FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT ASMA PADA TN.J

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
Identitas pasien
Initial pasien : Tn.J Pekerjaan : Pedagang
Usia : 40 tahun No. RM : 235674
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl pengkajian: 11-01-2021
Agama : Islam
Status pernikahan : menikah
Penanggung jawab
Initial : Ny. M
Usia : 39 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : Petani
Hub dg pasien : Istri

2. KELUHAN UTAMA
Pasien masuk ke rumah sakit RSUD Kab Tangerang kiriman atau rujukan dari Rumah
Sakit Sari Asih melalui IGD pada tanggal 10 Januari 2021 dengan keluhan Pasien
mengeluh sesak nafas pada bagian dada

3. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan batuk dan pasien langsung merasakan susah untuk bernafas/sesak
nafas. Sebelum pasien dibawa ke RS oleh keluarganya, pasien diberikan obat batuk
yaitu komik. Namun kondisi pasien semakin lemas dan sesaknya bertambah. Akhirnya
keluarga pasien memutuskan untuk mengajak pasien berobat ke RSUD Tangerang

Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan sekitar 5 tahun yang lalu sempat di rawat di RS karena sesak nafas.
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan tidak pernah dioperasi. Pasien tidak
 memiliki alergi terhadap makanan serta obat-obatan maupun factor lingkungan yang
lain. Sesak nafas pasienn muncul jika pasien merasa kedinginan

Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya memang ada yang memiliki penyakit asma
yaitu ayahnya. Pasien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang
memiliki penyakit menular seperti hepatitis, TBC

4. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan : Pedagang
Aktivitas/ hobi : Olahraga
Aktivitas waktu luang :pasien mengatakan bila ada waktu luang biasa berolahraga
Keterbatasan karena kondisi : sakit
Tidur Jam : 21.00 WIB
Tidur siang : pasien mengatakan tidak tidur siang
Kebiasaan tidur : pasien mengatakan sering terbangun saat malam hari
Tanda (Objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati : pasien tidak melakukan aktivitas apapun
selama sakit.pasien tampak lemah. Kardiovaskular 120/80 mmHg, Pernapasan
28x/menit.
Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) : -
Pengkajian neuromuskular : tidak ada kelainan
Massa/ tonus otot: tonus otot pasien pada ektremitas mengalami kelemahan.
Rentang gerak : rentang gerak aktif, Kekuatan otot : 4
Deformitas : tidak ada deformitas

5. SIRKULASI
Gejala (Subjektif)
Riwayat tentang : Hipertensi tidak ada, Masalah jantung : tidak ada
Demam rematik : tidak ada, Edema mata kaki/ kaki : tidak ada
Flebitis : tidak ada flenitis, Penyembuhan lambat : -
Klaudikasi : -
Ekstremitas : Kesemutan tidak ada, Kebas : tidak ada
Batuk/ hemoptisis : batuk berdahak
Perubahan frekuensi/ jumlah urine : 1000cc
Tanda (Objektif)
TD : 110/100 mmHg
Tekanan nadi : 80x/menit,
S : 37°C
Rr : 28 ×/menit
Gap auskultatori : -
Nadi (palpasi) : Karotis : teraba Temporal : teraba
Jugularis : teraba, Radialis : teraba
Femoralis : teraba Popliteal : teraba
Dorsalis pedis : teraba
Bunyi jantung : Frekuensi 80x/menit
Irama : teratur, Kualitas : -
Friksi gesek : -, Murmur : -
Distensi vena jugularis : tidak ada
Ekstremitas : suhu : 37C, Warna : tidak pucat/sianosis
Pengisian kapiler : crt <2 detik
Tanda Homan’s : - Varises :-
Abnormalitas kuku : tidak ada
Penyebaran/ kualitas rambut : distribusi rambut merata, rambut rontok, berminyak,
rambut tampak kering
membran mukosa : lembab, Bibir : lembab
Punggung kuku: bersih
Konjungiva : anemis Sklera : ikterik
Diaforesis : -

6. INTEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Faktor stres : kedaaan emosi pasien terlihat tidak stabil dan emosi pada saat berbicara
dengan waktu yang lama
Cara menangani stres : pasien mengatakan bila sedang banyak masalah akan berbagi
cerita dengan istri untuk menghilangkan stress yang ada.
Masalah-masalah finansial : tidak ada
 Status hubungan : hubungan pasien dengan keluarga baik
Faktor-faktor budaya : tidak ada
Agama : islam,
Kegiatan keagamaan : pasien mengatakan sering tidak mengerjakan sholat 5 waktu
saat sehat dan sakit
Gaya hidup : merokok, Perubahan terakhir : -
Perasaan-perasaan : Ketidak berdayaan: pasien mengatakan yakin bahwa penyakitnya
dapat disembuhkan dan selalu berdoa kepada Allah untuk diangkat penyakitnya.
Tanda (Obyektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai)
Tenang : - Cemas : √ Marah : -
Menarik diri : -, Takut : -
Mudah tersinggung : - Tidak sabar :-
Euforik : -
Respons-respons fisiologis yang terobservasi : pasien tampak cemas

7. ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Pola BAB : tidak ada BAB sejak di rumah sakit, Penggunaan laksatif : -
Karakter fases : - BAB terakhir : dirumah sebelum sakit
Riwayat perdarahan : tidak ada, Hemoroid :
Konstipasi : tidak ada - Diare :
Pola BAK : selama sakit bak menggunakan selang pipis, Inkontimensia/ kapan :-
Dorongan: -Frekuensi : -, Retensi :-
Karakter urine : konsistensi cair, bau khas urine, warna kuning jernih
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretik : tidak ada
Tanda (Objektif)
Abdomen : Nyeri tekan pada epigastrium
Massa : tida ada masa, Ukuran/ lingkar abdomen :-
Bising usus : 18x/menit, Hemoroid : -
Perubahan kandungan kemih :-, BAK terlalu sering : pasien terpasang kateter
8. MAKANAN/ CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe) : diit tinggi kalori tinggi protein, Jumlah makanan per hari : 3x/hari
Makan terakhir/ masukan : 2 sendok nasi, Pola diit : teratur
Kehilangan selera makan : pasien mengatakan tidak nafsu makan, Mual/ muntah :mual
Nyeri ulu hati/ salah cerna : tidak ada nyeri tekan pada abdomen pada epigastrium
Alergi/ intoleransi makanan : tidak ada pantangan makanan
Masalah-masalah mengunyah/ menelan :-
Gigi : 32 buah
Berat badan biasa : 51 kg Perubahan berat badan tidak ada
Penggunaan diuretik tidak ada
Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang 51kg, Tinggi badan : 160cm
Turgor kulit : sedang , Kelembaban/ kering membran mukosa : membrane mukosa
kering
Edema : Umum : - , Dependen :-
Periorbital : - Asites : tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak ada
Pembesaran tiroid : tidak ada, hernia/ massa : tidak ada, Halitosis :-
Kondisi gigi/ gusi : baik, tidak ada perdarahan pada gusi
Penampilan lidah : tampak kotor
Membran mukosa : kering
Bising usus : 18x/menit
Bunyi napas : wheezing
Urin S/ A atau Kemstiks :-
9. HIGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari : Tergantung, dibantu oleh istri
Mobilitas : pasien hanya ditempat tidur saja, Makan : 2 sendok nasi
Hegiene : rambut tampak kotor, Berpakaian : kurang rapi
Toileting : belum BAB selama sakit, BAK lewat selang pipis
Waktu mandi yang diinginkan jam : -
Pemakaian alat bantu/ prostetik : -
Tanda (Objektif)
 Penampilan umum : sedang
Cara berpakaian rapi, Kebiasaan pribadi :-
Bau badan : -, Kondisi kulit kepala: rambut rontok
Adanya kutu: tidak ada

10. NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/ pusing : tidak ada
Sakit kepala : Lokasi nyeri : tidak ada, Frekuensi : -
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) :-
Stroke (gejala sisa) :-
Kejang : - Tipe : -, Frekuensi: -
Status postikal : - , Cara mengontrol :,
Mata : Kehilangan penglihatan : pasien mengatakan penglihatan mata mulai turun,
Pemeriksaan terakhir : 6 juni 2018
Glaukoma : -, Katarak : -,
Telinga : Kehilangan pendengaran : pendengran mulai terganggu pada telinga kanan,
Pemeriksaan terakhir:: 6 juni 2018
Epistaksis: tidak ada
Tanda (Objektif)
Status mental :
Terorientasi/ disorientasi : Waktu : 08.00, Tempat : rs, rawat inap, Orang : perawat,
istri pasien
Kesadaran: composmentis, Mengantuk Letargi :-
Stupor : - , Koma : -,
Kooperatif : pasien kooperatif, Menyerang :-, Delusi :-,
Halusinasi : tidak ada, Afek (gambarkan) :-
Kaca mata :-, Kontak lensa :-, Alat bantu dengar :-,
Ukuran/ rekasi pupil : Ka/ Ki : reflek cahaya +/+
Facial drop : -,Menelan :-,
Genggaman tangan/ lepas : Ka/ Ki : -, Postur :-,
Refleks tendom dalam :-, Paralisis: -
11. NYERI/ KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif)
 Lokasi: pasien mengatakan nyeri di persendian, intensitas (1-10 dimana 10 sangat
nyeri) : skala nyeri 5-6, Frekuensi: tidak tentu, Kualitas : sedang, Durasi : nyeri datang
tib-tiba Penjalaran : nyeri menjalar pada bagian persendian
Faktor-faktor pencetus : pasien mengatakan nyeri pada saat beraktivitas,
Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka : pasien tampak meringis
Menjaga area yang sakit : pasien tampak menjaga area yang sakit.
Respons emosional : pasien tampak cemas

12. PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum :batuk berdahak
Riwayat bronkitis : ada
Asma : ada
Tuberkulosis : tidak ada, Emifisema : tidak ada
Pneumonia kambuhan : tidak ada
Pemanjanan terhadap udara berbahaya : asap rokok
Perokok : pasien merokok Pak/ hari :1-2 bungkus Lama dalam tahun :-
Penggunaan alat bantu pernapasan :-, Oksigen : -
Tanda (Objektif)
Pernapasan : Frekuensi :22x/menit Simetris :ekspansi dinding dada tidak simetris
Penggunaan otot-otot asesori : ada Napas cuping hidung :ada
Fremitus : taktil fremitus melemah dibagian kanan dan kiri
Bunyi napas : wheezing
Egofoni :-
Sianosis : -, Jari tubuh : tidak ada sianosis
Karakteristik sputum : -
Fungsi mental/ gelisah : pasien tampak gelisah

13. KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Alergi/ sensitivitas : ada, alergi dingin, Reaksi :-
Perilaku resiko tinggi : ya
Periksaan :-
 Tranfusi darah/ jumlah :-,
Kapan :-,
Gambaran reaksi :-,
Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
Fraktur/ dislokasi :tidak ada fraktur
Artritis/ sendi tak stabil : pasien mengatakan nyeri pada persendian
Masalah punggung : tidak ada
Perubahan pada tahi lalat :- Pembesaran nodus : -
Kerusakan penglihatan, pendengaran : penglihatan dan pendengaran mulai menurun
Protese :- Alat ambulatori :-
Tanda (Objektif)
Suhu tubuh :37C Diaforesis :-
Integritas kulit :
Jaringan parut :tidak ada Kemerahan :tidak ada
Laserasi : tidak ada Ulserasi : tidak ada
Ekimosis : tidak ada Lepuh : tidak ada
Luka bakar : (derajat/ persen) : tidak ada Drainase : tidak ada
Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum :sedang Tonus otot : 4

Cara berjalan : pasien bed rest ROM : aktiv
Parestesia/ paralisis :-
Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun : anti-CMV igG positif kons 247,4AU/ml

14. SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : selama sakit tidak melakukan hubungan seksual
Penggunaan Kondom : -
Masalah-masalah/ kesulitan seksual : -
 Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat : -
Pria
Gejala (Subjektif)
Rabas penis :-, Gangguan prostat :-,
Sukumsisi :ya, Vasektomi :-,
Melakukan pemeriksaan sendiri :- Payudara/ Testis :-
Prostoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : -
Tanda (Objektif)
Pemeriksaan :- Payudara/ penis/ testis :-
Kutil genital/ lest :-

15. INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)
Status perkawinan :menikah Lama : 16 thn
Hidup dengan : istri dan ibu
Masalah-masalah/ stres : pasien tampak sering mengeluh masalah penyakitnya,
meringis kesakitan karena sesak nafas
Keluarga besar : hubungan pasien dengan keluarga baik
Orang pendukung lain :-
Peran dalam struktur keluarga : pasien sebagai laki-laki berperan sebagai kepala
keluarga
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi :pasien mengeluh dada
sakit jika batuk.
Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi : tidak ada
Adanya laringektomi : tidak ada
Tanda (Objektif)
Bicara : jelas :ya Tak jelas :-
Tidak dapat dimengerti :- Afasia : -
Pola bicara tak biasa/ kerusakan : -
Pengunaan alat bantu bicara :-
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain : pasien menjawab
pertanyaan dengan kooperatif
Pola interaksi keluarga (perilaku) : hubungan pasien dengan keluarga baik
 16. TERAPHY OBAT
Obat dosis waktu Kegunaan
paracetamol 500mg 06.00/14.00/22.0 Mengurangi rasa demam ringan sampai sedang,
3x1 0 seperti sakit kepala, sakit gigi, nyeri otot, dan nyeri
setelah pencabutan
gigi serta menurunkan demam. Selain itu,
parasetamol juga
mempunyai efek antiradang yang lemah.
levofloaxin 500 mg 18.00 Antibiotik infeksi alergi
1x1
Ringer laktat 500 ml 20tpm Penambah cairan dan elektrolit tubuh untuk
mengembalikan keseimbangannya. Alkalisator yang
mengurangi keasaman.
Dexamethason 0,75-9mg 06.00/14.00/22.0 Sebagai agen anti alergi, imunosupresan, anti
3x1 0 inflamasi dan anti shock yang sangat kuat.
Cotrimoxazole 800mg 06.00 Untuk mengobati berbagai macam alergi
forte 1x1
Curcuma 3 x 1 sdt 06.00/14.00/22.0 Makanan tambahan untuk meningkatkan nafsu
0 makan dan sebagai terapi alternatif untuk mengobati
hepatitis

B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: Faktor pencetus (allergen) Bersihan jalan
- Pasien mengatakan batuk.
↓ napas tidak
Spasme otot polos dan efektif
DO :
sumbatan mukus berhubungan
- Terdengar bunyi wheezing
↓ dengan
- RR 28 ×/menit
Penyempitan atau hipersekresi jalan
- Terpasang O2, kanul nasal 3
obstruksi proksimal dari napas (D.0149).
liter/menit.
bronkus pada jalan
- Terdapat secret
ekspirasi dan inspirasi
↓
-
Bersihan jalan nafas
2. DS : Inflamasi dinding bronkus Gangguan
- Pasien mengatakan mengalami ↓ pertukaran gas
 kesulitan bernafas Obstruksi saluran nafas berhubungan
↓ dengan perubahan
DO : Alveoli tertutup membrane
- Terdengar bunyi wheezing ↓ alveolus kapiler
- Pasien tampak bingung dan Bronkospasme
gelisah ↓
- Pasien tampak lemas Gangguan pertukaran gas

3. DS : Penurunan volume cairan Risiko defisit

- Pasien mengatakan nafsu makan udara ke paru nutrisi
menurun ↓ berhubungan
Upaya kompensasi tubuh dengan faktor
DO : ↓ psikologis :
- pasien makan habis ½ porsi atau sekitar Nafsu makan menurun keengganan untuk
5 sendok ↓ makan (D.0032)
- pasien terlihat lemas pucat Intake oral tidak adekuat
- Pasien tidak muntah ↓
Bb sebelum sakit 51kg, bb saat akit Defisit nutrisi
49kg

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus kapiler
(D.0003)
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
(D.0149).
3. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis : keengganan untuk makan
(D.0032)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

SDKI SLKI SIKI

D.0003 L.01003 I.01014
Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Observasi
gas berhubungan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dengan perubahan keperawatan selama 3 x 24 dan upaya napas
membrane alveolus jam diharapkan oksigenasi 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
kapiler, dan atau eliminasi takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
ketidakseimbangan karbondioksida pada cheyne-stokes, biot, ataksik)
ventilasi perfuusi membrane alveolus-kapiler 3. Monitor kemampuan batuk efektif
dalam batas normal dengan 4. Monitor adanya produksi sputum
kriteria hasil : 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Bunyi napas tambahan 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
menurun (5) 7. Auskultasi bunyi napas
 Gelisah menurun (5) 8. Monitor saturasi oksigen
 PCO2 membaik (5) 9. Monitor nilai AGD
 Pola napas membaik (5) 10. Monitor hasil x-ray thorax
 Warna kulit membaik (5) Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

D.0149 L.01001 I.01011

Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan Observasi
tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor pola napas (frekuensi,
berhubungan dengan jam diharapkan kemampuan kedalaman, pola napas)
hipersekresi jalan membersihkan secret atau 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
napas, spasme jalan obstruksi jalan napas untuk Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
napas, sekresi yang mempertahankan jalan napas kering)
tertahan tetap paten dengan kriteria 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
hasil : aroma)
  Produksi sputum
menurun (5) Terapeutik
 Mengi menurun (5) 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
 Wheezing menurun (5) dengan headtilt dan chinlift (jaw
 Frekuensi napas membaik trhrust jika curiga trauma servikal)
(5) 2. Posisikan semi fowler atau fowler
 Pola napas membaik (5) 3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen jika perlu

Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontra indikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

D.0032 L.03030 I.03111

Setelah dilakukan tindakan Observasi
Risiko defisit nutrisi
keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor asupan dan keluarnya
berhubungan dengan
jam diharapkan keadekuatan makanan dan cairan serta kebutuhan
faktor psikologis :
asupan nutrisi untuk kalori
keengganan untuk
memenuhi kebutuhan
makan
metabolisme dengan kriteria Terapeutik
hasil : 1. Timbang BB secara Rutin
 Porsi makanan yang 2. Dsikusikan perilaku makan dan jumlah
 dihabiskan meningkat (5) aktivitas fisik termasuk olahraga yang
 Nyeri abdomen menurun sesuai
(5) 3. Lakukan kontrak perilaku(mis. Target
 Frekuensi makan BB, tanggung jawab perilaku)
membaik (5) 4. Damping ke kamar mandi untuk
 Nafsu makan membaik pengamatan perilaku memuntahkan
(5) kembali makanan
5. Berikan penguatan positif terhadap
keberhasilan target dan perubahan
perilaku
6. Berikan konsekuensi jika tidak
mencapai target sesuai kontrak
7. Rencanakan program pengobatan
untuk perawatan dirumah (mis. Medis,
konseling)

Edukasi
1. Anjurkan membuat catatan harian
tentang perasaan dan situasi pemicu
pengeluaran makanan (mis.
Pengeluaran yang disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
2. Ajarkan pengaturan diet yang tepat
3. Ajarkan keterampilan koping untuk
penyelesaian masalah perilaku makan

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
target BB, kebutuhan kalori dan
pilihan makanan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 1. Implementasi Keperawatan Hari Pertama
NO Diagnosis Tindakan Respon Tanda
Keperawatan Keperawatan Tangan

1. D.0003 I.01014 S:
Gangguan Observasi - Pasien
pertukaran gas 1. Monitor frekuensi, mengatakan sesak
Rinezia Rinza
berhubungan dan lemas
irama, kedalaman Farizal
dengan perubahan O:
membrane dan upaya napas
- TD : 110/100mmHg
alveolus kapiler,
2. Monitor pola napas - N : 90x/menit
ketidakseimbanga - S : 37oC
n ventilasi perfuusi (seperti bradipnea,
- Rr :28x/menit
takipnea, - Klien tampak lemas
hiperventilasi, A: Masalah belum teratasi
kussmaul, cheyne- P: Intervensi dilanjutkan
stokes, biot,
ataksik)
3. Monitor
kemampuan batuk
efektif
4. Monitor adanya
produksi sputum
5. Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
6. Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi
napas
8. Monitor saturasi
oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray
thorax
 11. Terapeutik
12. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
13. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
14. Berikan informasi
tujuan dan prosedur
pemantauan
15. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

2. D.0149 I.01011 S:
Bersihan jalan Observasi - Klien mengatakan
napas tidak efektif 1. Monitor pola napas masih sesak dadanya Rinezia Rinza
berhubungan (frekuensi, saat bernafas Farizal

dengan kedalaman, pola - Klien mengatakan

hipersekresi jalan napas) nyerinya hilang-hilang
napas, spasme 2. Monitor bunyi timbul.
jalan napas, napas tambahan
sekresi yang (mis. Gurgling, O:
tertahan mengi, wheezing, - Klien tampak
ronkhi kering) meringis saat
3. Monitor sputum melakukan
(jumlah, warna, aktivitas.
aroma) - Skalanya nyeri
klien 5-6.
4. Terapeutik - Mengajarkan klien
5. Pertahankan teknik napas
kepatenan jalan dalam untuk
 napas dengan mengurangi nyeri
headtilt dan chinlift dan sesak nafas
(jaw trhrust jika A : Masalah belum teratasi
curiga trauma P : Intervensi Dilanjutkan
servikal)
6. Posisikan semi
fowler atau fowler
7. Berikan minum
hangat
8. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
9. Lakukan
penghisapan lender
kurang dari 15
detik
10. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
11. Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan
forsep McGill
12. Berikan oksigen
jika perlu

Edukasi
13. Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontra indikasi
14. Ajarkan teknik
batuk efektif
 Kolaborasi
15. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu

D.0032 I.03111 S:
Observasi - pasien mengatakan
Risiko defisit
2. Monitor asupan dan masih susah untuk Rinezia Rinza
nutrisi Farizal
keluarnya makanan makan
berhubungan
dan cairan serta O :
dengan faktor
kebutuhan kalori TD : 110/100mmHg
psikologis : N : 90x/menit
S : 37oC
keengganan untuk
Terapeutik Rr :28x/menit
makan
8. Timbang BB secara
- Klien tampak susah
Rutin
saat melakukan
9. Dsikusikan perilaku
aktivitas
makan dan jumlah
A : Masalah belum
aktivitas fisik
teratasi
termasuk olahraga
P : Intervensi Dilanjutkan
yang sesuai
10. Lakukan kontrak
perilaku(mis. Target
BB, tanggung jawab
perilaku)
11. Damping ke kamar
mandi untuk
pengamatan perilaku
memuntahkan
kembali makanan
12. Berikan penguatan
 positif terhadap
keberhasilan target
dan perubahan
perilaku
13. Berikan konsekuensi
jika tidak mencapai
target sesuai kontrak
14. Rencanakan program
pengobatan untuk
perawatan dirumah
(mis. Medis,
konseling)

Edukasi
4. Anjurkan membuat
catatan harian
tentang perasaan dan
situasi pemicu
pengeluaran
makanan (mis.
Pengeluaran yang
disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
5. Ajarkan pengaturan
diet yang tepat
6. Ajarkan
keterampilan koping
untuk penyelesaian
masalah perilaku
makan

Kolaborasi
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
 target BB, kebutuhan
kalori dan pilihan
makanan

2. Implementasi Keperawatan hari kedua

NO Diagnosis Tindakan Respon Tanda
Keperawatan Keperawatan Tangan

1. D.0003 I.01014 S:
Gangguan Observasi - Pasien
pertukaran gas 1. Monitor frekuensi, mengatakan sesak
Rinezia Rinza
berhubungan dan lemas
irama, kedalaman Farizal
dengan perubahan O:
membrane dan upaya napas
- TD : 110/100mmHg
alveolus kapiler,
2. Monitor pola napas - N : 90x/menit
ketidakseimbanga - S : 37oC
n ventilasi perfuusi (seperti bradipnea,
- Rr :28x/menit
takipnea, - Klien tampak lemas
hiperventilasi, A: Masalah belum teratasi
kussmaul, cheyne- P: Intervensi dilanjutkan
stokes, biot,
ataksik)
3. Monitor
kemampuan batuk
efektif
4. Monitor adanya
produksi sputum
5. Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
6. Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi
napas
 8. Monitor saturasi
oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray
thorax
Terapeutik
1. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
1. Berikan
informasi tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan
hasil
pemantauan,
jika perlu

2. D.0149 I.01011 S:
Bersihan jalan Observasi - Klien mengatakan
napas tidak efektif 1. Monitor pola napas masih sesak dadanya Rinezia Rinza
berhubungan (frekuensi, saat bernafas Farizal

dengan kedalaman, pola - Klien mengatakan

hipersekresi jalan napas) nyerinya hilang-hilang
napas, spasme 2. Monitor bunyi napas timbul.
jalan napas, tambahan (mis.
sekresi yang Gurgling, mengi, O:
tertahan wheezing, ronkhi - Klien tampak
kering) meringis saat
3. Monitor sputum melakukan
 (jumlah, warna, aktivitas.
aroma) - Skalanya nyeri
klien 5-6.
Terapeutik - Mengajarkan klien
1. Pertahankan teknik napas
kepatenan jalan dalam untuk
napas dengan mengurangi nyeri
headtilt dan chinlift dan sesak nafas
(jaw trhrust jika A : Masalah belum teratasi
curiga trauma P : Intervensi Dilanjutkan
servikal)
2. Posisikan semi
fowler atau fowler
3. Berikan minum
hangat
4. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
5. Lakukan
penghisapan lender
kurang dari 15 detik
6. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
8. Berikan oksigen jika
perlu

Edukasi
1. Anjurkan asupan
cairan 2000
 ml/hari, jika tidak
kontra indikasi
2. Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu

D.0032 I.03111 S:
Observasi - pasien mengatakan
Risiko defisit
1. Monitor asupan nafsu makan membaik Rinezia Rinza
nutrisi Farizal
dan keluarnya O :
berhubungan
makanan dan - TTV
dengan faktor
cairan serta TD : 110/100mmHg
psikologis : N : 90x/menit
kebutuhan kalori
S : 37oC
keengganan untuk
Rr :28x/menit
makan
2. Terapeutik
m
1. Timbang BB
- Klien tampak susah
secara Rutin
saat melakukan
2. Dsikusikan
aktivitas
perilaku makan
A : Masalah belum
dan jumlah
teratasi
aktivitas fisik
P : Intervensi Dilanjutkan
termasuk olahraga
yang sesuai
3. Lakukan kontrak
perilaku(mis.
Target BB,
tanggung jawab
 perilaku)
4. Damping ke
kamar mandi
untuk pengamatan
perilaku
memuntahkan
kembali makanan
5. Berikan penguatan
positif terhadap
keberhasilan
target dan
perubahan
perilaku
6. Berikan
konsekuensi jika
tidak mencapai
target sesuai
kontrak
7. Rencanakan
program
pengobatan untuk
perawatan
dirumah (mis.
Medis, konseling)

Edukasi
1. Anjurkan
membuat catatan
harian tentang
perasaan dan
situasi pemicu
pengeluaran
makanan (mis.
Pengeluaran yang
 disengaja, muntah,
aktivitas
berlebihan)
2. Ajarkan
pengaturan diet
yang tepat
3. Ajarkan
keterampilan
koping untuk
penyelesaian
masalah perilaku
makan

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
target BB,
kebutuhan kalori
dan pilihan
makanan

3. Implementasi Keperawatan hari ketiga

NO Diagnosis Tindakan Respon Tanda
Keperawatan Keperawatan Tangan

1. D.0003 I.01014 S:
Gangguan Observasi - Pasien
pertukaran gas 1. Monitor frekuensi, mengatakan
Rinezia Rinza
berhubungan tidak sesak dan Farizal
dengan perubahan irama, kedalaman dan lemas lagi
membrane upaya napas O:
alveolus kapiler,
1. Monitor pola napas - TD :
ketidakseimbangan
(seperti bradipnea, 110/100mmHg
ventilasi perfuusi - N : 90x/menit
takipnea, - S : 37oC
hiperventilasi, - Rr :22x/menit
 kussmaul, cheyne- - Tidak terdapat
stokes, biot, bunyi nafas
ataksik) tambahan
2. Monitor - Gelisah pada klien
kemampuan batuk menurun
efektif - PCO2 membaik
3. Monitor adanya - Pola napas klien
produksi sputum membaik
4. Monitor adanya - Kulit Klien tidak
sumbatan jalan pucat
napas
5. Palpasi A: Masalah teratasi
kesimetrisan P: Intervensi dihentikan
ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi
napas
7. Monitor saturasi
oksigen
8. Monitor nilai AGD
9. Monitor hasil x-ray
thorax
Terapeutik
1. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
3. Edukasi
4. Berikan informasi
tujuan dan prosedur
pemantauan
5. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
2. D.0149 I.01011 S:
Bersihan jalan Observasi - Klien mengatakan
napas tidak efektif 1. Monitor pola napas masih sesak Rinezia Rinza
berhubungan (frekuensi, dadanya saat Farizal
dengan kedalaman, pola bernafas
hipersekresi jalan napas)
napas, spasme 2. Monitor bunyi napas O:
jalan napas, tambahan (mis. - TD : 110/100mmHg
- N : 90x/menit
sekresi yang Gurgling, mengi,
- S : 37oC
tertahan wheezing, ronkhi - Rr :22x/menit
- Klien tidak batuk
kering)
berdahak lagi
3. Monitor sputum
- Bunyi Nafas klien
(jumlah, warna,
normal
aroma)
- Wajah klien tidak
meringis lagi
Terapeutik
- Klien sudah tidak
1. Pertahankan
sesak lagi
kepatenan jalan
napas dengan
A : Masalah teratasi
headtilt dan chinlift
P : Intervensi dihentikan
(jaw trhrust jika
curiga trauma
servikal)
2. Posisikan semi
fowler atau fowler
3. Berikan minum
hangat
4. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
5. Lakukan
penghisapan lender
kurang dari 15 detik
 6. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
8. Berikan oksigen jika
perlu

Edukasi
1. Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontra indikasi
2. Ajarkan teknik
batuk efektif

3. Kolaborasi
4. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu

3 D.0032 I.03111 S:
Observasi - pasien mengatakan
Risiko defisit
1. Monitor asupan nafsu makan membaik Rinezia Rinza
nutrisi Farizal
dan keluarnya O :
berhubungan
makanan dan - TTV
dengan faktor
cairan serta - TD : 110/ 100 mmHg
psikologis :
kebutuhan kalori Nadi : 98x/m
keengganan untuk Temperatur : 36,9c
makan Terapeutik P: 22x/m
1. Timbang BB - Klien sudah makan
secara Rutin dengan lahap
2. Dsikusikan - Nyeri Abdomen sudah
perilaku makan tidak ada
dan jumlah - Klien sudah dapat
aktivitas fisik makan dengan baik
termasuk - Nafsu makan klien
olahraga yang membaik
sesuai
3. Lakukan A : Masalah teratasi
kontrak P : Intervensi dihentikan
perilaku(mis.
Target BB,
tanggung jawab
perilaku)
4. Damping ke
kamar mandi
untuk
pengamatan
perilaku
memuntahkan
kembali
makanan
5. Berikan
penguatan
positif terhadap
keberhasilan
target dan
perubahan
perilaku
6. Berikan
konsekuensi
 jika tidak
mencapai target
sesuai kontrak
7. Rencanakan
program
pengobatan
untuk
perawatan
dirumah (mis.
Medis,
konseling)

1. Edukasi
2. Anjurkan
membuat catatan
harian tentang
perasaan dan
situasi pemicu
pengeluaran
makanan (mis.
Pengeluaran yang
disengaja,
muntah, aktivitas
berlebihan)
3. Ajarkan
pengaturan diet
yang tepat
4. Ajarkan
keterampilan
koping untuk
penyelesaian
masalah perilaku
makan
 Kolaborasi
1. Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang target BB,
kebutuhan kalori
dan pilihan
makanan

F. CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGA DIAGNOSIS CATATAN TANDA
L KEPERAWATAN PERKEMBANGAN TANGAN
13/01/2021 D.0003 S = Pasien mengatakan sesak
berkurang
Gangguan
O=
pertukaran gas - Bunyi napas tambahan Rinezia
berhubungan menurun (5) Rinza
- Gelisah menurun (5) Farizal
dengan perubahan - PCO2 membaik (5)
membrane alveolus - Pola napas membaik (5)
kapiler, - Warna kulit membaik (5)

ketidakseimbangan A = Masalah teratasi

ventilasi perfuusi P = Intervensi dihentikan

13/01/2021 D.0149 S = Pasien tidak mengalami

kesulitan bernafas
Bersihan jalan
O=
napas tidak efektif - Produksi sputum Rinezia
berhubungan menurun (5) Rinza
- Mengi menurun (5) Farizal
dengan hipersekresi - Wheezing menurun (5)
jalan napas, spasme - Frekuensi napas
jalan napas, sekresi membaik (5)
- Pola napas membaik (5)
 yang tertahan A = Masalah teratasi
P = Intervensi dihentikan

13/01/2021 D.0032 S = Pasien mengatakan

menghabiskan porsi makannya
O=
Risiko defisit
- Porsi makanan yang Rinezia
nutrisi dihabiskan meningkat (5) Rinza
berhubungan - Nyeri abdomen menurun Farizal
(5)
dengan faktor - Frekuensi makan
psikologis : membaik (5)
- Nafsu makan membaik
keengganan untuk
(5)
makan A = Masalah teratasi.
P = Intervensi dihentikan