi
neoplastik esofagus distal
Diagnosa
 Manometri esofagus memiliki sensitivitas
tertinggi untuk diagnosis akalasia:
◦ Aperistalsis esofagus distal
◦ Tidak ada relaksasi LES
◦ hipertensi LES
 Varian manometric dari akalasia :
◦ Yang paling dikenal adalah akalasia kuat
◦ Adanya normal kontraksi esofagus dengan amplitudo
tinggi dengan tidak relaksasinya LES
 Varian manometric dari akalasia :
◦ akalasia kuat dapat mewakili tahap awal dari akalasia

 Penyakit Chagas adalah infeksi yang

disebabkan oleh parasit Trypanosoma
cruzi yang dapat menyebabkan akalasia
sekunder
 Ca esophagus mirip akalasia melalui
obstruksi mekanik GEJ
 Terapi
 Mengurangi tekanan basal LES
 Pilihan pengobatan :
 Terapi medis
 Injeksi toksin botulinum
 Dilatasi pneumatik
 Myotomy bedah
Terapi medical
 Tidak nyaman, kurang efektif, dan sering
dikaitkan dengan efek samping
 Untuk pasien yang menunggu atau tidak
dapat mentoleransi modalitas pengobatan
yang lebih invasif
 Terapi farmakologis menurunkan tekanan
LES dengan relaksasi otot polos
 Nitrat
◦ efek vasodilatasi sistemik dan sakit kepala
 Antagonis saluran kalsium memiliki profil efek
samping yang lebih baik bila dibandingkan
dengan nitrat
◦ 30% dari pasien melaporkan efek samping termasuk edema perifer,
hipotensi, dan sakit kepala
Toxin Botulinum
 Disuntikkan ke dalam LES merangsang
neuron asetilkolin yang menghasilkan
tonus otot basal LES
 Relatif sedikit efek samping
 Suntikan berulang, tingkat respons lebih
rendah dari injeksi awal
Dilatasi Pneumatik
 Dilatasi pneumatik tetap menjadi salah
satu terapi lini pertama yang paling efektif
untuk akalasia
 Kekambuhan jangka panjang 50% pada
10 tahun
 Komplikasi :
Gastroesophageal reflux 25-35%
Perforasi esofagus 3%
Surgical
 Tingkat keberhasilan lebih dari 90%
dengan ranap rumah sakit rata-rata hanya
beberapa hari
 Paparan asam merupakan komplikasi
bedah untuk akalasia
 Bahkan dengan myotomy, pasien tetap
memiliki beberapa tingkat disfagia sebagai
konsekuensi dari disfungsi peristaltik
esofagus
Surgical
 Kekambuhan disfagia pasca operasi lambat
disebabkan tekanan tinggi berulang pada
LES atau striktur akibat reflux asam
 Laparoskopi Heller myotomy
menunjukkan hasil yang sangat baik,
dengan 98% dari pasien melaporkan
perbaikan gejala pada 5,3 tahun
Komplikasi
 Obstruksi fungsional karena nonrelaxing
LES
 Malnutrisi progresif
 Aspirasi.
 Divertikula epiphrenic.
 Cancer.
◦ karsinoma sel skuamosa paling umum
◦ Prevalensi keseluruhan kanker kerongkongan di akalasia adalah
sekitar 3%
 Karsinoma sel skuamosa paling umum
 Prevalensi keseluruhan kanker esophagus
di akalasia adalah sekitar 3% dengan
kejadian sekitar 197 kasus per 100.000
orang per tahun
Esophageal Diverticula
 Paling sering diverticula karena gangguan
motorik primer atau kelainan dari UES
atau LES.
 Dapat terjadi di beberapa tempat di
Esophageal Diverticula

sepanjang esophagus.
 Tiga tempat yang paling umum terjadinya
adalah pharyngoesophageal (zenker),
peribronchial (midesophageal), dan
epiphrenic.
 True diverticula mengenai semua lapisan
dinding esofagus, termasuk mukosa,
submukosa, dan muskularis
 Divertikulum palsu terdiri dari mukosa
dan submukosa.
 Pulsion diverticula adalah diverticula palsu
karena tekanan intraluminal tinggi yang
dihasilkan dari gangguan motilitas normal
Divertikel Esophagus
 Diverticulum Zenker dan Divertikulum
epiphrenic termasuk kategori palsu,
pulsion divertikulum.
 Traksi atau true divertikula akibat
inflamasi eksternal kelenjar getah bening
mediastinum yang melekat ke esophagus
Pharyngoesophageal (Zenker's)
Diverticulum
 Paling sering.
 Pada pasien yang lebih tua dekade 7
 Ditemukan herniasi pada segitiga Killian ,
antara serat miring dari otot
thyropharyngeus dan serat horizontal
otot cricopharyngeus
Gejala dan Diagnosa
 Rasa Lengket di tenggorokan.
 Batuk yang mengganggu, air liur
berlebihan, dan disfagia intermiten sering
tanda-tanda penyakit progresif
 Regurgitasi berbau busuk
 Halitosis, perubahan suara, nyeri
retrosternal, dan infeksi saluran
pernapasan terutama usia lanjut.
 Aspirasi pneumonia.
 Abses paru
Diagnosis
 Diagnosis dibuat dengan barium
esophagografi
 Manometri esofagus atau endoskopi tidak
diperlukan untuk membuat diagnosis
divertikulum Zenker ini.
Terapi
 Pembedahan atau endoskopi : gold
standard
 Open repair meliputi:
◦ myotomy proksimal dan distal otot thyropharyngeus dan
cricopharyngeus
◦ diverticulectomy atau diverticulopexy
Diffuse Esophageal Spasme
 Gangguan hipomotilitas esofagus
 Paling sering pada wanita
 Patologi dasar terkait dengan kelainan
motorik esophagus 2/3 distal
 Kontraksi esofagus yang berulang-ulang,
simultan, dan amplitudo tinggi
Gejala
 Nyeri dada dan disfagia
 Gejala-gejala ini mungkin berhubungan
dengan makan atau olahraga dan dapat mirip
angina
 Pasien akan mengeluh tekanan meremas di
dada yang dapat menyebar ke rahang, lengan,
dan punggung atas
 Sering pada stres emosional tinggi
 Regurgitasi isi esofagus dan air liur,refluks
asam -
Diagnosa
 Esophagografi dan Manometric Esophagus
Terapi
 Terutama non bedah, dan intervensi
farmakologis atau endoskopi lebih disukai
 Pembedahan pada pasien dengan episode
berulang disfagia dan nyeri dada yang tidak
respon pengobatan
Barrett's Esophagus
 Barrett's Esophagus :
◦ Perubahan epitel kolumnar menjadi epitel
skuamosa berlapis yang terdapat di esofagus
distal akibat refluk asam lambung.
 Kronis gastroesophageal :
◦ Epitel skuamosa rusak
◦ Metaplasia kolumnar
 10% pasien dengan GERD berkembang
esophagus Barret.
 40 kali lipat resiko untuk menjadi kanker
esophagus.
Gejala
 Banyak pasien asymptomatik
 Pasien datang dengan gejala GERD, mulas,
regurgitasi, rasa asam atau pahit di mulut,
bersendawa berlebihan, dan gangguan
pencernaan.
Diagnosa
 Diagnosis BE dibuat dengan endoskopi
dan pemeriksaan patologi
Diagnosis dan Terapi
 Surveilan endoskopi tiap tahun
 Untuk displasia ringan, endoskopi tiap 6
bulan untuk tahun pertama dan kemudian
tahunan
 Pembedahan membuat LES kompeten
dan mengembalikan barrier refluks
 Regresi metaplasia menjadi mukosa
normal hingga 57% pada pasien yang
menjalani operasi antireflux
 reseksi esofagus hanya disarankan untuk
pasien high grade displasia
 40% risiko untuk adenokarsinoma dalam
fokus high grade displasia
Leiomyoma

 Leiomioma merupakan 60% dari semua

tumor jinak esofagus.
 Pria lebih sering daripada wanita dan
cenderung pada dekade 4 dan 5.
 Lebih dari 80% ditemukan pd 2/3 distal
dari esophagus.
 Biasanya soliter dan intramural,
menyebabkan gejala ketika membesar.
 Dikelompokan sebagai tumor stroma
gastrointestinal (GIST)
 GIST adalah tumor mesenchymal paling
umum dari saluran pencernaan dan bisa
jinak atau ganas
 Hampir semua tumor GIST terjadi dari
mutasi onkogen c-KIT(CD117).
Gejala dan Diagnosis
 Banyak Leiomioma tidak menunjukkan
gejala
 Disfagia dan rasa sakit adalah gejala yang
paling umum dan dapat terjadi bahkan dari
tumor kecil
 Rontgen dada biasanya tidak membantu
Barium esophagogram, leiomioma
memiliki penampilan yang khas.
 Pada endoskopi tampak kompresi
ekstrinsik dan mukosa utuh
 Diagnosis juga dapat dilakukan dengan
USG endoskopik (EUS), yang akan
menunjukkan massa hypoechoic di
submukosa atau muskularis propria
Terapi
 Konservatif pada pasien dengan tumor
kecil (<2 cm), tumor tanpa gejala atau
kondisi komorbiditas signifikan lainnya.
 Pada sebagian besar pasien, reseksi bedah
dianjurkan.
CARCINOMA OF THE
ESOPHAGUS
 Paling cepat berkembang di negara-negara
barat
 AS, adenokarsinoma esofagus tercatat
70% dari pasien dengan kanker
kerongkongan
Faktor resiko
 Dari sel skuamosa mukosa esophagus dan
ditemukan 70% pada 2/3 atas dan tengah
esofagus.
 Merokok dan alkohol meningkat 5 kali lipat
 Nitrosamin dalam acar dan makanan yang diasap.
 Konsumsi jangka lama minuman panas.
 Tertelan zat kimia cair, akalasia, bulimia, tylosis,
sindrom Plummer-Vinson, radiasi eksternal, dan
divertikula esofagus.
 Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun bervariasi
70% dengan lesi polipoid dan 15% dengan tumor
lanjut.
Gejala
 kanker stadium awal mungkin tanpa gejala
atau mirip GERD
 Kebanyakan pasien kanker esophagus
datang dengan disfagia dan penurunan
berat badan
 Distensibility esofagus, massa dapat
menghambat dua pertiga dari lumen
sebelum gejala disfagia muncul..
Gejala
 Tersedak, batuk, dan aspirasi dari fistula
trakeo, serta suara serak dan kelumpuhan
pita suara dari invasi langsung ke saraf
adalah tanda-tanda penyakit lanjut
 Metastasis sistemik ke hati, tulang, dan
paru-paru dapat diikuti kuning, nyeri yang
berlebihan, dan gangguan pernafasan.
Diagnosis
 Radiologi
 Prosedur endoskopi
 Teknik bedah minimal invasif
.
Esophagogram
 Temuan klasik lesi apple-core pada pasien
dengan kanker esophagus
 Esophagogram tidak spesifik untuk kanker,
Terapi
 Chemotherpay

 Radiation therapy

 Chemo-radiotherapy

 Surgical resection
Tumor Lambung
Benign Benign
 Polyps  Polyps
◦ Hyperplastic ◦ Hyperplastic
◦ Fundic gland ◦ Fundic gland
◦ Neoplastic ◦ Neoplastic
◦ Multiple ◦ Multiple
 Tumors  Tumors
◦ Leiomyomas ◦ Leiomyomas
◦ Lipomas ◦ Lipomas
◦ Heterotopic pancreas ◦ Heterotopic pancreas
GASTRIC POLYPS

 Hyperplastic polyps
Benign
 Polyps
◦ Hyperplastic
◦ Fundic gland
◦ Neoplastic
◦ Multiple
 Tumors
◦ Leiomyomas
◦ Lipomas
◦ Heterotopic pancreas
GASTRIC POLYPS
 Fundic Gland
◦ Lesi kecil di fundus
 Hyperplasia normal kelenjar fundus
◦ Sering dihubungkan dengan FAP
 Penting sebagai penanda penyakit lain
GASTRIC POLYPS
 Neoplastic polyps
◦ Types
 Tubular
 Villous (often larger - > 2cm - and malignant)
◦ Macroscopically
 Sering di antrum
 Pedunculated dengan potensial malignant
 Solitary, besar dan ulcerasi
◦ Terapi
 removal endoskopi jika tidak ada keganasan diidentifikasi
 Eksisi pada fokus ganas
GASTRIC POLYPS
 Multiple gastric polyps
◦ Jarang
 Adenomatous and hyperplastic polyps
 20% insiden adenocarcinoma
◦ Terapi
 Pada corpus and antrum – distal gastrectomy
 Total gastrectomy
◦ Kadang dihubungkan dengan Polyposis syndromes
 FAP
 Gardner
 Peutz-Jeghers
 Cowden
 Cronkhite Canada
GASTRIC LEIOMYOMA
 Insidens 16% at autopsy
 Patologi
◦ Muncul dari smooth muscle GIT tract
 Susah dibedakan dari GIST
◦ 75% benign
 Perbedaannya pada mitotic index
 Penonjolan lesi besar dengan ulkus sentral
 Biasanya dengan perdarahan
 Pengobatan eksisi lokal dengan batas 2-3
cm
GASTRIC LIPOMA
 Lesi subcutaneus jarang
◦ Asymptomatic
◦ Pada routine endoscopy
◦ Tak perlu terapi
ADENOCARCINOMA
OF THE STOMACH
 Penurunan insiden di dunia Barat
◦ HP terkait ok gastriti atrofi kronis
◦ Juga terkait dg :
 Rendah makan sayur dan buah
 Diet tinngi karbohidrat
 Lebih banyak laki-laki( 3 : 1 )
 Histologi
◦ Sering adenocarcinoma
◦ Squamous cell carcinoma dari oesophagus
 Pada fundus and cardia
ADENOCARCINOMA
OF THE STOMACH
 Tipe Histologi :
◦ Ulcerated carcinoma (25%)
 Ulkus dalam dengan tepi yang dangkal
 Biasanya melalui semua lapisan lambung
◦ Polipoid carcinoma (25%)
 Intraluminal tumors, besar
 Metastasis lambat
◦ Superficial spreading carcinomas (15%)
 Terbatas pada mucosa dan sub-mucosa
 Metastasis 30% pada saat diagnosi
 Gejala dan tanda :
◦ Rasa tak nyaman sukar dibedakan dari
dispepsia.
◦ Anorexia
 Penurunan BB
◦ Pada std akhir :
 Epigastric mass
 Haematemesis
◦ Metastasis
 Vircho node in neck
 Blumer shelf in rectum
 Pembedahan tindakan terbaik
◦ Std lanjut pembedahan sia-sia
◦ Paliatif kontroversi pada :
 Haemorrhage
 Gastric outlet
Gastrectomy :
 Splenectomy sering dilakukan ok invasi lsg
 Distal partial gestrectomy tumor antrum.
 Total gastrectomy pd tumor lebih prox.
 Prognosis overall 12% 5 year survival
◦ 90% untuk stage I .
GASTRIC LYMPHOMA
 5% dari primary gastric neoplasma
 2 different types of lymphoma
◦ Lymphoma sistemik yang mengenai lambung
(32%)
◦ Bagian dari GIT (MALT Tumors)
 10 – 20% lymphomas muncul di abdomen
 50% berasal dari lambung
GASTRIC LYMPHOMA
Primary MALT
 Pada saat datang :
◦ >10 cm (50%)
◦ > 1 focus (25%)
◦ Ulcerated (30 – 50%)
 Metastasis sama dengan gastric carcinoma
 Terapi :
◦ Pembedahan pada pasien tanpa invasi sistemik
 Wajib pada high grade lesions
 Tidak selalu pada low grade lesions
 Total gastrectomy dan en-block pada organ yang terlibat
Pertahankan duodenum dan oesophagus
◦ Reseksi Paliatif pada penyebaran ke intra-
abdomen
 Baik untuk perdarahan, obstruksi dan perforasi
◦ Kombinasi Radiasi dan Kemoterapi pada sebagian
besar pasien.
GASTRIC SARCOMA
 1 – 3 % dari gastric malignancies
 Termasuk :
◦ Leiomyosarcoma
◦ Leiomyoblastoma
◦ GIST
Duodenum
Benign
 Brunners gland adenoma
 Leiomyoma
 Carcinoid
 Heterotopic gastric mucosa
 Villous adenoma
 Malignant
 Peri-ampullar adeno CA
◦ Duodenum
◦ Cholangio
◦ Pancreatic head
 Leiomyosarcomas
 Lymphomas
DUODENUM
Benign tumors
 Brunners gland adenomas
◦ Small submucosal
 Sessile and pedunculated variants
◦ Posterior wall junction D1 & D2
◦ Keluhan ok perdarahan dan obstruksi.
 Leiomyoma
◦ Asymptomatic
 Carcinoid
◦ Paling active (gastrin, SS and serotonin)
◦ Simple excision
 Heterotopic gastric mucosa
◦ Multiple small mucosal lesions
◦ Klinis ringan
 Villous adenoma
◦ Perdarahan saluran cerna
◦ Obstruksi ampulla dengan jaundice
◦ Resiko keganasan tinggi (50%)
◦ Endoscopic snaring or local excision
DUODENUM
Malignant tumors
 Lokasi pada descending duodenum
 Symptoms
◦ Nyeri ,obstruksi, perdarahan dan jaundice
◦ Lebih cepat dari caput pancreas
 Treatment
◦ Pancreatico-duodenectomy pada lesi kecil
 Prognosa lebih baik dari ca pancreas
◦ Palliative bypass procedures jika resectable
◦ Radiotherapy untuk penyakit lanjut
DUODENAL DIVERTICULAE
 Incidence
◦ 20% saat autopsy
◦ 5 – 10% pada pemeriksaan upper GIT
 Pulsion diverticulae
◦ 90% pada pinggir medial duodenum
◦ Soliter dan 2.5 cm dari ampulla
◦ Dengan gallstones and gallbladder disease
 Pseudo-diverticluae
◦ D1 duodenum
 Gejala :
◦ Nyeri berulang post-prandial dan dyspepsia
 Komplikasi :
◦ Perdarahan dan perforasi
◦ Panceatitis
◦ Jaundice
 Surgery :
◦ Dissection, removal and closure (even with
perforation)
◦ Invasi Bilier : cholidochoduodenostomy
TERIMA KASIH