Refleksi Kasus

Bronkitis Kronis e.c Asma

Oleh: Nestiti Riescha k

Pembimbing : dr.Dwi H, Sp.P

 Identitas pasien
IDENTITAS PASIEN
( Nama : Ny. N
( Jenis kelamin : Perempuan
( Umur : 47 tahun
( Status : Menikah
( Agama : Islam
( Suku Bangsa : Jawa
( Pekerjaan : Buruh
( Alamat : Ngentak Waringin Rt 2/ Rt 3
Gelangan, Magelang
( MRS : 10 Agustus 2014 / 07.05
( No. CM : 018894
(
anamnesis
Keluhan Utama
Sesak nafas

( Keluhan Tambahan
Batuk yang berlangsung selama 2 minggu yang lalu. Batuk disrtai
dahak dan darah. Paien juga merasakan nyeri telan, mual (-)
muntah (-).

( Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa sesak nafas.
Sesak timbul terutama pada saat cuaca dingin, terkena debu dan
setelah melakukan aktivitas yang berat. Sesak dirasakan
membaik ketika beristirahat. Pasien sering merasakan keluhan
yang serupa ketika pasien mengalami stress psikis. Sesak
disertai dengan mengi. Sebelum sesak, pasien juga mengeluh
batuk yang berdahak selama 2 minggu dan sesekali terdapat
darah. Sedangkan keluhan pusing, mual dan muntah di sangkal
 Riwayat Penyakit Dahulu,
Riwayat PENGOBATAN
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa :Diakui pernah sesak seperti 5
tahun yang lalu.
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat pengobatan TB : Disangkal
Riwayat kencing manis : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat trauma : Disangkal
Riwayat operasi : Disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien biasa mengkonsumsi ambroxol untuk mengobati batuk dan
Salbutamol untuk mengobati sesak, namun belum membaik.
 Riwayat Pribadi
Riwayat Pribadi
Riwayat minum minuman berakohol :
Disangkal
Riwayat pemakaian NAPZA :
Disangkal
Riwayat merokok :
Disangkal
 Riwayat Penyakit
Keluarga
( Riwayat penyakit serupa : Diakui, kakak dari
orang tua pasien ada yang mengalami penyakit
serupa.
( Riwayat alergi : Disangkal
( Riwayat pengobatan TB : Disangkal
( Riwayat kencing manis : Disangkal
( Riwayat hipertensi : Disangkal
( Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal
( Riwayat penyakit jantung : Disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sakit sedang tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
Tanda - tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 96 x/menit
S : 36,50C
R : 16 x/menit
Kepala : normocephal, distribusi merata, tidak mudah
dicabut.
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/-
Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum, sekret -
/-
Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis, Tonsil
T1- T1 tenang
Leher : simetris, kelenjar tiroid tidak membesar, tidak ada
deviasi trakea, KGB tidak teraba
Thorax :
Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba
P : Batas atas ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri ICS VI linea midklavicula sinistra
Batas kanan ICS IV linea stemalis dextra
A : BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
I : Normochest, dinding dada simetris
P : Ekspansi dada simetris
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (-/-), ronki (-/-), wheezing (+/+)
Abdomen :
I : Datar
A : Bising usus (+) normal
P : Supel, turgor kulit cukup, hepar dan lien tidak teraba
membesar, nyeri tekan (-)
P : Timpani

Ekstremitas :
Atas : Akral hangat (+/+), deformitas (-/-), edema (-/-),
sianosis (-/-), capillary refill < 2 detik.
Bawah: Akral hangat (+/+), deformitas (-/-), edema (-/-),
capillary refill< 2 detik.
 Daftar Masalah
Sesak napas sejak 3 hari yang lalu, terdapat mengi
Sesak membaik apabila sedang beristirahat
Kakak dari orang tua pasien ada yang mengalami
penyakit serupa (asma)
RPO : pasien biasa menkonsumsi ambroxol untuk
mengobati batuk dan salbutamol untuk mengobati
sesak, namun belum membaik.
Batuk berdahak selama 2 minggu dengan lendir yang
terdapat darah
Nyeri telan
Berdebar-debar
Pulmo A : Vesikuler (-/-), ronki (-/-), wheezing
(+/+)
 Hipotesis
Asma akut persisten
Sesak napas sejak 3 hari yang lalu, terdapat mengi.
Sesak membaik apabila sedang beristirahat.
Dulu pernah sesak seperti 5 tahun yang lalu.
Kakak dari orang tua pasien ada yang mengalami penyakit
serupa (asma).
Pulmo A : Vesikuler (-/-), ronki (-/-), wheezing (+/+).
RPD : Pasien biasa mengkonsumsi ambroxol untuk
mengobati batuk dan Salbutamol untuk mengobati sesak,
namun belum membaik.
TB
Batuk berdahak selama 2 minggu dengan lendir yang
terdapat darah.
Contd
Bronkitis kronis ec asma.
Batuk berdahak selama 2 minggu dengan lendir
yang terdapat darah.
Sesak napas sejak 3 hari yang lalu, terdapat
mengi.
Dulu pernah sesak seperti 5 tahun yang lalu.
Kakak dari orang tua pasien ada yang
mengalami penyakit serupa (asma).
RPD : Pasien biasa mengkonsumsi ambroxol
untuk mengobati batuk dan Salbutamol untuk
mengobati sesak, namun belum membaik.
 Planning
Dx :
Rontgen Thorax
Lab darah lengkap Monitoring : KU, VS, Obs.sesak
dan gejala klinis
Kimia darah
Spirometri Edukasi : Hindari faktor pencetus,
Tx : minum obat apabila kambuh, dan
Terapi Farmakologi : kontrol.
Nebl ventolin + flixotide
Infus RL + Aminofilin 1
Inj.Aminofilin Amp
Inj.Dexa 1 Amp
Terapi Non Farmakologi :
Pemberian O2
FOLLOW UP
PEMBAHASAN