Bolang Inship

stt
Penatalaksanaan yang dilakukan adalah edukasi kepada pasien bahwa penyakit ini tidak dapat ditangani
di pelayanan kesehatan primer yaitu Puskesmas, jadi pasien dirujuk ke dokter Bedah di poli Bedah RS
Tais untuk mendapatkan penanganan yang lebih lanjut dan sesuai keluhan pasien.
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan adanya benjolan di punggung belakang sejak kurang lebih
1 bulan ini. Benjolan awalnya kecil dan tidak begitu nyeri, namun lama kelamaan benjolan semakin
membesar sebesar koin Rp.500,00 yang terasa nyeri terutama ditekan dan dibawak gerak, selain itu
keluhan juga disertai kemerahan dan teraba panas. Pasien tidak mengeluh demam serta tidak mengeluh
adanya batuk dan pilek. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Pasien belum pernah berobat dan minum obat.
Riwayat penyakit dahulu
pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga
tidak ada yang mengalami keluhan yang sama sebelumnya
Riwayat sosial dan kebiasaan
pasien tinggal bersama ibunya dengan lingkangan yang cukup baik
Pemeriksaan fisik
kepala: dbn
mulut & hidung: dbn
leher: dbn
thoraks: pul , cor & abdomen : dbn
status lokalis
regio thorakalis posterior: ditemukan adanya tumor sebesar kira-kira kurang lebih 4 cm denga tanda-
tanda inflamasi dolor (sakit), kalor (panas) dan rubor (panas)
skizo
Berdasarkan keluhan yang dialami pasien, maka pasien dirujuk karena pasien membutuhkan
penatalaksanaan yang lebih lanjut oleh dokter spesialis kejiwaan di RSJKO soeprapto di Kota Bengkulu.
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan susah tidur semakin menjadi sejak kurang lebih 2 minggu
ini. Keluhan sebenarnya sudah dirasakan sejak 2 tahun ini. Selain itu pasien juga sering mengeluh
mudah capek walaupun tidak beraktifitas, akhir-akhir ini juga lebih banyak dirumah dibanding
berkumpul dengan teman-temannya, lebih sering melamun. Pasien juga merasa lebih baik sendiri,
karena menurutnya teman-temannya jahat dan akan berbuat tidak baik kepada dirinya. Pasien juga
mengeluh terkadang tiba-tiba saja mendengar bisik-bisikan dari telinganya yang memanggil dirinya yang
hanya didengar oleh dirinya, serta pasien juga mengeluh seperti melihat adanya bayangan putih yang
juga tidak dilihat oleh orang lain. Menurut pasien dirinya mulai merasakan keluhan ini saat setelah
ayahnya meninggal dan dirinya menjadi penganggura setelah tamat SMA.
pasien belum pernah mengalami keluhan ini sebelumnya
kakek pasien mengalami keluhan yang sama seperti pasien
Pemeriksaan FIsik
TD:120/70 mmHg, FN; 82 x/mnt, RR;20x/mnt
penampilan: seorang pria mudah berpakain sesuai usia dengan penampilan cukup rapih
sikap: tidak ada gerakan involunter
perilaku: kooperatif
isi pikiran: waham curiga, halusinasi auditorik dan visual
taraf dipercaya: dapat dipercaya, dibenarkan oleh keluarganya
tilikan: 5
open wound
Penatalaksanaan yang dilakukan segera, yaitu dengan tindakan balut tekan dengan kassa steril dan
pembersihan luka dengan mengaliri lauran NaCl 0,9% kebagian yang luka, kemudian dibius local dengan
disuntik lidocain 1 amp. Setelah itu baru diamulai penjahitan dengan jahitan 4 jahitan, lalu diberi
supratul kemudian ditutup dengan kasa steril.
Pasien datang dengan keluhan post jatuh dari motor kurang lebih 3 jam lalu. Pasien jatuh pertama kali
mengenai bagian kiri tubuh pasien terutama kepala pasien khususnya kepala bagian depan sebelah kiri
mengenai aspal. Pasien tidak menggunakan helm. Pasien tidak pingsan, tidak mual dan muntah serta
tidak pusing.
Pemeriksaan fisik
kepala: ca-/-, si-/-
mulut & hidung : dbn

leher: dbn
thoraks: pul, cor & abdomen : dbn
status lokalis regio frontalis
didapatkan vulnus laseratum sebesar uk 5 cm, kedalam 0,5 cm, kemerahan dan edem
furuncle
Penatalaksanaan yang dilakukan berupa edukasi ke pasien bahwa penyakit pasien harus segera
dilakukan tindakan bedah yang dilakukan oleh dokter spesialis bedah di RS Tais, dikarenakan bengkak
dijempol jari kanan pasien semakin membesar dan bernanah, terlihat seperti hampir putus. Jika tidak
segera dilakukan tindakan, maka akan terjadi infeksi yg semakin meluas.
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan adanya bengkak bernanah di jari jempol kanan sejak 1
bulan ini. Keluhan bengkak awalnya kecil, yang lama kelamaan semakin membesar dan bernanah.
Dibagian yang mengalami bengkak, terdapat adanya cincin batu akik yang digunakannya. Pasien
mempunyai riwayat penyakit skizofrenia sejak 7 tahun lalu. Keluhan terasa nyeri. Keluhan demam tidak
ada.
Pemeeiksaan fisik
TD : 110/70 mmHg, FN: 81x/mnt, RR: 20x/mnt
Mata: dbn
Mulut&hidung: dbn
Leher: dbn
Thoraks: dbn
Status lokalis
Abses di regio digitalis 1 manus dextra berisi pus, hiperemis dan NT (+), move terbatas.
HHd
Penatalaksanaan yang dilakukan berupa edukasi bedasarkan keluhan pasien bahwa pasien dirujuk ke
dokter spesialis penyakit dalam RS tais selebar, agar pasien mendapatkan penanganan yg lebih tepat
sesuai penyakit pasien
Pasien datang dengan keluhan kepala sering sakit sampai dengan tekuk leher sejak 1 minggu ini.
Menurut pasien, keluhan ini sudah dirasakannya sejak 8 tahun ini. Pasien memang punya riwayat darah
tinggi sejak 8 tahun ini. Namun akhir akhir ini, pasien sering mengeluh nyeri dada dekat uluh hati,
namun tidak menjalar serta juga tidak berkeringat dingin. Pasien juga mudah lelah dan capek. Keluhan
sesak tidak ada Keluhan BAB dan BAK tidak ada.
Riwayat hipertensi sejak 8 thn ini
Riwayat hipertensi bapak pasien dan riwayat penyakit jantung
Pemeriksaan fisik
TD 150/80 mmHg, FN; 87x/mnt, RR; 20x/mnt
Kepala; dbn
Mulut &hidung; dbn
Leher; dbn
Thoraks; dbn
Eks; dbn
Pasien harus di ekg
LBP
penatalaksanaan yang dilakukan berupa nonfarmakologi dan farmakologi. Nofarmakologi berupa

edukasi ke pasien bahwa jangan dulu mengangkat beban berat sebagaimana pasien diri pekerjaan
sebagai kuli bangunan, pasien diedukasi untuk beristirahat dulu jangan melakukan aktivitas yang berat
dulu, pasien diedukasi untuk minum obat dulu jika keluhan juga tidak berkurang maka pasien dirujuk ke
dokter spesialis saraf. Farmakologi berupa Natrium diclofenac 2 x 25 mg, meloxicam 2 x 7,5 mg, ranitidin
2 x 150 mg, amlodipin 1 x 10 mgvitamin b kompleks 1 x 1.
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri dibagian punggung sampai dengan menjalar ke kaki
kanan sejak 1 minggu ini. Keluhan sebenarnya sudah dirasakan sejak 1 bulan ini tapi keluhan belum
mengganggu aktivitas. Saat ini keluhan nyeri semakin meningkat dan mengganggu aktivitas. Keluahan
nyeri tidak disertai bengkak pada bagian tersebut. Keluhan nyeri ini disertai seperti kesemutan. Pasien
mengaku nyeri muncul terutama jika pasien mengangkat beban berat serta saat mengejan . Nyeri
berkurang jika dibawak istirahat. Keluhan BAB dan BAK tidak ada.
belum pernah mengalami keluhan yang sama
riwayat penyakit keluaga
tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
pemeriksaan fisik
TD:150/100 mmHg, FN: 82 x/mnt, RR:22 x/mnt
mata:dbn
mulut&hidung:dbn
leher:dbn
thoraks:dbn
eks:dbn
pemeriksaan lokalis
posisi tertelungkup: Nyeri tekan otot paravertebra VL4-VS1 : + Gibbus : - Spasme otot : + Nyeri ketok : +
Posisi tegak : Deformitas : - Pelvis : dbn Atropi gluteal, paha, betis : - Spasme otot : + Gerakan aktif
otot punggung : terbatas karena nyeri Jongkok berdiri : tidak dapat dilakukan karena nyeri Berjalan
jinjit/tumit : tidak dapat dilakukan karena nyeri
P.Penunjang
Lab
P.Lab
Hb: 8,5
Hematokrit:40%
Leu: 11.600
Trom:252.000
EKG: kesan sinus
Rongen thoraks PA : kesan pneumonia dd TB

KU: sesak semakin berat sejak 1 jam smrs
RPP: sesak dirasakan semakin memberat, sesak tidak disertai nyeri dada. Sesak dipengaruhi posisi. Sesak
berkurang saat dibawak duduk. Nyeri ulu hati (+) menembus ke punggung, mual (-), muntah (-). Batuk
berdahak dan pilek sejak 2 jam smrs, demam (+) 2 hari ini. Keluhan BAB cair (+) 4 kali msh ada ampas.
Keluhan BAK tidak ada. R/ minum obat ciprofloxacin, PCT dan dextrometrophan. R/ HT dan DM (-)
Pemeriksaan fisik didapatkan :
KU : Tampak sakit ringan
Sens : compos mentis
GCS : E4 M6 V5
TTV :
BP : 149/80 mmHg
HR : 115x/m reguler
RR : 30x/m,
T : 36.7 C
SpO2 : 85 % tanpa O2 SpO2 : 96% dgn O2
Status Generalis :
Kepala : konj. Anemis (+/+) sklera ikterik (-/-)
Mulut : bibir kering (-) T1-T1 faring hiperemis (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O
- Pemb. KGB (-)
Thorax :
- Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Cor : BJ 1 & 2 reguler normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : supel, lemas, BU (+) meningkat, hepar/lien tak teraba, nyeri tekan (+) di epigastrium dan
umblikus
Balotement (-/-)
CVA (-/-)
Ekstremitas atas : akral hangat, crt <2", pitting edema (-/-) clubbing finger (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat, crt <2", pitting edema pretibial (-/-)
Pemeriksaan penunjang :
1. Lab
Hb: 8,5
Hematokrit:40%
Leu: 11.600
Trom:252.000
Hb: 8,5
Hematokrit:40%
Leu: 17.600
Trom:252.000
Cr:3,2
EKG: kesan sinus dan axis deviasi ke kiri
Rongent thoraks PA: kesan kardiomegali dan efusi pleura
DM
Ku: pipi kiri bengkak sejak 4 hr lalu
Awalnya seperti bisul diatas bibir kiri kemudian bisul pecah dan pipi terus membengkak. Demam (+),
nyeri saat membuka mulut. R/ DM sejak 8 thn lalu dengan obat glibenclamid 1 x 1
RPD & RPO : R/ Dm (+) 8 thn lalu,HT (-)
Pemeriksaan fisik
- Status vital : Sens (CM), TD(140/90), Nadi(100 x/i), RR(20x/i), Temp.(37,4), SPO2 98%
-Kepala : mata : ikterik(-/-)anemia (-/-), SI (-/-), Mulut: bibir kering, Faring hiperemis (-), caries gigi (+)
molar 1-2 atas
-Leher : Pembesaran KGB (-)
-Thoraks: gerakan simetris ka=Ki
A. Pulmo : SN : Vesikuler (+/+) menurun, ST : Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
B. Cor : reg, murmur(-), gallop (-)
-Abdomen : supel, nyeri tekan (-), BU + normal
-Ekstremitas : CRT <2dtk
Akral hangat
Status lokalis regio mandibula sinistra
Benjolan berukuran 10x12 cm, eeitema, teraba hangat, NT (+), puntum (-)
P.Lab
Hb: 12,5
Hematokrit:40%
Leu: 25.600
Trom:252.000
GDDS:345
EKG: kesan sinus
Rongent thoraks PA: kesan tak tampak kelainan
- Diagnosa sementara
Abses mandibula
Dm tipe 2
Pasien rawat inap, dengan terapi yang diberikan yaitu:
Terapi di IGD :
Ivfd rl 20 tpm
Ketorolac 1x1
Pantoprazol 1x 1
Terapi dr.Sp.PD
Satoria rl 500 per 8
Diet dm
Pct 3X500
Panto 1x40 iv
Cande 1x8 kl
Bolus novorapid 3 unit lanjut 3 u per jam
Cek gd per 4 jam dibuat tabel gula
L zink 2x1
Gliben stop
Cek Hba1c
Diagnosis awal igd
1.dyspneu ec kardiomegali dan efusi pleura
2. Dyspepsia
3. GEA
4.AKI
Pasien dirawat inap
Terapi awal igd :
- kanul O2 2-3ltm
-pantozol 1 x vial
- molagit 1 x 2 tab post mencret
Terapi dr.Sp.PD
Bolus lasix extra 1 ampul sesak dan spO2 perbaikan ga?
IVFD RL 500 ml/24 jam
Lasix 3 x 20 mg iv
Spironolacton 1 x 25 mg po
Cefoperazone sulbactam 2 x 1 iv
Ambroxol 3 x 1 tab
Pantoprazole 1 x 40 mg iv
New diatab/molagit 3 x 2 tab tiap mencret
KU: sesak semakin berat sejak 1 jam smrs
RPP: sesak dirasakan semakin memberat, sesak tidak disertai nyeri dada. Sesak terasa semakin
memeberat sejak os mengalami batuk berdahak dan pilek sejak 3 hari ini disertai demam (+). Sesak
timbul saat menjerang subuh. Sesak tidak dipengaruhi posisi. Nyeri ulu hati (+) menembus ke punggung,
mual (-), muntah (-). Keluhan BAB dan BAK tidak ada. R/ HT dan DM (-), R/ asma (+) sejak 2 thn ini tetapi
jarang kambuh biasanya sebulan sekali.
GCS : E4 M6 V5
TTV :
BP : 130/80 mmHg
HR : 100x/m reguler
RR : 30x/m,
T : 37.7 C
SpO2 : 97 %
Status Generalis :
Mulut : bibir kering (-) T1-T1 faring hiperemis (+)
- Pemb. KGB (-)
Thorax :
- Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+)
umblikus
Balotement (-/-)
CVA (-/-)
langsung ke poli paru di RS myunus. Terapi awal dan terutama yang diberikan , yaitu:
Terapi awal igd :
- kanul O2 2-3ltm
-nebu ventolin 1 amp+2 cc nacl
-pantozol 1 x 1vial
Terapi pulang
Dekasametason 2 x 0,75 mg
ambroxol 3 x 30mg
cetirizin 1x 10 mg
salbutamol 2 x 1
antasida syr 3 x 1c
paracetamol 3 x 500 mg
Cholelisistitis
Ku: nyeri ulu hati 6 hari smrs. Keluhan nyeri ulu hati menyebar ke perut kanan atas menembus ke
punggung. Keluhan mual (+), muntah (+) kurang lebih 3 kali. Keluhan demam (-), keluhan BAB dan BAK
tidak ada. Riwayat berobat ke dokter dan minum obat ranitidin 2 x 150 mg, domperidon 2 x 10 mg,
sukralfat syr 3 x 1C. Keluhan menurun, kemudian kambuh lagi
RPD & RPO : R/ Dm (-),HT (-)
Pemeriksaan fisik
-Kepala : mata : ikterik(-/-)anemia (-/-), SI (-/-), Mulut: bibir kering (-), Faring hiperemis (-)
-Abdomen : supel, nyeri tekan (+) epigastrium dan hipokondrium dekstra, murphy sign (+), hepar lien
tidak teraba, BU + normal
Akral hangat, edema -/-
P.Lab
Hb: 12,5
Hematokrit:40%
Leu: 17.600
Trom:182.000
GDDS:90
Cholestrol:225
EKG: kesan sinus
Kolik abdomen ec suspect kolesistitis dd kolelitiasis
Pasien rawat inap dikonsulkan ke dr Sp.PD dan dr.Sp.B
terapi igd
ivfd RL 2 tpm
inj Pantoprazol 1 x 40 mg vial iv
inj ketorolac 1 x 1 amp iv
inj ondansetron 1 x 1 amp
Selulitis HT
u: nyeri ulu hati 1 hari smrs. Keluhan mual (+), muntah (+) 2 kali, demam (+), sakit kepala (+). Bengkak,
nyeri dan kemerahan di tungkai kaki kiri pasien
RPD & RPO : R/ Dm (-),HT (+) dgn terapi catopri 2 kali sehari
Pemeriksaan fisik
-Kepala : mata : ikterik(-/-)anemia (-/-), SI (-/-), Mulut: bibir kering (-), Faring hiperemis (-)

-Abdomen : supel, nyeri tekan (+) epigastrium, BU + normal
Akral hangat
Status lokalis
Ekstremitas inferior sinistra; edema, hiperemis, Nyeri tekan, dan batas tidak tegas.
Sindrom dispepsia
Selulitis
Rawat inap
Terapi di IGD :
1. ivfd rl xx tpm
2. Inj esomeprazol 1x40 mg
3. Inj ketorolac 1x1 amp
4.inj ondansetron 1x 4 mg
5.kompres Nacl+ gentamisin
Terapi Sp.PD
Diet lamb lunak lauk ccg
Gatron 1x2 mg
Esomeprazole 2x40 iv
Metamizol 3x1
Captopril 3 x 25 mg
L bio 2x1
Psg Dc balans )(kateter) per 6
metronidazol 3 x 500 mg
Pasien rawat inap
Terapi di IGD :
1. ivfd rl xx tpm
2. Inj ranitidin 1 x 1 amp
Terapi dr.Sp.PD
Diet lmbg lunak lauk ccg
Esomeprazole 2x40
Magtral 3xc
Gatron 1x2 mg
Usg abd
Metamizol 3x1
Scopamin plus 3x1
L BIO 2X1
Ceftazidime 3x1 skin test
Ku: nyeri dada semakin memberat sejak 2 jam smrs
Keluhan nyeri dada > 15 mnt merasa tidak nyaman didada, menembus ke punggung dan tidak menjalar
ke leher dan lengan. Keluhan seperti rasa terbakar dan keringat dingin, disertai juga nyeri ulu hati (+).
mual (+), muntah (-). Keluhan BAB dan BAK tdk ada.
RPD: R/ HT (+) tidak diketahui obatnya, R/ DM (+) tapi obatnya tidak diketahui
Pemeriksaan fisik
- Status vital : Sens (CM), TD(100/70), Nadi(110x/i), RR(26x/i), Temp.(36,6), SPO2(98%)
-Kepala : mata : ikterik(-/-)anemis (-/-), Mulut: bibir kering (+), Faring hiperemis (-)
A. Pulmo : SN : Vesikuler (+/+), ST : Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
-Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium (+), BU +normal
-Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2dtk
P.Lab
Hb: 13,5
Hematokrit:40%
Leu: 11.600
Trom:182.000
GDDS:600
EKG: sinus takikardi, stemi inferior II,III,avf
rongent thoraks PA: tak tampak kelainan
1. Dyspneu ec STEMI
2. Sindrom dispepsia
3.DM tipe 2
Pasien dirujuk ke RS myunus untuk mendapatkan tindakan lanjut dan ruangan iccu
Terapi di IGD :
1. O2 nasal 1-2 lpm
2. ivfd 20 gtt/mnt
3.inj pantoprazol 1 x 40 mg
4. Loading aspilet 4 tablet dan CPG 8 tablet
5. ivfd nacl kocol 2 kolg 1000 cc

Cholelitiasis
Pasien rawat inap
Terapi di IGD :
1. ivfd rl xx tpm
2. Inj ranitidin 1 x 1 amp
5. loading doss aspilet dan CPG 1 x 4 tab serta isdn 1 x 5 mg sublingual
terapi dr.Sp.PD
Diet lmbg lunak lauk ccg
Esomeprazole 2x40
Magtral 3xc
Gatron 1x2 mg
Metamizol 3x1
Scopamin plus 3x1
L BIO 2X1
Ceftazidime 3x1 ST
R/USG abdomen
Ku: nyeri ulu hati semakin memberat sejak 10 jam smrs.

RPP: Keluhan nyeri ulu hati semakin memberat, keluhan ini menyebar ke perut kanan atas dan
menembus ke punggung. Keluhan seperti rasa panas (+), keringat dingin (+) saat nyeri timbul. Keluhan
mual (+), muntah (+) kurang lebih 3 kali, demam (+). Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Riwayat berobat ke
dokter belum ada . R/ kebiasaan makan makanan pedas, berminyak dan berlemak.
RPD & RPO : R/ Dm (-),HT (-)
Pemeriksaan fisik
-Kepala : mata : ikterik(-/-)anemia (-/-), SI (-/-), Mulut: bibir kering (+), Faring hiperemis (-)
-Abdomen : supel, nyeri tekan (+) epigastrium dan hipokondrium dekstra, murphy sign (+), hepar lien
tidak teraba, BU + normal
Akral hangat, edema -/-
P.Lab
Hb: 13,5
Hematokrit:40%
Leu: 18.600
Trom:182.000
GDDS:150
Cholestrol:230
EKG: kesan sinus, T inverted di lead V2,V3, dan V4 (infark miokard) NSTEMI
Kolik abdomen ec suspect kolesistitis dd kolelitiasis

GEA dispep
KU: Nyeri ulu hati semakin berat sejak 1 jam smrs
RPP: Nyeri ulu hati (+) menembus ke punggung namun tidak menjalar. Keluhan seperti myempit, seperti
rasa terbakar (-), mual (+), muntah (-). demam (+) 1 hari ini. Keluhan BAB cair (+) 5 kali msh ada ampas,
berdarah (-). Keluhan BAK tidak ada. R/ HT dan DM (-)
GCS : E4 M6 V5
TTV :
BP : 130/80 mmHg
HR : 101x/m reguler
RR : 23x/m,
T : 37.9 C
SpO2 : 99 %
Status Generalis :
- Pemb. KGB (-)
Thorax :
umblikus
Balotement (-/-)
CVA (-/-)
Pentalaksanaan yang diberikan, yaitu:
Antasida 3 x 1 tab ac
lansoprazol 1 x 30 mg ac
domperidon 2 x 10 mg prn mual
New diatab/molagit 3 x 2 tab tiap mencret
oralit sacchet prn mencret
Lbio 2 x 1
Pneumonia dan infark
Ku: Nyeri dada sejak 8 jam smrs

Keluhan nyeri dada disertai sesak (+). Nyeri dada di substerbal dan menjalar ke punggung, leher dan
lengan. Nyeri dada seperti ditusuk-tusuk. Selain itu disertai nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-). Nafsu
makan menurun. Keluhan BAB dan BAK tdk ada. R/ berobat ke poli pdl senin tgl 30/09/2019 diberi obat
cpg, isdn, lansoprazol dan catopril
RPD: R/ HT (+) dgn catopril, R/ DM (-)
Pemeriksaan fisik
- Status vital : Sens (CM), TD(130/90), Nadi(73x/i), RR(25x/i), Temp.(36,6), SPO2(94%) tanpa O2
-Kepala : mata : ikterik(-/-)anemis (-/-), Mulut: bibir kering (+), Faring hiperemis (-)
A. Pulmo : SN : Vesikuler (+/+), ST : Ronki (-/-), Wheezing (-/-) ekspirasi
-Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium (+), BU +normal
-Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2dtk
EKG: T inverted di V1,V2 dan V3
Rongent thoraks PA: kesan pneumonia sinistra
1. Chest pain ec SKA
2.Pneumonia
Pasien rawat inap
- Terapi di IGD :
1. O2 nasal 2 lpm
2.Loading aspilet 4 tablet dan CPG 8 tablet
3. Isdn 5 mg sublingual
Terapi dr.Sp.PD
Ivfd RL 20 tpm
Ceftriaxone 1 x 2 gr iv
Azithromycin 1 x 500 mg po
Isdn 5 mg sublingual prn nyeri dada
Apendisitis
Ku: keluhan nyeri perut semakin memberat sejak 6 jam smrs.
RPP: Nyeri perut sebelah kanan bawah. Nyeri perut dirasakan bermula dari ula hati dan berpindah
kesebelah kanan bawah perut. Nyeri perut dirasakan terus menerus-nerus. Keluhan ini sudah dirasakan
sejak 1 hari ini. Mual(+) muntah (+) 5 x berisi makanan. Demam (+) nafsu makan menurun. BAB terakhir
1 hari lalu, flatus (+). keluhan BAK tidak ada
KU : Tampak sakit sedang
Sens : CM
GCS : E4 M6 V5
TTV
BP : 120/70 mmHg
HR : 130 x/m reguler
RR : 24 x/m
T : 37, 1 C
SpO2 : 97 %
Status Generalis :
Kepala : konj. Anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

RCL (-/-) RCTL (-/-) 3mm/3mm
- Pemb. KGB (-)
Thorax :
- Cor : BJ I - II reguler, gallop (-) murmur (-)
Abdomen : supel, lemas, BU (+) 3 x/mnt normal, nyeri tekan di epigastrium, lumbal kanan, iliaka
kanan(+), hepar/lien tak teraba.
Balotement (-/-)
CVA (-/-)
Psoas sign (+)
Obturator sign (+)
alvarado score: 9 maka pasien disarankan untuk segera dilakukan tindakan OP apendektomi
Ekstremitas atas : akral hangat, crt < 2", edema (-/-) clubbing finger (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat, crt < 2", edema pretibial (-/-)
1. Lab : terlampir
2. EKG : terlampir
3. Rx. BNO : terlampir
Diagnosis awal igd :
1. Akut abdomen ec. ISK dd Appendicitis

Pasien dirujuk ke RS Rafresia oleh dr.Sp.B di RS tais karena harus segera dilakukan tindakan OP
apendektomi
Terapi awal igd :
- IVFD RL 20 tpm
- Pantoprazol 50 mg IV
ISK
Ku: keluhan nyeri perut semakin memberat sejak 1 hari smrs.
RPP: Nyeri perut sebelah bawah. Nyeri perut juga disertai nyeri di pinggang. Nyeri perut dirasakan hilang
timbul. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 hari ini. Mual(-) muntah (-), demam (+), dan nafsu makan
menurun. BAK sakit (+), berpasir (+), anyang anyangan (+), kemerahan (+). Keluhan BAB tidak ada
Sens : CM
GCS : E4 M6 V5
TTV
BP : 110/70 mmHg
HR : 90 x/m reguler
RR : 21 x/m
T : 38 C
SpO2 : 98 %
Status Generalis :

RCL (-/-) RCTL (-/-) 3mm/3mm
- Pemb. KGB (-)
Thorax :
Abdomen : supel, lemas, BU (+) 3 x/mnt normal, nyeri tekan lumbal kanan, iliaka kanan, lumbar sx,
iliaka sx dan umbilikus(+), hepar/lien tak teraba. nyeri ketok CVA +/+
1. Lab :
urin lengkap
leukosit: 6-9 /LPB
Eritrosit:6-7 /LPB
2. EKG : terlampir
3. Rx. BNO : terlampir
1. colic abdomen ec. ISK (pyelonefritis)
Terapi awal igd :

- IVFD RL 20 tpm
Terapi dr.Sp.PD
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 1 x 3 gr iv ST
Paracetamol 3 x 500 mg po
Injury shouder
KU: keluhan nyeri bahu kiri semakin memberat sejak 1 hari SMRS.
RPP: Nyeri bahu kiri sudah dirasakan sejak 2 minggu ini. Nyeri lebih dirasakan post di urut 3 hari
SMRS.
pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran cm, TD 190/100, nadi 62x/m reguler, RR 22x/m, T
36,6
kepala : konj. pucat -/- sklera ikterik -/-

Mulut : faring hiperemis (-) T1-T1
thorax :
Pulmo : vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)
cor : bj 1 dan 2 (+) normal, murmur (-) gallop (-)
Abdomen cembung, hepar / lien tak teraba, nyeri tekan (-), BU (+) normal, CVA (-/-)
Ekstremitas : akral hangat, crt <2", edema pretibial (-)
Diagnosis sementara
- rotator cuff tendinitis, oa shoulder, hipertensi grade II
Terapi IGD
- inf RL 20tpm
- amlodipin 1x5mg
- candefion 1x8mg
- toramine 2x10mg
- flamer gel 3x1
CHF
Os. datang dengan keluhan sesak sejak 4 hari SMRS. Sesak di gambarkan seperti rasa tidak
nyaman di ulu hati yg naik ke dada. Sesak di perberat dengan aktifitas fisik seperti mandi dan
makan. Riw asma sebelumnya (-) riw. Hipertensi (+) pasien juga mengeluhkan tidak nafsu
makan. Demam (-) batuk (+) tidak berdahak.
Sens : CM
GCS : E4 M6 V5
TTV
BP : 130/90 mmHg
HR : 92 x/m reguler
RR : 24 x/m
T : 36,7 C
SpO2 : 97 %
Status Generalis :
RCL (-/-) RCTL (-/-) 3mm/3mm
- Pemb. KGB (-)
Thorax :
- Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/+) di lapangan paru kiri bawah, wheezing (-/-)
Abdomen : supel, lemas, BU (+) 3 x/mnt normal, nyeri tekan di epigastrium (+) hepar/lien tak
teraba.
Balotement (-/-)
CVA (-/-)
1. Lab : terlampir
2. EKG : axis deviasi sinistra
3. Rx thoraks : kardiomegali

1. Dyspnue ec. CHF
2. Dispepsia syndrome
GEA Herpes
KU: keluhan muntah sejak 1 hari smrs
RPP: muntah sebanyak >3x/hari berisi makanan yang dimakan, BAB cair (+) 1 kali ampas (+),
darah(-), lendir(-).
Keluhan disertai demam (+), batuk (+). Sebelumnya pasien memiliki riwayat timbul bintil berisi
air di dada kiri 4 hari yang lalu.
pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran cm

- HR : 90x/m reguler, cepat
-RR : 28 x/m
- T : 37.0C
Berat badan : 14kg
kepala : konj. pucat -/- sklera ikterik -/-, ubun2 cekung (-)
thorax :
Pulmo : vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-).
cor : bj 1 dan 2 (+) takikardia, murmur (-) gallop (-)
Abdomen cembung, hepar / lien tak teraba, nyeri tekan (-) regio epigastrium, umbilical, BU (+),
turgor normal
Ekstremitas : akral hangat, crt <2", edema pretibial (-)
Diagnosis sementara
- GEA
- Herpes zoster
Pasien dirawat inap

Terapi IGD
- IVFD KaEN 1b 50tpm mikro
-Paracetamol syr 3 x1 1/2 cth 7,5 ml
PPT
KU: G1P0A0 hamil muda keluar darah dari kemaluan sejak 1 jam smrs
RPP:Pasien mengaku hamil 7 bulan dengan mengeluh keluar bercak darah dari kemaluan sejak
10 jam smrs. Darah yang keluar berupa flek-flek darah, awalnya sedikit kira-kiraa 1 softek.
Kemudian sejak 1 jam ini, darah yang keluar semakin banyak darah merah kehitaman ada yang
menggumpal.R/kebidan, kemudian di VT oleh bidan.
GCS : E4 M6 V5
TTV :
BP : 110/70 mmHg
HR : 100x/m reguler
RR : 23x/m,
T : 37.2 C
SpO2 : 98 %
Status Generalis :
- Pemb. KGB (-)
Thorax :
Abdomen : supel, lemas, BU (+) meningkat, hepar/lien tak teraba, nyeri tekan (+) di epigastrium
Balotement (-/-)
CVA (-/-)
P. Luar obstetri
I: tampak striae gravidarum
P: leopold 1 presentasi bokong TFU 22 cm
leopold 2 PUKA
leopold 3 Presentasi kepala
leopold 4 belum masuk PAP
A: DJJ 150 x/mnt
P.dalam
VT tidak dilakukan
inspekulo: perdarahan aktif
Pasien dirujuk ke RS myunus dikarenakan setelah di OBS 2 jam, perdarahan tetap aktif. ini
dilakukan agar secepatnya dilakukan tindakan
Terapi IGD
IVFD RL 20 tpm
inj deksametason 1 x 1 amp
nifedipin 1 x 1 tab
histolen 2 x 1
osfit dha 1 x 1
AUB
KU: Keluar darah dari kemaluan sejak 8 jam smrs
RPP:Pasien mengaku mengeluh keluar bercak darah dari kemaluan sejak 8 jam smrs. Darah yang
keluar berupa flek-flek darah, awalnya sedikit kira-kiraa 1 softek. Lama- kelamaan darah yang
keluar semakin banyak, darah merah kehitaman ada yang menggumpal.R/dikuret bulan april
lalu
GCS : E4 M6 V5
TTV :
BP : 100/70 mmHg
HR : 103x/m reguler
RR : 21x/m,
T : 37.1 C
SpO2 : 98 %
Status Generalis :
- Pemb. KGB (-)
Thorax :
Abdomen : supel, lemas, BU (+) meningkat, hepar/lien tak teraba, nyeri tekan (+) di umbilikus
dan hipogastrik
Balotement (-/-)
CVA (-/-)
P.Ginekologi
P.dalam
VT tidak dilakukan
P.kehamilan :-
asien dirawat inap
Terapi IGD
IVFD RL 20 tpm
inj transamin 1 x 2 vial iv
histolen 2 x 1
open wound bedah minor

Ku : Luka robek dikepala 15 mnt smrs
Pasien diantar keluarga, megalami luka robek di kepala bagian depan dan luka lecet di lengan
kanan post terkena tandan sawit. Pasien sadar saat kejadian, sakit kepala (+), mual (-), muntah
(-), pakai helm (+). Pasien dibonceng dan mengaku terperosok.
R/ alergi obat (-), R/ Hipertensi (-), R/ DM (-)
PEMERIKSAAN FISIK :
Ku/kes : TSS/CM, TD : 110/80 mmhg, N : 80 x/m, P : 20 x/m, S : 36,7 C, SPO2 99 %
-Kepala : normocephali, mata : Si (-/), Ca (-/), hidung : deviasi septum (-), mulut: bibir kering (-),
faring hiperemis (-).
-Thoraks : gerakan simetris ka=ki, Pulmo : Ves (+/+), Rh(-/-), Wh (-/), Cor : BJ I – II reguler, mur
mur (-), gallop (-)
-Abdomen :Cembung, Supel, NT (-), hepar lien tidak teraba, BU (+) normal,
-Ektremitas : CRT < 2 detik, akral hangat, edema -/-
Status lokalis
Luka lecet dilengan kanan 5x4 cm
erapi igd :
-wt
-observasi
Pasien rawat jalan

Terapi igd :
-wt
-hecting 4 jahitan
-observasi
Terapi dirumah :
-inj tetagram 1 x 1 amp
-cefixime 2 x 100 mg
-asam mafenamat 3x500mg IV
cystitis
KU : nyeri perut sejak 1 hr smrs
RPP:Nyeri perut dirasa hilang timbul, menjalar sampe ke punggung belakang. Keluhan nyeri ulu
hati (+), mual (+), muntah (-), demam (+) 1 hari ini. Keluhan BAK tidak lampias (+), berpasir (+),
nyeri (-). BAB normnal
RPD: R/HT (+), R/DM (-)

GCS : E4 M6 V5
TTV :
BP : 120/70 mmHg
HR : 102x/m reguler
RR : 20x/m,
T : 36.4 C
SpO2 : 99 %
Status Generalis :
- Pemb. KGB (-)
Thorax :
dan suprapubic
Balotement (-/-)
CVA (-/-)
Ekstremitas atas : akral hangat, crt <2", edema (-/-) clubbing finger (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat, crt <2", edema pretibial (-/-)

P.urin lengkap:
leukosit: 4-7 /LPB
eritrosit: 3-5 /LPB
Paien rawat jalan (BLPL) , dan disarankan kontrol ke poli PDL RS tais, dgn minta rujukan ke
puskesmas dahulu. Pasien mendapatkan penatalaksanaan farmakologi, yaitu: inj pantozol 1 x 1
vial iv, ciprofloxacin 2 x 500 mg, ranitidin 2 x 150 mg, pct 3 x 500 mg
Adapun terapi nonfarmakologi yang diberikan, yaitu;

Pasien disarankan untuk banyak istirahat
pasien disarankan untuk banyak minum serta menjaga kebersihan kewanitaan
Anxiety
ku: Pasien mengeluh berdebar-debar sejak 3 bln ini

RPP: sejak 3 bln ini, Os sering mengeluh berdebar debar dan keringat banyak terutam malam
hari. Os merasa cemas akan sesuatu terjadi pada dirinya dan anaknya. Os juga mengeluh susah
tidur dan semakin menjadi sejak kurang lebih 2 minggu ini. keluhan ini sering muncul jika pasien
sendiri dan jika banyak pekerjaan yang belum diselesaikan. Pasien sudah berobat ke dokter,
namun secara medis tidak ada kelainan sesuai dikeluhkan pasien. Pasien mengaku keluhan ini
timbul semenjak pasien tinggal hanya berdua dengan anaknya, suaminya lagi pergi menajlani
tugas.
Pemeriksaan FIsik
penampilan: seorang wanita mudah berpakain sesuai usia dengan penampilan cukup rapih
tilikan: 6
Postpartum hemoragik
KU: Keluar darah dari kemaluan post melahirkan diluar sejak 1 jam smrs
RPP:Pasien mengeluh keluarnya darah dari kemaluan sejak 1 jam post melahirkan dengan bidan,
namun ari-ari belum keluar juga. Pasien semakin lemas, ini kehamilan dan kelahiran anak
pertama mengaku cukup bulan.. Darah yang keluar semakin banyak darah merah kehitaman
ada yang menggumpal. Anak pasien lahir langsung mengis. R/lahir di bidan tidak episiotomi.
GCS : E4 M6 V5
TTV :
BP : 90/60 mmHg
HR : 109x/m reguler
RR : 23x/m,
T : 37.2 C
SpO2 : 98 %
Status Generalis :
- Pemb. KGB (-)
Thorax :
Balotement (-/-)
CVA (-/-)
P. Luar obstetri
P: -
P.dalam
VT tidak dilakukan
KU : post kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalu
RPP: Pasien datang diantar keluarga post tertabrak motor dari belakang saat menyebrang,
,pasien jatuh tertabrak dari arah kiridab berguling, kepala terbentur aspal. muntah (+), keluar
darah dari hidung (+), telinga (+), pasien tidak ingat kejadian sesudah dan sebelum kejadian
PEMERIKSAAN FISIK :
Ku/kes : TSS/CM, TD : 120/70 mmhg, N : 85 x/m, P : 21 x/m, S : 36,6 C, SPO2 : 98 %
-Kepala : normocephali, mata : Si (-/), Ca (-/), hidung : deviasi septum (-), mulut: bibir kering (-),
faring hiperemis (-).
terdapat luka robek di atas alis kanan ukuran 1x0,5 cm dan beberapa lulka lecet
-Thoraks : gerakan simetris ka=ki, Pulmo : Ves (+/+), Rh(-/), Wh (-/), Cor : BJ I – II reguler, mur
mur (-), gallop (-)
-Abdomen : Supel, NT (-), hepar lien tidak teraba, BU (+) normal
-Ektremitas : CRT < 2 detik, akral hangat, edema -/-, ROM bebas, beberapa luka lecet tungkai kanan
bawah
VFD NACL 20 tpm

Diazepam 1 amp (IV)
O2 8 lpm
gudel (OPA)
suction
pasien sudah dikonsulkan ke Sp. PD, dan diasarankan untuk dirujuk karena kekurangan peralatan
diRSUD tais. Pasien juga butuh pemeriksaan CT scan untuk mengetahui adanya perdarahan dan tindakan
lebih lanjut
Mau melahirkan
KU: G1P0A0 mau melahirkan
RPP:Pasien mengaku hamil cukup bulan dan mau melahirkan. Pasien saat ini mengeluh keluar darah
lendir bercampur air sejak 4 jam smrs. Pasien juga mengeluh mules seperti ingin mengedan.
GCS : E4 M6 V5
TTV :
BP : 120/70 mmHg
HR : 100x/m reguler
RR : 22x/m,
T : 37.2 C
SpO2 : 98 %
Status Generalis :
- Pemb. KGB (-)
Thorax :
Balotement (-/-)
CVA (-/-)
P. Luar obstetri
leopold 2 PUKA

leopold 4 sudah masuk PAP
HIS baik
A: DJJ 140 x/mnt
P.dalam
VT: Pembukaan 8-9 cm, darah lendir
Pimpin persalinan
Minta ibu untuk mengejan dengan baik
Menolong persalinan KALA 3 dan 4
Terapi
RL 20 tpm
oksitosin i amp bokong IM
Oksitosin drip
CKS
Ku: post kll motor-mobil sejak 5 jam smrs.
Pasien tidak mengingat kejadian saat kecelakaan. Os juga muntah berisi darah menyemprot lebih dari 3
kali sejak post kll. Pasien mengalami keluar darah dari telinga kiri msh aktif dan dari kedua lubang
hidung. Pasien tidak menggunakan helm saat kejadian.
RPD & RPO :-
Pemeriksaan fisik
- Status vital : Sens (CM), TD(90/60), Nadi(120x/i), RR(22x/i), Temp.(36,7), SPO2 98%
-Kepala : mata : ikterik(-/-)anemia (-/-), SI (-/-), Mulut: bibir kering, Faring hiperemis (-)

Thoraks : tidak ada jejas
-Abdomen : supel, timpani, NT (-), BU (+) N
Ekstremitas superior dan inferior: akral hangat(+), jejas (-), derformitas (-), move tidak terbatas
A: Clear
B: clear 22 x/mnt, retraksi rongga dada(-)
C: clear, HR: 120 x/mnt, teraba cepat, reguler, baik, TD 90/60 mmHg
D: gcs 13 E3M4V6
E: otorhea dan rhinorhea, hematoma palpebra
Rongent skull AP/lateral : kesan fraktur basis cranii
CKS GCS 13 E3M6V4
- Terapi di IGD :
Ivfd RL 20 gtt/mnt
Citicoline 1 amp (iv)
Ketorolac 1 amp (iv)
Ranitidin 1 amp (iv)
Pasien dirujuk ke RS MYunus untuk segera mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut yaitu CT Scan dan
tindakan lebih lanjut
KU: G1P0A0 hamil muda keluar darah dari kemaluan sejak 3 jam smrs
RPP:Pasien mengaku hamil 2 bulan dengan mengeluh keluar bercak darah dari kemaluan sejak 3 jam
smrs. Darah yang keluar berupa flek-flek darah, awalnya sedikit kira-kiraa 1 softek. Kemudian darah yang
keluar semakin banyak darah merah kehitaman ada yang menggumpal seperti jaringan ati ayam.
keluhan nyeri perut bawah (+).R/jatuh (+0, R/diurut(+),R/coitus malam tadi.
GCS : E4 M6 V5
TTV :
BP : 100/70 mmHg
HR : 100x/m reguler
RR : 21x/m,
T : 37.2 C
SpO2 : 98 %
Status Generalis :
- Pemb. KGB (-)
Thorax :
Balotement (-/-)
CVA (-/-)
P. Luar obstetri
P: NT di numblikusndan hipogastrik
A: -
P.dalam
VT tidak dilakukan
inspekulo: perdarahan aktif, OUE terbuka
Pasien dirujuk ke RS myunus agar secepatnya dilakukan tindakan kuret karena dokter spesialis
kebidanannya lagi diluar kota.
Terapi IGD
IVFD RL 20 tpm
histolen 2 x 1
osfit dha 1 x 1
KU: Pasien mengeluh semakin lemas sejak 1 jam SMRS.
RPP:1 jam SMRS pasien tiba-tiba mengeluhkan lemas yang semakin lama memberat hingga pasien tiba2
terjatuh dan penurunan kesadaran. Menurut keluarga pasien, pasien sebeluamnya mengeluh sakit ulu
hati (+), nafsu makan menurun, makan terakhir jam 10 pagi.Pasien riwayat penderita diabetes dgn obat
suntik insulin, namun 1 bulan ini pasien putus obat. Pasien riwayat hipertensi tidak terkontrol dan lupa
nama obatnya.
pada pemeriksaan fisik didapatkan
Kesadaran awal: apatis
Kesadaran saat ini: cm

TD 170/90, nadi 93x/m reguler, RR 20x/m, T 36,6 SpO2 94 --> 98
kepala : konj. pucat -/- sklera ikterik -/-
thorax :
Pulmo : vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)
cor : bj 1 & 2 normal, Murmur (-), S3gallop (-)
Abdomen supel, lemas, hepar / lien tak teraba, nyeri tekan (+) regio epigastrium, BU (+) normal,
undulasi (+)
Ekstremitas superior : akral hangat, crt < 2", edema pretibial (-/-)
Ekstremitas inferior: akral dingin ,crt <2", pitting edema -/-
Hasil laboratorium terlampir
GDS awal 39, 15 mnt berikutnya 113, 1 jam berikutnya 104
Diagnosis sementara
-hipoglikemia
Pasien dirawat inap, dengan terapi:
- GDS awal 39gr/dL
IVFD D10% kolf/6jam
Bolus D40% 2 flacon cek GDS 15 menit setelahnya jadi 113 gr/dL dengan kesadaran CM, cek GDS 1 jm
berikutnya
- inj. Pantoprazole 1 x 40 mg iv
-kanul O2 2 ltm
Terapi dr.SpPD
IVFD D10% 500 ml/12 jam; drip D40% jalan 5 ml/jam cek GD sesuai protokol hipoglikemia
Amlodipin 1 x 5 mg po
terpasang kateter
Candesartan 1 x 8 mg po
Lasix 3 x 20 mg iv
Anxiety
KU: Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan berdebar-debar sejak 2 bln ini.
RPP: Keluhan berdebar-debar sering dirasakan saat malam hari terutama saat pasien sendiri. Keluhan
juga disertai keringat dingin. Pasien mengaku keluahan dirasakan sejak dirinya dituduh korupsi di
tempat kantornya. Selain itu pasien juga sering mengeluh mudah capek walaupun tidak beraktifitas,
akhir-akhir ini juga lebih banyak dirumah dibanding berkumpul dengan teman-temannya, lebih sering
melamun. Pasien juga merasa lebih baik sendiri. Os juga mengeluh karena keluhan nya ini membuatnya
jadi susah tidur. medengarkan bisikan dan melihat bayangan tidak ada.
Pemeriksaan FIsik
penampilan: seorang pria mudah berpakain sesuai usia dengan penampilan cukup rapih
tilikan: 6
Pasien rujukan
Os datang dengan keluhan tidak bisa BAK 1 Hari, mual (+), muntah-muntah (+), lemas (+), nafsu makan
menurun, pasien terlihat linglung, perut membesar 2 minggu. pasien dengan riwayat CKD
sebelumnya.Kesadaran : apatis (E4V4M6)BP : 160/100 mmhgKepala : konjungtiva anemis.CCT : 3,86
IVFD RL 500cc/ 8 jam
Inj. Pantoprazole 1x40mg
Inj. Cefotaxime 1gr/12jam
candefion 1x8mg
amlodipin 1x5mg
P.Lab
Hb: 13,5
Hematokrit:40%
Leu: 18.600
Trom:182.000
BAB bercampur darah sejak > 2 bulan SMRS . BAB disertai lendir(+) frekuensi > 5 kali /hari ampas > air,
keluhan muntah(-), demam(-). KEPALA: NORMOCEPHALI, MULUT : BIBIR KERING, THORAKS : PARU:
VES(+/+), RH(-/-), WH(-/-), JANTUNG: BJ I> BJ II DBN, ABDOMEN : DATAR, SOEPEL, BU(+), H/L TTB.
RECTAL TOUCHER : SPRINGTER ANI(+) JEPIT KUAT, BENJOLAN(-), FISTULA ANI(-), DARAH DI HANDSCOON
(+)
IVFD KAEN 1B 36 TPM
ORALIT 100CC TIAP BAB
L-BIO 1X1
ALBENDAZOLE 1 X 200MG (SELAMA 3 HARI)
PREDNISONE 2X2 TAB

KU : post kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalupasien datang diantar keluarga post tertabrak motor
dari belakang saat menyebrang, ,pasien jatuh tertabrak dari arah kiridab berguling, kepala terbentur
aspal. muntah (+), keluar darah dari hidung (+), telinga (+), pasien tidak ingat kejadian sesudah dan
sebelum kejadian
IVFD RL 20 tpm
02 2-4 lpm
cefxon 2x1 gr ST
Esomax 1x40 mg
citicolin 3x1 amp
ketorolak 3x1 amp
ondansetron 3x1 amp
Ku : os datang dengan keluhan lemas , lemas sejak kurang lebih 2 hari ini. os mengeluhkan BAB mencret
berwarna kehitaman seperti aspal sebanyak 2 kali, mual(+), muntah(+), berisi makanan dan dan darah
(merah). keluhan juga disertai dengan demam sejak 1 hari SMRS demam hilang timbul, mimisan (-), gusi
berdarah(-). os juga mengeluhkan sesak , batuk(+) sejak 7 hari, dahak bewarna kekuningan , keringat
malam hari disangkal , penurunan berat badan disangkal. os riwayat perokok lama sejak muda.RPD : os
pernah firawat dengan PPOKOs riwayat hipertensi terkontrol dan rutin mengkonsumsi amlodipine 1x5
mgpemfis :kepala : normocepali,, Ca+/+, si-/-leher : jvp 5-2 H20, pemb KGB :(-)thorax: simetris +/+,
retraksi +/+, ves+/+, rhonki-/-, wheezing -/-, BJI,II reguler,murmur(-), gallop(-)abdomen : supel(+), datar,
nyeri tekan epigastrium (+),BU(N)Ekstermitas :akral hangat , CRT<2 detik
Sotoria RL 500 /12 jam
Pantozol 80 mg(jam 21.40) lanjut 8 mg / jam
Cefotaxime 2x1gram (22.00)
Ku : Os datang dengan keluhan semakin lemas sejak 8 jam smrs
RPP: Os mengeluhkan lemas sudah dirasakan sek 2 hari ini. Keluhan lain BAB mencret berwarna
kehitaman seperti aspal sebanyak 2 kali, mual(+), muntah(+), berisi makanan dan dan darah (merah).
keluhan juga disertai dengan demam sejak 1 hari SMRS demam hilang timbul, mimisan (-), gusi
berdarah(-). os juga mengeluhkan sesak , batuk(+) sejak 7 hari, dahak bewarna kekuningan , keringat
malam hari disangkal , penurunan berat badan disangkal. os riwayat perokok lama sejak muda.RPD : os
pernah rirawat dengan PPOK. Os riwayat hipertensi terkontrol dan rutin mengkonsumsi amlodipine 1x5
KU : Tampak sakit berat
Sens : apatis
GCS : E4 M6 V4
TTV :
BP : 150/90 mmHg
HR : 110x/m reguler
RR : 24x/m,
T : 37.2 C
SpO2 : 98 %
Status Generalis :
- Pemb. KGB (-)
Thorax :
Balotement (-/-)
CVA (-/-)
P.Lab
Hb: 4,5
Hematokrit:40%
Leu: 12.600
Trom:182.000
Cr:5,7
Ur:168
A/ CKD stage V dgn sindrom uremikum pro HD cito dan transfusi darah a.i anemia gravis
Terapi
Sotoria RL 500 /12 jam
Pantozol 80 mg(jam 21.40) lanjut 8 mg / jam
Cefotaxime 2x1gram (22.00)
terpasang kateter dan NGT
intrauterine fetal death
pasien G2P1A0 hamil 40mg lebih datang dengan keluhan mulas-mulas, air ketuban rembes +- 1 hari yll,
lendir -, darah -, R. DM -, HT -.kepala : normocephalimata : anemis -/-, ikterik -/-, RC +/+leher :
pembesaran KGB -, JVP + normalthorax : simetris, ves +/+, rh -/-, wh -/-abdomen : leopord : I TFU :
32cm, bokong, II kanan : punggung kanan, kiri : ektremitas, III bulat keras. IV belum masuk PAP. genital :
belum ada pembukaan, ketuban merembes +ekstremitas : akral hangan, CRT <2
- IVFD 20gtt/i macro
- proster 50mg/6jam/vaginal (18.00)
KUP; pasien G2P1A0 hamil 40mg mengaku tidak adanya gerakan pada janin sejak 1 hari smrs
RPP: selain itu bersamaan dengan keluhan tersebut pasien juga mengeluh mulas-mulas, tidak nyaman
di perutnya. Keluar air-air dari kemaluan (+) berlendir -, darah - sejak 2 hari ini. R. DM -, HT selama
kehamilan (-), R/koitus (-), R/ diurut-urut (-), r/jatuh (-), r/minum obat tanpa resep dokter(+)

GCS : E4 M6 V5
TTV :
BP : 110/70 mmHg
HR : 104x/m reguler
RR : 22x/m,
T : 37.2 C
SpO2 : 98 %
Status Generalis :
- Pemb. KGB (-)
Thorax :
Balotement (-/-)
CVA (-/-)
P. Luar obstetri

leopold 2 PUKA
leopold 4 belum masuk PAP
HIS tidak ada
A: DJJ = (-)
P.dalam
VT: belum ada pembukaan, ketuban (-)
Rujukan
Neonatal jaundice ec primatury
Bayi m.alfais Umur : 5 hariKu : datang dengan keluhan kuningTelaahG4p4A0, Bayi diantar bidan dengan
keluhan kuning sejak 2 hari yg lalu. Bayi lahir hari kamis jam 23.00 wib dgn persalinan normal di tlong
bidan. Air ketuban jernih bb 2 kg. Menangis kuat. Asi positif minum kuat.Dari pemeriksaan fisik bayi
Kuning dengan derajat kremer 5 sklera ikterik.Lenugo (+). Garis keriput pada kaki krg dari 1/3. Areola
belum nampak = susp kurang bulan.Vital signN : 133x/menitP : 65 x/menitSpo2 : 97 %
Ivfd kaen 1b 12 tpm mikro
PASIEN DTG KELUHAN NYERI DADA KIRI MENJALAR HINGGA KETANGAN KIRI KELUHAN TIDAK MEMBAIK
DENGAN ISTIRAHAT > 15XMENIT RIW HT(+), PUKUL 10.00 TD PS 210 DAN DIBERI CATOPRIL SL DI PKM
MASMAMBANG KEMUDIAN TURUN KE 130, PUKUL 16.00 TD SEMAKIN TURUN 80 PASIEN DIRUJUK KE
RSUDTAIS
STEMI
KU: pasien datang ke igd dengan keluhan nyeri dada sejak 2 jam smrs
RPP: Keluhan seperti terasa panas dan tidak nyaman terutama di dada sebelah kiri menembus ke
punggung sejak 2 jam SMRS, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah 7x berisi makanan, lemas (+), keringat
dingin (+), demam (-), BAB cair (+) riwayat hipertensi (+), riwayat DM terkontrol dengan metformin
pada pemeriksaan fisik didapatkan :
kepala : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
leher : pembesaran kgb -, JVP 5-2
Thorax : simetris
cor : BJ 1 dan 2 irreguler, murmur -, gallop -

pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi -/-, wheezing -/-
abdomen : datar, lemas, hepar/lien tak teraba, bising usus (+) normal, NT epigastrium (+)
ekstrimitas inferior : akral hangat, edema -, CRT <2"
PLab:
P.Penunjang
Lab
P.Lab
Hb: 14,8
Hematokrit:40%
Leu: 9.600
Trom:245.000
GDS: 615 mg/dl
EKG:
kesan: STEMI di lead II, III, avf
rongent thoraks PA
Tak tampak kelainan
terapi :
O2 3 liter/menit
Pasien dirujuk ke RS Myunus kota bengkulu, dikarenakan pasien butuh tindakan lanjut oleh dr Sp.JP dan
ruang ICCU
kocor NaCl 2 kolf selanjutnya NaCl 20 tpm
injeksi cefotaxime 1x1 gr skin test (-)
loading aspilet 1x320 mg
loading clopidogrel 1x 300 mg
injeksi pantozol 40 mg iv
injeksi ondansetron 1x 4 mg
SLE
ANAMNESIS Ku : sesak napas (+), lemas (+), tidak bisa bejalan 1 bulan yang lalu, nyeri pinggangR/ alergi
obat (-), R/Hipertensi (-), R/ SLE penggunaan sefalosporin 1x50mg, matylprednisolon 1x8mg,
candesartan 1x8mg, calos 1 tabPEMERIKSAAN FISIK :Ku/kes : TSS/CM, TD: 110/80, N :90 x/m, P : 20 x/m,
S : 36,5 C, SPO2 98 %-Kepala : normocephali, mata : Si (-/), Ca (-/), hidung : deviasi septum (-), mulut:
bibir kering (+), faring hiperemis (-).-Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmhg-Thoraks : gerakan
simetris ka=ki, Pulmo : Ves (+/+), Rh(+/+), Wh (-/), Cor : BJ I – II reguler, mur mur (-), gallop (-)-Abdomen
: Supel, timpani, NT (+) epigastrium, hepar lien tidak teraba, BU (+) normal-Ektremitas : CRT < 2 detik,
akral hangat, edema -/-
IVFD Venflon
Ceftriaxon 1x2 gr Iv
ketorolac 2x1 amp
levofloksasin 1x750 mg IV
asam folat 1x400 mg po
kalk 2x1 tab [po
indikasi rujuk : untuk tatalaksna dan pemeriksaan lebih lanjut karena setelah dirawat selama 4 hari
masih belum perbaikan kondisi disebabkan oleh terapi autoimun yang belum didapatkan. (sudah putus
obat 6 hari sampai hari ini)
Jadwal rawat jalan di M. Yunus adalah setiap sebulan sekali per tanggal 10 setiap bulannya.
Farmakoterapinya:
-Siklosporin 50 mg
-MP 8 mg
-Asam folat
-Candesartan 8 mg
-Calos 500 mg
-Lansoprazole 30 mg
-Na Diklofenak 50 mg
Keluhan utama muncul dikarenakan pasien telat kontrol ke RSUD M. Yunus sehingga obatnya habis yang
membuat pasien datang ke RSUD Tais. Keadaan umum pasien sulit dipertahankan karena obat-obatan
tersebut di RSUD kami tidak tersedia.
Pasien kontrol untuk SLE nya terakhir 3 minggu lalu dan di rujuk ke poli rematologi RS M.Djmil
palembang untuk penegakan diagnosis SLE pasien di rujuk balik ke m.yunus 1 minggu lalu dan harusnya
dapat obat.
Namun pasien belum sempet kontrol ke m.yunus.
Pasien sudah di rawat oleh dr. PDL. Mohon perawatan lanjutan.
Pasien merupakan kontrol rutin m.yunus poli rematologi. Diharapkan diterima supaya mendapatkan
terapi sesuai rekam medis rsud m.yunus. Pasien sudah di rawat beberapa hari, dan tidak mengalami
perbaikan, pasien membutuhkan obat SLE karena pasien dicurigai mengalami pneumonia dd jamur

Bolang Inship

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bolang Inship

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

stt

Riwayat penyakit dahulu

pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga

tidak ada yang mengalami keluhan yang sama sebelumnya

Riwayat sosial dan kebiasaan

pasien tinggal bersama ibunya dengan lingkangan yang cukup baik

mulut & hidung: dbn

thoraks: pul , cor & abdomen : dbn

Riwayat penyakit dahulu

pasien belum pernah mengalami keluhan ini sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga

kakek pasien mengalami keluhan yang sama seperti pasien

TD:120/70 mmHg, FN; 82 x/mnt, RR;20x/mnt

sikap: tidak ada gerakan involunter

isi pikiran: waham curiga, halusinasi auditorik dan visual

taraf dipercaya: dapat dipercaya, dibenarkan oleh keluarganya

kepala: ca-/-, si-/-

mulut & hidung : dbn

thoraks: pul, cor & abdomen : dbn

status lokalis regio frontalis

TD : 110/70 mmHg, FN: 81x/mnt, RR: 20x/mnt

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi sejak 8 thn ini

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi bapak pasien dan riwayat penyakit jantung

TD 150/80 mmHg, FN; 87x/mnt, RR; 20x/mnt

Mulut &hidung; dbn

Pasien harus di ekg

penatalaksanaan yang dilakukan berupa nonfarmakologi dan farmakologi. Nofarmakologi berupa

Riwayat penyakit dahulu

belum pernah mengalami keluhan yang sama

riwayat penyakit keluaga

tidak ada yang mengalami keluhan yang sama

EKG: kesan sinus

Rongen thoraks PA : kesan pneumonia dd TB

Pemeriksaan fisik didapatkan :

KU : Tampak sakit ringan

Sens : compos mentis

SpO2 : 85 % tanpa O2 SpO2 : 96% dgn O2

Kepala : konj. Anemis (+/+) sklera ikterik (-/-)

Mulut : bibir kering (-) T1-T1 faring hiperemis (-)

Leher : JVP 5-2 cmH2O

- Pemb. KGB (-)

- Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

- Cor : BJ 1 & 2 reguler normal, murmur (-), gallop (-)

EKG: kesan sinus dan axis deviasi ke kiri

Rongent thoraks PA: kesan kardiomegali dan efusi pleura

Ku: pipi kiri bengkak sejak 4 hr lalu

-Leher : Pembesaran KGB (-)

-Thoraks: gerakan simetris ka=Ki

A. Pulmo : SN : Vesikuler (+/+) menurun, ST : Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

B. Cor : reg, murmur(-), gallop (-)

-Abdomen : supel, nyeri tekan (-), BU + normal

-Ekstremitas : CRT <2dtk

Status lokalis regio mandibula sinistra

EKG: kesan sinus

Rongent thoraks PA: kesan tak tampak kelainan

Satoria rl 500 per 8

Bolus novorapid 3 unit lanjut 3 u per jam

Cek gd per 4 jam dibuat tabel gula

Diagnosis awal igd

1.dyspneu ec kardiomegali dan efusi pleura