Borang Fix

1.
ISK
Ny. S, 40 Tahun
Data Pelaksanaan :
S:
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 3 hari yang lalu, nyeri
semakin lama semakin berat disertai demam menggigil, nyeri juga dirasakan di perut bawah pusat,
mual dijumpai, muntah tidak dijumpai. Nafsu makan berkurang, minum tetap mau dan tidak
dimuntahkan. BAK nyeri, anyang-anyangan, tersendat-sendat, dan tidak puas sekitar 10 hari ini.
Pasien sering kali menahan-nahan BAK dan kurang minum sebelum keluhan ini ada. Keluhan nyeri
pinggang baru pertama kali, belum pernah sebelumnya.
Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien.
Riwayat pengobatan : Pasien hanya minum paracetamol untuk mengurangi demamnya.
Riwayat alergi : Tidak ada
O:
KU : TSR Kes: CM, HR: 104 kali/menit RR: 22 kali/menit T: 37,9 C
Kepala: Normocephali
Mata : CA-/- SI -/-
Mulut : Faring Hiperemis (-), Tonsil : T1/T1
Paru: SND Vesikuler +/+ Rh -/- Wh -/-
Cor : S1 S2 Reguler, M(-) G(-)
Abdomen: BU (+) normal, Nyeri tekan kostovertebra (+), nyeri tekan suprapubic (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik
Pemeriksaan Penunjang :
Urin Lengkap tidak dilakukan karena reagen habis
A:
Pielonefritis akut
P:
Non-medikamentosa:
1. Minum air putih minimal 2 liter/hari.
2. Menjaga higienitas daerah kewanitaan.
Medikamentosa:
- Paracetamol 3x500 mg
- Ciprofloksasin 2x500 mg
- Vitamin B complex 1x1 tablet
Data Ringkasan Penyakit:
mual (+. Nafsu makan berkurang, BAK nyeri, anyang-anyangan, tersendat-sendat, dan tidak puas
sekitar 10 hari ini. Pasien sering kali menahan-nahan BAK dan kurang minum sebelum keluhan ini
ada.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan frekuensi nadi 104 x/menit dan suhu 37,9 C. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan kostovertebra (+), nyeri tekan suprapubic (+).
Assesment: Pielonefritis akut

Planning sesuai dengan yang direncanakan
Detil Diagnosis : Pielonefritis akut
2. TTH
Ny. D, 24 Tahun
Data Pelaksanaan :
S:
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan sakit kepala sejak 1 tahun yang lalu. Sakit kepala
dirasakan hilang timbul, dan muncul dalam beberapa hari terakhir sebelum ke puskesmas. Sakit
kepala dirasakan di seluruh kepala. Sakit dirasakan seperti kepala terasa berat dan tengkuk terasa
tegang. Dalam 1 tahun terakhir sakit kepala tidak semakin memberat, namun hanya hilang timbul.
Sakit kepala semakin berat jika capek, kurang tidur, dan stress. Sakit kepala berkurang jika pasien
istirahat.
dengan pasien.
Riwayat pengobatan : Pasien hanya minum paracetamol untuk mengurangi gejala.
Riwayat pribadi : Pasien sering lembur bekerja 1 tahun terakhir Hubungan pasien dengan suami
baik.
O:
Mata : CA-/- SI -/-
Abdomen: BU (+) normal, Nyeri tekan (-)
A:
Tension Type Headache
P:
Non-medikamentosa:
1. Pengelolaan stress yang baik
2. Mengatur jam pekerjaan dengan baik
Medikamentosa:
- Ibuprofen 3x400 mg
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan sakit kepala sejak 1 tahun yang lalu. Sakit kepala
dirasakan hilang timbul, dan muncul dalam beberapa hari terakhir sebelum ke puskesmas. Sakit
kepala dirasakan di seluruh kepala. Sakit dirasakan seperti kepala terasa berat dan tengkuk terasa
tegang. Dalam 1 tahun terakhir sakit kepala tidak semakin memberat, namun hanya hilang timbul.
Sakit kepala semakin berat jika capek, kurang tidur, dan stress. Sakit kepala berkurang jika pasien
istirahat. Pasien sering lembur bekerja 1 tahun terakhir Hubungan pasien dengan suami baik.
Pemeriksaan fisik dan tanda vital dalam batas normal.
Detil Diagnosis : Tension Type Headache
3. Asma
Tn. S, 35 Tahun
Data Pelaksanaan :
S:
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat sejak 3 hari yang
lalu. Sesak nafas terutama muncul waktu menjelang shubuh. Sesak nafas tidak diperberat dengan
aktivitas. Pasien terakhir kali mengalami sesak 3 bulan yang lalu. Sesak nafas yang dialami pasien
biasanya hilang sendiri dengan istirahat. Sesak nafas disertai batuk kering. Batuk kering dirasakan
sejak 3 hari yang lalu. Demam (-)
Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil.

Riwayat penyakit keluarga : Ayah dan adik pasien juga menderita asma
Riwayat pengobatan : Pasien belum berobat dan belum mengkonsumsi obat apapun.
Riwayat pribadi : Pasien merokok 2-3 batang perhari selama 5 tahun.
O:
Mata : CA-/- SI -/-
Paru: SND Vesikuler +/+ Rh -/- Wh +/+
A:
Asma Bronkial
P:
Non-medikamentosa:
1. Menghindari pencetus asma
2. Memakai masker saat berpergian
3. Berhenti merokok
Medikamentosa:
- Salbutamol 3x4 mg
- Ambroxol 3x30 mg
- Vitamin B complek 1x1 tablet
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat sejak 3 hari yang
lalu. Sesak nafas terutama muncul waktu menjelang shubuh. Sesak nafas tidak diperberat dengan
aktivitas. Pasien terakhir kali mengalami sesak 3 bulan yang lalu. Sesak nafas yang dialami pasien
biasanya hilang sendiri dengan istirahat. Sesak nafas disertai batuk kering. Batuk kering dirasakan
sejak 3 hari yang lalu. Ayah dan adik pasien juga menderita asma. Pasien merokok 2-3 batang
perhari selama 5 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya suara nafas tambahan berupa wheezing di kedua lapang
paru.
Assesment: Asma Bronkial
Detil Diagnosis : Asma Bronkial
4. Angina Pectoris
Tn. F, 48 Tahun
Data Pelaksanaan :
S:
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan Nyeri dada kiri sejak 1 bulan terakhir, nyeri dada
dirasakan kurang lebih 5 menit dengan frekuensi 2-4 kali per hari, nyeri dada memberat dalam 3 hari
terakhir. Keluhan nyeri dada semakin memberat saat pasien melakukan aktifitas berat. Nyeri dada
berkurang saat pasien istirahat. Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
namun tidak rutin berobat.
Riwayat penyakit keluarga : Ayah pasien pernah terkena stroke.
Riwayat pengobatan : Pasien belum berobat dan belum minum obat-obatan apapun untuk
mengurangi keluhannya.
Riwayat pribadi: pasien sering mengkonsumsi alcohol dan merokok 2 bungkus perhari sejak usia
20 tahun.
O:
Mata : CA-/- SI -/-
A:
Angina Pectoris Stabil
P:
- Rujuk ke Dokter Spesialis Jantung
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan Nyeri dada kiri sejak 1 bulan terakhir, nyeri dada
dirasakan kurang lebih 5 menit dengan frekuensi 2-4 kali per hari, nyeri dada memberat dalam 3 hari
terakhir. Keluhan nyeri dada semakin memberat saat pasien melakukan aktifitas berat. Nyeri dada
berkurang saat pasien istirahat. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
namun tidak rutin berobat. Ayah pasien pernah terkena stroke. Pasien sering mengkonsumsi
alcohol dan merokok 2 bungkus perhari sejak usia 20 tahun.
Assesment: Angina Pectoris Stabil
Detil Diagnosis : Angina Pectoris Stabil
5. Herpes Zoster
Tn. M, 38 Tahun
Data Pelaksanaan :
S:
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan muncul bintil-bintil berisi air disertai rasa nyeri dan
panas sejak 3 hari yang lalu. Bintil-bintil tersebut muncul di lengan kiri. Bintil-bintil berisi air dengan
dasar berwarna merah yang semakin banyak. Bintil-bintil tersebut ketika tergesek dengan pakaian
akan lebih terasa nyeri. Pasien juga mengeluh demam dan badan meriang sejak 5 hari yang lalu,
setelah demam hilang, timbul bercak merah pada tangan disusul dengan gelembung berisi cairan.
Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien pernah menderita varisela (cacar air) saat usia 7 tahun.
dengan pasien.
O:
Mata : CA-/- SI -/-
Status dermatologis: tampak vesikel multipel konfluens dengan dasar eritematosa mengikuti
dermatom kulit pada regio antebrachii sinistra
A:
Herpes Zoster
P:
Non-medikamentosa:
Medikamentosa:
- Asam Mefenamat 3x500 mg
- Asiklovir 4x800 mg selama 7 hari
panas sejak 3 hari yang lalu. Bintil-bintil tersebut muncul di lengan kiri. Bintil-bintil berisi air dengan
dasar berwarna merah yang semakin banyak. Bintil-bintil tersebut ketika tergesek dengan pakaian
akan lebih terasa nyeri. Pasien juga mengeluh demam dan badan meriang sejak 5 hari yang lalu,
setelah demam hilang, timbul bercak merah pada tangan disusul dengan gelembung berisi cairan.
Pasien pernah menderita varisela (cacar air) saat usia 7 tahun.
Pada pemeriksaan dermatologis tampak vesikel multipel konfluens dengan dasar eritematosa
mengikuti dermatom kulit pada regio antebrachii sinistra
Assesment: Herpes zoster

Detil Diagnosis : Herpes zoster
6. Hordeolum
Nn. A, 21 Tahun
Data Pelaksanaan :
S:
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan adanya benjolan pada kelopak atas mata kiri sejak 3
hari yang lalu. Kelopak atas mata kanan terasa nyeri, namun masih bisa digerakkab. Benjolan
berwarna kemerahan, darah (-), nanah (-), dan tidak membesar. Penglihatan pasien dalam batas
normal. Demam (-)
dengan pasien.
Riwayat pengobatan : Pasien belum berobat dan minum obat-obatan apapun sebelumnya.
O:
Mata : CA-/- SI -/-
Status Oftalmologis : benjolan sebesar biji jagung, kemerahan dan nyeri tekan (+), immobile di regio
palpebra superior sinistra.
A:
Hordeolum
P:
Non-medikamentosa:
1. Mata dikompres hangat 4-6 kali sehari selama 15 menit
2. Jangan menekan atau menusuk hordeolum, hal ini dapat menimbulkan infeksi yang lebih
serius.
Medikamentosa:
- Chloramphenicol zalf mata 1x1 OD
- Paracetamol 3x500 mg k/p nyeri
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan adanya benjolan pada kelopak atas mata kiri sejak 3
normal. Pada pemeriksaan oftalmologis tampak benjolan sebesar biji jagung, kemerahan dan nyeri
tekan (+), immobile di regio palpebra superior sinistra.
Assesment: Hordeolum
Detil Diagnosis : Hordeolum
7. Vertigo
Ny. N, 37 Tahun
Data Pelaksanaan :
S:
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pusing berputar
hilang timbul, mendadak dan berputar terhadap ruangan, disertai keringat dingin dan mual. Pusing
berputar diperberat dengan perubahan posisi kepala. Pusing berputar berkurang ketika pasien
menutup mata dan tiduran. Sakit telinga/pendengaran berkurang disangkal. Tekanan darah tinggi (-),
kencing manis (-). Riwayat kepala terbentur disangkal.

dengan pasien.
Riwayat pengobatan : Tidak ada
O:
Mata : CA-/- SI -/-, nistagmus horizontal (+)
Pemeriksaan Romberg (+)
A:
Benign Paroxysmal Positional Vertigo
P:
Non-medikamentosa:
1. Melakukan manuver Brand Daroff 5 kali sehari selama 2 minggu.
Medikamentosa:
- Betahistin 3x12 mg
- Domperidon 3x10 mg
menutup mata dan tiduran.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya nystagmus horizontal dan Romberg test positif.
Assesment: Benign Paroxysmal Positional Vertigo
Detil Diagnosis : Benign Paroxysmal Positional Vertigo
8. Rhinitis Akut
Nn. S, 16 Tahun
Data Pelaksanaan :
S:
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan hidung tersumbat sejak 3 hari yang lalu. Hidung
tersumbat dirasakan pada kedua sisi hidung dan bersifat hilang tiimbul. Pasien juga mengeluhkan
bersin-bersin serta keluar ingus kental berwarna kekuningan. Pasien juga merasa lemas dan demam.
Hidung tersumbat semakin memberat ketika pasien minum-minuman dingin dan berkurang ketika
pasien istirahat. Nyeri di areah wajah (-), mencium bau-bau busuk (-)
dengan pasien.
Riwayat pengobatan : Pasien hanya minum decolgen untuk mengurangi keluhannya.
O:
Mata : CA-/- SI -/-
Hidung : Kavum Nasi: Sekret kental berwarna kuning dijumpai, mukosa hiperemis, konka inferior
edem . Septum Nasi: Normal
A:
Rhinitis akut
P:
Non-medikamentosa:
1. Istirahat yang cukup
2. Menjaga asupan yang bergizi dan seh
Medikamentosa:
- Amoksisilin 3x500 mg
- CTM 3x4 mg
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan hidung tersumbat sejak 3 hari yang lalu. Hidung
tersumbat dirasakan pada kedua sisi hidung dan bersifat hilang tiimbul. Pasien juga mengeluhkan
bersin-bersin serta keluar ingus kental berwarna kekuningan. Pasien juga merasa lemas dan demam.
Hidung tersumbat semakin memberat ketika pasien minum-minuman dingin dan berkurang ketika
pasien istirahat.
Pada pemeriksaan Kavum Nasi didapatkan Sekret kental berwarna kuning dijumpai, mukosa
hiperemis, konka inferior edem
Assesment: Rhinitis akut
Detil Diagnosis : Rhinitis akut
9. ISK
Ny. S, 40 Tahun
Data Pelaksanaan :
S:
Nyeri pinggang kanan 3 hari yll, semakin lama semakin nyeri disertai demam menggigil, nyeri juga
dirasakan di perut bawah pusat, mual dijumpai, muntah tidak dijumpai. Nafsu makan berkurang,
minum tetap mau dan tidak dimuntahkan. BAK nyeri, anyang2an, tersendat2, dan tidak puas sekitar
10 hari ini . Pasien sering kali menahan2 BAK dan kurang minum sebelum keluhan ini ada. Keluhan
nyeri pinggang baru pertama kali, belum pernah sebelumnya. Pinggang kanan dan perut bawah
pusat Nyeri terus menerus. Minum paracetamoll dibeli di warung, dan perut diberikan kompres
hangat pada pinggang dan perutnya.

dengan pasien.
O:
Mata : CA-/- SI -/-
Abdomen: BU (+) normal, Nyeri tekan kostovertebra (+), nyeri tekan suprapubic (+)
Pemeriksaan Penunjang :
Urin Lengkap tidak dilakukan karena reagen habis
A:
Pielonefritis akut
P:
Non-medikamentosa:
1. Minum air putih minimal 2 liter/hari.
2. Menjaga higienitas daerah kewanitaan.
Medikamentosa:
- Ciprofloksasin 2x500 mg
mual (+. Nafsu makan berkurang, BAK nyeri, anyang-anyangan, tersendat-sendat, dan tidak puas
sekitar 10 hari ini. Pasien sering kali menahan-nahan BAK dan kurang minum sebelum keluhan ini
ada.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan frekuensi nadi 104 x/menit dan suhu 37,9 C. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan kostovertebra (+), nyeri tekan suprapubic (+).

Detil Diagnosis : Pielonefritis akut
10. Herpes Zoster
Tn. S, 33 Tahun
Data Pelaksanaan :
S:
panas sejak 5 hari yang lalu. Bintil-bintil tersebut muncul di lengan kanan. Bintil-bintil berisi air
dengan dasar berwarna merah yang semakin banyak. Bintil-bintil tersebut ketika tergesek dengan
pakaian akan lebih terasa nyeri. Pasien juga mengeluh demam dan badan meriang sejak 6 hari yang
lalu, setelah demam hilang, timbul bercak merah pada tangan disusul dengan gelembung berisi
cairan.
Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien pernah menderita varisela (cacar air) saat usia 10 tahun.
dengan pasien.
O:
Mata : CA-/- SI -/-
Status dermatologis: tampak vesikel multipel konfluens dengan dasar eritematosa mengikuti
dermatom kulit pada regio antebrachii dextra
A:
Herpes Zoster
P:
Non-medikamentosa:
Medikamentosa:
- Asam Mefenamat 3x500 mg
- Asiklovir 4x800 mg selama 7 hari
panas sejak 5 hari yang lalu. Bintil-bintil tersebut muncul di lengan kanan. Bintil-bintil berisi air
dengan dasar berwarna merah yang semakin banyak. Bintil-bintil tersebut ketika tergesek dengan
pakaian akan lebih terasa nyeri. Pasien juga mengeluh demam dan badan meriang sejak 6 hari yang
lalu, setelah demam hilang, timbul bercak merah pada tangan disusul dengan gelembung berisi
cairan. Pasien pernah menderita varisela (cacar air) saat usia 10 tahun.
Pada pemeriksaan dermatologis tampak vesikel multipel konfluens dengan dasar eritematosa
mengikuti dermatom kulit pada regio antebrachii dextra
Assesment: Herpes zoster

Detil Diagnosis : Herpes zoster
11. Hordeolum
Nn. A, 21 Tahun
Data Pelaksanaan :
S:
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan adanya benjolan pada kelopak atas mata kanan sejak 5
normal. Demam (-)
dengan pasien.
Riwayat pengobatan : Pasien belum berobat dan minum obat-obatan apapun sebelumnya.
O:
Mata : CA-/- SI -/-
Status Oftalmologis : benjolan sebesar biji jagung, kemerahan dan nyeri tekan (+), immobile di regio
palpebra superior dextra.
A:
Hordeolum
P:
Non-medikamentosa:
1. Mata dikompres hangat 4-6 kali sehari selama 15 menit
2. Jangan menekan atau menusuk hordeolum, hal ini dapat menimbulkan infeksi yang lebih
serius.
Medikamentosa:
- Chloramphenicol zalf mata 1x1 OD
- Paracetamol 3x500 mg k/p nyeri
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan adanya benjolan pada kelopak atas mata kanan sejak 5
normal. Pada pemeriksaan oftalmologis tampak benjolan sebesar biji jagung, kemerahan dan nyeri
tekan (+), immobile di regio palpebra superior dextra.
Assesment: Hordeolum
Detil Diagnosis : Hordeolum
3. Vertigo
Ny. J, 38 Tahun
Data Pelaksanaan :
S:
menutup mata dan tiduran. Sakit telinga/pendengaran berkurang disangkal. Tekanan darah tinggi (-),
kencing manis (-). Riwayat kepala terbentur disangkal.

dengan pasien.
Riwayat pengobatan : Tidak ada
O:
Mata : CA-/- SI -/-, nistagmus horizontal (+)
A:
Benign Paroxysmal Positional Vertigo
P:
Non-medikamentosa:
1. Melakukan manuver Brand Daroff 5 kali sehari selama 2 minggu.
Medikamentosa:
- Betahistin 3x12 mg
- Domperidon 3x10 mg
menutup mata dan tiduran.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya nystagmus horizontal dan Romberg test positif.
Assesment: Benign Paroxysmal Positional Vertigo
Detil Diagnosis : Benign Paroxysmal Positional Vertigo
4. Ny. AS, 30 tahun, 74 kg, 154 cm

Ny. AS datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan sejak 3 hari. Nyeri kepala
dirasakan seperti berdenyut. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri semaakin bertambah
jika pasien beraktivitas dan berkurang saat pasien beristirahat. Keluhan disertai dengan
mual tanpa muntah. Pasien mengatakan sebelum serangan seperti melihat cahaya terang.
Nyeri tegang pada leher (-). Mata berair (-). Keluhan lemah anggota gerak, penurunan
kesadaran, demam, ataupun kejang disangkal oleh pasien. Riwayat trauma kepala
sebelumnya disangkal oleh pasien. Tidak ada riwayat penurunan berat badan dalam waktu
singkat.
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (-), riwayat hipertensi (-)
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)
TD : 126/92 mmHg, T : 36,7oC, HR : 69x/menit, RR : 20x/menit
Mata : CA (-/-). SI (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), faring hiperemis (-), T1-T1
Jantung : BJ I-II reguler normal, murmur (-), gallops (-)
Paru : Retraksi dinding dada (-), gerak simetris, vesikular (+/+), wheezing (-/-),
rhonki (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) normal, timpani (+), NT (-)
Ekstremitas : Edema (-), ptekie (-)
A/ Migraine
P/ Farmakologi
Ibuprofen tab 3x400 mg
Domperidon tab 3x10 mg
Vitamin B complex tab 1x1
Non Farmakologi
 Edukasi
o Menjelaskan mengenai migrain, penyebab, faktor pencetus
o Mengingatkan apsien untuk menghindari faktor faktor pencetus serta berolahraga
secara teratur
o Mengingatkan pasien bahwa tidak perlu khawatir berlebih dan mengurangi stress
 Planning
o Apabila keluhan belum berkurang atau muncul mual muntah yang hebat segera ke
fasyankes terdekat
5. An. A, 6 tahun, 19,8 kg, 118 cm

An. A datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu. Batuk dirasakan terus
menerus. Batuk tidak disertai dengan dahak. Pilek dirasakan oleh pasien beberapa saat
setelah pasien mulai batuk. Pada pagi hari hidung terasa tersumbat, saat siang dan malam
hari pasien merasa pilek. Cairan yang keluar berwarna bening. Sebelumnya pasien juga
mengeluhkan adanya nyeri menelan kurang lebih 3 hari yang lalu. Saat ini nyeri menelan
sudah berkurang. Ibu pasien mengatakan pasien sering minum es. Pasien menyangkal
adanya demam ataupun sesak. Riwayat mual muntah (-), diare (-), konstipasi (-). Riwayat
sering bersin di pagi hari (-), mata merah dan berair (-). Keluhan seperti penciuman
menghilang disangkal oleh pasien.
Riwayat perjalanan (-). Riwayat kontak dengan orang lain yang baru saja melakukan
perjalanan (-). Riwayat kontak dengan pasien positive COVID-19 (-).
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (-)
T : 36oC, HR : 82x/menit, RR : 20x/menit

Mata : CA (-/-). SI (-/-)
rhonki (-/-)
A/ Common cold
P/ Farmakologi
Paraflu syr 3x2 cth
Solavit syr 1x1 cth
Non Farmakologi
 Edukasi
o Menjelaskan mengenai common cold, penyebab, dan cara penularan
o Menjelaskan mengenai pencegahan dan pentingnya menjaga imunitas tubuh
o Menjelaskan pada pasien bahwa tidak perlu khawatir berlebih dan tetap
menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat, menerapkan protokol kesehatan,
jangan lupa untuk selalu menggunakan masker
o Menyarankan pada pasien untuk tetap makan makanan yang bergizi dan minum
obat secara teratur
 Planning
o Apabila keluhan tidak membaik setelah minum obat atau semakin parah segera
berobat ke fasyankes terdekat
o Apabila muncul sesak, demam, anosmia, atau tanda tanda covid lainnya segera ke
fasyankes terdekat
6. An. MN; 8 tahun, 25 kg, 130 cm

Pasien datang ke Puskesmas diantar ibunya dengan keluhan gatal pada badan sejak
kurang lebih 1 minggu yang lalu. Gatal dirasakan terus menerus dan semakin memberat
ketika pasien berkeringat. Gatal berkurang setelah pasien mandi. Pasien juga
mengeluhkan adanya bintil bintil. Bintil bintil tersebut awalnya muncul pada dada bagian
depan, kemudian menyebar hingga perut dan punggung pasien. Riwayat demam
disangkal. Keluhan lain pada pasien disangkal. Pasien mengaku tidak kontak dengan
benda/zat asing sebelumnya.
Riwayat alergi disangkal, riwayat minum obat disangkal.
O/ HR : 86x/menit, RR : 20x/menit, T : 36,5oC

Mata : CA (-/-). SI (-/-)
rhonki (-/-)
Status dermatologis: Pada regio thoraks anterior, abdomen, dan thoraks posterior terdapat
papul multipel dengan dasar eritema, ukuran miliar hingga lentikuler, berbatas tegas,
diskret, dengan sebagian lesi disertai erosi.
A/ Miliaria
P/ Farmakologi:
Cetirizin tab 10 mg 1x1
Salicyl talk fls 2xue
Non-farmakologi:
 Edukasi
o Menjelaskan mengenai penyakit yang diderita oleh pasien
o Menghindari faktor faktor yang diduga sebagai pemicu
o Jangan menggaruk secara berlebihan
menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat, menjaga kebersihan tubuh, segera
mengganti baju apabila berkeringat
o Gunakan bedak saat tubuh kering, tidak menggunakan bedak di daerah lipatan
 Planning
o Apabila keluhan tidak membaik atau semakin parah, segera ke fasyankes terdekat
o Apabila muncul sesak, bengkak, atau tanda reaksi anafilaksis lainnya, segera ke
fasyankes terdekat
7. Ny. RR, 32 tahun, 70 kg, 158 cm

Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Sehari
sebelumnya telinga pasien terasa gatal dan tidak enak sehingga pasien membersihkan
telinganya dengan menggunakan cotton buds. Nyeri dirasakan terus menerus. Tidak
terdapat cairan yang keluar dari telinga pasien. Pasien mengatakan pendengaran telinga
kanan agak sedikit berkurang. Riwayat telinga berdenging (-). Tidak ada keluhan pusing.
Pasien mengatakan sebelumnya tidak kemasukan air atau benda asing lainnya ke dalam
telinganya. Riwayat berenang tidak ada. Pasien belum pernah berobat untuk mengatasi
keluhannya.
O/ TD : 134/87 mmHg, HR : 90x/menit, RR : 20x/menit, T : 36oC, SpO2 : 97%

Mata : CA (-/-). SI (-/-)
Paru : Retraksi dinding dada (-), gerak simetris, suara nafas dasar vesikular (+/+),
wheezing (-/-), rhonki (-/-)
KANAN TELINGA LUAR KIRI
Normotia Bentuk telinga luar Normotia

Normal, nyeri tarik (+), Daun telinga Normal, nyeri tarik (-),
warna kulit sama dengan warna kulit sama dengan
sekitarnya sekitarnya
Warna kulit sama Preaurikular Warna kulit sama
dengan sekitar, nyeri dengan sekitar, nyeri
tekan (-), fistel (-), abses tekan (-), fistel (-), abses
(-) (-)
Normal, nyeri tekan (-), Retroaurikular Normal, nyeri tekan (-),
tidak ada benjolan tidak ada benjolan
Nyeri tekan (+) Nyeri tekan tragus Tidak ada
Tidak ada Tumor Tidak ada
KANAN LIANG TELINGA KIRI
MAE tampak sempit dan Lapang/Sempit Lapang, furunkel (-),

edema, furunkel (-) edem (-)
Hiperemis (+) Warna Epidermis Hiperemis (-)
Tidak ada Sekret Tidak ada
Tidak ada Serumen Tidak ada
Tidak ditemukan Kelainan Lain Tidak ditemukan
KANAN MEMBRAN TIMPANI KIRI
Normal, intak Bentuk Normal, intak

Putih mengkilap Warna Putih mengkilap
+ arah jam 5 Reflek Cahaya + arah jam 7
Tidak ada Perforasi Tidak ada
Tidak ditemukan Kelainan Lain Tidak ditemukan
A/ Otitis Externa AD
P/ Farmakologi
Kloramfenikol tetes telinga 2x1 gtt AD
Paracetamol tab 3x500 mg
Vitamin C tab 2x1
Non-farmakologi:
 Edukasi
 Menjelaskan mengenai infeksi pada telinga dan covid 19, penyebab, serta
komplikasinya
 Menjelaskan mengenai hasil pemeriksaan rapid test
 Isolasi mandiri selama 10 hari kemudian cek rapid ulang setelah 10 hari
 Mengingatkan pasien bahwa tidak perlu khawatir berlebih dan tetap menerapkan
protokol kesehatan serta menggunakan masker
 Makan makanan yang bergizi
 Hindari mengorek ngorek telinga mengguakan cotton buds
 Menjelaskan mengenai cara penggunaan obat
 Planning
 Apabila keluhan tidak membaik atau semakin parah, segera ke fasyankes terdekat
 Apabila muncul sesak, demam, batuk, pilek segera ke fasyankes terdekat
8. Ny. TW, 32 tahun, 40 kg, 143 cm

Ny. TW datang ke Puskesmas dengan keluhan pusing berputar mendadak sejak kemarin.
Pusing dirasakan seperti berputar. Pusing dirasakan terus menerus. Saat serangan tiba,
pasien merasa dirinya tidak bisa seimbang ketika melihat lingkungan sekitar. Pasien juga
mengeluhkan sempat muntah sebanyak 1x di rumah dan disertai dengan mual. Serangan
bertambah berat jika pasien merubah posisi. Keluhan sedikit berkurang jika pasien
berbaring dan memejamkan mata. Pasien mengatakan badannya terasa lemas. Pasien
menyangkal adanya telinga berdenging ataupun penurunan pendengaran. Keluhan lemah
anggota gerak, penurunan kesadaran, demam, ataupun kejang disangkal oleh pasien.
Riwayat trauma kepala (-). Riwayat berpergian jauh menggunakan kendaraan (-).
Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien.
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (-), riwayat hipertensi (-)
O:
KU : TSR, Kesadaran : CM, TD : 110/70 mmHg, T : 36,5 o C, HR : 74x/menit, RR : 20
x/menit
Mata : CA (-/-). SI (-/-), nistagmus hoorizontal (+)
rhonki (-/-)
A/ Benign Paroksismal Positional Vertigo
P/ Farmakologi
Betahistin 3x12 mg
Domperidone 3x10 mg
Vitamin B complex 1x1
Non Farmakologi
 Edukasi
o Menjelaskan mengenai penyakit vertigo dan penyebabnya
o Mengingatkan pasien bahwa tidak perlu khawatir berlebih dan mengurangi stress
o Mengajarkan latihan brand darrof
 Planning
o Apabila keluhan belum berkurang atau muncul mual muntah yang hebat segera ke
fasyankes terdekat
9. Tn. R, 68 tahun, 54 kg, 152 cm

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan kepala pusing berdenyut.. Pasien mengalami
kecelakaan 15 menit yang lalu. Pasien mengendarai sepeda motor dan sedang
membonceng cucunya. Pasien mengaku ditabrak dari belakang. Pasien membawa motor
dengan kecepatan ±40 km/jam. Saat kejadian pasien menggunakan helm. Pasien
menyangkal adanya pingsan setelah kecelakaan. Terdapat luka lecet di lutut sebelah
kanan, nyeri (-). Tidak ada perdarahan aktif. Keluhan lain seperti mual ataupun muntah
(-). Riwayat keluar darah/cairan dari telinga dan mulut (-).
Riwayat hipertensi (+) sejak 10 tahun yang lalu, namun tidak rutin berobat.
KU : TSR Kes: CM , TD : 160/100 mmHg, T : 36,6o C, HR : 92x/menit, RR : 20x/menit

Mata : CA (-/-). SI (-/-)
rhonki (-/-)
Ekstremitas : Pada patella dextra tampak vulnus eksoriatum ukuran 2cm x 3 cm,
perdarahan aktif (-)
A/ Hipertensi + Vulnus eksoriatum patella dextra
P/ Farmakologi
Amlodipin 1X10 mg
Paracetamol 3x500 mg
Amoksisilin 3x500 mg
Wound care
Non Farmakologi
 Edukasi
o Menjelaskan mengenai keadaan pasien
o Menjelaskan mengenai hipertensi, penyebab, dan komplikasinya
o Menjelaskan pada pasien bahwa tujuan terapi hipertensi adalah untuk
memperbaiki kualitas hidup pasien bukan untuk menyembuhkan karena penyakit
hipertensi tidak dapat disembuhkan namun dapat dikontrol
menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat, menerapkan diet rendah garam,
olahraga rutin minimal 3x dalam seminggu selama 30 menit
 Planning
o Jika terdapat nyeri kepala hebat, muntah post KLL segera ke fasyankes terdekat
o Kontrol rutin HT setiap ada obat habis ataupun setiap ada keluhan
10. An. S, 5 tahun, 20 kg

Data Pelaksanaan :
An. A datang ke Puskesmas diantar keluarganya dengan keluhan wajah terasa pedih.
Pasien post kecelakaan 20 menit yang lalu. Pasien dibonceng oleh ibunya menggunakan
sepeda motor . Saat kejadian pasien menggunakan helm. Pasien mengaku ditabrak motor
dari belakang. Terdapat beberapa luka lecet di bagian wajah sebelah kanan dan lutut
kanan. Perdarahan aktif (-). Keluhan seperti pusing, mual, muntah tidak ada. Pasien
menyangkal adanya pingsan setelah kecelakaan. Riwayat keluar darah/cairan dari telinga
dan mulut (-). Riwayat alergi disangkal, riwayat minum obat disangkal.
O:
Kepala : Pada regio facialis dextra terdapat multiple VE ukuran terbesar 2cm x 3cm, ukuran
terkecil 1,5cm x 1,5 cm, perdarahan aktif (-)
Mata : CA-/- SI -/-
Ekstremitas : Pada patella dextra tampak vulnus eksoriatum ukuran 2 cm x 1,5 cm,
perdarahan aktif (-)
A/ Multiple VE
P/ Farmakologi
Amoxicillin 500 mg 3x1/2 tab
Paracetamol 500 mg 3x1/2 tab
Wound care
Non Farmakologi
 Edukasi
o Menjelaskan mengenai kondisi pasien
o Menjelaskan mengenai perawatan luka di rumah
 Planning
o Kontrol luka setelah 3 hari
o Jika luka menunjukkan adanya tanda tanda infeksi seperti kemerahan, hangat,
bengkak segera ke fasyankes terdekat

Borang Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Assesment: Pielonefritis akut

Detil Diagnosis : Pielonefritis akut

Detil Diagnosis : Tension Type Headache

Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil.

Detil Diagnosis : Asma Bronkial

Detil Diagnosis : Angina Pectoris Stabil

Assesment: Herpes zoster

Detil Diagnosis : Herpes zoster

Detil Diagnosis : Hordeolum

Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

Detil Diagnosis : Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Detil Diagnosis : Rhinitis akut

Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

Assesment: Pielonefritis akut

Detil Diagnosis : Pielonefritis akut

10. Herpes Zoster

Assesment: Herpes zoster

Detil Diagnosis : Herpes zoster

Detil Diagnosis : Hordeolum

Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

Detil Diagnosis : Benign Paroxysmal Positional Vertigo

4. Ny. AS, 30 tahun, 74 kg, 154 cm

5. An. A, 6 tahun, 19,8 kg, 118 cm

T : 36oC, HR : 82x/menit, RR : 20x/menit

6. An. MN; 8 tahun, 25 kg, 130 cm

O/ HR : 86x/menit, RR : 20x/menit, T : 36,5oC

7. Ny. RR, 32 tahun, 70 kg, 158 cm

O/ TD : 134/87 mmHg, HR : 90x/menit, RR : 20x/menit, T : 36oC, SpO2 : 97%

KANAN TELINGA LUAR KIRI

Normotia Bentuk telinga luar Normotia

KANAN LIANG TELINGA KIRI

MAE tampak sempit dan Lapang/Sempit Lapang, furunkel (-),

KANAN MEMBRAN TIMPANI KIRI

Normal, intak Bentuk Normal, intak

8. Ny. TW, 32 tahun, 40 kg, 143 cm

Pemeriksaan Romberg (+)

A/ Benign Paroksismal Positional Vertigo

9. Tn. R, 68 tahun, 54 kg, 152 cm

KU : TSR Kes: CM , TD : 160/100 mmHg, T : 36,6o C, HR : 92x/menit, RR : 20x/menit

A/ Hipertensi + Vulnus eksoriatum patella dextra

10. An. S, 5 tahun, 20 kg

Anda mungkin juga menyukai