POMR (Problem Oriented Medical Recort)

Nama: Tn. S

Usia : 52 tahun

Planing
Summary of Data Base Clue and cue Problem List Initial Diagnose
Diagnose Terapi Monitoring Education
Laki-laki , 52 tahun Laki – laki 52 tahun -
Hipertensi 1. CKD -
- Diet TKRP -Keluhan – menjelaskan
-
BB = 70 kg - pinggang terasa Penurunan derajat 5 - GDA Protein : 0,6 g x subyektif diagnosis
Keluhan Utama : mual panas, perut bagian GFR = 3,5 ec - UL, 70 = 42 g/hari pasien penyakit
dan muntah atas terasa panas ml/mnt/1,73 hipertensi pemeriksaan Kalori : 30x70 -Tanda- pasien
RPS: pinggang terasa ketika muntah – m2 esbach = 2100 Tanda vital – menjelaskan
-
panas, perut bagian atas muntah Anemia - HbA1C kcal/hari pasien pemeriksaan
terasa panas ketika -Sering kencing - pengendalian - DL+UL yang akan
muntah – muntah ( poliuria) keseimbangan dilakukan
Sering kencing ( poliuria) -Kencing malam hari air dan kepada
Kencing malam hari ( nokturia) garam(40- pasien
( nokturia) -Mual, muntah 120mEq)/hari – menjelaskan
Lemas -Lemas - allupurinol penatalaksan
Anoreksia -Anoreksia 0-0-200mg aan yang
Kulit kering -Kulit kering - asam folat 0,4 akan
TD : 150/70 mmHg mg/hari dilakukan
RPD: – Hct - Ceftriakson kepada
DM (-) 16,5 2x1 ( 1-2 pasien.
HT (+) tidak rutin kontrol – Hb g/hari)
5,9 - nifedipin 2x
RPK: – Leuk 10mg
Orang tua ( ayah ) osit 10.600 - Hemodialisa
menderita batu ginjal – Trom
DM (-) bosit 85.000
HT (-) – Urea
62
Pemeriksaan tanda- – Seru
tanda vital : m creatinin
– TD : 150/ 24,4
70 mmHg – Uric
– N: 78 acid 10,8
x/menit – BUN
regular,kuat,volume 135,2
terisi. GFR = 3,5
– T : 36,5 oC ml/mnt/1,73m2
– RR : 18 x/
menit

Pemeriksaan fisik :
– Kesadaran:
compos metis.
– KU :tampak lemah
– GCS 456
– Kepala ( wajah) :
Bentuk normal,
tidak ada tanda
trauma,
– Mata :
Konjungtiva
anemis (+), sklera
ikterik (-).
– Hidung : Fungsi
hidung baik, tidak
ada discharge
– Telinga: Tidak ada
gangguan
pendengaran, tidak
 ada discharge
– Leher :
pembesaran KGB
(-),
– Thoraks:

– inspeksi 
:
Pergerakan
nafas dan
dinding
dada
simetris,
tidak ada
pergerakan
nafas yang
tertinggal,
dyspneu
(-), vena
kolateral (-)
– palpasi 
stem
fremitus
kanan dan
kiri sama

– Perkusi 
: Sonor
seluruh
lapang paru
– Auskultasi

vesikuler,
ronki -/-,
wheezing
-/-
– Cor :
 – Inspeksi
Iktus cordis
tidak tampak
– Palpasi
Thrill tidak
teraba
– Perkusi
Batas jantung
normal
– AuskultasiS
1- S2 tunggal
reguler,
murmur (-),
gallop (-)
– Abdomen :
– Inspeksi 
datar
– Auskultasi 
bising usus
normal
– Perkusi 
timpani,
shifting
dullness (-)
– Palpasi 
supel, nyeri
tekan (-)
epigastrium ,
( hepar, lien,
ginjal ) tidak
teraba
– Ekstremitas: Akral
hangat, kering, merah ;
CRT<2dtk, edema (-)
-Laboratorium:
– Hct 16,5
– Hb 5,9
– Leukosit
10.600
– Trombosit
85.000
– Kalium 4,5
– Natrium
135
– Clorida 93
– Urea 62
– Serum
creatinin 24,4
– Uric acid
10,8
– BUN 135,2