An.

Z, 11 th, P, 137 cm, 28 kg

S/
Pasien mengaku leher terasa tak nyaman memberat sejak 1 minggu.Pasien mengaku
menyadari terdapat benjolan di leher sisi kiri sejak 1 minggu. Benjolan tidak nyeri. Pasien
mengeluh pilek sejak 2 hari, disertai pusing. Demam + tidak terlalu tinggi, nafsu makan
menurun, dan lemas. batuk-, sesak -, mual muntah-, penurunan BB -, BAB BAK normal.
Riwayat imunisasi tidak diketahui, RPD -, RPK ayah merokok, keluarga yg batuk lama -,
keluarga dengan keluhan serupa -, riwayat alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 100x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 37oC
Leher : massa pada regio nuchae+, kenyal, ukuran 5x4 cm, nyeri -, fluktuasi -, eritema -
Lainnya dalam batas normal

A/
Lipoma et regio nuchae

P:
Pemeriksaan darah lengkap
Mantoux test
Foto Thorax AP
IVFD RL 500 cc/8 jam
Ceftriaxone IV bolus 1x1 gr
Eksisi lipoma
Ketorolac IV 1x15 mg
Ranitidin IV 2X50 mg

21/9/20
Ny. S, 60 th,

Pasien datang dengan keluhan lemas, mual dan muntah sejak 12 jam SMRS. Muntah
sudah 4x berupa sisa makanan dan air. Muntah darah -. Pasien juga mengaku terdapat
nyeri ulu hati. Nyeri VAS 5 seperti ditusuk. BAB terakhir 5 hari yang lalu, warna dan
konsistensi normal. Demam (-), BAK normal. Riwayat makan pedas (+), riwayat minum obat
atau jamu jamuan rutin -. Batuk dan sesak napas disangkal. Pasien memiliki riwayat
penyakit ginjal dan sudah rutin HD sejak 3 tahun, riwayat maag +, alergi obat dan
makanan -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 96x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 36,6oC
TD : 162/70
Konjungtiva : tidak anemis
Abdomen : Nyeri Tekan epigastrium
A/
Sindrom dispepsia
CKD on HD
Hipertensi gr II

P:
Pemeriksaan darah lengkap, GDS
Na, K, Cl
EKG
IVFD RL 500 cc/24 jam
Ondansetron IV 4mg/12 jam
Omeprazol 40mg/12 jam
Amlodipin 1x10mg tab
CaCO3 3x500mg tab
Natrium bikarbonat 3x1 tab
As. Folat 1x1mg tab

21/9/20
Ny. A, 62 th, 58 kg, 153 cm

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak 3 hari SMRS. Nyeri VAS 6-7
seperti ditusuk. Sebelumnya sudah dirawat di RS lain dengan keluhan serupa dan sduah
boleh pulang. Keluhan disertai mual, terasa sesak dan pusing. Muntah -, demam -, batuk
pilek -, BAB dan BAK normal. Nafsu makan normal. Riwayat makan pedas (-), jam makan
tidak teratur, riwayat minum obat atau jamu jamuan rutin -. Pasien memiliki riwayat maag
+, Hipertensi dan DM rutin minum obat. Alergi obat dan makanan -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 113 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 37,4 oC
TD : 183/101 mmHg
Konjungtiva : tidak anemis
Abdomen : Nyeri Tekan epigastrium dan lumbar dextra
GDS : 200g/dL

A/
Sindrom dispepsia
Hipertensi gr II
DM tipe II, Overweight, terkontrol dengan OAD

P:
Pemeriksaan darah lengkap
IVFD RL 500 cc/8 jam
Omeprazol 40mg/12 jam
Amlodipin 1x10mg tab
Ketorolac IV bolus 30 mg
23/9/20
Tn. AK, 33 th, 60kg

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak terutama saat aktivitas
seperti berjalan. Sesak tidak dipengaruhi dengan posisi. Pasien juga mengaku lemas
semakin memberat. Keluhan berdebar -, nyeri dada -, mual muntah -, demam -, batuk -,
nyeri tenggorokan -, riwayat berkumpul2 dan dari luar kota -. Pasien memiliki riwayat
darah tinggi sejak 3 tahun namun tidak rutin minum obat, penyakit ginjal dan sudah rutin
HD sejak 6 bulan, riwayat asma -, DM -, alergi obat dan makanan -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 107 x/mnt
RR : 28 x/mnt
T : 37,6oC
TD : 219/139 mmHg
SpO2 : 92%
Konjungtiva : anemis, sklera anikterik
Hb 7,1 gr%

A/
Anemia ec CKD on HD
Hipertensi gr II

P:
Elektrolit darah
Foto Thoraks AP
EKG
IVFD RL 500 cc/24 jam
Captopril 25 mg (Extra)
CaCO3 3x500mg tab
Natrium bikarbonat 3x1 tab
As. Folat 1x1mg tab

An. MR, 17 th, L, 155 cm, 48 kg

S/
Pasien mengeluh terdapat benjolan di buah zakar kanan sejak 2 bulan. Benjolan awalnya
dapat keluar masuk, namun sejak 1 hari benjolan tidak dapat kembali dimasukkan.
Benjolan tidak nyeri, tidak merah, tidak terasa panas. BAB terakhir 2 hari yang lalu, nafsu
makan normal, nyeri perut -, demam -, penurunan BB -, BAK normal. Sesak napas, nyeri
tenggorokan, batuk, riwayat bepergian ke luar kota dan berkumpul-kumoul disangkal.
RPD -, riwayat alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 110x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 37oC
Genital : Massa pada scrotum dextra, nyeri -, kalor -, rubor -.

A/
Hernia Skrotalis Dextra Irreponible
P:
Hernioraphy + Mesh

An. Y, 9 bulan, L, 8 kg

S/
Pasien dibawa orang tua karena terdapat benjolan di selangkangan dan buah zakar kanan
yang hilang timbul sejak 1 bulan. Benjolan awalnya dapat keluar masuk, namun sejak 1
hari benjolan tidak dapat kembali dimasukkan dan pasien terus rewel dan tidak mau
minum asi. Demam -, kejang -, muntah -, BAB terakhir sejak 3 hari. Riwayat kelahiran
normal, pada usia 34 minggu, BB lahir 2200gr. Imunisasi lengkap. RPD -, riwayat alergi
obat -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 115 x/ mnt
RR : 30x/mnt
T : 37oC
Genital : Massa pada scrotum dextra, kalor +, rubor +, irreponible.

A/
Hernia Inguinalis lateral Dextra Strangulata

P:
IVFD RL 500cc/12 jam 20 tpm mikro
Ketorolac 15 mg drip/8 jam
Herniotomi dan hernioraphy cito

Ny. EG , 38 th,

S/
Pasien mengaku terdapat benjolan di leher sisi kanan sejak sekitar 15 tahun yang lalu,
awalnya berukuran seperti kelerang lalu dirasakan membesar. Benjolan tidak nyeri, tidak
berdenyut, tidak mereah, dan tidak dirasakan panas. Nafsu makan baik, tidak ada
penurunan BB, nyeri saat menelan -. sesak -, kaku leher -, demam -, batuk -. RPD -, RPK
keluhan serupa -, keluarga yg batuk lama -, riwayat alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit ringan
N : 87x/mnt
RR : 18x/mnt
T : 37,0oC
Leher : massa pada regio nuchae+, mobile, kenyal, ukuran 4x4 cm, nyeri -, fluktuasi -,
eritema -, batas tegas.
Lainnya dalam batas normal
Pemeriksaan darah lengkap DBN
Foto Thorax AP DBN

A/
Lipoma et regio nuchae

P:
Eksisi massa
Ny. M, 63 th,

S/
Pasien mengaku terdapat benjolan di leher sejak sekitar 2 tahun yang lalu, awalnya
berukuran seperti bola bekel lalu dirasakan membesar sejak 3 bulan. Benjolan tidak nyeri,
tidak berdenyut, tidak mereah, dan tidak dirasakan panas. Nafsu makan baik, tidak ada
penurunan BB, nyeri saat menelan -. sesak -, sering berdebar -, kaku leher -, demam -,
batuk -. RPD -, RPK keluhan serupa -, keluarga yg batuk lama -, riwayat alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit ringan
N : 77x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,4oC
Leher : Pembesaran tiroid, bergerak saat menelan, kenyal,permukaan rata, batas tegas,
ukuran 12x10 cm, nyeri -, fluktuasi -, eritema -, .
Lainnya dalam batas normal
Pemeriksaan darah lengkap DBN
Foto Thorax AP DBN

A/
Struma Nodusa Non toxic

P:
Tiroidektomi

Ny. EW, 54 th

S/
Pasien mengaku terdapat benjolan di payudara kanan sejak sekitar 1 tahun yang lalu,
Awalnya sebesar kelereng dan dirasakan membesar. Benjolan nyeri, tidak dapat di
gerakkan dan teraba keras. Keluar nanah -, darah -. Nafsu makan baik, penurunan BB 2 kg
dalam setahun, sesak -, batuk -, demam -, nyeri pada tulang -. lemas -. riwayat
menggunakan KB pil selama 2 tahun saat usia 30 tahunan, haid sejak SMP sudah
menopause sekitas 5 tahun yang lalu. RPD -, RPK keluhan serupa pada keluarga -, riwayat
alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 87x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 37,1oC
Mata : Konjungtiva anemis -, Sklera Ikterik -
Thorax : Massa pada mamae dextra, keras, batas tidak tegas, permukaan rata, ukuran
12x10 cm, peau d’orange, retraksi papillae mamae -, nanah -, darah -
KGB : pembesaran KGB axilla dextra
Lainnya dalam batas normal
Pemeriksaan darah lengkap DBN
Foto Thorax AP DBN

A/
Ca Mammae
P:
Mastektomi

Tn. S, 57 th

S/
Pasien datang dengan keluhan mata kanan seperti ada benda asing sejak 2 hari yang lalu.
Keluhan terjadi setelah pasien mengendarai motor tanpa helm dan kacamata, lalu kelilipan
sehingga pasien mengucek matanya berkali kali. Selanjutnya pasien mengaku mata merah
dan berair. gatal tidak terlalu dirasakan, mata buram -, nyeri pada mata -. Pasien sudah
sering mengalami keluhan serupa sebelumnya. RPD -, riwayat alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 97x/mnt
RR : 19x/mnt
T : 36,7oC
Mata : Konjungtiva anemis -, Sklera Ikterik -, RCL +/+, RCTL+ /, terdapat Corpus Alienum
pada konjungtiva medial OD, jaringan fibrosis dari kantus medial hingga tepi limbus +,
injeksi konjungtiva +.
Lainnya dalam batas normal

A/ Corpus Alienum OD (Foreign Body)

Pterigium gr I

P:
Ekstraksi korpus alienum
Artificial Tears ED 6 gtt I.

Tn. S, 52 Th

S/
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 12 jam SMRS. Sesak sebelumnya sudah
diberikan oksigen dan obat semprot asma, awalnya berkurang namun semakin memberat.
Sesak semakin bertambah saat berbaring, sesak tidak dipengaruhi ketika miring kanan dan
kiri, terbangun saat tidur karena sesak -. keluhan batuk + saat sesak, demam -, nyeri
uluhati +, disertai pusing dan mual. Nafsu makan menurun sejak seminggu. Nyeri
tenggorokan dan riayat kumpul dan kontak dengan pasien covid 19 disangkal.
Pasiememiliki riwayat penyakit jantung bengkak sejak 7 tahun rutin kontrol ke dokter dan
minum obat, riwayat asma +, riwayat kolesterol tinggi -. Riwayat alergi aspilet.

Kes : CM
KU : sakit sedang
TD : 110/86 mmHg
N : 126x/mnt
RR : 40x/mnt
T : 36,8oC
SpO2 : 96%
Mata : Konjungtiva anemis -, Sklera Ikterik -, RCL +/+, RCTL+/+
Thorax : Retraksi intercostae +, Suara nafas vesikuler +/+, wheezing +/+, rhonki -/-
BJ I-II reguler, murmur -, gallop -.
Lainnya dalam batas normal
EKG kesan infark miokard anteroseptal dan inferior, RAD.

A/ Stemi
Asma eksaserbasi akut

P:
O2 nasal kanul 5 l/mnt
Clopidogrel 300 mg
Simvastatin 40 mg
ISDN 5 mg SL
Prednisolon 30 mg
Rujuk ke RS dengan dr.SPJP

Tn. AN, 23 th

S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala bagian depan dekat dengan mata
kanan sejak 2 hari yang lalu. Pasien post terpukul benda tumpul saat kejadian demonstrasi.
Nyeri kepala +, pandangan buram terutama mata kanan. Tidak terdapat luka terbuka,
mimisan -, pusing berputar -, pingsan -, mual muntah -. nafsu makan menurun, pasien
mengaku jika batuk dan mengeluarkan dahak terdapat darah. RPD -, RPO -, Alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
TD : 120/72 mmHg
N : 105x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 36,8oC
SpO2 : 99%
Mata : Konjungtiva anemis -, Sklera Ikterik -, RCL +/+, RCTL+/+, diplopia +, hematoma +
palpebra superior OD
Status Lokalis Kepala : pada regio frontal sisi dextra terdapat hematom +, angulasi +, nyeri
tekan +.
Lainnya dalam batas normal
Rontgen Kepala fraktur os frontal

A/
Closed fraktur os. Frontal

P:
CT scan Kepala
RL 20 tpm
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Omeprazol 2 x 40mg IV

19/10/20
Ny. N, 70 th,

Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS. Bab berwarna coklat, terdapat
sedikit ampas, darah -, lendir tidak diketahui, bau busuk +. Keluhan disertai lemas, mual
namun tidak muntah, demam + sejak kemarin. Nyeri perut + terutama saat ingin BAB
seperti mulas VAS 6-7. Nafsu makan normal namun beberapa hari terakhir makan sering
terlambat. Pusing -, batuk -, sesak -, BAK normal. Riwayat makan pedas -, riwayat minum
obat atau jamu jamuan rutin -. Riwayat bepergian dan berkumpul-kumpul -. Riwayat DM
dan Hipertensi +, alergi obat dan makanan -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 93x/mnt, nadi lemah
RR : 22x/mnt
T : 36,4oC
TD : 155/70
Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik
Abdomen : BU + Normal, Nyeri Tekan epigastrium +, turgor menurun
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2s

A/
Gastroenteritis Akut dehidrasi ringan sedang
DM tipe II
Hipertensi gr II

P:
Pemeriksaan darah lengkap, GDS
Na, K, Cl
EKG
IVFD RL 500 cc/8 jam
Ondansetron IV 4mg/12 jam
Omeprazol 40mg/12 jam
New Diatab 1x2 tab
Oralit 1 sachet tiap diare

20/10/20
An. A, 9 th, 30 kg 135 cm

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 jam SMRS. Nyeri terutama dirasakan di
pusat, seperti diremas dan hilang timbul. Keluhan disertai lemas, mual dan muntah 2x
berupa sisa makanan, demam -, BAB normal, flatus +, Pusing -, batuk -, sesak -, BAK nyeri -
dang anyang-anyangan -. Riwayat makan pedas -, riwayat makan mie instan terus
menerus beberapa hari ini, . Riwayat bepergian dan berkumpul-kumpul -. Riwayat DM dan
Hipertensi +, alergi obat dan makanan -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 90x/mnt
RR : 24x/mnt
T : 36,5oC
Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik, tidak cekung
Abdomen : BU + Normal, Nyeri Tekan + umbilikus, lumbar dextra dan sinistra, turgor
normal, Psoas sign -, obturator sign -.
Lainnya DBN
DL : Leukositosis 17.500, Widal test titer normal, Urinalisis normal
A/
Dyspepsia, other bacterial infection

P:
IVFD RL 500 cc 15 tpm
Ranitidin IV 50 mg/12 jam
Paracetamol tab 3 x250 mh prn
Amoxicillin 3x 250mg

21/10/20
Tn. S, 52 Th

S/
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam naik turun, terutama
malam hari, disertai menggigil pusing, mual, lemas, penurunan nafsu makan, BAB cair
sejak 3 hari, hari-1 1x, hari-2 1x, hari 3 2x, awalnya masih terdapat ampas, lalu hanya air
pada hari-3, darah -, lendir -, bau busuk -. terdapat nyeri perut uluhati VAS 6. mimisan -,
gusi berdarah -. Batuk sedikit, kering, gatal pada tenggorokan +, nyeri tenggorokan -,
sesak -, riwayat kumpul2, bepergian dan kontak dengan orang yg terkena covid-19
disangkal. Riwayat maag +, HT dan DM -, alergi -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
TD : 140/86 mmHg
N : 99x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 37,2oC
SpO2 : 96%
Mata : Konjungtiva anemis -, Sklera Ikterik -, RCL +/+, RCTL+/+
Thorax :Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki basah +/+
BJ I-II reguler, murmur -, gallop -.
Abdomen : Supel, BU + Normal, Nyeri Tekan epigastrium +, turgor normal, perkusi timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2s
Lainnya dalam batas normal
EKG sinus ritme

A/ Tifoid Fever
ISPA

P:
Pemeriksaan darah lengkap, GDS, Widal test, Rapid test covid 19
Na, K, Cl
Ro Thorax
IVFD RL 500 cc/8 jam, drip neurobion 1 amp
Paracetamol 4 x 500mg prn
Ondansetron IV 4mg/12 jam
Omeprazol 40mg/12 jam
Attapulgit 1x2 tab
Zinc tab 2x20mg
Sukralfat syr 4xII cth
Ambroxol 3x30mg

17/10/20
Tn. S, 52 Th

S/
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam naik turun, terutama
malam hari, disertai menggigil pusing, mual, lemas, penurunan nafsu makan, BAB cair
sejak 3 hari, hari-1 1x, hari-2 1x, hari 3 2x, awalnya masih terdapat ampas, lalu hanya air
pada hari-3, darah -, lendir -, bau busuk -. terdapat nyeri perut uluhati VAS 6. mimisan -,
gusi berdarah -. Batuk sedikit, kering, gatal pada tenggorokan +, nyeri tenggorokan -,
sesak -, riwayat kumpul2, bepergian dan kontak dengan orang yg terkena covid-19
disangkal. Riwayat batuk lebih dari 2 minggu -, BB turun -, riwayat penyakit paru dan
minum obat paru 6 bulan -, merokok + sejak muda, HT dan DM -. riwayat keluarga
dengan keluhan serupa, atau batuk lama -. alergi -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
TD : 140/86 mmHg
N : 99x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 37,2oC
SpO2 : 96%
Mata : Konjungtiva anemis -, Sklera Ikterik -, RCL +/+, RCTL+/+
Thorax :Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki basah +/+
BJ I-II reguler, murmur -, gallop -.
Abdomen : Supel, BU + Normal, Nyeri Tekan epigastrium +, turgor normal, perkusi timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2s
Lainnya dalam batas normal
EKG sinus ritme
Pemeriksaan darah lengkap leukositosis, GDS, Widal test DBN
Rapid test covid 19 NonReaktif
Ro Thorax gambaran TB aktif dd Pneumonia

A/ Gastroenteritis Akut
TB paru dd pneumonia dd Covid-19

P:
IVFD RL 500 cc/8 jam, drip neurobion 1 amp
Paracetamol 4 x 500mg prn
Ondansetron IV 4mg/12 jam
Omeprazol 40mg/12 jam
Attapulgit 1x2 tab
Zinc tab 2x20mg
Sukralfat syr 4xII cth
Ambroxol 3x30 mg
Konsul dr SpPD

17/10/20
Ny. Y, 79 th

Pasien datang dengan penurunan kesadaran post HD. Setelah itu lalu kejang 2x kelojotan,
kejang pertama durasi lebih dari 10 menit, kedua kurang dari 5 menit. Muntah -. Pasien
sudah diberikan cairan dan Furosemid (NaCl 500cc+ 10 amP Furosemid drip). Sebelum HD
tidak ada keluhan demam, batuk pilek, sesak, diare, dan pasien rutin HD. Pasien memiliki
riwayat penyakit ginjal dan sudah rutin HD sejak 6 tahun, riwayat hipertensi +, alergi obat
dan makanan -.

Kes : somnolen
GCS : E1M2V2
KU : berat
N : 96x/mnt
RR : 26x/mnt
T : 36,8oC
TD : 178/72 mmHg
Mata : Konjungtiva anemis -, Sklera Ikterik -, RCL +/+, RCTL+/+
Thorax : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki basah +/+
BJ I-II reguler, murmur -, gallop -.
Abdomen : Supel, BU + Normal, Nyeri Tekan epigastrium +, turgor normal, perkusi timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2s
Lainnya dalam batas normal
GDS 134 gr/dL

A/
Penurunan Kesadaran
CKD on HD

P:
Pemeriksaan darah lengkap, Urinalisis
Na, K, Cl
EKG
Ro Thorax AP
Pemasangan OPA, suction
O2 nasal kanul 5 L/mnt
IVFD RL 500 cc/24 jam
NGT
Kateter urin
Diazepam 1 mg IV bolus dalam 5 cc NaCl
Konsultasi spesialis penyakit dalam

17/10/20
Tn A, 23 th,

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang semakin memberat.
Keluhan dirasakan hilang timbul, durasi kurang dari 5 menit. Keluhan disertai mual dan
muntah sebanyak 5x berupa sisa makanan, dan telinga kiri berdenging. Keluhan
bertambah saat bangun dari tidur dan sebaliknya. Penurunan pendengaran -,demam -,
riwayat keluhan serupa sebelumnya +, namun ringan dan hilang sendiri. Pasien pernah
mengalami trauma tumpul pada telinga kiri hingga terdapat perdarahan pada 2017.
Riwayat keluar cairan dari telinga -, sesak -, bepergian dan berkumpul-kumpul -. RPD -,
alergi obat dan makanan -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 93x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 36,4oC
TD : 135/90
SpO2 : 98 %
Mata : Konjungtiva anemis -, Sklera Ikterik -, Nistagmus -
Abdomen : supel, BU + Normal, Nyeri Tekan -, timpani
Telinga : Uji bisik +/+

A/
Dizziness and Giddiness

P:
Pemeriksaan darah lengkap, GDS
IVFD RL 500 cc/8 jam
Ondansetron IV 4mg/12 jam
Omprazol 40mg/12 jam
Betahistin 3x6 mg
Flunarizin 1x1 mg

3/10/20
An. DA, 10 th, 32 kg 136 cm

Pasien diantar keluarga dengan keluhan luka robek pada telapak kaki kanan sejak 30
menit SMRS. Pasien menginjak beling saat sedang bermain di tumpukan sampah tanpa
alas kaki, perdarahan +, nyeri +, beling dikatakan langsung lepas. Setelah itu luka sempat
diberikan kopi oleh warga setempat, luka belum diolesi obat atau betadin. alergi obat -.
riwayat imuniasasi tidak diketahui.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 90x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,5oC
Status Lokalis : Pada regio ventral pedis dextra terdapat luka terbuka ukuran 5x0,5cm,
perdarahan aktif (-), tepi rata, sisa beling -, sensori dan pulsasi +.
Lainnya DBN

A/
VL pedis dextra

P:
Wound Toilet
Wound Hecting 6 jahitan
Inj ATS IM
Paracetamol tab 3 x 500 mg prn
Amoxicillin 3x 250 mg

16/10/20
An. TM, 14 th, 38kg, 155cm

S/
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam tidak dipengaruhi
waktu, disertai muncul ruam pada kulit, dan mimisan. Pasien sedang haid hari ke-3, lemas
+, penurunan nafsu makan + sejak 1 minggu, pegal dan nyeri sendi +, pusing +, BAB
hitam atau darah -, gusi berdarah -, mual -, muntah -, nyeri perut -. Batuk -, nyeri
tenggorokan -, sesak -, riwayat kumpul2, bepergian dan kontak dengan orang yg terkena
covid-19 disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa -, orang di lingkungan
dengan keluhan serupa/DBD -, RPD -. alergi -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
TD : 110/60 mmHg
N : 99x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 38,0oC
SpO2 : 99%
Mata : Konjungtiva anemis -, Sklera Ikterik -, RCL +/+, RCTL+/+
Thorax : Suara nafas vesikuler +/+ menurun pada kedua basal paru, wheezing -/-, rhonki
basah -/-, BJ I-II reguler, murmur -, gallop -.
Abdomen : Supel, BU + Normal, Nyeri Tekan epigastrium + Hipokondrik dextra +, turgor
normal, perkusi timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2s, petekhie +
Lainnya dalam batas normal
DL: Trombositopenia, leukopenia
NS I dengue +

A/ DHF gr II

P:
Ro Thorax
IVFD NaCl % 1400 cc/6 jam, lalu cek ulang DL
Paracetamol 3 x 500mg prn

19/10/20
Ny. S, 45 th 60kg

Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak kiri sejak 1 jam SMRS.
Keluhan disertai denga wajah terasa berat, bicara pelo dan pusing. Keluhan dirasakan saat
bangun dari tidur, sebelumnya pasien tidak merasakan keluhan dada berdebar maupun
nyeri dada. Mual -, muntah -, demam -, sesak -, pingsan -, gangguan pengelihatan -.
riwayat batuk -, nyeri tenggorokan -, riwayat berkumpul2 dan dari luar kota -. Riwayat
darah tinggi + tidak minum obat rutin, penyakit jantung-, DM dan kolesterol tinggi -,
merokok -, suami merokok +, alergi obat dan makanan -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 80x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,8oC
TD : 188/115 mmHg
SpO2 : 98%
N. Kranialis DBN
Kekuatan motorik 5555/3332
5555/3333
Reflex Fisiologis +2/+3
+2/+3
Refleks patologis -
Sensorik DBN
EKG sinus ritme

A/
Hemiparese sinistra ec Stroke Iskemik

P:
DL, PT/APTT, Elektrolit, GDS, profil lipid
CT scan kepala
Foto Thoraks AP
IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
Clopidogrel 1x75mg
Citicholine IV 2X250mg

1. Tn, RS, 20 th
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada anus sejak 1 bulan SMRS. Nyeri memberat dan
terasa terutama saad sedang BAB. Riwayat BAB berdarah +, darah segar, semakin sering
sejak 2 minggu terakhir. Pasien mengaku sering susah BAB sejak dulu, tidak suka makan
sayur, dan senang makan pedas, pasien merasa seperti ada benjolan pada anus terutama
jika mengedan saat BAB sejak 1 bulan. Mual - muntah -, nafsu makan normal, BAK normal,
penurunan BB -, demam -. RPD -, RPK dengan keluhan serupa atau ambeien -, lemas -.
RPO -, Alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
TD : 138/99 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 37,0oC
SpO2 : 99%
Mata : Konjungtiva anemis -, Sklera Ikterik -, RCL +/+, RCTL+/+
Status lokalis ; pada regio anus arah jam 3 terdapat massa, eritema, uk 3x3 cm, dapat
dimasukkan manual
A/ Hemoroid interna gr III

P:
Hemoroidektomi

2. Ny. S, 39 th
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada dari bekas luka di lengan kiri. Nyeri hilang
timbul, biasanya disertai dengan keluarnya nanah, bengkak dan kadang darah. Luka
berawat dari luka bakar terknea api pada 3 tahun yang lalu, Sempat berobat lalu tidak
kontrol. Lalu luka menebal dan melebar terdapat beberapa lubang. Tangan dapat
digerakkan, penurunan BB -, demam -, lemas -.. Paisen juga mengeluh pandangan buram.
RPD kejang + beberapa kali, RPK dengan keluhan serupa -, RPO -, Alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
TD : 130/90 mmHg
N : 98x/mnt
RR : 21x/mnt
T : 36,8oC
SpO2 : 98%
Mata : Konjungtiva anemis -, Sklera Ikterik -, RCL +/+, RCTL+/+
Status lokalis ; pada regio humerus sinistra sisi luar terdapat keloid hipertrofi, disertai ulkus
multiple, pus +, darah - , nyeri +.

A/ Ulkus Marjolin/ KSS

P:
Operasi debridement
3. 13/10/20
Tn. HA, 29th

Pasien post kecelakaan motor tunggal sejak setengah jam SMRS. Pasien mengaku ngantuk
lalu motor menabrak trotoar dan kepala membentur trotoar (tidak pakai helm). Pasien
dapat mengingat kejadian. Keluhan nyeri kepala + tidak berputar, VAS 4-5, pingsan
setelah kejadian +, nyeri pada luka luka,. Mual -, muntah -, gangguan pengelihatan -,
keluar darah melalui hidung, mulut dan dan telinga -, telinga berdenging -. RPD -, alergi
obat dan makanan -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 120x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,8oC
TD : 188/115 mmHg
SpO2 : 98%
Kekuatan motorik 5555/5555
5555/5555
Status Lokalis : VL et regio frontalis uk 5x1 cm dan regio temporal 4x1 cm
EKG sinus takikardi

A/
CKS
Multiple VL

P:
CT scan kepala
Inj ATS
Wound Toilet + wound Hecting
IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
Citicholine IV 3X250mg
Ketorolac 30 mg IV drip
Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam IV
Asam traneksamat 1 ampul/8 jam IV
Omeprazol 40mg/12 jam IV

4. 13/10/20
Ny. YN, 38th

Pasien hamil usia 38-39 minggu datang diantar suami dengan keluhan mulas-mulas sejak
2 jam SMRS. Lendir - darah -, keluar air-air -, mual +, pusing -, nyeri kepala -, kejang dan
gangguan pengelihatan -. Terakhir USG 2 minggu yang lalu dikatakan terdapat lilitan tali
pusat, rutin kontrol ke dokter. HPHT 8/1/2020. Kehamilan ke 4, dan riwayat keguguran 1x,
riwayat melahirkan normal, aterm, anak pertama usia 13 tahun, II abortus, III 7 tahun
ditolong oleh bidan. Riwayat Penyakit dahulu -, alergi obat dan makanan -.

Kes : CM
KU : sedang
N : 110x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,8oC
TD : 140/90 mmHg
SpO2 : 98%
TFU : 36 cm
Leopold 1 : bokong
Leopold 2 : kanan punggung
Leopold 3 : kepala
Leopold 4 : kepala sudah masuk PAP
Inspeksi : Vulva tenang, flour albus +
VT : pembukaan 2, lendir darah +, ketuban utuh, teraba UUK.
DJJ : 140

A/
Kala I pada G4P2A1 aterm , JPKTH

P:
Konsultasi dr. SpOG
IVFD RL 500cc 20 tpm
Observasi TD HIS, DJJ per jam, CTG
Partus Normal

5. 3/10/20
Tn. NAP, 56 th
Pasien datang dengan keluhan telapak kaki kanan tertusuk paku sejak 15 menit SMRS.
Paku langsung lepas, tertusuk tidak dalam, nyeri + VAS 3, darah + sudah berhenti dengan
ditutup tisue. RPD -, alergi obat -.

Kes : CM
KU : Baik
N : 100x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 37,4oC
TD : 120/80 mmHg
Status lokalis : terdapat luka tusuk plantar pedis dextra

A/
Vulnus Punctum plantar pedis Dexrea ec paku

P:
Wound toilet
Anestesi lokla dengan Inj lidocain + Cross X incision
Inj ATS
Asam mefenamat 3 x 500mg prn
Metronidazol 3 x 500mg

6. 3/10/20
Tn. JBS, 49 th
Pasien datang dengan keluhan jari telunjuk tangan kanan tertusuk paku saat sedang
bekerja bangunan sejak 30 menit SMRS. Paku ditarik oleh pasien, paku terdapat karat,
nyeri + VAS 3, darah + sudah berhenti. RPD hipertensi tidak rutin minum obat, alergi obat
-.

Kes : CM
KU : Baik
N : 90x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 37,0oC
TD : 190/110 mmHg
Status lokalis : terdapat luka tusuk digiti 2 manus dextra

A/
Vulnus Punctum digiti 2 manus dextra ec paku
Hipertensi urgency

P:
Wound toilet
Anestesi lokal dengan Inj lidocain + Cross X incision
Inj ATS
Captoril 25 mg kunyah
Asam mefenamat 3 x 500mg prn
Metronidazol 3 x 500mg
Edukasi penyakit hipertensi

7. 2/10/20
Tn. RLA, 33 th
Pasien datang dengan keluhan terdapat luka di dahi kanan post terjatuh saat sedang
berjalan sejak 20 menit SMRS. Dahi membentur tanah, nyeri + VAS 3, darah + sudah
berhenti, nyeri kepala + VAS 3, pingsan -, mual muntah -. RPD -, alergi obat -.

Kes : CM
KU : Baik
N : 69x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 37,0oC
TD : 116/70 mmHg
Status lokalis : terdapat luka geser pada frontal sisi dextra ukuran 5x2cm

A/
Vulnus ekskoriatum frontal

P:
Wound toilet
Paracetamol 3x 500mg prn

8. 2/10/20
Ny. N, 40 th
Pasien datang dengan keluhan luka bakar di kaki kanan terkena minyak panas sekitar 10
menit SMRS. nyeri luka + VAS 6-7, sebelumnya sempat disiram dengan air. RPD -, alergi
obat -.

Kes : CM
KU : Sedang
N : 90x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 37,0oC
TD : 136/78 mmHg
Status lokalis : terdapat luka bakar gr 2a-2b pada dorsal pedis dextra ukuran 4x5cm
A/
Combutio gr IIa-b

P:
Wound toilet
Asam mefenamat 3x 500mg prn
Amoxicillin 3x500mg
Bioplacenton salep

9. 1/10/20
Tn. N, 40 th
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 5 hari SMRS. Sesak disertai dengan lemas.
Nafsu makan menurun dalam seminggu, BAB normal, BAK normal, mual +, muntah -, nyeri
perut +, demam -, penurunan berat badan -, batuk -, sesak -, nyeri tenggorokan -,
Penciuman baik, riwayat berpergian dan menghadiri acara keramaian -, riwayat penyakit
dahulu hipokalemia berulang, maag +, DM -, Hipertensi -, alergi obat -, penyakit ginjal -.
Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 68 x/mnt
RR : 28 x/mnt
T : 37,0oC
TD : 130/79 mmHg
SpO2 : 99%
Konjungtiva : CA -/-, sklera anikterik
GDS : normal DL : 2,5
EKG : Sinus ritme

A/ Hipokalemia

P:
IVFD RL 500 cc/8 jam
Omeprazol 40mg/12 jam
Sukralfat 3x 1cth
KSR 3x600mg

10. 1/10/20
Ny. DS, 50 th
Pasien datang dengan keluhan jempol kaki kanan bengkak sejak 1 minggu SMR S. Nyeri
VAS 5, bengka dan kemerahan, demam -. Sudah diberi Salap Cina yang dibeli di apotik.
Gatal -, riwayat minum obat tertentu -, lewat penyakit dahulu yang serupa -, dm -,
hipertensi -, maag -, keluhan yang sama pada keluarga -, alergi obat dan makanan -.
Riwayat luka pada kaki -, pasien sering berjalan pagi tanpa menggunakan sendal.

Kes : CM
KU : sakit sedang
N : 78 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37,1oC
TD : 120/79 mmHg
SpO2 : 99%
Status lokalis : terdapat eritema, edema dan nyeri pada digiti 1 pedis dextra

A/ Selulitis Pedis Dextra

P:
Cefixime 2x200mg
Asam mefenamat 3x500mg setelah makan
Edukasi penyakit

11. 1/10/20
Ny. FS, 30 th

Pasien datang dengan keluhan gatal di wajah dan seluruh badan sejak 4 jam sebelum
masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien habis makan seafood. Pasien mengaku pasien
memiliki riwayat alergi seafood, namun sudah berkurang selama beberapa tahun terakhir.
Pasien sudah minum obat cetirizin namun tidak membaik. Riwayat baru menggunakan
atau mengoleskan krim tertentu (-), Sesak (-), batuk (-), bengkak (-), mencret (-), demam
(-), pingsan (-). riwayat alergi obat (-).

KU : sakit sedang
N : 78 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37,1oC
TD : 120/79 mmHg
SpO2 : 99%
Terdapat urtikaria eritematosa tersebar di wajah, ektremitas dan trunkus

A/ Urtikaria ec reaksi alergi

Inj dexametason 1 amp IM

Cetirizin 2x10 mg
Metilprednisolon 3x4mg pc

12. 14/11/20
Tn. S, 34 th

Pasien datang dengan keluhan jari kelingking tangan kiri terpotong golok saat sedang
menebas pohon 30 menit SMRS. Pasien mengaku sudah ke klinik dan luka ditutup verban.
Pasien mengaku nyeri pada luka, perdarahan + berhenti dengan ditutup verban. Pasien
tidak memberikan apapun pada luka. Keluhan lain -, RPD -, Alergi obat -.

KU : sakit sedang
N : 108 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 37,1oC
TD : 130/79 mmHg
SpO2 : 98%
Status Lokalis : Terdapat Vulnus amputatum digiti V manus sinistra, perdarahan -, bone
exposure + phalang media digiti V manus sinistra.

A/ VA

Wound toilet
Inj ATS
Konsultasi Bedah rencana Operasi debridebemt

13. 3/11/20
Ny. S, 36 th
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri menjalar ke
punggung kanan, hilang timbul seperti diremas, VAS 8. Sebelumnya, pasien habis makan
pangsit. Selain nyeri pada perut, pasien mengaku menggigil dan gatal dan bentol pada
seluruh tubuh. Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit batu saluran empedu dan sudah
minum obat ursodeoksikolat sejak 6 bulan yang lalu, dan juga terdapat riwayat alergi
seafood. Mual +, nafsu makan menurun +, muntah -, sesak -, BAB berwarna dempul -, BAB
cair -. Demam -, batuk -, pilek -, sesak -, penurunan BB -, riwayat minum alkohol -,
hepatitis -, alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
TD : 158/82 mmHg
N : 90x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 36,5oC
Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik
Abdomen : BU + normal, Nyeri tekan hipokondrik dextra +, Murphy sign +
Lainnya DBN

A/
Kolelitiasis, Urtikaria

P:
DL
Ro Thorax AP
USG hati dan empedu
Konsul SpPD
IVFD RL 500 cc 20 tpm
Pronalgesic Supp
Ursodeoksikolat 2x250 mg po
Ranitidin 2 x 150 mg po
Cetirizin 2x 10 mg po
Metilprednisolone 3x 8 mg po
Levofloxacin 1x750mg po

14. 3/11/20
Ny. PR, 59 th

Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 5 hari SMRS. Muntah berupa sisa
makanan, setiap makan muntah. Keluhan disertai dengan nyeri perut seperti ditusuk VAS
5-6, lemas, pusing, demam + naik turun, naik terutama saat sore hari. Sesak -, batuk -,
pilek -, BAB dan BAK tidak ada keluhan, RPD -, alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
TD : 130/80 mmHg
N : 100x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 36,5oC
Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik
Abdomen : Supel, BU + normal, nyeri tekan epigastrium dan umbilikus
Lainnya DBN
A/
Typhoid Fever

P:
DL
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 1 amp/ 12 jam
Ondansetron 1 amp/ 12 jam
Sukralfat 4x2 cth
Paracetamol 3 x 500mg po prn
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

15. 12/11/20
Ny. R, 38 th

Pasien datang dengan keluhan nyeri sendi lutut terutama kanan sejak 3 hari SMRS. Pasien
mengaku nyeri VAS 6-7, terus menerus disertai bengkak, terutama saat digerakkan
sehingga pasien tidak bisa berjalan. Pasien juga mengeluh mual muntah, nyeri perut, nafsu
makan menurun, lemas dan sesak kadang disertai berdebar. Batuk -, demam-, nyeri
tenggorokan -, diare -, pusing -, BAK normal, RPD hipertiroid, maag, alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
TD : 77/49 mmHg
N : 119x/mnt
RR : 44x/mnt
T : 36,8oC
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik +, eksoftalmus
Thorax : BJ ireguler, murmur -, gallop -
Abdomen : Supel, BU + normal, nyeri tekan epigastrium dan hipogastrik sinistra.
Ekstremitas : Genu bilateral, swelling +, hangat, nyeri +, ROM terbatas
EKG : Atrial Fibrilation
Lainnya DBN

A/ Hipertiroidisme ec susp graves disease

OA genu
Icteric

P:
DL, GDS, Rapid test covid 19, Bilirubin total, direct indirect, SGOT/SGPT, Ur/Cr, TSH, t3, ft4
RL 15 tpm
Omeprazol 1 amp/ 12 jam
Ondansetron 1 amp/ 12 jam
Sukralfat 4x2 cth
Propiltiourasil 3x 100mg tab
Curcuma 3x1
Digoxin 1-0-0
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

16. 5/11/20
Tn. WH, 56 th
Pasien datang dengan keluhan sesak memberat sejak 3 hari. Sesak terutama saat aktivitas,
Orthopnea -, PND -, Pasien juga mengeluh batuk berdahak, disertai demam 1 minggu
yang lalu dan sudah berobat namun belum membaik, nafsu makan menurun, lemas dan
pusing, mual muntah -, nyeri perut -,nyeri tenggorokan -, diare -, BAK normal, RPD
hipertensi rutin konsumsi obat, DM + sudah tidak minum obat, riwayat serangan jantung,
alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit berat
TD : 169/99 mmHg
N : 109x/mnt
RR : 44x/mnt
T : 36,8oC
SpO2 : 66 -> 88 dengan O2 Sungkup 10 lpm
Mata : konjungtiva anemis -, sklera ikterik -
Thorax : Suara nefas vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
BJ ireguler, murmur -, gallop -
Ekstremitas bawah : Pitting edema +/+
EKG : LAD, low R wave progression
Rapid test covid 19 : Reaktif IgG dan IgM
Lainnya DBN

A/ Dyspnea ec susp Covid 19

HHD
DM tipe II

P:
Ro Thorax
Swab nasofaring dan orofaring
RL 15 tpm
O2 sungkup 10 lpm
Amlodipin 1x 10 mg po
Furosemid 40 mg IV
Konsul dr penyakit dalam

17. 28/9//20
An. AR, 3 th, 12 kg

Pasien datang dengan keluhan jari telunjuk kanan terputus saat anak sedang main di
dekat motor sejak 15 menit SMRS. Perdarahan +, luka tidak diberi apapun, riwayat
imunisasi lengkap, RPD -, Alergi obat -.

KU : sakit sedang
N : 121 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 37,1oC
Status Lokalis : Terdapat Vulnus amputatum digiti 2 manus dextra, perdarahan -, bone
exposure -.
Rontgen digiti 2 manus dextra : terdapat segmen phalanges distal digiti 2 manus dextra

A/ VA

Wound toilet
Inj ATS
Konsultasi Bedah tulang
18. 28/9//20
Tn. BS, 42 th

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada leher sisi kiri sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri
terutama saat leher dimiringkan ke kiri. Nyeri tidak menjalar VAS 5. Sebelumnya pasien
hanya memberikan balsam dan obat warung namun tidak membaik dalam satu bulan
terakhir. Nyeri pada wajah -, Kaku pada rahang -, Nyeri kepala -. demam -, batuk -, pilek -,
nyeri tenggorokan -. RPD -, Alergi obat -

KU : sakit sedang
N : 101 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37,0oC
Leher : spasme otot leher

A/ Muscle spasm

P/ Eperison HCl 3x 50 mg
Natrium diklofenak 2x 25 mg

19. 28/9//20
Nn. VA, 26 th

Pasien datang dengan keluhan sehabis bertengkar dengan mantan pacar karena tidak mau
diajak kembali berpacaran. Pasien mengaku bahwa pacar menendang pasien pada kaki kiri
hingga pasien terdorong ke pagar tembok dan lengan serta kaki kanan membentur
tembok dan pagar besi. selain itu pasien mengaku bahwa ditonjok di bagian wajah kanan.
Pasien mengaku bahwa kejadian sekitar 3 jam yang lalu. .Pasien mengaku keluhan nyeri
pada daerah yang terbentur dan ditendang serta ditonjok. Pasien ingin visum.

KU : sakit ringan
N : 91 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37,0oC
Terdapat bengkak disertai memar kemerahan pada pipi dan mata kanan ukuran 7 x 10 cm
Terdapat benjolan pada kepala belakang sisi kanan ukuran 4x3 cm
Terdapat luka memar kemerahan pada paha kanan ukura 4x4 cm
Terdapat luka lecet disertai memar kemerahan pada tangan kanan ukuran 4 cm x 0,5 cm

A/ Trauma tumpul

P/ Visum et repertum

20. 28/9//20
Tn. VS, 32 th
Pasien datang ingin visum setelah diserang ole tetangganya 1 jam SMRS. Pasien mengaku
tiba tiba diancam dengan menggunakan pisau lalu saat diserang pasien menghalau
dengan tangan. Pasien mengaku tidak memiliki masalah dengan pelaku, namun dikatakan
bahwa pelaku selama ini memang sering terlihat tidak suka dengan pasien dengan sering
meludah ke arah pasien.

KU : sakit ringan
N : 98 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37,0oC
Terdapat luka lecet gores kemerahan pada lengan bawah kanan sisi dalam 4 cm dari
pergelngan tangan ukuran 4 cm x 0,2 cm

A/ Trauma tajam

P/ Visum et repertum

21. 5/11//20
Ny. R, 38 th
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengaku disertai
demam naik turun, kadang pusing, penurunan nafsu makan +, berdebar -, sesak -, mual
muntah -, nyeri perut- , batuk -, nyeri tenggorokan -, diare -, pusing -, BAK normal, Hb 3
hari yang lalu 7,9. RPD hipertiroid sejak 4 tahun rutin minum obat PTU dan propranolol,
dan sedang minum sangobion dari puskesmas, maag, alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
TD : 105/59 mmHg
N : 102x/mnt
RR : 44x/mnt
T : 36,9oC
Mata : konjungtiva anemis, sklera ikterik +, eksoftalmus
Thorax : SN vesikuler, rh -/-, wh -/-
BJ reguler, murmur +, gallop -
Abdomen : Supel, BU + normal, nyeri tekan -, timpani
EKG : Sinus takikardi
Hb : 7,3
Lainnya DBN

A/ Anemia
Hipertiroidisme ec susp graves disease
Icteric

P:
widal test, rapid test covid 19, Bilirubin total, direct indirect, SGOT/SGPT, TSH, t3, ft4
RL 15 tpm
Paracetamol 3x500mg
Propiltiourasil 3x 100mg tab
Propranolol 1x 10mg
Curcuma 3x1
Transfusi PRC 250 cc
Konsul SpPD

22. 4/11//20
Tn. R, 32 th
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pundak kiri dan lengan bawah kiri sejak 1
minggu SMRS. Nyeri VAS 4-5. Pasien mengaku mengalami kecelakaan motor 2 minggu
yang lalu, dan pasien sudah ke sangkal putung dan dibidai. Saat kecelakaan pasien
menggunakan helm,tubuh sisi kiri membentur jalan, terdapat beberapa luka lecet yang
sudah diobati di puskesmas, mimisan -, pingsan -, demam -, pusing, sesak -, mual muntah
-, nyeri perut- , batuk -, nyeri dada -, BAB dan BAK normal, RPD -, alergi obat -.
Kes : CM
KU : sakit sedang
TD : 135/79 mmHg
N : 92x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 36,9oC
Thorax : Simetris, Nyeri tekan -, sonor SN vesikuler, rh -, wh -
BJ I-II reguler, murmur -, gallop -
Abdomen : Supel, BU + normal, nyeri tekan -, timpani
Status lokalis : pada regio clavicula sinistra terpasang slab, deformitas +, nyeri +, eritema -,
edema -, ROM terbatas
pada regio antebrachii sinistra terpasang bidai, deformitas +, nyeri +, eritema -, edema -,
pulsasi a. radialis +, sensorik +, ROM terbatas
EKG : Sinus ritme
Rontgen antebrachii sinistra : fraktur oblique os radius sinitra 1/3 distal, dislokasi distal os
ulna
Rontgen Clavicula sinistra : fraktur segmental os clavicula sinistra
Lainnya DBN

A/ Fr Galeazi
Closed Fr Clavicle

P : Konsul Sp.OT rencana ORIF clavicula dan radius sinistra

Natrium diklofenak 2 x 50 mg
Ranitidin 2 x 150 mg
Diazepam 2 x2 mg

23. 4/11//20
Tn. KR, 34 th
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kanan sejak 3 hari SMR S. Nyeri
hilang timbul, VAS 7-8. Nyeri seperti diremas, tidak menjalar ke kemaluan. BAK keruh dan
batu +, BAK darah -, demam -, mual muntah -, nyeri saat BAK -, BAK tidak lampias -,
pancaran lemah dan menetes -.Rriwayat pasien memiliki keluhan serupa dan membeli
obat di apotek bernama Batugin, setelah itu keluhan berkurang, terakhir BAK keruh empat
bulan lalu, nyeri hilang sendiri, riwayat minum kurang dari 2 L perhari, tidak sering
menahan BAK BAB normal. RPD -, RPK -, alergi obat -.

Kes : CM
KU : sakit sedang
TD : 155/89 mmHg
N : 102x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 36,9oC
Abdomen : Supel, BU + normal, nyeri tekan suprasimphisis -, timpani,
Nyeri ketok CVA +/-, ballotement -/-
Lainnya DBN

A/ Colic renal ec susp ureterolitiasis

P:
BNO IVP, USG ginjal
RL 20 tpm
Ketorolac 3 x 30 mg IV drip
Omeprazol 2 x 40mg IV bolus
Konsultasi Sp.U