Case Report Session

Ikterus Kolestatis et
causa Ca Caput Pankreas
Preseptor:

Oleh:
Mutia Siska
Definisi
Ikterus
Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata perancis
jaune yang berarti kuning. Ikterus adalah perubahan
warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya ( membran
mukosa yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh
bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah

Kadar bilirubin serum normal adalah bilirubin

direk : 0-0,3, dan total bilirubin : 0,3 1,9 mg/.
Patogenesis
Pembentukan pemecahan sel darah
bilirubine merah yang matang

protein heme lainnya yang

berada terutama dalam
sumsum tulang dan hati

bilirubin tak terkojugasi ini

Transpor plasma transportnya dalam plasma dan

terikat dengan albumin

tidak dapat melalui membran

glomerolus, karenanya tidak
muncul dalam air seni
 Pengambilan bilirubin melalui
Liver uptake transport yang aktif dan berjalan
cepat, namun tidak termasuk
pengambilan albumin

Bilirubin bebas yang

Konjugasi terkonsentrasi dalam sel bilirubin glukuronid /
hati bilirubin terkonjugasi /
bilirubin direk.
konjugasi
dengan asam glukoronik
konjugasi bilirubin pada
bilirubin diglukuronida / asam glukuronat
bilirubin konjugasi / bilirubin
direk

Bilirubin tidak terkonjugasi albumin tidak terdapat dalam

tidak larut dalam air kecuali
bila jenis bilirubin terikat
sebagai kompleks dengan
molekul amfipatik seperti
albumin
empedu, bilirubin harus
dikonversikan menjadi derivat
yang larut dalam air
. Ginjal dapat mengeluarkan bilirubin konjugasi tetapi tidak bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini
menerangkan warna air seni yang gelap khas pada gangguan hepatoseluler atau kolestasis
intrahepatik

Ekskresi bilirubine Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke

dalam kanalikulus bersama
bahan lainnya

Di dalam usus, flora bakteri

mereduksi bilirubin menjadi
sterkobilinogen

mengeluarkannya sebagian
besar ke dalam tinja yang
memberi warna coklat

diserap dan dikeluarkan

mencapai air seni
kembali ke dalam
sebagai urobilinogen
empedu
Manifestasi klinik

Gejala awal terjadi Kolestasis kronis bisa

perubahan warna urin menimbulkan
yang menjadi lebih pigmentasi kulit
kuning kehitaman, ekskoriasi
gelap karena pruitus,
perdarahan diathesis,
tinja pucat sakit tulang, endapan
gatal yang lemak dikulit
menyeluruh (xantelasma atau
xantoma). Keluhan
sakit perut, gejala
sistemik (anoreksia,
muntah, demam )
Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin
Urin
Bilirubin
Pemeriksaan pencitraan
USG abdomen, CT Scan, MRI
Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography
(ERCP) dan PTC (Percutans Transhepatic
Colangiography).
Biopsi hati
misalnya gatal (pruritus) pada
keadaan kolestasis
intrahepatik, pengobatan
penyebab dasarnya sudah
mencukupi. Pruritus pada
keadaan ireversible ( seperti
sirosis bilier primer) biasanya
responsif terhadap koltiramin
4-16 g/hari PO dalam dosis
terbagi dua yang akan
mengikat garam empedu di
usus.Kecuali jika terjadi
kerusakan hati yang berat,
hipoprotromboninemia
biasanya membaik setelah
pemberian fitonadion
( vitamin K1) 5-10 mg/hari SK
untuk 2-3 hari.
suplemen kalsium dan
vitamin D dalam keadaan
kolestatis yang ireversible,
namun pencegahan penyakit
tulng metabolik
mengecewakan. Suplemen
vit A dapat mencegah
kekurangan vitamin yang
larut lemak ini dan
steatorrhea yang beray dapat
dikurangi dengan pemberian
sebagian lemak dalam diet
dengan medium chain
triglicerida.
Jika penyebabnya adalah sumbatan bilier ekstra-hepatik
tindakan pembedahan
ekstraksi batu empedu di duktus
atau insersi stent
drainase via kateter untuk striktur (sering keganasan)
atau daerah penyempitan sebagian.

Untuk sumbatan maligna yang non-operabel, drainase bilier

paliatif dapat dilakukan melalui stent yang ditempatkan melalui
hati (transhepatik) atau secara endoskopik
Definisi
Kanker Pankreas
Kanker pankreas adalah tumor ganas yang berasal dari
sel-sel yang melapisi saluran pankreas (Brunner &
Suddarth, 2011).

Kanker kaput pankreas adalah keganasan yang terjadi di

bagian kaput pankreas, sebagian besar adalah dari jenis
duktal adenokarsinoma.Kanker kaput pankreas sering
menyebabkan penyumbatan pada duktus kholedekus dan
duktus pankreatikus, biasanya juga memberikan infiltrasi
ke jaringan parenkim pankreas disekitarnya.
Etiologi
Usia

Ras/etnik
Faktor Jenis
endogen kelamin

Genetik
Faktor eksogen

Konsumsi
Merokok Obesitas/diet
Alkohol

Diabetes Pankreatitis
Manifestasi klinis
Tabel gejala dan tanda klinis kanker pankreas

Gejala klinis Sakit perut, berat badan turun, ikterus(kaput

pankreas), anoreksia, perut penuh, kembung ,
mual,muntah, intoleransi makanan, konstipasi,
dan badan lemah

Tanda klinis Gizi kurang, pucat, lemah, ikterik, pruritus,

hepatomegali, kandung empedu membesar,
masa epigastrium, splenomegali, asites
tromboplebitis, edema tungkai.
Pemeriksaan penunjang

kenaikan serum lipase, amylase, dan

Laboratorium glukosa. Anemia dan hipoalbuminemia
yang timbul sering disebabkan karena
penyakit kankernya dan nutrisi yang
kurang.

Tumor marker CEA-

pasien kanker pankreas dijumpai
dan Ca 19-9 kenaikan CEA (carcioembryonic antigen)

Radiografi mendeteksi kelainan lengkungan

( Gastroduodenografi, duodenum akibat kanker pankreas.
duodenografi hipotonis) Kelainan yang dijumpai pada kanker
pankreas dapat berupa pelebaran
lengkung duodenum
 USG dapat mengetahui besar, letak,
Ultrasonografi (USG) karakteristik tumor, diameter saluran
empedu, duktus pankreatikus, dan letak
obstruktif

Computed Tomography CT dapat mendeteksi lesi pankreas.

(CT) Menentukan stadium kanker pankreas
dengan dual phase multidetector CT
dengan kontras dan teknik irisan tipis

Magnetic Resonance
Digunakan untuk evaluasi kanker
Imaging (MRI) pankreas

Endoscopic Retrogade
Cholangio-
Pancreaticography (ERCP)
Tatalaksana

Bedah reseksi
Bedah Paliatif
kuratif

Kemoterapi
Laporan kasus

Nama : Ny A
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tj Alai
Masuk : 7 maret 2017
Bangsal/Ruang : Z. Interne Wanita /
No. RM : 136309
Anamnesa
Keluhan utama :
Nyeri pada perut kanan atas sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang :

Nyeri perut kanan atas yang semakin meningkat sejak 3
hari yang lalu, nyeri sebenarnya sudah dirasakan sejak 5
bulan yang lalu, nyeri hilang timbul dan kadang menjalar ke
bahu dan punggung kanan, nyeri setelah makan (+), nyeri
setelah makan makanan berlemak disangkal pasien, nyeri
juga dirasakan pada ulu hati.
 Mata kuning disadari sejak 5 bulan yang lalu. Keluhan mata
kuning juga
diikuti oleh badan yang semakin menguning.
BAK berwarna seperti teh pekat sejak 5 bulan yang lalu.
BAB berwarna kehitaman disadari pasien sejak 1 minggu yang
lalu, sebelumnya BAB pasien berwarna seperti dempul sejak 7
bulan yang lalu.
Nafsu makan menurun sejak 2 minggu yang lalu.
Penurunan berat badan drastis sejak 5 bulan yang lalu.
Mual dan muntah disangkal
Demam (-)
Gatal gatal (- )
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah dirawat sekitar 5 bulan yang lalu dengan
keluhan yang sama. Dengan diagnosa Ca caput pankreas,
akan tetapi pasien menolak dilakukan tindakan operasi.
Riwayat trauma pada bagian perut disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan pasien
Riwayat keluarga yang menderita sakit tumor / kanker tidak
ada
Keluarga pasien tidak ada yang menderita hipertensi,
diabetes mellitus dan sakit jantung
Riwayat Psikososial dan Kebiasaan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien
mempunyai 1 orang suami dan 4 orang anak. Riwayat
memakai jarum suntik atau narkoba disangkal Riwayat
transfusi darah disangkal Riwayat mengkonsumsi alkohol tidak
ada
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis cooperative
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 112 kali/menit
Pernafasan : 19 kali/menit
Suhu : 37.3 oC
Kulit : ikterik (+), kulit kuning kehijauan, turgor kulit menurun,
Kepala : Bentuk bulat, ukuran normochepal, rambut hitam dan
beruban, tidak mudah di cabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sclera ikterik kehijauan (+/+)
Telinga : Tidak di temukan kelainan
Hidung : Tidak di temukan kelainan
Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor
Leher : JVP (5-2 cmH2O)
KGB : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening (KGB)
pada submandibula, sepanjang M. Sternocleidomastoideus,
supra/infraclavicula kiri dan kanan
Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis
dan dinamis
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-/-) wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari di RIC V sejajar linea
midclavicularis sinistra
Perkusi
Batas kiri : RIC V sejajar linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : RIC IV linea sternalis dextra
Batas atas : RIC II linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 positif, murmur tidak ada, gallop
tidak ada
Ektremitas
Superior
Inspeksi : Edema (-/-) Sianosis (-/-), ulkus (-/-)
Palpasi : Perabaan hangat, pulsasi arteri radialis kuat
angkat
Tes sensibilitas : Sensibilitas halus normal dan sensibilitas
kasar normal
Pemeriksaan laboratorium
Hb : 10,1 g/dl
Ht : 27,4 %
leukosit : 49.38 (103/uL)
trombosit : 520 (103/uL)
Ureum : 60,9 mg/dl
kreatinin : 0,80 mg/dl
GDR : 113 mg/dl
Interpretasi USG :
Hepar : kesan tidak membesar, ekostruktur parenkim kesan
homogen. Tanpa dilatasi duktus bilier intrahepatik.
Kandung Empedu : membesar, dinding tidak menebal. Tidak
tampak batu/sludge. Tampak dilatasi CBD, kemudian
disusuri kedistal tampak cut off di regio epigastrium, tidak jelas
gambaran batu.pada daerah ujung cut off CBD tampak struktur
hipoekoik dengan tepi ireguler dengan tampak ukuran 4,2 x 3,1
cm.
Limpa : ukuran dan bentuk kesan baik, tidak tampak lesi.
Ginjal : ukuran kedua ginjal masih relatif baik, diferensiasi
korteks dan medula baik, sistem pelviokalises bilateral tidak
tampak melebar. Tak tampak jelas batu/kista
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Kerja
Kolestatis ekstrahepatal ec Ca Caput Pankreas

Diagnosa banding :
Kolestatis ekstrahepatal ec Ca
Penatalaksanaan :
Terapi Umum
Aminofluid : dextrose 5 % IVFD Nacl 0,9 % 8 jam/kolf 1 :1:1 8 jam/
kolf
Tirah baring
Diet Hati

Terapi khusus
Ceftriaxon injeksi 1x2gr
Transamin 3x1
Vit K 3x1
Prognosa
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo sanationam : Dubia ad malam
DAFTAR PUSTAKA

- Sudayo,W.Aru dkk.2010. Buku ajar ilmu penyakit dalam III edisi V.

Jakarta: interna publishing
- Davey, P. ikterus. Dalam : At a glace Medicine. Jakarta : erlangga
medical series, 2006.
Terimakasih