SURGERY

MAPPING
ONCOLOGY

Aze 2015

CANCER IN GENERAL

SURGERY
MAPPING
I. CANCER IN
GENERAL

Semoga dengan buku ini kalian tidak hanya

Belajar ilmu namun juga belajar pola pikir
ARDHIANZ (AZE)

Page 2

CANCER IN GENERAL

Agar kelak kalian bisa mengajarkan ilmu

Dr Azril Okta Ardhiansyah SpB (AZE)
GENERAL SURGERY of AIRLANGGA
UNIVERSITY HOSPITAL
SIKLUS SEL
Siklus sel dapat dibedakan dua, yaitu : ( Sukardja, Onkologi Klinik )
A. Siklus pertumbuhan morfologi
Ada 3 cara pertumbuhan sel secara morfologi :
1. Amitosis
1 sel induk 2 sel anak sama besar dengan komponen yang sama seperti induknya
2. Mitosis
Ada 2 fase :
a. Fase mitosis
Fase sel membelah ( 2 - 3 jam ). Dibagi menjadi 4 fase :
1) Profase ( 1 jam )
Di dalam inti nampak benang benang halus kromosom
Sentriole menggandakan diri dan menuju ke kutub
2) Metafase ( < 1 jam )
Selaput inti & nukleolus menghilang
Nampak benang halus dari sentriole di kutub menuju ekuator. Kromosom menuju
kutub dan membelah sama besar
3) Anafase ( jam )
Kromosom memisahkan diri menuju ke masing- masing sentriole
4) Telofase ( beberapa menit )
Sitoplasma membelah menjadi sama besar
Selaput inti muncul lagi
b. Fase interfase
Fase sel tidak membelah ( hari tahun ). DNA haploid diploid
3. Meiosis
Pembelahan reduksi yang hanya terjadi pada sel gonad
Ada 2 fase :
a. Pembelahan fase I duplikasi kromosom menghasilkan spermatosit / oosit
Profase pada fase ini cukup panjang dan dibagi dalam 6 fase :
- Preleptonema
- Leptonema
- Zygonema
- Pachynema
- Diplonema
- Diakinesis
b. Pembelahan fase II menghasilkan sel sperma / ovum yang haploid
B. Siklus pertumbuhan biokimiawi
Ada 4 fase siklus pertumbuhan secara biokimiawi :
1. Fase G1 ( Growth phase 1 )
Lama : jam tahunan
DNA haploid
Pembentukan protein, enzim, dll
ARDHIANZ (AZE)

Page 3

CANCER IN GENERAL
Sel anak sel dewasa masuk restriction zone 2 kemungkinan
a. Berhenti tumbuh fase G0
Sel yang masuk G0 ada 2 golongan :
- Stem sel : sel yang dapat tumbuh lagi bila ada rangsangan tertentu, misal mengganti
sel yang rusak / mati. masuk fase S
- Sel yang tetap tidak akan tumbuh sampai mati. ( sel saraf )
b. Tumbuh terus fase S
2. Fase S ( Synthetic phase )
Lama : 6 8 jam
Pembentukan DNA dengan bantuan enzim DNA-polimerase DNA diploid
3. Fase G2 ( Growth phase 2 )
Lama : 1 - 2 jam
Pembentukan RNA
4. Fase M ( Mitotic phase )
Lama : 1 2 jam
Pembelahan 1 sel induk 2 sel anak ( DNA diploid haploid )
Mengetahui siklus sel sangat penting untuk mempelajari cara kerja obat sitostatika

PROTO-ONKOGEN & ANTI-ONKOGEN

Sel kanker dapat terjadi karena adanya mutasi proto-onkogen atau anti-onkogen. Proto-onkogen
mengkode pembentukan protein untuk merangsang pertumbuhan sedangkan anti-onkogen mengkode
pembentukan protein untuk menghambat pertumbuhan
PROTO-ONKOGEN
Proto-onkogen digolongkan menjadi :
1. Growth factor ( faktor pertumbuhan )
peptide yang merangsang pertumbuhan dengan mengaktifkan sintesa DNA & mitosis sel
Macam macam growth factor a.l.:
- EGF
= Epidermal Growth Factor
- FGF
= Fibroblast Growth Factor
- IL-3
= Interleukin-3
- IL-6
= Interleukin-6
- PDGF = Platelet Derived Growth Factor
- IGF-1 = Insuline Growth Factor 1
- IGF-2 = Insuline Growth Factor 2
- GM-CSF= Granulocyt Monocyt Colony Stimulating Factor
2. Growth factor receptor ( reseptor faktor pertumbuhan )
GF + GFR
3. Cytoplasmic protein tyrosine kinase
4. Guanine nucleotide-binding protein
5. Nuclear protein

ARDHIANZ (AZE)

Page 4

CANCER IN GENERAL

Jalur signal transduksi untuk pertumbuhan sel

ANTI-ONCOGEN / SUPRESSOR GEN

ARDHIANZ (AZE)

Page 5

CANCER IN GENERAL

SURGERY MAPPING
CANCER - DIAGNOSIS
KLINIS

RADIOLOGIS
DIAGNOSIS
( T, N )

LABORATORI
UM

STAGING
( M )

PATOLOGI

DIAGNOSIS KANKER
Penegakan diagnosis suatu kanker dapat ditegakkan melalui beberapa macam cara :
1.
2.
3.
4.

Klinis ( anamnesis & pemeriksaan fisik )

Radiologis
Laboratoris
Patologi

Hampir semua jenis kanker ditegakkan diagnosis melalui gabungan beberapa macam cara tersebut
agar didapatkan diagnosis yang lebih akurat dan perencanaan terapi yang lebih matang

ARDHIANZ (AZE)

Page 6

CANCER IN GENERAL

SURGERY MAPPING
CANCER DIAGNOSIS KLINIS

PROGRESIF

TUMOR
GANAS

INFILTRATIF

METASTASIS

GENETIK
KLINIS

FAKTOR
RESIKO

HORMONAL

RIWAYAT
PENGOBATAN
SEBELUMNYA

LINGKUNGAN

TERKAIT
KANKER
KOMORBID
TERKAIT
TERAPI

ARDHIANZ (AZE)

Page 7

CANCER IN GENERAL
I.KLINIS
Dari pemeriksaan klinis ( anamnesis + pemeriksaan fisik ) harus dapat diperoleh informasi mengenai :
A. Tumor jinak / ganas Kanker dibedakan dari tumor jinak karena memiliki 3 ciri khas :
1. Progresif
2. Infiltratif
3. Metastasis
B.Faktor resiko timbulnya kanker sebagai upaya prevensi primer dibagi menjadi 3 garis besar :
1. Genetik
2. Hormonal
3. Lingkungan
C. Riwayat pengobatan sebelumnya 5W + 1H
D. Penyakit komorbid penderita yang bisa mempengaruhi perjalanan penyakit maupun keberhasilan
terapi. Penyakit komorbid dibagi menjadi 2 kelompok :
1. Terkait perjalanan kanker
2. Terkait terapi yang akan dilaksanakan

A. TUMOR GANAS
1. Progresif
Tumor ganas dapat bermanifestasi dalam 5 bentuk :
a. Plaque
Lesi kulit / mukosa yang tinggi permukaannya sama atau hampir sama dengan sekitarnya
namun berbeda konsistensi, elastisitas, atau warnanya
b. Nodus tumor berdasarkan konsistensi :
- Solid / padat / masif tanda ganas :
1. Bentuk tidak teratur
2. Kapsul tidak jelas / tidak ada
3. Batas tidak tegas
4. Hipervaskuler / neovaskularisasi
5. Rapuh, mudah berdarah
6. Ada bagian yang nekrosis / ulcerasi
7. Ada infiltrasi dengan jaringan sekitar
- Kisteus tanda ganas :
1. Dinding tebal
2. Permukaaan dalam tidak licin, papiler, noduler, atau ada tumor di dalamnya
3. Berisi cairan berdarah
- Campuran
c. Erosi ulkus
Ulkus dapat disebabkan :
- Infeksi
- Tumor
- Nekrosis jaringan
- Hiperaciditas, dll
Tanda tanda ganas :
-

Bentuk & batas tidak teratur

ARDHIANZ (AZE)

Page 8

CANCER IN GENERAL
- Permukaan tidak rata, noduler, atau granuler dan sering ditutupi jaringan nekrosis
- Tepi ulkus meninggi
- Rapuh, mudah berdarah
- Sering merupakan bagian tumor yang lebih besar
d. Campuran
e. Tanpa bentuk tertentu leukemia
Kecepatan tumbuh tumor dipengaruhi oleh : ( Sukardja, Onkologi Klinik )
a. Faktor penderita
1. Umur
Kanker pada anak anak lebih cepat tumbuh
2. Jenis kelamin
Beberapa kanker dipengaruhi oleh hormon seperti kanker mama oleh estrogen,
kanker testis oleh testosteron
3. Penyakit
Beberapa
penyakit
mempengaruhi
pertumbuhan
kanker
seperti
hiperkolesterolemia pada kanker mama dan Diabetes Mellitus. DM atau
tepatnya hiperinsulinemia memicu karsinogenesis dengan cara : ( Ardhiansyah,
Pengaruh metformin terhadap respon terapi & indeks mitosis )
- Peningkatan insulin like growth factors yang memiliki sifat mitogenik
- Hiperglikemi
- Inflamasi kronik yang menurunkan kapasitas antioksidan sel
b. Faktor tumor
1. Jenis tumor
Kanker yang tumbuh pada organ dengan vaskularisasi yang baik lebih cepat
tumbuhnya seperti kanker paru, kanker hati
2. Asal sel tumor
Kanker yang berasal dari jaringan mesenkim lebih cepat tumbuh seperti soft
tissue sarkoma otot
3. Sifat tumor
Sifat tumor dapat dibedakan menjadi 4 kategori :
1. Tumor jinak
2. Tumor in situ
3. Tumor ganas
4. Tumor yang sifatnya tidak tentu
Teratoma
Tumor desmoid tumor jaringan ikat dari fascia
Papiloma pelvis renalis, vesica urinaria, prostat, tiroid
Dermatofibroma protuberans
Neurofibromatosis
4. Derajat keganasan
Derajat keganasan kanker dapat dilihat dari 3 cara : ( Sukardja, Onkologi Klinik )
1. Klinis dilihat dari doubling time
High grade < 2 bulan
Moderate : 2-4 bulan
Low grade : > 4 bulan
2. Patologis dari hasil PA operasi ataupun biopsi
Grading histologi ( Nottingham Histologic Score )
A. Glandular ( acinar ) / tubular differentiation
Skor 1 : > 75% area tumor terdiri dari glandular / tubular
Skor 2 : 10 - 75% area tumor terdiri dari glandular / tubular
ARDHIANZ (AZE)

Page 9

CANCER IN GENERAL
Skor 3 : < 10% area tumor terdiri dari glandular / tubular
B. Nuclear pleomorphism
Skor 1 : nucleus kecil dengan ukuran sedikit membesar batas regular
dibanding sel payudara normal, kromatin inti uniform
Skor 2 : sel membesar dengan open vesicular nuclei, nucleoli terlihat,
ukuran & bentuk agak bervariasi
Skor 3 : vesicular nuclei dengan nucleoli yang prominent, banyak
variasi ukuran & bentuk, kadang terlalu besar dan bentuk
yang aneh
C. Mitotic count ( memakai high power fields dengan diameter mikroskop
0,50 mm )
Skor 1 : < 7 mitosis / high power fields
Skor 2 : 8 14 mitosis / high power fields
Skor 3 : > 15 mitosis / high power fields
Overall grade :
G1 : well differentiated ( skor 3, 4, 5 )
G2 : moderately differentiated ( skor 6, 7 )
G3 : poorly differentiated ( skor 8, 9 )
3. Biologis
Diukur dengan :
- Flow cytometri
- Waktu siklus
- Skoring S-phase fraction
- Euploidi DNA
- Indeks mitosis
- Ekspresi onkogen / supresor gen.
5. Rasio sel yang tumbuh
Sel kanker dibagi menjadi 3 fraksi :
a. Fraksi sel yang tumbuh ( clonogenic fraction )
b. Fraksi sel yang tidak tumbuh ( non clonogenic fraction )
c. Fraksi sel yang hilang ( cells loss fraction ) karena nekrosis / metastasis
a
Kecepatan tumbuh = -----b+c
6. Besar tumor
Makin besar tumor, makin terbatas pasokan darah dan makin lambat
tumbuhnya
c. Faktor lingkungan
1. Ruang tempat tumbuh
Barier alamiah tubuh membatasi pertumbuhan kanker seperti fascia,
periosteum, dan rongga tubuh
2. Pasokan darah
3. Penyakit penyakit tertentu
Grafik pertumbuhan tumor dapat digambarkan melalui beberapa macam cara ( Sukardja, Onkologi
Klinik )
a. Pertumbuhan eksponensial
1 sel 2 4 8 dst
Doubling time ( DT ) : waktu yang diperlukan suatu tumor membesar hingga volumenya
menjadi 2x semula
Rumus : 2n
DT kanker dalam minggu ( Tannock, The Basic Science of Oncology, Oxford Textbook of Oncology )

ARDHIANZ (AZE)

Page 10

CANCER IN GENERAL
No
1

Jenis kanker
Kolorektal
d.Primer
e. Metastase
2
Mamma
f. Primer
g.Metastase paru
h.Metastase jaringan lunak
3

DT ( mgg )
90
14
14
11
3

Paru ( primer )
i. Adeno Ca
j. SCC
k.Anaplastic Ca

21
12
11

Metastase paru dari

l. Testis
m. Kanker pada anak
n.Sarkoma dewasa

4
4
7

Limfoma
o.Lesi limfonodi
4
p.Non hodgkin
4
6
Testis
3
7
Sarcoma Ewing
5
b. Pertumbuhan Gompertz
Tumor yang tadinya tumbuh secara eksponensial (2 n), pada titik tertentu ( 10-15 lapis sel )
akan tumbuh melandai karena angiogenesis & neovaskularisasi tidak cukup mengimbangi
pertumbuhan tumor sehingga terjadi nekrosis di bagian tengah
2. Infiltratif
Sifat infiltratif tumor dapat dilihat dari gejala penekanan struktur di sekitar tumor
Contoh :
- Ca tiroid
N.laringeus rekuren suara parau
Trakea sesak
Esofagus disfagia
- Ca parotis
N.facialis gerakan otot wajah asimetri
- Ca rektum
Sfingter ani nyeri
Ureter hidronefrosis
3. Metastasis
Penyebaran kanker ke tempat yang jauh dari asal tumor dapat menimbulkan gejala maupun
tidak. Gejala yang timbul dapat berupa gejala anatomis maupun metabolik
Contoh gejala anatomis :
- Paru : sesak, batuk batuk terutama pada metastasis yang terletak di parenkim sentral
seperti pada Ca mama
- Pleura : sesak sesak berkurang jika pasien duduk atau membungkuk karena cairan akan
mengalir ke bawah
DD/ sesak karena metastase paru tidak akan berkurang dengan perubahan posisi
- Hepar : ikterus bila nodul metastase mengakibatkan obstruksi intrahepatal
- Otak : cephalgia persisten, muntah, hemiparese/plegi, kejang, penurunan kesadaran
ARDHIANZ (AZE)

Page 11

CANCER IN GENERAL
-

Tulang : nyeri
Ciri nyeri tulang pada kanker :
- Muncul pada waktu istirahat & aktifitas (DD/ trauma saat aktifitas)
- Tidak berkurang dengan analgetik biasa
- Progresif
- Terus menerus
Macam nyeri :
o Nyeri lokal
Infiltrasi periosteum
Dipicu bersin, batuk, atau valsava maneuver
Sering terasa pada waktu bangun pagi hari, pasien sering tidur posisi duduk
o Nyeri radikuler
Penekanan radiks saraf
Dipicu valsava maneuver
Biasanya bilateral ( DD/ radikulopati : unilateral )
o Referred pain
Penyebaran tumor intraneural
Berupa allodynia, hyperpathia, hyperalgesia
Vertebra : nyeri, paraparese/plegi, inkontinensia uri / alvi
Paraplegi
Onset : Ca mama lambat, Ca bonkogenik akut
Gejala awal : kaki terasa berat, sulit naik tangga, berdiri dari kursi
Level hypesthesia berada dua atau tiga segmen di bawah lesi metastatik
Gangguan miksi / defekasi
Retensi lesi di atas conus medularis
Inkontinensia lesi di sakrum / pada conus medularis
Contoh gejala metabolik :

Hiperkalsemia
Hiperbilirubinemia

B. FAKTOR RESIKO
1. Genetik
- Jenis kelamin
- Usia
- Riwayat penyakit kanker pada keluarga ( 1st degree )
o Ca tiroid medulare : MEN2A, MEN2B
- Mutasi genetik
o Ca payudara : BRCA1, BRCA2
2. Hormonal
Faktor resiko yang terkait hormonal banyak berhubungan dengan kanker endokrin
Contoh :
- Estrogen pada kanker payudara
- TSH pada kanker tiroid folikuler
3. Lingkungan
Faktor lingkungan penyebab timbulnya kanker adalah paparan bahan karsinogen atau kondisi
yang memudahkan terjadinya mutasi
Contoh bahan karsinogen :
- Nikotin
ca paru
- Tembakau oral cancer
- Arsen
skin cancer
Contoh kondisi lingkungan karsinogen :
- Paparan sinar UV B pada kanker kulit
ARDHIANZ (AZE)

Page 12

CANCER IN GENERAL
-

Paparan radiasi pada kanker tiroid papiler

C. RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

Riwayat pengobatan didapat dari :
- Anamnesis, pasien maupun keluarga
- Rekam medis
Yang ditanyakan meliputi : ( 5W + 1 H )
-

What ( macam ) : operasi, kemoterapi, radioterapi

Who
: dokter bedah, dokter umum, paramedis, alternatif ?
Where
: rumah sakit, klinik, rumah ?
When
: kapan operasi, kemoterapi pertama sd terakhir, DFI jika rekuren
Why
: alasan neoadjuvant, alasan keterlambatan
How
: respon pengobatan

D. KOMORBID
1. Terkait kanker
- Diabetes Mellitus ( DM )
DM atau tepatnya hiperinsulinemia ( DM tipe II ) memicu karsinogenesis dengan cara :
( Ardhiansyah, Pengaruh metformin terhadap respon terapi & indeks mitosis )
1. Insulin like growth factors-I ( IGF-I )
Insulin mengaktifkan reseptor IGF-I yang memiliki sifat mitogenik. Selain itu
insulin juga menurunkan IGF-I Binding Protein (IGF BP1) sehingga
meningkatkan IGF-I bebas yang merupakan bentuk aktif faktor pertumbuhan sel.
2. Hiperglikemi.
Sel kanker hanya bisa memanfaatkan glukosa sebagai sumber energi karena tidak
memiliki mitokondria yang normal sehingga tidak bisa mengolah substrat non
glukosa menjadi energi. Kondisi hiperglikemi menyebabkan tersedianya glukosa
dalam jumlah besar untuk pertumbuhan sel kanker.
3. Inflamasi kronik
Kondisi metabolisme yang abnormal pada pasien diabetes juga meningkatkan
stres oksidatif dan menyebabkan kondisi pro inflamasi yang permanen. Kondisi
yang berlangsung lama ini menurunkan kapasitas anti oksidan intraseluler
sehingga membuat sel yang rentan mengalami degenerasi maligna
- Hiperkolesterolemia
Kolesterol akan di ubah menjadi androgen dan kemudian menjadi estrogen oleh kelenjar
adrenal. Kelenjar adrenal merupakan sumber utama pembentukan estrogen pada wanita
menopause, sedangkan pada wanita premenopause pemasok utama estrogen berasal dari
ovarium.Estrogen sendiri merupakan faktor resiko terjadinya kanker payudara
2. Terkait terapi
- Diabetes Mellitus

ARDHIANZ (AZE)

Page 13

CANCER IN GENERAL

Selain mempengaruhi timbulnya kanker, DM juga menyebabkan penyembuhan luka yang

lebih lama, memudahkan timbulnya infeksi, dan mudah terjadi nekrosis flap kulit.
Hipertensi
HT menyebabkan tendensi perdarahan yang sulit dikontrol durante op
Cardiomyopati
Cardiomyopati dapat disebabkan karena proses aging maupun penyakit cardiovaskuler &
paru yang mendasari. Cardiomyopati akan meningkatkan resiko operasi maupun resiko
efek samping pada beberapa obat kemo terapi maupun targeted terapi yang cardiotoxic.
Pada pasien / obat tertentu diperlukan EKG & echocardiografi. Dari echocadiografi yang
harus diperhatikan adalah Ejection Fraction ( N > 60% )
PPOK
Penyakit PPOK karena underlying disease maupun karena metastasis paru dapat
menurunkan compliance paru. Pada kondisi tertentu diperlukan tes faal paru untuk
menentukan resiko operasi.
TB paru
Penyakit TB paru dapat mengakibatkan kontaminasi sirkuit anestesi. Oleh karena itu
sebelum operasi diberikan terapi umbrella dulu selama min 1 minggu

SURGERY MAPPING
RADIOLOGIS

ARDHIANZ (AZE)

Page 14

CANCER IN GENERAL

SCREENING
DIAGNOSIS
(LOKOREGION
AL)
STAGING
(METASTASIS)

RECOMMEND
ED

RADIOLOGIS

OPTIONAL

PERSIAPAN
OPERASI

RESEKTABILIT
AS

KOMORBID
FOLLOW UP

RADIOLOGIS
Pemeriksaan radiologis mempunyai beberapa fungsi :
1.
2.
3.
4.
5.

Screening
Diagnostik
Staging
Persiapan operasi
Follow up

SURGERY MAPPING
LABORATORIUM
ARDHIANZ (AZE)

Page 15

CANCER IN GENERAL

TUMOR
MARKER

MEMBANTU
DIAGNOSIS
(ORIGIN)
FOLLOW UP

LABORATORIU
M

PERSIAPAN
OPERASI

KOMORBID

PENYAKIT
KOMPLIKASI
TERAPI

LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium mempunyai beberapa peranan :
1. Tumor marker
2. Persiapan operasi
3. Komplikasi

SURGERY MAPPING
PATOLOGI
ARDHIANZ (AZE)

Page 16

CANCER IN GENERAL
SCREENING
PREOPERATI
F

DIAGNOSIS
MODALITAS
TERAPI

PATOLOGI

DURANTE
OPERATIF

NEOADJUVA
NT

CONFIRM
DIAGNOSIS
RADIKALITAS

DIAGNOSIS
POST
OPERATIF

IMUNO
HISTO KIMIA
(IHC)

RADIKALITAS
MODALITAS
TERAPI

ORIGIN

MODALITAS
TERAPI

PATOLOGI
Peranan pemeriksaan patologi tergantung dari waktu pemeriksaan :
1. Pre operatif
2. Durante operatif
3. Post operatif

STADIUM

ARDHIANZ (AZE)

Page 17

ADJUVANT

CANCER IN GENERAL

SURGERY MAPPING
PERSIAPAN TERAPI

ONKOLOGIS
PERSIAPAN
TERAPI

MEDIS
ADMINISTRA
TIF

Persiapan terapi :
1. Onkologi
- Kanker atau bukan ? triple diagnostic atau tissue diagnostic
- Staging
- Respon
- Sifat : adjuvan, neoadjuvan, primer
- Tujuan : kuratif, paliatif
- Operasi apakah waktu operasi sudah tepat setelah pemberian kemoterapi neoadjuvant
terakhir
2. Medik
- Performance status : Karnofsky score > 60 ( kemoterapi )
- Aspek umum :
o Hb > 10 mg%
o Lekosit > 4000/ mm3
o Trombosit > 100.000/ mm3
- Aspek hepatologi :
o OT/PT tidak boleh lebih dari 2x normal
o Alkali Phosphatase
o Bilirubin Direct / Indirect
- Aspek renalis :
o BUN/SK harus normal
o Elektrolit : Na, K, Ca, P, asam urat
ARDHIANZ (AZE)

Page 18

CANCER IN GENERAL
-

Aspek cardiologis :
o Tensi, nadi
o EKG
o Echocardiografi untuk yang kardiotoksik, lihat EF > 60 ( Ejection Fraction )
- Pemeriksaan telinga untuk yang ototoksik
- Operasi apakah perlu persiapan darah
3. Administratif
- Persiapan pemberi
o Standar perlengkapan ( masker, kaca mata, schort, sarung tangan )
o Protokol tertulis pemberian kemoterapi
- Persiapan obat obatan
o Obat kemoterapi sudah lengkap
o Premedikasi, pelarut, alat alat yag diperlukan
o Obat obatan antihipersensitifitas ( adrenalin, deksametason, delladril )
- Persiapan pasien
o Informed consent
o Pembiayaan
- Pencatatan
o Hasil lab sebelum kemoterapi
o Premedikasi & obat kemo yang diberikan
o Keluhan / komplikasi kemoterapi
o Evaluasi respon kemoterapi

SURGERY MAPPING
TERAPI
ARDHIANZ (AZE)

Page 19

CANCER IN GENERAL
NEOADJUVA
NT
SIFAT

PRIMER

ADJUVANT

OPERASI
LOKOREGIO
NAL

RADIASI
EKSTERNA
KEMOTERAPI

TERAPI
AREA
TARGET

KEMOTERAPI
RADIASI
INTERNA
SISTEMIK

HORMONAL
TERAPI

KURATIF

TARGETED
TERAPI

PALIATIF

IMUNO
TERAPI

TUJUAN

SURGERY MAPPING
KOMPLIKASI OPERASI
ARDHIANZ (AZE)

Page 20

CANCER IN GENERAL

ARDHIANZ (AZE)

Page 21

CANCER IN GENERAL

SURGERY MAPPING

KOMPLIKA
SI
OPERASI

DURANTE
OP

EARLY

POST OP
LATE
EVALUASI TERAPI

ARDHIANZ (AZE)

Page 22

CANCER IN GENERAL
KUALITATIF

Keluhan
penderita
Berat badan

SEMIKUANTITA
TIF

Performance
Status

RESPON
SUBJEKTIF

UKURAN
TUMOR

EVALUASI
TERAPI
RESPON
OBJEKTIF
EFEK SAMPING
& TOKSISITAS

ARDHIANZ (AZE)

Page 23

KUANTITATIF

PRODUK
TUMOR
OBYEKTIF
KUALITATIF

CANCER IN GENERAL
EVALUASI TERAPI
Evaluasi terapi non-surgical
1. Respon subjektif
a. Kualitatif : keluhan penderita, berat badan,
b. Semi kuantitatif : Performance Status
- Performance Status (PS) : suatu cara pengukuran seberapa bisanya seorang penderita kanker
dapat menjalankan aktifitas sehari hari
- Fungsi PS :
a. Menetapkan pengobatan terhadap kanker yang masih dapat ditoleransi
b. Sebagai kriteria menjadi subyek dalam penelitian tertentu
c. Penilaian respon pengobatan penderita
d. Memperkirakan prognosis
- Macam PS : Karnofsky score, WHO / Zubrod, ECOG, Lansky
Karnofsky score
100 Normal, keluhan (-)
90 Aktifitas normal (+), gejala minor penyakit
80 Aktifitas normal dengan usaha, gejala penyakit (+)
70 Bisa mengurus diri sendiri, tidak dapat beraktifitas normal dan bekerja
60 Terkadang perlu bantuan, namun dapat mengurus sebagian besar kebutuhan pribadi
50 Memerlukan bantuan dan pelayanan kesehatan rutin
40 Disabilitas, memerlukan perawatan & bantuan khusus
30 Disabilitas parah, indikasi MRS
20 Sakit parah, harus MRS, terapi supportif
10 Sekarat
0 Mati
ECOG / WHO / Zubrod
0 Asimptomatik
1 Simptomatik, ambulatory ( terbatas dalam pekerjaan berat, namun dapat melakukan
pekerjaan ringan )
2 Simptomatik, < 50% di tempat tidur ( dapat mengurus diri sendiri, namun tidak bisa
bekerja aktif )
3 Simptomatik, > 50% di tempat tidur namun tidak bedbound ( dapat mengurus diri
sendiri dengan keterbatasan )
4 Bedbound ( disabilitas, tidak bisa mengurus diri sendiri )
5 Mati
Lansky ( anak anak )
100 Normal
90 Restriksi ringan pada aktifitas berat
80 Aktif, namun cepat lelah
70 Restriksi lebih besar pada waktu bermain dan waktu bermain yang lebih sedikit
60 Active play minimal, tetap quiet play
50 Sering berbaring, active play (-), lebih senang quiet play
40 Terutama di tempat tidur, quiet play
30 Bedbound, memerlukan bantuan untuk quiet play
20 Sering tidur, bermain dengan aktifitas pasif
10 Tidak bermain, tidak beranjak dari tempat tidur
1 Tidak respon
2. Respon objektif
a. Ukuran tumor
ARDHIANZ (AZE)

Page 24

CANCER IN GENERAL
-

WHO
RECIST ( Response Evaluation Criteria In Solid Tumor )

Pengukuran
Respon
terapi

Waktu
Ukuran min.
Lesi
Ukuran min
KGB
Lesi
multiple

WHO
Bidimensional ( panjang x lebar )
(2 diameter terpanjang yang tegak lurus)
Complete Response (CR) : semua tumor
menghilang dan tidak muncul tumor
baru
Partial response (PR) : tumor mengecil
> 50% dan tidak terdapat tumor baru
Progressive disease (PD) : tumor
membesar > 25% atau muncul tumor
baru
Stable disease (SD) / No Change (NC) :
tumor mengecil < 50% atau membesar
tidak > 25%
Dipertahankan 4 minggu

RECIST
Unidimensional ( diameter terpanjang )
Complete Response (CR) : semua tumor
menghilang dan tidak muncul tumor
baru
Partial response (PR) : tumor mengecil >
30% dan tidak terdapat tumor baru
Progressive disease (PD) : tumor
membesar > 20% atau muncul tumor
baru
Stable disease (SD) : tumor mengecil <
30% atau membesar tidak > 20%
Sesuai protokol kemo yang dipakai
10 mm CTscan / klinis
20 mm foto thorax
Diameter terpendek > 15 mm ( CTscan )
Max 5 lesi, 2 lesi per organ

b. Produk dari tumor

Pada tumor solid tertentu sulit ditentukan diameternya. Dilakukan pemeriksaan tidak langsung
melalui perubahan produk spesifik tumor ( hormon antigen atau antibodi )
Mis :
ChorioCa
HCG
Hepatoma
Alfa fetoprotein
Prostat
PSA
c. Obyektif kualitatif
Penilaian perubahan / perbaikan gejala klinis yang obyektif
Mis : gejala neurologik, frekuensi RR
Catatan :
- Tumor marker belum menjadi standar pengukuran respon kemo. Hanya CA-125 untuk Ca
ovarium yang telah menjadi standar
- Waktu untuk evaluasi respon pada RECIST sesuai siklus protokol regimen yang dipakai.
Namun bila obat kemoterapi masih dalam fase II dimana manfaatnya masih belum diketahui
maka evaluasi dilakukan 6-8 minggu
3. Toksisitas & efek samping
ES
1.Hematologi
(myelosupresi
)
2.Metabolik
3.GI
disturbance
4.Hepatologi
5.Urinary

Glucose
/
+

Cis

++

Mg ,
uric, Ca
+

++
Cystitis

ARDHIANZ (AZE)

Nefrotoxic

Page 25

CANCER IN GENERAL
hemoragic
6.Kardiologi
7.Neurologi
8.Lain-lain

++

Amenorhe
(supresi
gonad)

ARDHIANZ (AZE)

Cerebellar
ataxia
Hand foot
synd

Page 26

Neuropati
perifer
Ototoksic

CANCER IN GENERAL

SURGERY MAPPING
ONCOLOGIC EMERGENCIES ( BREAST CANCER )

ARDHIANZ (AZE)

Page 27

CANCER IN GENERAL
PENINGKATAN
ICP
OBSTRUKSI
AIRWAY
SUPERIOR
VENA CAVA
SYNDROME
EFUSI PLEURA
ANATOMI
EFUSI
PERICARD
KOMPRESI
MEDULA
SPINALIS
OBSTRUKSI
GIT

ONCOLOGIC
EMERGENCIES

PERFORASI
GIT
SUPRESI
BONE
MARROW
METABOLIK

TUMOR LYSYS
SYNDROME
HIPERKALSEMI
A

NUTRISI

ARDHIANZ (AZE)

Page 28

CANCER IN GENERAL
Malnutrisi Kaheksia : kehilangan massa otot, dengan atau tanpa lipolisis, yang tidak dapat pulih
dengan dukungan nutrisi konvensional
Diagnosis kaheksia :
1. Satu di antara kriteria sbb :
a. BB > 5% dalam 12 bulan terakhir
b. Body Mass Index < 20 kg/m2
2. Tiga dari lima kriteria sbb :
a. Penurunan kekuatan otot
b. Kelelahan ( fatigue ) : keterbatasan fisik & mental setelah aktifitas fisik, atau
ketidakmampuan untuk terus melakukan aktifitas fisik dengan intensitas yang sama yang
disertai penurunan kinerja
c. Anoreksia : kekurangan asupan makanan sampai < 20 kkal/kgBB/hr atau kurang nafsu
makan
d. Indeks massa bebas lemak rendah
- LILA ( lingkar lengan atas ) : < 10 persentil
- Indeks otot rangka DEXA < 5,45 kg/m2 ( wanita ) atau < 7,25 kg/m2 ( pria )
e. Laboratorium :
- Penanda inflamasi ( CRP, IL-6 )
- Hb < 12 g/dL
- Alb < 3,2 g/dL
Komponen nutrisi yang diperlukan pasien kanker
1. Arginin, glutamin, dan asam nukleat (A)
- Memperbaiki daya tahan tubuh
- Diberikan 5-7 hari pre op untuk pasien yang mengalami malnutrisi
2. Asam lemak omega-3 (B)
- Menurunkan jumlah sitokin proinflamasi
3. Branched-chain amino acids ( BCAA ) leusin, isoleusin, valin (C)
- Regulator sintesis & degradasi protein
- Prekursor sumber energi untuk otot
4. Fructo Oligo Saccharide ( FOS prebiotik ) & probiotik (E)
- Beberapa penelitian membuktikan sejumlah bakteri flora normal usus dapat
mempengaruhi karsinogenesis
Anjuran asupan gizi untuk pasien Ca (B)
-

Kalori : 30-35 kkal/kgBB/hr

Asam amino : 1,2-2 gr/kgBB/hr terutama BCAA
Energi dari lemak 30-50% total energi terutama asam lemak omega-3

PAIN MANAGEMENT IN CANCER

Step ladder WHO
1. Non-opioid + ajuvan
2. Opioid lemah + non-opioid + ajuvan
ARDHIANZ (AZE)

Page 29

CANCER IN GENERAL
3. Opioid kuat + non-opioid + ajuvan
Macam analgetik
- Non-opioid : Aspirin, Paracetamol/asetaminofen, Naproxen
- Opioid lemah : Kodein, Dextropropoxifen, Dihidrokodein
- Opioid kuat : Morfin, Fenazocine, Oksikodon, Dihidromorfin
Nyeri yang resisten terhadap analgetik :
-

Tension headache
Neuralgia post herpes
Disesthesia
Distensi lambung

- Kejang otot
- Trauma
- Tenesmus
- Dekubitus

Obat ajuvan
untuk nyeri yang resisten terhadap analgetik, komplikasi terapi, depresi & cemas
-

Amitriptylin
Dexamethasone
Valproat
Antidepresan
Phenytoin

ARDHIANZ (AZE)

Page 30