POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn.Anwar sanusi

umur : 40tahun
Alamat : Dusun patuk jombang
Pekerjaan :-
PLANNING
DATA BASE CLUE&CUE PROBLEM INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST

Identitas:  Laki- laki, 40 tahun
 
Dypsneu malam Asma bronkiale DL MRS  Keluhan pasien  Menjelaskan
Tn. Anwar sanusi  Dypsneu malam hari hari >>  ( eosinofil )  TTV kepada pasien
40 tahun >>  Mengi  Foto Thorax PA Pasang O2  Efek samping dan keluarga
 Mengi  Gejala episodik  Spirometri terapi mengenai :
KU: sesak  Batuk berulang  BGA Infus RL  Kondisi pasien
berdahak1bulan  Prick test
Batuk  Pemeriksaan
RPS:  Riwayat: asma berdahak1bulan  Aminofilin
▫ Sesak dirasakan yang dilakukan
 RPK : asma  RPD : Asma 4x200 mg  Terapi dan
sekitar 2 hari ini ,  Riwayat pengobatan
 RPK : Asma
ngik ngik dan prognosis
TBC  obsruksi jalan Terbutaline 4x1 kedepannya
dirasakan ketika
 Pemeriksaan nafas
pasien batuk,  Hindari alergen .
thoraks:  Lekositosis Ceftriaxon 2x1
namun bertambah
Thorax
berat selama 2 hari
Inspeksi:
ini. Memberat
simetris, retraksi
ketika malam hari.
+/+
Palpasi:
▫ Batuk berdahak
Deviasi (-)
sejak 1 bulan yll, DL
bertambah berat 
Gerakan dinding riwayat TB tidak aktif
Foto thoraks
dada simetris pengobatan
dan sering, disertai Bakteriologik
Lebar ICS normal TBC
dengan dahak ( BTA, kultur )
warna kuning-hijau
Perkusi:  tahun 2012
Kanan: sonor
Kiri: sonor
RPD:Pengobatan TB
Auskultasi:
selama 6 bulan tahun Rh+/+
2012 Wh +/+
 Lekositosis
Riwayat asma
sebelumnya sering
kambuh kambuhan

Riwayat keluarga : asma

Merokok (-)

DM- HT-

Pmx Fisik:
KU: lemah
GCS: 456
A/I/C/D: -/-/-/-
TTV:
Tensi: 110/80 mmHg
Nadi: 82x/mnt
RR: 26x/mnt
Suhu: 37,2˚C
Status Lokalis:
Thorax
Inspeksi:
simetris, retraksi +/+
Palpasi:
Deviasi (-)
Gerakan dinding dada
simetris
Lebar ICS normal
Perkusi:
Kanan: sonor
Kiri: sonor
Auskultasi:
Rh+/+
Wh +/+
Jantung:
Auskultasi : S1/S2
tunggal, bisingjantung (-)
 Abdomen: supel,
hepar/ lien dbn,
BU (+) N
 Extremitas:
AkralHangat (+),
Edema (-)

Lab :

Darah Lengkap:
 Hb : 10,1
 Lekosit : 11.700
 Hematokrit : 34,4
 Eritrosit:4.800.00
0
 Trombosit:
288.000
 GDA : 186