Ekstremitas :
Akral hangat, pucat
(-), sianosis (-),
oedem (-)
Reflek fisiologis
biceps, triceps,
patella, Achilles
positif
Reflek patologis
babinsky,
brudzinsky I, II dan
kernig negative
CT SCAN THORAX
- Terdapat
lesi di lobus
superior paru
sinistra, berbatas
tegas, terukur
sekitar 10,67 cm x
6,08 dengan air
fluid level disertai
infiltrat dan
atelektasis lobus
inferiot paru
sinistra.
- Tampak
pula infiltrat di
paru dextra.
- Densitas
cairan mengisi
ruang hemithorax
sinistra.
- Diafragma
sinistra kesan
retraksi.
- Cor kesan
membesar, aorta
dilatasi.
- Hepar,
gaster, lien dan
kedua ginjal yang
terscan dalam
batas normal.
- Tulang-
tulang yang
terscan intak
Kesan :
- Abses paru
sinistra di lobus
superior dengan
atelektasis lobus
inferior paru
sinistra.
- TB pulmo
proses lama aktif
dominan sinistra.
- Efusi
pleura sinistra.
Fracture Chief complain : PRIMARY SURVEY Closed Wound toilet Fraktur komunitif
femur pain at the right Airway and C-spine fracture Immobilization of shaft os femur
thigh control comminute the right leg (spalk) tertutup adalah
History of Airway d 1/3 IVFD Ringer Lactate rusaknya kontinuitas
illness : suffered : clear, medial os 20 gtt tulang pangkal paha
since 10 minute patent femur Ketorolac 1% 3x1 yang terletak dibagian
before admitted C-Spine dextra amp/ IV corpus femoris yang
to hospital due control : clear. Multiple Ranitidine 2x1 amp/ dalam kasus ini
to traffic Breathing and vulnus IV disebabkan oleh
accident. History ventilation : excoriation Ceftazidine 2x1 gr/ trauma langsung
of RR : IV (ST) sehingga membentuk
unconsciousness 20x/m, breath Pro/ ORIF Femur beberapa fragmen
(-) nausea (-) sound clear, dextra tanpa mempunyai
vomiting (-). symmetric R=L, no hubungan dengan
Alcohol abuse (-) lesion. dunia luar. Pasien
Mechanism of Circulation: BP terlempar sekitar 2
trauma : Patient 120/70 mmHg, HR meter ke depan motor
was a passenger 84 x/m, regular. dengan posisi kanan
of a bike when Disability: GCS badan menyentuh
he fell down and E4M6V5 Compos tanah terlebih dahulu.
thrown off 2 mentis, pupil Benturan yang cukup
meter far isokor Ø 2,5 keras dalam kasus ini
because of mm/2,5 mm mendasari terjadinya
avoiding a hole Exposure: T 37oC fraktur pada bagian os
on the road and femur dextra pasien.
conclusion a car SECONDARY Penanganan awal
from opposite SURVEY dalam pasien dengan
direction. The Allergic: (-) kecelakaan harus
right thigh fell Medication: (-) dikenali dengan
down first to the Past illness: (-) ABCDE atau primary
ground. Last meal: patient survey terlebih
History of past have eaten dahulu. Hal ini
illness: allergy (-) breakfast and meliputi A untuk
operation (-) lunch. airway atau jalan
Event/ napas yaitu
environment pembebasan jalan
related to injury: napas; B untuk
patient was a breathing atau
passenger of a bike pernapasan yaitu
when he fell down dengan pemberian
and thrown off 2 O2, memperhatikan
meter far because adakah tanda-tanda
of avoiding a hole hemothoraks,
on the road and pneumothoraks, flail
conclusion a car chest; C untuk
from opposite circulation atau
direction. The right sirkulasi/fungsi
thigh fell down jantung untuk
first to the ground. mencegah atau
menangani syok; D
STATUS GENERALIS untuk disability yaitu
Kepala : mengevaluasi status
normocepal neurologik secara
Mata : cepat; dan E untuk
Konjungtiva exposure/environmen
anemis (-/-), sklera t yaitu melakukan
ikterik (-/-), RCL pemeriksaan secara
(+/+), RCTL (+/+) teliti, pakaian
Hidung : penderita harus
deformitas (-) dilepas, selain itu
Mulut : sianosis perlu dihindari
(-) terjadinya hipotermi.
Tenggorok : Selanjutnya dengan
faring hiperemis secondry survey
(-), tonsil T1-T1 dinilai lebih lanjut
Telinga : normotia, cedera lain yang
deformitas (-), mungkin terjadi
sekret (-/-) dimana diambil dari
Leher : riwayat AMPLE. Baru
pembesaran KGB dilanjutkan dengan
(-), deviasi trakea penanganan fraktur
(-) itu sendiri sembari
Thorax : simetris melakukan
S=D, sonor (+/+), pemeriksaan radiologi
Rh (-/-), Wh (-/-) dan darah lengkap.
Cor : ictus Imobilisasi serta
cordis tidak reposisi jika
terlihat, S1-2 memungkinkan
normal. dilakukan pada tahap
Abdomen : awal kecurigaan
peristaltik (+) adanya fraktur.
normal, Nyeri Setelah ditemukan
tekan (-) bukti adanya fraktur
Ekstremitas pada pasien,
superior: udem penangan operatif
(-/-), gerak (+/+), dapat ditinjau lebih
kekuatan (5/5) lanjut.
Ekstremitas
Inferior: udem
(+/-), gerak (sulit
dinilai/+), kekuatan
(sulit dinilai/5)
Status Localis
Regio Femur
Dextra
Look : shortening
(+), edema (+),
deformities (+),
multiple
excoriation.
Feel : tenderness
(+) pulsation (+)
Movement : ROM
active & passive
limitation.
NVD : Sensibility
normal. CRT < 2s
LABORATORY
FINDING
WBC : 14.700
/µL
RBC : 4.470.000
/µL
Hb : 13,2 g/dl
PLT :
299.000 /µL
CT : 13 menit
BT : 2 menit
GDS : 138
mg/dl
HbsAg : negative
HIV : negative
COVID 19 : Non
reaktif
Femur AP/Lat
Closure :
transversal
fracture of 1/3
medial right femur
with displaced
fragment fracture,
angulation,
shortening and
avulsion half of
fragment.
DEMAM KELUHAN PEMERIKSAAN Demam Medikamentosa : Telah diperiksa pasien
BERDARA UTAMA UMUM Berdarah IVFD RL laki-laki, 9 tahun,
H DENGUE Demam sejak 4 Keadaan Umum: Dengue gr I, 1400cc/hari dengan demam sejak
DENGAN hari SMRS Tampak sakit berat Tifoid Fever, (18tpm) 4 hari SMRS, demam
EFUSI Kesadaran Efusi Pleura, Cefotaxime tinggi dan muncul
PLEURA KELUHAN : GCS 15 Gizi Kurang 2 x 1 gr IV tiba-tiba, naik turun,
DAN GIZI TAMBAHAN E4V5M6 tinggi saat sore dan
KURANG Batuk sejak 2 Tanda-tanda Vital malam hari. Demam
hari SMRS : Paracetamol drips 3 disertai adanya batuk,
Nadi : x 180 mg IV Jika SB nyeri kepala dan nyeri
RIWAYAT 105x /menit, > 38oC otot. Batuk berdahak
PERJALANAN reguler, volume Omeprazol berwarna putih dan
PENYAKIT cukup, equalitas 2 x 10 mg IV pilek keluar secret
Pasien laki-laki, sama kanan kiri berwarna putih
9 tahun, datang Suhu : bening. Nyeri kepala
ke RSUD dengan 38,10C Paracetamol Syr 3 x dirasakan pada
keluhan utama RR : 2cth PO seluruh kepala, kepala
demam sejak 4 28x/menit Non pasien terasa seperti
hari SMRS. TD : 100/60 Medikamentosa : ditekan. Nyeri otot
Demam tinggi mmHg, tourniquet • Nasal dirasakan setiap saat
muncul tiba-tiba test (+) Canule O2 1 lpm pada tangan dan kaki.
dan, naik turun, Data Antropometri • Periksa Sehari SMRS pasien
mulai naik dari : BB : darah rutin setiap sesak dan merasa
sore hingga 18,6 kg hari lemas seluruh tubuh.
malam, namun • Tirah baring Dari hasil pemeriksaan
tidak pernah TB : 117,5 cm • Makanan fisik didapatkan
turun hingga Lingkar kepala : cair, susu LLM pasien compos
suhu normal dan 45 cm • Pesan untuk mentis, tampak sakit
diukur Lingkar dada orang berat, status gizi
menggunakan : 49 cm tua/penunggu kurang. Pemeriksaan
perabaan tangan pasien jika pasien tanda vital didapatkan
oleh ibunya. Status Gizi tampak gelisah, suhu febris, takipnea.
Demam disertai : lemah, kaki/tangan Pada lapang dada
adanya batuk, • BMI dingin, sakit perut, terlihat retraksi
namun tidak : 18,6/1,38 dan BAB hitam serta intercostal, stem
disertai pilek, x 100 % = 13.4 muncul tanda syok fremitus pada lapang
nyeri kepala dan underweight segera lapor ke paru kanan lebih
otot juga BB/U : 18,6/28,5 dokter atau lemah, perkusi lapang
dirasakan x 100% = 65,2% perawat paru kanan redup,
pasien. Batuk (BB Kurang) suara nafas vesikuler
berdahak TB/U : kurang terdengar
berwarna putih, 117,5/133,5 x pada paru kanan,
dahak mudah 100% = 88% (TB rhonki dan wheezing
keluar, riwayat Kurang) terdengar pada kedua
keluar darah BB/TB : 18,6/21,5 lapang paru.
disangkal. Pasien x 100% = 86,5% Abdomen tampak
juga merasa (Gizi Kurang) cembung. Pada kulit
nyeri kepala, Kesan: Status gizi terdapat ptekie dalam
nyeri kepala kurang dengan batas tegas pada
timbul sebelum perawakan pendek tungkai kaki kanan
adanya demam, dan kiri. Pada
nyeri dirasakan STATUS GENERALIS ekstremitas terdapat
pada seluruh KEPALA edema pada kedua
kepala, kepala Bentuk dan ukuran tungkai. Pemeriksaan
pasien terasa : laboratorium
seperti ditekan. Normocephali didapatkan adanya
Nyeri otot Rambut dan kulit gambaran leukopenia,
dirasakan kepala : Warna trombositopenia, dan
menetap dan rambut hitam, Widal positif.
tidak menjalar. distribusi merata,
BAK dan BAB tidak mudah
tidak ada dicabut. kulit
keluhan. Tidak kepala bersih.
ada mimisan. Mata
Ibu pasien :
sempat Palpebra tidak
memberikan tampak oedem,
obat penurun konjungtiva
panas yang hiperemis,
dibeli sendiri. kornea jernih,
Namun obat sklera putih tidak
tersebut hanya ikterik, pupil bulat
dapat isokor, refleks
mengurangi cahaya langsung
gejala pasien +/+, refleks cahaya
sesaat. Sehari tidak langsung
sebelum masuk +/+
RS pasien Telinga
menjadi lemas :
dan terasa sesak Normotia, sekret
saat batuk -/-, serumen -/+
sehingga orang Hidung
tua membawa : sekret
pasien berobat +/+, deviasi
ke RSUD dan septum (-), nafas
diputuskan cuping
untuk di rawat
inap. hidung
(-). Epistaksis -/-
RIWAYAT Bibir
KEHAMILAN :
DAN KELAHIRAN Warna merah
Ibu pasien rutin muda, kering
ANC dengan Mulut
panduan buku :
Pink ke Bidan, Mukosa bukal
USG 1x dengan merah muda, gusi
dokter Spesialis berdarah (-),
Kandungan: stomatitis
Tidak ada aphtosa (-), lidah
kelainan dan kotor (-), oral
tidak ad hygiene baik,
penyakit selama halitosis (-)
kehamilan. Gigi-geligi
Pasien lahir di :
Puskesmas A Gigi lengkap, karies
dibantu oleh (-)
bidan, kelahiran Lidah
normal :
pervaginam tana Normoglotia, tidak
penyulit, masa ada papil atrofi
gestasi 39 Tonsil
minggu. BBL: :
2.950, PBL: T1-T1 tampak
47cm. tenang, kripta
tidak melebar,
RIWAYAT detritus (-)
PERKEMBANGA Faring
N :
Pertumbuhan hiperemis (+)
gigi pertama : sekret (-) arkus
7 bulan faring simeteris,
Psikomotor uvula
Tengkurap : ditengah
4 bulan LEHER : trakea
Duduk : ditengah, tidak
7 bulan teraba
Berdiri : pembesaran
10 bulan kelenjar tiroid,
Bicara : tidak teraba
11 bulan kelenjar getah
Berjalan : bening
12 bulan
Baca dan tulis : THORAKS
6 tahun Dinding thoraks
Gangguan I : bentuk dada
Perkembangan datar, simetris
: Tidak terdapat kanan dan kiri
gangguan dalam keadaan
perkembangan statis dan dinamis
Perkembangan
pubertas PARU
: Rambut Pubis : I : Pergerakan dada
tanner 3 simetris kanan dan
Kesan kiri, tidak ada
Perkembangan bagian yang
: tertinggal,
Tumbuh terdapat retraksi
kembang baik minimal pada
sesuai dengan intercostal.
usia P : Stem fremitus
RIWAYAT lebih lemah pada
IMUNISASI: kanan paru.
Imunisasi dasar P: Redup di lapang
pada pasien paru kanan
sudah lengkap, A: Suara nafas
imunisasi vesikuler, kurang
ulangan dan jelas pada lapang
tambahan tidak paru kanan, ronkhi
lengkap. basah halus -/-.
RIWAYAT Wheezing -/-
MAKANAN
Pasien ASI JANTUNG
eksklusif hingga I : Ictus cordis
usia 4 bulan. terlihat pada linea
Pasien midclavicularis
mengkonsumsi sinistra setinggi ICS
ASI + PASI sejak V
usia 4 bulan P : Ictus cordis
hingga 10 bulan teraba pada linea
lalu dilanjutkan midclavicularis
makanan lumat sinistra setinggi ICS
dan memulai V
makanan P : Batas kanan
keluarga pada jantung :
usia 12 bulan, linea parasternalis
ASI tetap dextra setinggi ICS
dilanjutkan III, IV, V
hingga usia 18 Batas kiri
bulan jantung :
linea
midklavikularis
sinistra setinggi ICS
V
Batas
atas jantung :
linea parasternalis
sinistra setinggi ICS
II
A: Bunyi jantung I-
II irama reguler,
murmur (-), gallop
(-)
ABDOMEN
I : bentuk
cembung, tidak
tampak pelebaran
vena
A : Bising usus (+)
normal 3x/menit
P : lemas, tidak
teraba massa,
hepar tidak teraba,
lien tidak teraba,
turgor kulit
normal,
nyeri tekan
epigastrium (-)
P: timpani pada
empat kuadaran
abdomen, shifting
dullness(+), nyeri
ketok (–)
ANUS
Tidak ada kelainan
GENITAL
Jenis kelamin laki-
laki
ANGGOTA GERAK
Akral hangat,
terdapat oedem
pada kedua
tungkai, tidak ada
sianosis pada
keempat
ekstremitas, turgor
kulit baik, CRT < 2
detik.
KULIT
Warna kulit sawo
matang, tidak
kering, ptekie pada
tungkai kaki kanan
dan kiri.
KELENJAR GETAH
BENING
Tidak teraba
pembesaran
kelenjar getah
bening
suboccipital,
retroaurikuler,
preaurikular,
submandibular,
submental,
sepanjang cervical,
supraklavikular,
infraklavikula,
axilla, inguinal
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
Refleks fisiologis :
Biceps +/+ ,
Triceps +/+ ,
Patella +/+ ,
Achilles +/+
Refleks patologis :
Babbinski -/- ,
Chaddok -/- ,
Schaeffer -/- ,
Gordon -/-
Tanda rangsang
meningeal (-)
Hb 15,2 g/dL
Leukosit
4.300/μL
Hematocrit
41,4%
Trombosit
59.000/μL
Eritrosit5,4 juta/μL
S. Typhi O/H
1/320 / -
S. Paratyphi AO/BO
1/320 /
1/320
S. Paratyphi CO/AH
-/-
S. Paratyphi BH/CH
1/320 / -
THORAX : Efusi
Pleura Dextra