Anda di halaman 1dari 4

Initial Planning

Summary of database Clue and Cue Problem List


Dx Dx Tx Monitoring Edukasi
Identitas : Tn.
Supriyanto, 36 tahun Laki-laki, 36 th Decomp CHF - EKG - MRS - Tanda -Menjelaskan
Dyspneu Cordis - ecocardiografi - O2 2-4 tanda vital kondisi pasien
KU : Sesak nafas, Chestpain dengan - Ecokardiografi L/mnt pasien saat ini,
RPS : Pasien edema pulmo - Analisa gas - Inf. PZ 7 ( tensi,
Abdominal pain penyebab,
mengeluh sering sesak darah tpm nadi, RR,
nafas sejak 1 bulan, Dyspepsia suhu) rencana terapi,
- Elektrolit - Pasang
hari ini semakin berat. Pitting edema - Kolesterol Cateter - GCS komplikasi yang
Sesak makin parah, kedua tungkai - GDA - Furosemid - EKG mungkin terjadi
terutama jika tiduran Rwyt minum 3x 1 - Elektrolit
dan duduk. Selain itu alkohol - Spironola - keluhan -Edukasi untuk
pasien juga mengeluh Ikterus kton 1x1 subjektif membatasi
dada terasa nyeri dan Gallops - Digoxin pasien aktivitas yang
menjalar ke lengan kiri. Takikardi 1x 1 berat, dan tirah
Perut terasa penuh dan Hepatomegali - Valsartan baring
sebah. Bengkak kaki 80 mg - 0
Leukositosis
kanan dan kiri muntah - Amiodaron 3x1 -Menjelaskan
(-). Azotemia
- Copidogrel pola diet,
Mual(+)kadang- SGOT SGPT 1x75mg
meningkat control asupan
kadang. Muntah(-) - Lisinopril 5 mg
Makan & minum (+) Ekg : takikardi cairan, garam
0-1-0
normal. BAB & BAK Foto thoraks PA - Albumin caps dan
(+) normal. : Cardiomegali 3x1 menghentikan
dengan edema - Curcuma tab 3x1 minuman
RPD : pulmo - Ceftriaxon 2x1 alkohol
- HT (-) - Ranitidin 2x1
- DM disangkal - Diet -Menjelaskan
rendah garam (1- monitoring berat
RPK : - 2 gr/hr) badan dan
R.sos : menjaga asupan
Rokok (+) makanan tinggi
Kopi (+)
Alkohol (+) lemak

Pem. Fisik :
KU: lemah
GCS: 456
Vital sign:
T : 110/90 mmHg
N : 130x/menit
RR : 36x / menit
Akral hangat
Suhu axilla: 36 C

Kepala :
a/i/c/d : -/-/-/+
Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar,
JVP dbn

Toraks :
Paru
I: gerak dinding dada
simetris, retraksi (-).
P: fremitus dbn
P: sonor kedua
lap.paru
A:
Rh -/-
Wh -/-
Ves menurun

Cor
I: voussore cardiaque
(-)
P: ictus cordis
tampak, kuat angkat
P: kesan batas
jantung membesar
A: Gallops
Abdomen :
Distended, nyeri
tekan (+)
+ + +
+ - -
- - -
Kesan Hepatomegali
turgor baik, timpani,
BU(+) normal
Ekstremitas:
Akral HKM
CRT < 2
Edema tungkai +/+

Laboratorium:
GDA : 95
Hb: 13,2 gr/dl
Leukosit: 12.780 gr/dl
HCT : 39.4
BUN: 18 mg/dl
Creatinin: 1,4 mg/dl
As. Urat: 8,0 mg/dl
SGOT : 1190 u/l
SGPT : 1532 u/l
Albumin : 2,8 g/dl
Natrium : 133 mmol/L
Hbs Ag : - (negative)
Foto thoraks PA :
Cardiomegali dengan
edema pulmo