LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ASMA AKUT

OLEH :

1. I MADE SEDANA YOGA P07120217006

2. PUTU MAYA OKTAVIANTI P07120217007
3. NI PUTU OLLWAN ANTARI P07120217008
4. . NI WAYAN ARI RAHAYUNI P07120217010
5. KADEK INDAH DWIJAYANTI P07120217011
6. PUTU AYU SUADNYANI P07120217012

SEMESTER VII / S.Tr.KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2020

1
 LAPORAN PENDAHULUAN ASMA AKUT
A. KONSEP DASAR ASMA AKUT
1. Pengertian Asma
Asma adalah proses peradangan di saluran napas yang mengakibatkan
peningkatan responsif dari saluran napas terhadap berbagai stimulus yang dapat
menyebabkan penyempitan saluran napas yang menyeluruh dengan gejala khas
sesak napas yang reversibel (Nugroho, 2011).
Asma adalah obstruksi jalan napas yang bersifat reversibel, yang terjadi
ketika bronkus mengalami inflamasi dan/atau peradangan serta hiperresponsif
(Reeves, 2001).
Asma adalah suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik saluran
napas yang menyebabkan hiperaktivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan
yang ditandai dengan gejala episodik berulang berupa mengi, batuk, sesak napas
dan rasa berat di dada terutama pada malam hari atau dini hari yang umumnya
bersifat reversibel baik dengan atau tanpa pengobatan (Depkes RI, 2010).
Asma adalah penyakit jalan napas obstruktif intermiten, reversibel dimana
trakea dan bronchi berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu
(Smeltzer&Bare, 2009).
Asma akut adalah penyakit pernapasan obstruktif yang ditandai oleh
spasme akut otot polos bronkiolus. Hal ini menyebabkan obsktrusi aliran udara
dan penurunan ventilasi alveolus (Huddak & Gallo, 1997).
Jadi, dapat disimpulkan bahwa asma adalah penyakit jalan napas obstruktif
yang disebabkan oleh berbagai stimulan, yang ditandai dengan spasme otot polos
bronkiolus.

2
2. Klasifikasi Asma
Asma dapat dibedakan menjadi dua jenis adalah sebagai berikut.
a. Asma bronkial
Penderita asma bronkial, hipersensitif dan hiperaktif terhadap
rangsangan dari luar, seperti debu rumah, bulu binatang, asap dan bahan lain
penyebab alergi. Gejala kemunculannya sangat mendadak, sehingga
gangguan asma bisa datang secara tiba-tiba. Jika tidak mendapatkan
pertolongan secepatnya, risiko kematian bisa datang. Gangguan asma
bronkial juga bisa muncul lantaran adanya radang yang mengakibatkan
penyempitan saluran pernapasan bagian bawah. Penyempitan ini akibat
berkerutnya otot polos saluran pernapasan, pembengkakan selaput lendir dan
pembentukan timbunan lendir yang berlebihan.
b. Asma kardial
Asma yang timbul akibat adanya kelainan jantung. Gejala asma kardial
biasanya terjadi pada malam hari, disertai sesak napas yang hebat. Kejadian
ini disebut nocturnal paroxymul dyspnea. Biasanya terjadi pada saat
penderita sedang tidur.

3
 Derajat Asma
Pembagian derajat asma menurut GINA adalah sebagai berikut :
1) Intermiten
Gejala kurang dari 1 kali/minggu dan serangan singkat
2) Persisten ringan
Gejala lebih dari 1 kali/minggu tapi kurang dari 1 kali/hari
3) Persisten sedang
Gejala terjadi setiap hari
4) Persisten berat
Gejala terjadi setiap hari dan serangan sering terjadi
Pembagian derajat asma menurut Phelan, dkk adalah sebagai berikut :
1) Asma episodic jarang
2) Ditandai oleh adanya episode <1x/ tiap 4-6 minggu, mengi setelah aktivitas
berat
3) Asma episodic sering
4) Ditandai oleh frekuensi serangan yang lebih sering dan timbul mengi pada
aktivitas sedang. Gejala kurang dari 1x/minggu
5) Asma persisten
6) Ditandai oleh seringnya episode akut, mengi pada aktivitas ringan terjadi lebih
dari 3x/minggu.
Tabel. 1 Pembagian derajat asma menurut Pedoman Asma Anak Indonesia, adalah sebagai
berikut :
Parameter klinis,
kebutuhan obat Persisten Ringan Persisten Sedang Persisten Berat
dan faal paru
1. Frekuensi <1x/bulan >1x/bulan Sering
serangan
2. Lama serangan < 1 minggu ≥1 minggu Hampir sepanjang tahun,
tidak ada remisi
3. Diantara Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam
serangan
4. Tidur dan Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu

4
 aktivitas
5. Pemeriksaan Normal Ada kelainan Tidak pernah normal
fisik diluar
serangan
6. Obat Tidak perlu Nonsteroid/steroid Steroid hirupan/oral
hirupan dosis
pengendali
rendah
(anti infalami)
7. Uji faal paru PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 >60- PEF/FEV1 <60%
80% variabilitas 20-30%
(di luar
serangan
8. Variabilitas Variabilitas >15% Variabilitas >50%
faal paru (bila
ada serangan)
Sumber : PNAA 2004 (Buku Ajar Respirologi Anak, 109)

3. Etiologi Asma
Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi
timbulnya serangan asthma bronkial.
a. Faktor predisposisi
1) Genetik
Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum
diketahui bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan
penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita
penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah
terkena penyakit asthma bronkhial jika terpapar dengan faktor pencetus.
Selain itu hipersentifisitas saluran pernapasannya juga bisa diturunkan.

b. Faktor presipitasi
1) Alergen
Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu:

5
 a) Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan, seperti: debu,
bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi.
b) Ingestan, yang masuk melalui mulut, seperti : makanan dan obat-
obatan.
c) Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit, seperti :
perhiasan, logam dan jam tangan.
2) Perubahan cuaca
Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering
mempengaruhi asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan
faktor pemicu terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan
berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau,
musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga
dan debu.
3) Stress
Stress/gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain
itu juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping
gejala asma yang timbul harus segera diobati penderita asma yang
mengalami stress/gangguan emosi perlu diberi nasehat untuk
menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stresnya belum
diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.
4) Lingkungan kerja
Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan
asma. Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang
yang bekerja di laboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes,
polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.

5) Olah raga/aktivitas jasmani yang berat.

Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika
melakukan aktifitas jasmani atau olah raga yang berat. Lari cepat

6
 paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena
aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut.

4. Manifestasi Klinis Asma

a. Gejala awal berupa :
1) Batuk terutama pada malam atau dini hari
2) Sesak napas
3) Napas berbunyi (mengi) yang terdengar jika pasien
menghembuskan napasnya
4) Rasa berat di dada
5) Dahak sulit keluar.
6) Belum ada kelainan bentuk thorak
7) Ada peningkatan eosinofil darah dan IG E
8) BGA belum patologis.
b. Gejala yang berat adalah keadaan gawat darurat yang mengancam jiwa atau
disebut juga stadium kronik. Yang termasuk gejala yang berat adalah :
1) Serangan batuk yang hebat
2) Sesak napas yang berat dan tersengal-sengal
3) Sianosis (kulit kebiruan, yang dimulai dari sekitar mulut)
4) Sulit tidur dan posisi tidur yang nyaman adalah dalam keadaan duduk
5) Kesadaran menurun
6) Thorak seperti barel chest
7) Tampak tarikan otot sternokleidomastoideus
8) Sianosis
9) BGA Pa O2 kurang dari 80%
10) Suara napas melemah bahkan tak terdengar (silent Chest)
(Direktorat Bina Farmasi dan Klinik, 2007)
Sedangkan menurut Smeltzer & Bare (2009) manifestasi klinis dari asma,
diantaranya :

7
 a. Tiga gejala umum asma adalah batuk, dispnea dan mengi. Serangan asma
biasanya bermula mendadak dengan batuk dan rasa sesak dalam dada, disertai
dengan pernapasan lambat, mengi dan laborius.
b. Sianosis karena hipoksia
c. Gejala retensi CO2  : diaforesis, takikardia, pelebaran tekanan nadi.
Adapun beberapa hal yang bisa dilakukan untuk mengurangi asma secara umum
adalah sebagai berikut :
a. Kenalkan alergen-alergen yang dapat memicu timbulnya gejala asma
b. Sedapat mungkin kurangi atau singkirkan faktor pemicu
c. Gunakan alat penyaring udara dan penyejuk ruangan (AC)
d. Bersihkan rumah sekurang-kurangnya seklai seminggu
e. Hubungi dokter jika serangan asma masih timbul setelah diobati dengan
kortikosteroid oral atau inhalasi
f. Jika serangan timbul anjurkan penderita untuk segera beristirahat dan segera
menggunakan obat asma yang diresepkan dokter
g. Gunakan obat asma secara teratur
h. Lakukan olahraga secara teratur sekurang-kurangnya 30 menit setiap hari
i. Beri penjelasan tentang jenis obat dan cara pemakaiannya
j. Istirahat yang cukup
k. Hindari asap rokok dan berhenti merokok.
Tabel.2 Diagnosis banding anak umur 2 bulan-5 tahun yang datang dengan batuk dan
atau kesulitan bernapas menurut Buku Saku pelayanan Kesehatan di RS halaman 85
adalah sebagai berikut :
No Diagnosis Gejala yang ditemukan
1. Pneumonia - Demam
- Batuk dengan napas cepat
- Crackles (ronki) pada auskultasi
- Kepala terangguk-angguk
- Pernapasan cuping hidung
- Tarikan dinding dada bagian bawah kedalam
- Merintih
- Sianosis
2. Bronkioitis - Episode pertama wheezing pada anak umur <2 tahun

8
 - Hiperventilasi dinding dada
- Ekspirasi memanjang
- Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai
- Kurang/tidak ada respon terhadap bronkodilator
3. Asma - Riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungan
dengan batuk dan pilek
- Hiperinflasi dinding dada
- Ekspirasi memanjang
- Berespons baik terhadap bronkodilator
4. Gagal jantung - Peningkatan tekanan vena jugularis
- Denyut apeks bergeser ke kiri
- Irama derap
- Bising jantung
- Crackles/ronki di daerah basal paru
- Pembesaran hati
5. Penyakit - Sulit makan atau menyusui
jantung bawaan - Sianosis
- Bising jantung
- Pembesaran hati
6. Efusi/empisema - Bila massif terdapat tanda pendorongan organ intra toraks
- Pekak pada perkusi
7. Tuberkolosis - Riwayat kontak positif dengan pasien TB dewasa
(TB) - Uji tuberculin positif (≥10 mm, pada keadaan imunosupresi
≥5mm)
- Pertumbuhan buruk/kurus atau berat badan menurun
- Demam (≥ 2 minggu)
- Batuk kronis (≥ 3 minggu)
- Pembengkakan kelenjar limfe leher, aksila, inguinal yang
spesifik. Pembengkakan tulang/sendi punggung, panggul,
lutut, falang
8. Pertusis - Batuk paroksimal yang diikuti dengan whoop, muntah,
sianosis atau apneu
- Bisa tanpa demam
- Imunisasi DPT tidak ada atau tidak lengkap
- Klinis baik diantara episode batuk
9. Benda asing - Riwayat tiba-tiba tersedak
- Stridor atau distress pernapasan tiba-tiba
- Wheeze atau suara pernapasan menurun yang bersifat fokal
10. Pneumotoraks - Awitan tiba-tiba
- Hipersonor pada perkusi di satu sisi dada
- Pergeseran mediastinum
Tabel. 3 Penilaian derajat serangan asma pada anaka menurut GINA 1006 (Buku Ajar
Respirologi Anak (hal : 112-113))

9
 Parameter Berat
klinis, fungsi
Ringan Sedang Tanpa ancaman Ancaman henti
paru,
laboratorium henti napas napas
Sesak Berjalan Berbicara Istirahat
(breathless) Bayi menangis Bayi : Bayi : tidak mau
keras - Tangis minum/makan
pendek dan
lemah
- Kesulitan
menyusu dan
lemah
Posisi bisa berbaring Lebih suka Duduk bertopang
duduk lengan
Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata
Kesadaran Mungkin iritable Biasanya Biasanya iritable Kebingungan
irritable
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata
Mengi Sedang, sering Nyaring, Sangat nyaring, Sulit/tidak
hanya pada akhir sepanjang terdengar tanpa terdengar
respirasi ekspirasi ± stetoskop
inspirasi sepanjang
ekspirasi dan
inspirasi
Penggunaan otot Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradox
bantu torako-
respiratorik abdominal
Retraksi Dangkal, retraksi Sedang, Dalam, ditambah Dangkal/hilang
interkostal ditambah retraksi napas cuping
suprasternal hidung
Frekuensi napas Takipnea Takipnea Takipnea Bradipnea

Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar :

Usia frekuensi napas normal
<2 bulan <60/menit
2-12 bulan <50/menit
1-5 tahun <40/menit
6-8 tahun <30/menit
Frekuensi nadi Normal Takikardi takikardi Bradikardi

Pedoman nilai baku frekuensi nadi pada anak :

Usia frekuensi napas normal
2-12 bulan <150/menit

10
 1-2 tahun <120/menit
3-8 tahun <110/menit
Pulsus Tidak ada Ada Ada Tidak ada, tanda
paradoksus <10 mmHg 10-20 mmHg >20 mmHg kelelahan otot
(pemeriksaan napas
tidak praktis)
PEFR atau FEV1
(% nilai prediksi/
% nilai terbaik)
- Pra-
bronkodilator >60% 40-60% <40%
- Pasca-
bronkodilator >80% 60-80% <60%
Respon <2 jam
SaO2% >95% 91-95% <90%

PaO2 Normal (biasa >60 mmHg <60 mmHg

tidak diperiksa)
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg

5. Patofisiologi Asma
Suatu serangan akut asma akan disertai oleh banyak perubahan dijalan
napas yang menyebabkan penyempitan: edema dan peradangan selaput lendir,
penebalan membran basa, hipersekresi kelenjar mucus dan yang lebih ringan
kontraksi otot polos. Perubahan histologi yang sama dapat dijumpai pada
keadaan tanpa serangan akut akibat pajanan kronik derajat rendah ke satu atau
lebih pemicu asma. Melalui berbagai jalur, zat-zat pemicu tersebut merangsang
degranulasi sel mast dijalan napas yang menyebabkan pembebasan berbagai
mediator yang bertanggung jawab untuk perubahan yang terjadi. Mediator yang
terpenting mungkin adalah leukotrien C, D dan E tetapi terdapat bukti bahwa
histamine, PAF, neuropeptida, zat-zat kemotaktik, dan berbagai protein yang
berasal dari eosinofil juga berperan penting dalam proses ini. Obstruksi
menyebabkan peningkatan resistensi jala napas (terutama pada ekspirasi karena
penutupan jalan napas saat ekspirasi yang terlalu dini), hiperinflasi paru,
penurunan elastisitas dan frekuensi-dependent compliance paru, peningkatan
usaha bernapas dan dispneu serta gangguan pertukaran gas oleh paru.

11
 Obstruksi yang terjadi tiba-tiba besar kemungkinannya disebabkan oleh
penyempitan jalan napas besar, dengan sedikit keterlibatan jalan napas halus, dan
biasanya berespon baik terhadap terapi bronkodilator. Asma yang menetap dan
terjadi setiap hari hampir selalu memiliki komponen atau fase lambat yang
menyebabkan penyakit jalan napas halus kronik dan kurang berespon terhadap
terapi bronkodilator saja. Eosinofil diperkirakan merupakan sel efektor utama
pada pathogenesis gejala asma kronik, dimana beberapa mediatornya
menyebabkan kerusakan luas pada stel epitel bronkus serta perubahan-perubahan
inflamatori. Walaupun banyak sel mungkin sitokin (termasuk sel mast, sel epitel,
makrofag dan eosinofil itu sendiri) yang mempengaruhi diferensiasi,
kelangsungan hidup, dan fungsi eosinofil, sel T Permeabilitas
Mengeluarkan type TH2 dianggap berperan
Edema mukosa, sekresi
Faktor pencetus Antigen yang terikat
mediator produktif, kontriksi
(alergen, stress, IGE
sentral, pada permukaan
karena sel ini mampu mengenali antigen secarakapiler
histamin pratelet langsung. Obstruksi pada
otot polos meningkat
cuaca) sel mast atau basofil meningkat
bradikinin, dll
asma biasanya tidak sama, dan defek ventilasi-perkusi menyebabkan penurunan
PaO2. Pada eksaserbasi asma terjadi hiperventilasi yang disebabkan oleh dispneu.
Spasme otot polos Konsentrasi
sekresiPada awalnya
kelenjar banyak Hiperkapnea
keluar dan PaCO2 mungkin
Gelisahrendah namun seiring
=> ansietas denganoksigen
dalam darah menurun
bronkus meningkat
semakin parahnya obstruksi, PaCO2 meningkat karena hipoventilasi alveolus.
Suplai
Efek obstruksi berat oksigen
yang ke otak
timbul mencakup hipertensi
Koma pulmonaris, peregangan
Hipoksemia
Penyempitan/obstruksi meningkat
ventrik.
proksimal dari bronkus
pada tahap ekspirasi
dan inspirasi Suplai darah dan
Gangguan Asidosis metabolik oksigen ke jantung
Pertukaran Gas
berkurang
Mucus berlebih, batuk,
wheezing, sesak napas
Suplai oksigen ke Penurunan kardiak
jaringan menurun Perfusi jaringan perifer
output
Tekanan partial
oksigen alveoli
meningkat
Penyempitan jalan Penurunan Curah Tekanan darah
pernapasan Jantung menurun

Kelemahan dan
keletihan

6. Pohon Masalah Asma

Peningkatan kerja otot Nafsu makan Kebutuhan oksigen

Hiperventilasi
pernapasan menurun 12 meningkat

Ketidakefektifan Ketidakefektifan Retensi oksigen Asidosis respiratorik

Bersihan Jalan Napas Pola Napas
7. Pemeriksaan Diagnostik Asma
a. Pemeriksaan Fisik

13
 Pada pemeriksaan fisik dijumpai napas menjadi cepat dan
dangkal, terdengar bunyi mengi pada pemeriksaan dada (pada serangan
sangat berat biasanya tidak lagi terdengar mengi, karena pasien sudah lelah
untuk bernapas).
b. Spirometri
Spirometri adalah mesin yang dapat mengukur kapasitas vital paksa
(KVP) dan volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1). Pemeriksaan ini
sangat tergantung kepada kemampuan pasien sehingga diperlukan instruksi
operator yang jelas dan kooperasi pasien. Untuk mendapatkan nilai yang
akurat, diambil nilai tertinggi dari 2-3 nilai yang diperiksa. Sumbatan jalan
napas diketahui dari nilai VEP1 < 80% nilai prediksi atau rasio VEP1/KVP
< 75%.
Selain itu, dengan spirometri dapat mengetahui reversibiliti asma, yaitu
adanya perbaikan VEP1 > 15 % secara spontan, atau setelah inhalasi
bronkodilator (uji bronkodilator), atau setelah pemberian bronkodilator oral
10-14 hari, atau setelah pemberian kortikosteroid (inhalasi/oral) 2
minggu.Pemeriksaan spirometri tidak saja penting untuk menegakkan
diagnosis tetapi juga penting untuk menilai berat obstruksi dan efek
pengobatan.
c. Peak Expiratory Flow Meter (PEF meter)
Sumbatan jalan napas diketahui dari nilai APE < 80% nilai prediksi.
Selain itu juga dapat memeriksa reversibiliti, yang ditandai dengan
perbaikan nilai APE > 15 % setelah inhalasi bronkodilator, atau setelah
pemberian bronkodilator oral 10-14 hari, atau setelah pemberian
kortikosteroid (inhalasi/oral) 2 minggu.
Variabilitas APE ini tergantung pada siklus diurnal (pagi dan malam
yang berbeda nilainya), dan nilai normal variabilitas ini < 20%. Cara
pemeriksaan variabilitas APE :
- Pada pagi hari diukur APE untuk mendapatkan nilai terendah dan
malam hari untuk mendapatkan nilai tertinggi.

14
 APE malam – APE pagi
Variabilitas harian = ------------------------------------- x 100%
½ (APE malam + APE pagi)
(Direktorat Bina Farmasi dan Klinik, 2007)
d. Pemeriksaan Tes Kulit (Skin Test)
Dilakukan untuk mencari faktor alergi dengan berbagai alergen yang
dapat menimbulkan reaksi yang positif pada asma.
e. Pemeriksaan Darah
Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pula terjadi
hipoksemia, hiperkapnia, atau asidosis.Pemeriksaan ini hanya dilakukan
pada penderita dengan serangan asma berat atau status asmatikus.
8. Penatalaksanaan Medis Asma
Prinsip umum dalam pengobatan pada asma bronkhiale :
a. Menghilangkan obstruksi jalan napas
b. Mengenal dan menghindari faktor yang dapat menimbulkan serangan asma.
c. Memberi penerangan kepada penderita atau keluarga dalam cara pengobatan
maupun penjelasan penyakit.
Penatalaksanaan asma dapat dibagi atas :
a. Pengobatan dengan obat-obatan, seperti :
1) Beta agonist (beta adrenergik agent)
2) Methylxanlines (enphy bronkodilator)
3) Anti kolinergik (bronkodilator)
4) Kortikosteroid
5) Mast cell inhibitor (lewat inhalasi)
b. Tindakan yang spesifik tergantung dari penyakitnya, misalnya :
1) Oksigen 4-6 liter/menit.
2) Agonis B2 (salbutamol 5 mg atau veneteror 2,5 mg atau terbutalin 10 mg)
inhalasi nabulezer dan pemberiannya dapat di ulang setiap 30 menit-1
jam. Pemberian agonis B2 mg atau terbutalin 0,25 mg dalam larutan
dextrose 5% diberikan perlahan.

15
3) Aminofilin bolus IV 5-6 mg/kg BB, jika sudah menggunakan obat ini
dalam 12 jam.
4) Kortikosteroid hidrokortison 100-200 mg itu jika tidak ada respon segera
atau klien sedang menggunakan steroid oral atau dalam serangan sangat
berat.

16
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN ASMA AKUT
1. Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian Primer
1) Airway : mengecek jalan napas dengan tujuan menjaga jalan napas
disertai control servikal. Adanya penumpukan sputum pada jalan napas.
Hal ini menyebabkan penyumbatan jalan napas sehingga asma
memperlihatkan kondisi pasien yang sesak karena kebutuhan akan O2
semakin sedikit yang dapat diperoleh. Pada anak dengan kasus asma
biasanya menunjukkan tanda pada airway yaitu peningkatan sekresi
pernapasan dan bunyi napas crackles, ronchi, wheezing.
2) Breathing : mengecek pernapasan dengan tujuan mengelola pernapasan
agar oksigenasi adekuat. Adanya sumbatan pada jalan napas pasien
menyebabkan bertambahnya usaha napas pasien untuk memperoleh
oksigen yang diperlukan oleh tubuh. Namun pada kasus asma, pasien
mengalami napas lemah hingga adanya henti napas. Sehingga ini
memungkinkan bahwa usaha ventilasi pasien tidak efektif. Disamping itu
adanya bising mengi dan sesak napas berat sehingga pasien tidak mampu
menyelesaikan satu kalimat dengan sekali napas, atau kesulitan dalam
bergerak. Selain itu, adapun hal-hal yang perlu dikaji pada anak dengan
kasus asma yaitu :
a) Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, dengan
tujuan mempertahankan saturasi oksigen >92%
b) Ambil darah untuk pemeriksaan arterial blood gases untuk menkaji
PaO2 dan PaCO2
c) Kaji respiratory rate (pada anak dengan asma RR > 30x/menit)
d) Jika pasien mampu, rekam Peak Expiratory Flow dan dokumentasikan
e) Periksa system pernapasan – cari tanda:
(1) Diaforesis dan cyanosis
(2) Deviasi  trachea
(3) Kesimetrisan  pergerakan dada

17
 (4) Retraksi dinding dada
(5) Pernapasan cuping hidung
(6) Takipneu/bradipneu
(7) Penggunaan otot aksesoris pernapasan
f) Dengarkan adanya:
(1) Wheezing
(2) Pengurangan aliran udara masuk
(3) Silent chest
g) Lakukan thorak photo untuk mengetahui adanya pneumothorak
3) Circulation : mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan.
Adanya usaha yang kuat untuk memperoleh oksigen maka jantung
berkontraksi kuat untuk memenuhi kebutuhan tersebut hal ini ditandai
dengan adanya peningkatan denyut nadi lebih dari 120 x/menit. Terjadi
pula penurunan tekanan darah sistolik pada waktu inspirasi, arus puncak
ekspirasi ( APE ) kurang dari 50 % nilai dugaan atau nilai tertinggi yang
pernah dicapai atau kurang dari 120 lt/menit. Adanya kekurangan oksigen
ini dapat menyebabkan sianosis yang dikaji pada tahap circulation ini.
Selain itu, ada beberapa hal lain yang perlu dikaji pada circulation dan
yang lazim dialami oleh anak dengan asma akut adalah:
a) Penurunan curah jantung : gelisah, latergi, takikardi.
b) Sakit kepala.
c) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah.
d) Papiledema.
e) Urin output meurun
f) Kaji denyut jantung dan rhytme
g) Catat tekanan darah
h) Kaji hasil EKG
i) Kaji intake output.

18
 4) Dissability : mengecek status neurologis.
a) Kaji status umum dan neurologi dengan memeriksa atau cek kesadaran
dengan metode AVPU (Alert, Verbal, Pain, ketahui tanda
Unresponse),
b) Reaksi pupil.
c) Penurunan tingkat kesadaran merupakan tanda ekstrim pertama dan
pasien membutuhkan pertolongan di ruang intensif.
5) Exposure : environmental control, buka baju penderita tapi cegah
hiportermia. Pada saat pasien stabil dapat di tanyakan riwayat dan
pemeriksaan lainnya.
b. Pengkajian Sekunder
1) Anamnesis
Anamnesis pada penderita asma sangat penting, berguna untuk
mengumpulkan berbagai informasi yang diperlukan untuk menyusun
strategi pengobatan. Gejala asma sangat bervariasi baik antar individu
maupun pada diri individu itu sendiri (pada saat berbeda), dari tidak ada
gejala sama sekali sampai kepada sesak yang hebat yang disertai
gangguan kesadaran.
Pengkajian sekunder gawat darurat menggunakan metode SAMPLE
yaitu tanyakan :
a) Sign and symptom / tanda dan gejala yang dialami
b) Alergi
c) Medical/pengobatan
d) Penyakit penyerta yang diderita
e) Last meal/makanan yang terakhir dikonsumsi
f) Environment/lingkungan

19
 Pengkajian riwayat keperawatan berdasarkan pola kesehatan
fungsional menurut Gordon: 
a) Pola persepsi sehat-penatalaksanaan sehat
Orang tua penderita yang sudah remaja biasa menganggap sebagai
penyakit yang serius karena muncul sesak napas yang menggangu
aktivitas.
b) Pola metabolik nutrisi
Dapat muncul mual dan anoreksia sebagai dampak penurunan oksigen
jaringan gastrointestinal. Anak biasanya mengeluh badannya lemah
karena penurunan asupan nutrisi, terjadi penurunan berat badan.
c) Pola eliminasi
Anak dengan asma jarang terjadi gangguan eleminasi baik buang air
besar maupun buang air kecil.
d) Pola tidur-istrahat
Data yang sering muncul adalah anak mengalami kesulitan tidur
karena sesak napas. Penamapilan anak terlihat lemah, sering menguap,
mata merah, anak juga sering menangis pada malam hari karena
ketidaknyamanan tersebut.
e) Pola aktivitas-latihan
Anak nampak menurun aktivitas da kelemahan fisik. Anak tampak
lebih banyak minta digendong orang tuanya atau bedrest.
f) Pola kognitif-presepsi
Penurunan kognitif untuk mengingat apa yang pernah disampaikan
biasanya sesaat akibat penurunan asupan nutrisi dan oksigen ke otak.
Pada saat dirawat anak tampak bingung kalau ditanya tentang hal-hal
baru yang disampaikan.
g) Pola presepsi diri-konsep diri
Tampak gambaran orang tua terhadap anak diam kurang bersahabat,
tidak suka bermain, ketakutan terhadaporang lain meningkat.

20
 h) Pola peran-hubungan
Anak tampak malas kalau diajak bicara baik dengan teman sebaya
maupun yang lebih besar, anak lebih banyak diam dan selalu bersama
dengan terdekat (orang tua).
i) Polaseksualitas-reproduktif
Pola kondisi sakit dan anak kecil sering msih sulit terkaji. Pada anak
yang sudah mengalami purbetas mungkin mengalami gangguan
menstruasi pada wanita tetapi bersifat sementara dan biasanya
penundaan.
j) Pola toleransi stress-koping 
Aktivitas yang sering tampak saat menghadapi stress adalah anak
sering menangis, kalau sudah remaja saat sakit yang dominan adalah
mudah tersinggung dan suka marah.
k) Pola nilai-keyakinan 
Nilai keyakinan mungkin meningkat seiring dengan kebutuhan untuk
dapat sumber kesembuhan dari Allah SWT.
c. Pemeriksaan fisik
1) Status penampilan kesehatan : Lemah.
2) Tingkat kesadaran : Compos mentis atau apatis.
3) Tanda-tanda vital
a) Frekuensi nadi  dan tekanan darah : Takikardi, hipertensi
b) Frekuensi pernapasan: Takipnea, dispnea progresif, pernapasan
dangkal, penggunaan otot bantu pernapasan.
c) Suhu tubuh :Suhu tubuh pasien asma biasanya masih batas normal 36-
37 oC.
4) Berat badan dan tinggi badan : Kecenderungan berat badan anak
mengalami penurunan.
5) Integumen
a) Warna : pucat sampai sianosis

21
 b) Suhu :Pada hipertermi kulit teraba panas akan tetapi setelah hipertermi
teratasi kulit anak akan teraba dingin.
6) Kepala dan Mata
Data yang paling menonjol pada pemeriksaan fisik adalah pada: Thorax
dan paru-paru.
a) Inspeksi : Frekuensi irama : kedalaman da upaya bernapas anatara lain:
takipnae, dispnea progresif, pernapasan dangkal.
b) Palpasi   :  Adanya nyeri tekan, massa, peningkatan vokal fremitus
pada daerah yang terkena.
c) Perkusi    : Pekak terjadi bila terisi cairan pada paru, normalnya
timpani (terisi udara) resonansi.
d) Auskultasinya : Suara prnapasan yang meningkat intensitasnya:
(1) Suara mengi (whezing)
(2) Suara napas tambahan ronkhi
d. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologis memberi gambaran bervariasi :  Bercak konsolidasi
pada bronkus.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d hipersekresi jalan napas
b. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
c. Penurunan curah jantung b/d perubahan kontrakbilitas dan volume sekuncup
jantung
d. Pola napas tidak efektif b/d keletihan otot pernapasan dan deformita dinding
dada

22
3. Intervensi Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(SLKI) (SIKI)
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Latihan Batuk efektif
b/d hipersekresi jalan napas selama
Observasi
…… x …….… maka bersihan jalan
Gejala dan Tanda Minor  Identifikasi kemampuan batuk
napas tidak efektif teratasidengan
Subjektif : -  Monitor adanya retensi sputum
kriteria hasil :
Objektif :  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
Bersihan Jalan napas pasien
 Batuk tidak efektif napas
Meningkat (L.01001)
 Tidak mampu batuk  Monitor input dan output cairan ( mis.
 Sputum berlebih  Produksi sputum menurun (5) Jumlah dan karakteristik )
 Mengi,wheezing dan/atau  Mengi menurun (5)
ronkhi kering  Wheezing menurun (5) Terapeutik
 Atur posisi semi-fowler atau fowler
 Mekonium menurun (5)
Gejala dan Tanda Mayor
 Pasang perlak dan bengkok letakan di
Subjektif :  Dispnea menurun (5)
pangkuan pasien
 Dispnea  Ortopnea menurn (50
 Buang secret pada tempat sputum
 Sulit bicara  Tidak sulit bicara (5)

23
  Ortopnea  Sianosis menurun (5) Edukasi
Objektif :  Gelisah menurun (5)  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
 Gelisah  Frekuensi napas membaik (5) efektif
 Sianosis  Pola napas membaik (5)  Anjurkan tarik nasaf dalam melalui
 Bunyi napas menurun hidung selama 4 detik, ditahan selam 2

 Frekuensi napas berubah detik, kemudian keluarkan dai mulut

 Pola napas berubah dengan bibir mencucu (dibulatkan)

selam 5 detik
Kondisi Klinis Terkait :  Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
 Gullian Barre Syndrome hingga 3 kali
 Skelrosis multipel  Anjurkan batuk dengan kuat langsung
 Myasthenia gravis setelah tarik napas dalam yang ke-3
 Prosedur diagnostik ( mis. Kolaborasi
Bonkoskopi, transesophageal,  Kolaborasi pemberian mukolitik atau
echocardiography (TEE) ekspektoran, jika perlu.
 Depresi system saraf pusat
 Cedera kepala Manajemen Jalan Napas

 Stroke Observasi

 Kuadriplegia  Monitor posisi selang endotraceal

(EET), terutama setelah mengubah

24
 Sindrom aspirasi mekonium
 Infeksi saluran napas
25
posisi
 Monitor tekanan balon EET setiap 4-8
jam
 Monitor kulit area stoma trakeostomi
(mis. Kemerahan, drainase, perdarahan)
Terapeutik
 Kurangi tekanan balon secara periodic
setiap Shift
 Pasang oropharingeal airway (OPA)
untuk mencegah EET tergigit
 Cegah EET terlipat (kinking)
 Beriak pre-oksigenasi 100% selama 30
detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan
sesudah penghisapan
 Beriak volume pre-oksigen (bagging
atau ventialasi mekanik) 1,5 kali
volume tidal
 Lakukan penghisapan lender kurang
 dari 15 detik jika diperlukan (bukan
secara berkala/rutin)
 Ganti fiksasi EET setiap 24 jam
 Ubah posisi EET secara bergantian (kiri
dan kanan) setiap 24 jam
 Lakukan perawatan mulut (mis. Dengan
sikat gigi, kasa, plembab bbir)
 Lakukan perawatan stoma trakeostomi

Kolaborasi
 Jelaksan pasien dana/atau keluarga
tujuan dan prosedur pemasangan jalan
napas buatan.
 Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk
mucous plug yang tidak dapat
dilakuikan penghisapan

Pemantaun Respirasi

Observasi

26
  Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea.
Takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Cheyne-Stoke,Biot, atasik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Kolaborasi

27
  Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informaskan hasil pemantauan, jika
perlu
2 Gangguan pertukaran gas b/d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pemantauan respirasi Observasi
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi selama ………x…….. maka gangguan
 Monitor frekuensi ,irama ,kedalaman
pertukaran gas teratasi dengan kriteria
Definisi : dan upaya napas
hasil :
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi  Monitor pola napas ( seperti
dan/atau eleminasi karbondioksida  Dispnea menurun (5) bradipnea,takipnea,hiperventilasi
pada membrane alveolus-kaplier  Bunyi napas tambahan menurun ,kussmaul,cheyne-stokes, biot,ataksik)
(5)  Monitor kemampuan batuk efektif
Penyebab :
 Pusing menurun (5)  Monitor adanya produksi spuntum
 Ketidakseimbangan ventilasi-
 Penglihatan kabur menurun (5)  Monitor adanya sumbatan jalan napas
perfusi
 Diaforesis menurun (5)  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Perubahan membrane alveolus-
 Gelisah menurun (5)  Auskultasi bunyi napas
kaplier
 Napas cuping hidung menurun (5)  Monitor saturasi oksigen
 PCO2 membaik (5)  Monitor nilai AGD
 PO2 membaik (5)  Monitor hasil x-ray toraks
Gejala dan Tanda Mayor  Takikardia membaik (5)

28
Subjektif :  PH arteri membaik (5) Terapeutik

 Dispnea  Sianosis membaik (5)

 Atur interval pemantauan respirasi
 Pola napas membaik (5)
sesuai kondisi pasien
 Warna kulit membaik (5)
 Dokumetasi hasil pemantauan
Objektif :

 PCO2 meningkat/menurun Edukasi

 PO2 menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur

 Takikardia pemantauan
 pH arteri meningkat/menurun  Informasi hasi pemantauan ,jika perlu
 Bunyi napas tambahan
Terapi oksigen

Observasi
Gejala dan Tanda Minor

Subjektif :  Monitor kecepatan aliran oksigen

 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Pusing
 Monitor aliran terapi oksigen secara
 Penglihatan kabur
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
Objektif :  Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.

29
  Sianosis Oksimetri, analisa gas darah) ,jika
 Diaforesis perlu

 Gelisah  Monitor kemampuan melepaskan

 Napas cuping hidung oksigen saat makan

 Pola napas abnormal  Monitor tanda-tanda hipoventilasi

( cepat/lambat,  Monitor tanda dan gejala toksikasi

regular/ireguler, oksigen dan atelectasis
dalam/dangkal)  Monitor tingkat kecemasan akibat
 Warna kulit abnormal (mis. terapi oksigen
Pucat ,kebiruan)
 Kesadaran menurun

Kondisi Klinis Terkait :

 Penyakit paru obstruktif kronis

(PPOK)
 Gagal jantung kongestif
 Asma
 Pneumonia

30
  Tuberkulosis paru
 Penyakit membrane hialin
 Asfiksia
 Persistent pulmonary
hypertension of newborn
(PPHN)
 Prematuritas
 Infeksi saluran napas

3. Penurunan curah jantung b/d Setelah dilakukan intervensi Perawatan Jantung

perubahan kontrakbilitas
volume sekuncup jantung
Penyebab :
 Perubahan irama jantung
 Prubahan frekuensi jantung
 Perubahan kontraktilitas
 Perubhan preload
 Perubahan afterload
Gejala dan tanda mayor :
dan keperawatan ……x….. jam
diharapkan penurunan curah jantung
px dapat diatasi dengan kriteria hasil :
 Kekuatan nadi perifer
meingkat
 Dyspnea menurun
 Bradikardia menurun
1. Observasi
 Identifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah jantung (dyspnea,
kelelahan, edema, ortopnea, CVP)
 Identifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung
(peningkatan BB, hepatomegaly,
distensi vena jugularis, palpitasi,
ronchi basah, oliguria, batuk)

31
Subyektif  Takikardia menurun  Monitor tekanan darah
1. Perubahan irama jantung  Monitor intake dan output cairan
 Batuk menurun
(Palpitasi)  Monitor satuarsi oksigen
2. Perubahan preload (Lelah)  Murmur jantung menurun
 Monitor keluhan nyeri dada
3. Perubahan afterload (dyspepsia)  Tekanan darah membaik  Monitor EKG 12 sadapan
Objektif
 CRT membaik  Monitor aritmia
1. Perubahan irama jantung
 Monitor nilai laboratorium jantung
- Bradikardia/takikardia  Edema menurun
- Gambaran EKG aritmia atau
 Lelah menurun
gangguan konduksi 2. Terapeutik
 Suara jantung S3 menurun  Posisikan pasien semi fowler /
2. Perubahan preload
 Edema  Suara jantung S4 Menurun fowler dengan kaki kebawah/posisi
 Distensi vena jugularis nyaman
 Berikan terapi relaksasi untuk
 Central venous pressure (CVP) megurangi stress
meningkat / menurun
 Berikan dukungan emosional dan
spiritual
 Hepatomegali
 Berikan oksigen untuk
3. Perubahan afterload memprtahankan saturasi osigen >
94%

32
 3. Edukasi
 Tekananan darah
 Anjurkan berhenti merokok
meningkat/menurun
4. Kolaborasi

 Nadi perifer teraba lemah  Kolaborasi pemberian antiaritmia

 Cafillary reffil time = > 3 detik

 Oliguria

 Warna kulit pucat dana atau

sianosis

4. Perubahan kontartilitas

 Terdengar suara jantung S3

adan atau S4
 Ejection fraction (EF0
menurun
Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

33
1. Perilaku/ emosinal
 Gelisah
 Cemas
Objektif
1. Perubahan preload
 Murmur jantung
 Berat badan bertambah
 Pulmonary artery wedge
pressure (PAWP) menurun

2. Perubahan afterload
 Pulmonary vascular
resistence (PVR)
meningkat/menurun
 Systemic vascular resistence
(SVR) meningkat/menurun
3. Perubahan kontartilitas
 Cardiac index (CI) menurun
 Left ventricular stroke work

34
 index (LVSW) menurun
 Stroke volume index (SVI)
menurun
4. Pola napas tidak efektif b/d Setelah dilakukan intervensi selama ... Manajemen Jalan Napas
keletihan otot pernapasan dan x... menit, maka pola napas membaik Observasi :
deformita dinding dada dengan kriteria hasil :  Monitor pola napas (frekuensi,

Gejala dan Tanda Mayor  Ventilasi semenit (5) kedalaman, usaha napas)

Subjektif :  Kapasitas vital (5)  Monitor bunyi napas tambahan (mis.

 Dispnea  Diameter thoraks anterior gurgling, mengi, wheezing, ronkhi

Objektif : posterior (5) kering)

 Penggunaan otot bantu pernapasan  Tekanan ekspirasi (5)  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

 Tekanan inspirasi (5) Terapeutik :

 Fase ekspirasi memanjang
 Dispnea (5)  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Pola napas abnormal (mis. takipnea,
 Penggunaan otot bantu napas (5) dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
bradipnea, hiperventilasi, kusmaul,
jika curiga trauma cervical)
cneyne-stokes)  Pemanjangan fase ekspirasi (5)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
Gejalan dan Tanda Minor  Ortopnea (5)
Subjektif :  Berikan minum hangat
 Pernapasan pursed-tip (5)
 Ortopnea  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Pernapasan cuping hidung (5)
Objektif :  Lakukan penghisapan lendir kurang dari
 Frekuensi napas (5)
15 detik

35
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait :
 Depresi sistem saraf pusat
 Cedera kepala
 Trauma thoraks
 Gullian barre syndrome
 Multiple sclerosis
 Myastenial gravis
 Stroke
 Kuadriplegia
 Intoksikasi alcohol
 Kedalaman napas (5)  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Ekskursi dada (5) penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi :
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
 Monitor pola napas (seperti : bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
36
 cheyne-stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Paplasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-ray thoraks
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

37
38
3. Implementasi Keperawatan
Dalam hal ini, perawat mengaplikasikan intervensi atau rencana yang sudah
ditetapkan sbbelumnya sesuai dengan kondisi pasien, adapun yang harus
diperhatikan adalah:
a. Mencegah terjadinya komplikasi
b. Meningkatkan konsep diri dan penerimaan situasi
c. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, risiko komplikasi dan
kebutuhan pengobatan lainnya.

4. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang
sistematik pada status kesehatan klien. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat
kemampuan klien mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan
melaksanakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan
keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan :
a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang
ditetapkan).
b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk
mencapai tujuan).
c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang
lebih lama untuk mencapai tujuan).

39
C. CONTOH KASUS KEGAWATDARURATAN ASMA AKUT
Ilustrasi Kasus
An.D, seorang anak perempuan, usia 6 tahun, masuk ke UGD dengan keluhan
dispnea dan batuk yang memburuk dalam 2 hari terakhir. Gejala ini sebelumnya
didahului dengan 2 hari mengalami batuk berdahak., sesak bertambah pada
malam hari. Terdengar bunyi napas mengi wheezing. Tanda-tanda vital AN.D
adalah sebagai berikut : kecepatan napas/respiratory rate (RR) 50 kali/menit;
tekanan darah (TD atau BP) 110/80 mmHg; nadi (heart rate) 130x/menit;
temperatur 37,2°C;. Saturasi oksigen arteri (SaO2) yang diukur dengan oksimetri
pulse menunjukkan 90%. An.D mendapat O2 untuk mempertahankan
SaO2>90%. Riwayat alergi makanan. Anak memiliki alergi makan kacang. TB
100 cm, BB 20 kg.
1. Pengkajian
Tanggal masuk : 5 September 2018

Ruang : IGD RSUP Sanglah

Nomor Register : 00159

Diagnosa Medis : Asma Bronchial

a. Identitas Klien
Nama : An.D

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 6 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : -

Suku : Bali

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Alamat rumah : Jalan Pulo Moyo, Denpasar SElatan

40
 Sumber biaya : Pribadi

Sumber informasi : Klien, keluarga dan catatan medis

b. Pengkajian Gawat Darurat

Tingkat Kesadaran :
Pasien datang ke UGD dengan kondisi sadar (allertness)

6) Pengkajian Primer
a) Airway : mengecek jalan napas dengan tujuan menjaga jalan napas disertai
control servikal.
(1) Ditemukan adanya peningkatan sekresi pada saluran pernapasan
(2) Penumpukan sputum pada jalan napas.
(3) Bunyi napas mengi, wheezing (+/+)
(4) Anak tidak mampu mengeluarkan dahak
b) Breathing : mengecek pernapasan dengan tujuan mengelola pernapasan agar
oksigenasi adekuat.
(1) Anak mengeluh sesak napas disertai batuk berdahak
(2) Pernapasan anak bradipneu (lemah, lambat)
(3) RR 50x/menit
(4) Terdengar bunyi napas mengi wheezing (+/+)
(5) Sesak bertambah parah saat malam hari
(6) Sesak timbul ketika anak terkena alergen (kacang)
(7) Jika anak berbicara, kata-katanya terputus-putus akibat sesak yang
dialaminya
c) Circulation : mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan.
- Inspeksi : Ictus cordis terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba di linea midsternal
sinistra intercostal 5midclavicularis sinistra. Denyut nadi 130x/menit
- Perkusi : Jantung dalam batas normal
- Aukultasi : Bunyi jantung 1&2 murni, tunggal,
reguler, murmur (-), gallop (-)
d) Dissability : mengecek status neurologis.
(1) Anak datang ke IGD bersama ibunya dengan kondisi sadar (alertness)

41
 (2) Reaksi pupil (+/+)
e) Exposure : kondisi pasien stabil sehingga tidak ada luka ataupun hal
mendesak lainnya selain masalah pernapasannya.
7) Pengkajian Sekunder
Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan napasnya sesak sejak satu hari sebelum masuk Instalasi
Gawat Darurat disertai batuk berdahak

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Dua hari SMRS, Ibu Y mengeluhkan anaknya batuk berdahak berwarna putih
kental, tidak bercampur darah, dan sulit untuk dikeluarkan, sehingga saat
tidur berbunyi banyak lendir. Batuk ini muncul tiba-tiba setelah Ibu Y
menyapu karpet rumahnya, batuk dirasakan lebih sering pada malam hari,
hingga menyebabkan nyeri seperti kram,sesak disertai dengan bunyi mengi,
sesak pernah muncul sebelumnya, frekuensi muncul dalam satu bulannya 2
kali dan dapat menganggu aktivitas sehari-hari. Ibu lupa dengan nama obat
yang biasa. BAB konsistensi padat, tidak berlendir, tidak berdarah, BAK
normal seperti biasanya. An.D sudah dibawa berobat ke dokter, belum ada
perbaikan yang berarti, anak masih mau makan dan minum.

3) Kronologis Keluhan
Satu hari SMRS, Ibu Y mengatakan anak sesak yang disertai dengan bunyi
mengi dan semakin berat, anak masih batuk berdahak berwarna putih kental,
tidak bercampur darah, dan sulit untuk dikeluarkan. Riwayat Asma sejak
umur 5 tahun.

4) Faktor Pencetus
Sejak dua minggu sebelum masuk Rumah Sakit anak napasnya sesak setelah
bertemu dengan kucing, anak mempunyai riwayat asma sejak usia 5 tahun.
Ibu pasien mengatakan sakit anaknya kambuh bila terkena alergi makanan
yaitu kacang

42
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat Kehamilan
Kunjungan ANC teratur ke bidan, Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan
selama masa kehamilan, penyulit kehamilan tidak ada.
2) Riwayat Kelahiran
Anak lahir cukup bulan, lahir normal, ditolong bidan, langsung menangis,
tidak terdapat kelainan atau cacat bawaan, BB lahir= 3500 gram, PB lahir
50cm, lingkar kepala ibu tidak ingat.
3) Riwayat Makanan
- ASI sejak usia 0 – 6 bulan
- MP-ASI sejak usia 6 bulan
- Kesan : Makanan sesuai usia
4) Riwayat Imunisasi :

Saat lahir Hepatitis B-1, polio-0

I bulan Hepatitis B-2

2 bulan BCG, DPT-1, polio-1

4 bulan DPT-2, polio-2

6 bulan DPT-3, polio-3, Hepatitis B-3

9 bulan Campak

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

5) Riwayat Tumbuh Kembang :

Anak sudah mampu mengolah beberapa kata menjadi kalimat dan mampu
menggunakan pensil untuk mengambar menjadi pola
Kesan : tumbuh kembang sesuai usia anak prasekolah

6) Riwayat Alergi :
Alergi obat tidak ada, alergi cuaca tidak ada, alergi seafood tidak ada, alergi
coklat tidak ada, , susu sapi tidak ada. Hanya alergi makanan yaitu kacang.

43
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangannya)

Keterangan :

: Laki-laki : Yang tinggal dalam satu rumah

: Perempuan : Yang ada hubungan

: Klien

: Penyakit yang sama dalam keluarga

Menurut klien riwayat penyakit yang sama yang dideritanya saat ini adalah
ayahnya.

8) Pengkajian Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital

 Suhu : 37,2 °C

 Nadi :130 x/menit  takikardi

 Tek. Darah :110/80 mmHg

 RR : 50x/menit

44
 SaO2 : 90%
Status Gizi

 Tinggi Badan : 100 cm

 Berat badan : 20 kg
 BB/TB : 20 (IMT normal)
STATUS GENERALIS

Kepala

 Bentuk : Normocephal
 Rambut : Hitam dan tidak rontok
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-)
 Hidung : Konka hiperemis (-/-), keluar sekret (-/-)
 Telinga : Keluar sekret (-/-)
 Mulut : Pharynk hiperemis (-), bibir anemis (-/-), bibir sianosis (-/-)
Leher

 Kelenjar tiroid :Pembesaran (-)

 Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax

 Inspeksi : retraksi sela iga (+)

 Palpasi : Vocal fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : Sonor dikedua lapang paru, batas paru-hepar ICS 5
 Auskultasi : Bunyi napas wheezing (+/+) , ronkhi (-/-)
Jantung

 Inspeksi : Ictus cordis terlihat

 Palpasi : Ictus cordis teraba di linea midsternal sinistra
intercostal 5 midclavicularis sinistra
 Perkusi : Jantung dalam batas normal
 Aukultasi : Bunyi jantung 1&2 murni, tunggal, reguler,
murmur (-), gallop (-)

45
 Abdomen

 Inspeksi : Dinding perut simetris, distensi (-), massa (-), bekas operasi
(-),
 Auskultasi : Bising usus (+), 8 x/menit
 Palpasi :
Epigastrium : Nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Balotement (-), nyeri ketok (-)
 Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen
Extremitas

 Superior : Akral hangat, CRT<2 detik, edema (-), sianosis (-),

kekuatan motorik : 5 / 5, sensibilitas : normal, refleks fisiologis : normal, refleks
patologis : negatif
 Inferior : Akral hangat, CRT<2 detik, edema (-), sianosis (-),
kekuatan motorik : 5 / 5, sensibilitas : normal, refleks fisiologis : normal, refleks
patologis : negative

46
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium 5 September 2018

Analisa Gas Darah Nilai Rujukan

Temperatur 36,9 C -
Ph 7,198 7,350-7,450
PCO2 46,8 33-44 mmHg
PO2 135,4 71-104 mmHg
Calculated data - -
HCO3 act 22,6 21- 28 mmol/L
BE (ecf) -4,00 2,00- + 3,00 mmol/L
BE (B) -3.5 -2,4--+2,3mmol/L
02 sat 90% 94-98 %

Serologi Hasil Rujukan

Hb 15,5 13,2-17,3
Leukosit 21,41 3,80- 18,60
Hematokrit 45 40- 52
Trombosit 359 150-440

2. Analisa Data

DATA ETILOGI MASALAH

Ds : Faktor pencetus (alergen, stress, Bersihan jalan napas tidak efektif b/d

47
 - Ibu mengatakan Anak sulit cuaca) hipersekresi jalan napas
bernapas
- Ibu mengatakan anak sesak napas
disertai batuk berdahak Antigen yang terikat IGE pada
- Ibu mengatakan anak mengalami permukaan sel mast atau basophil
kesusahan saat mengeluarkan
dahak.
Mengeluarkan mediator histamin
pratelet bradikinin, dll
Do :

- Anak tampak sesak napas disertai

Permeabilitas kapiler meningkat
batuk
- Pernapasan anak bradipneu
(lemah, lambat)
Edema mukosa, sekresi produktif,
- RR 50x/menit
kontriksi otot polos meningkat
- Terdengar bunyi napas mengi,
wheezing (+/+)
- Jika anak berbicara, kata-katanya
Mucus berlebih, batuk, wheezing,
terputus-putus akibat sesak yang
sesak napas
dialaminya
menyelesaikan kalimat

   Bersihan jalan napas tidak efektif

Ds : Faktor pencetus (alergen, stress, Pola napas tidak efektif b/d keletihan
cuaca) otot pernapasan dan deformita dinding
- Ibu mengatakan anak sesak
dada
napas,
- Ibu mengatakan pernapasan anak
Antigen yang terikat IGE pada
mengi saat tidur.
permukaan sel mast atau basophil

48
- Ibu mengatakan sesak anak
bertambah parah saat malam hari
Mengeluarkan mediator histamin
- Ibu mengatakan sesak anak
pratelet bradikinin, dll
timbul ketika anak terkena
alergen (makanan)

Permeabilitas kapiler meningkat

Do :

- Anak tampak sesak napas disertai Edema mukosa, sekresi produktif,

batuk kontriksi otot polos meningkat
- Pernapasan anak bradipneu
(lemah, lambat)
- RR 50x/menit Tekanan partial oksigen alveoli
- Terdengar bunyi napas mengi, meningkat
wheezing (+/+)
- Jika anak berbicara, kata-katanya
terputus-putus akibat sesak yang Penyempitan jalan pernapasan
dialaminya
menyelesaikan kalimat
Peningkatan kerja otot pernapasan

Pola Napas Tidak Efektif

Ds : Faktor pencetus (alergen, stress, Gangguan pertukaran gas b/d

cuaca) ketidakseimbangan ventilasi perfusi
- Ibu mengatakan anak sesak
napas,
- Ibu mengatakan pernapasan anak
Antigen yang terikat IGE pada
mengi saat tidur.
permukaan sel mast atau basophil
- Ibu mengatakan sesak anak
bertambah parah saat malam hari
- Ibu mengatakan sesak anak Mengeluarkan mediator histamin

49
 timbul ketika anak terkena pratelet bradikinin, dll
alergen makanan

Permeabilitas kapiler meningkat

Do :

- Anak tampak sesak napas disertai

batuk Edema mukosa, sekresi produktif,
- Pernapasan anak bradipneu kontriksi otot polos meningkat
(lemah, lambat)
- RR 50x/menit
Konsentrasi oksigen dalam darah
- Terdengar bunyi napas mengi,
menurun
wheezing (+/+)
- Jika anak berbicara, kata-katanya
terputus-putus akibat sesak yang
Hipoksemia
dialaminya
menyelesaikan kalimat
- Dari hasil analisa gas darah
Gangguan Pertukaran Gas
diketahui bahwa anak mengalami
asidosis respiratorik karena :
Nilai :

PH 7,198 7,350-
7,450

PCO2 46,8 33-44

mmHg

50
 3. Intervensi keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No
Keperawatan (SLKI) (SIKI)
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan Latihan Batuk efektif
napas tidak keperawatan selama
Observasi
efektif b/d …… x …….… maka bersihan
 Identifikasi kemampuan batuk
hipersekresi jalan napas tidak efektif
jalan napas teratasidengan kriteria hasil :  Monitor adanya retensi sputum

51
 Bersihan Jalan napas pasien  Monitor tanda dan gejala infeksi
Gejala dan
Meningkat (L.01001) saluran napas
Tanda Minor
 Monitor input dan output cairan
Subjektif : -
 Produksi sputum menurun ( mis. Jumlah dan karakteristik )
Objektif :
(5)
 Batuk
 Mengi menurun (5) Terapeutik
tidak
 Wheezing menurun (5)  Atur posisi semi-fowler atau
efektif
 Mekonium menurun (5) fowler
 Tidak
 Dispnea menurun (5)  Pasang perlak dan bengkok
mampu
 Ortopnea menurn (50 letakan di pangkuan pasien
batuk
 Tidak sulit bicara (5)  Buang secret pada tempat
 Sputum
 Sianosis menurun (5) sputum
berlebih
 Gelisah menurun (5)
 Mengi,wh
Edukasi
eezing  Frekuensi napas membaik
 Jelaskan tujuan dan prosedur
dan/atau (5)
batuk efektif
ronkhi  Pola napas membaik (5)
 Anjurkan tarik nasaf dalam
kering
melalui hidung selama 4 detik,

Gejala dan ditahan selam 2 detik, kemudian

Tanda Mayor keluarkan dai mulut dengan

Subjektif : bibir mencucu (dibulatkan)

 Dispnea selam 5 detik

 Sulit  Anjurkan mengulangi tarik

bicara napas dalam hingga 3 kali

 Ortopnea  Anjurkan batuk dengan kuat

Objektif : langsung setelah tarik napas

dalam yang ke-3
 Gelisah
Kolaborasi
 Sianosis
 Kolaborasi pemberian
 Bunyi

52
 napas mukolitik atau ekspektoran,
menurun jika perlu.
 Frekuensi
napas Manajemen Jalan Napas
berubah Observasi
 Pola napas  Monitor posisi selang
berubah endotraceal (EET), terutama
setelah mengubah posisi
Kondisi Klinis
 Monitor tekanan balon EET
Terkait :
setiap 4-8 jam
 Gullian
 Monitor kulit area stoma
Barre
trakeostomi (mis. Kemerahan,
Syndrome
drainase, perdarahan)
 Skelrosis
multipel Terapeutik
 Myasthenia  Kurangi tekanan balon secara
gravis periodic setiap Shift
 Prosedur  Pasang oropharingeal airway
diagnostik (OPA) untuk mencegah EET
( mis. tergigit
Bonkoskopi,
 Cegah EET terlipat (kinking)
transesopha
 Beriak pre-oksigenasi 100%
geal,
selama 30 detik (3-6 kali
echocardiog
ventilasi) sebelum dan sesudah
raphy (TEE)
penghisapan
 Depresi
 Beriak volume pre-oksigen
system saraf
(bagging atau ventialasi
pusat
mekanik) 1,5 kali volume tidal
 Cedera
 Lakukan penghisapan lender
kepala

53
 Stroke kurang dari 15 detik jika
 Kuadriplegi diperlukan (bukan secara
a berkala/rutin)
 Sindrom  Ganti fiksasi EET setiap 24 jam
aspirasi  Ubah posisi EET secara
mekonium bergantian (kiri dan kanan)
 Infeksi setiap 24 jam
saluran  Lakukan perawatan mulut (mis.
napas Dengan sikat gigi, kasa,
plembab bbir)
 Lakukan perawatan stoma
trakeostomi

Kolaborasi
 Jelaksan pasien dana/atau
keluarga tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas buatan.
 Kolaborasi intubasi ulang jika
terbentuk mucous plug yang
tidak dapat dilakuikan
penghisapan

Pemantaun Respirasi

Observasi
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti
bradipnea. Takipnea,
hiperventilasi, kussmaul,

54
 Cheyne-Stoke,Biot, atasik)
 Monitor kemampuan batuk
efektif
 Monitor adanya produksi
sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Kolaborasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informaskan hasil pemantauan,
jika perlu
2 Pola napas tidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas
efektif b/d selama ... x... menit, maka pola Observasi :
keletihan otot napas membaik dengan  Monitor pola napas (frekuensi,
pernapasan dan kriteria hasil : kedalaman, usaha napas)
deformita  Ventilasi semenit (5)  Monitor bunyi napas tambahan

55
dinding dada  Kapasitas vital (5) (mis. gurgling, mengi, wheezing,
 Diameter thoraks anterior ronkhi kering)
Gejala dan
Tanda Mayor posterior (5)  Monitor sputum (jumlah, warna,

Subjektif :  Tekanan ekspirasi (5) aroma)

 Dispnea  Tekanan inspirasi (5) Terapeutik :

Objektif :  Dispnea (5)  Pertahankan kepatenan jalan

 Penggunaan otot bantu napas napas dengan head-tilt dan chin-

 Penggunaan
(5) lift (jaw-thrust jika curiga trauma
otot bantu
cervical)
pernapasan  Pemanjangan fase ekspirasi
 Posisikan semi-Fowler atau
 Fase ekspirasi (5)
Fowler
memanjang  Ortopnea (5)
 Berikan minum hangat
 Pola napas  Pernapasan pursed-tip (5)
abnormal (mis.  Lakukan fisioterapi dada, jika
 Pernapasan cuping hidung
takipnea, perlu
(5)
bradipnea,  Lakukan penghisapan lendir
 Frekuensi napas (5)
hiperventilasi, kurang dari 15 detik
 Kedalaman napas (5)
kusmaul,  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Ekskursi dada (5)
cneyne-stokes) penghisapan endotrakeal

Gejalan dan  Keluarkan sumbatan benda padat

Tanda Minor dengan forsep McGill
Subjektif :  Berikan oksigen, jika perlu
 Ortopnea Edukasi :
Objektif :  Anjurkan asupan cairan
 Pernapasan 2000ml/hari, jika tidak
pursed-lip kontraindikasi
 Pernapasan  Ajarkan teknik batuk efektif
cuping hidung Kolaborasi :
 Diameter  Kolaborasi pemberian
thoraks bronkodilator, ekspektoran,

56
 anterior- mukolitik, jika perlu
posterior
meningkat Pemantauan Respirasi
 Ventilasi Observasi :
semenit  Monitor frekuensi, irama,
menurun kedalaman dan upaya napas
 Kapasitas vital  Monitor pola napas (seperti :
menurun bradipnea, takipnea,
 Tekanan hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
ekspirasi stokes, biot, ataksik)
menurun  Monitor kemampuan batuk efektif
 Tekanan  Monitor adanya produksi sputum
inspirasi  Monitor adanya sumbatan jalan
menurun napas
 Ekskursi dada  Paplasi kesimetrisan ekspansi
berubah paru
Kondisi Klinis  Auskultasi bunyi napas
Terkait :  Monitor saturasi oksigen
 Depresi sistem  Monitor nilai AGD
saraf pusat  Monitor hasil X-ray thoraks
 Cedera kepala Terapeutik :
 Trauma thoraks  Atur interval pemantauan
 Gullian barre respirasi sesuai kondisi pasien
syndrome  Dokumentasikan hasil
 Multiple pemantauan
sclerosis Edukasi :
 Myastenial  Jelaskan tujuan dan prosedur
gravis pemantauan
 Stroke  Informasikan hasil pemantauan,

57
  Kuadriplegia jika perlu
 Intoksikasi
alcohol
3 Gangguan Setelah dilakukan asuhan Pemantauan respirasi Observasi
pertukaran gas keperawatan selama ………
 Monitor frekuensi ,irama
b/d x…….. maka gangguan
,kedalaman dan upaya napas
ketidakseimbang pertukaran gas teratasi dengan
 Monitor pola napas ( seperti
an ventilasi- kriteria hasil :
bradipnea,takipnea,hiperventilas
perfusi
 Dispnea menurun (5) i ,kussmaul,cheyne-stokes,
Definisi :  Bunyi napas tambahan biot,ataksik)
Kelebihan atau menurun (5)  Monitor kemampuan batuk
kekurangan  Pusing menurun (5) efektif
oksigenasi  Penglihatan kabur menurun  Monitor adanya produksi
dan/atau (5) spuntum
eleminasi  Diaforesis menurun (5)  Monitor adanya sumbatan jalan
karbondioksida  Gelisah menurun (5) napas
pada membrane  Napas cuping hidung  Palpasi kesimetrisan ekspansi
alveolus-kaplier menurun (5) paru
Penyebab :  PCO2 membaik (5)  Auskultasi bunyi napas
 PO2 membaik (5)  Monitor saturasi oksigen
 Ketidaksei
mbangan  Takikardia membaik (5)  Monitor nilai AGD

ventilasi-  PH arteri membaik (5)  Monitor hasil x-ray toraks

perfusi  Sianosis membaik (5)

Terapeutik
 Perubahan  Pola napas membaik (5)
membrane  Atur interval pemantauan
Warna kulit membaik (5)
alveolus- respirasi sesuai kondisi pasien

kaplier  Dokumetasi hasil pemantauan

Edukasi

58
  Jelaskan tujuan dan prosedur

Gejala dan pemantauan

Tanda Mayor  Informasi hasi pemantauan ,jika

perlu
Subjektif :
Terapi oksigen
 Dispnea
Observasi

Objektif :  Monitor kecepatan aliran

 PCO2 oksigen

meningkat  Monitor posisi alat terapi

/menurun oksigen

 PO2  Monitor aliran terapi oksigen

menurun secara periodic dan pastikan

 Takikardia fraksi yang diberikan cukup

 Monitor efektifitas terapi
 pH arteri
oksigen (mis. Oksimetri, analisa
meningkat
gas darah) ,jika perlu
/menurun
 Monitor kemampuan
 Bunyi
melepaskan oksigen saat makan
napas
tambahan  Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala
Gejala dan toksikasi oksigen dan atelectasis
Tanda Minor  Monitor tingkat kecemasan
Subjektif : akibat terapi oksigen

 Pusing
 Penglihata
n kabur

59
Objektif :

 Sianosis
 Diaforesis
 Gelisah
 Napas
cuping
hidung
 Pola napas
abnormal (
cepat/lam
bat,
regular/ire
guler,
dalam/dan
gkal)
 Warna
kulit
abnormal
(mis.
Pucat
,kebiruan)
 Kesadaran
menurun

Kondisi Klinis
Terkait :

 Penyakit

60
 paru
obstruktif
kronis
(PPOK)
 Gagal
jantung
kongestif
 Asma
 Pneumoni
a
 Tuberkulo
sis paru
 Penyakit
membrane
hialin
 Asfiksia
 Persistent
pulmonary
hypertensi
on of
newborn
(PPHN)
 Prematurit
as
 Infeksi
saluran
napas

61
 4. Implementasi Keperawatan

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Dx
1, 2, 3 - Mengkaji auskultasi bunyi napas S:-
- Memantau frekuensi pernapasan
O : TD : 110/80 mmHg
- Meninggikan kepala dari tempat tidur
RR: 50x/menit
- Memberikan obat bronkodilator.
HR: 130x/menit

Suhu : 37,2oC

Posisi kepala pasien sudah semifowler

Pasien tenang dan obat bronkodilator

sudah diberikan
1,2,3 - Mengobservasi pola batuk pasien. S : Pasien mengatakan masih batuk
- Mengkaji frekuensi kedalaman disertai dahak
pernapasan dan ekpansi dada.
O : TD : 110/70 mmHg

RR: 30x/menit

HR: 100x/menit

62
 Suhu : 36,8oC

Kedalaman napas pasien cepat dan

dangkal

Pasien bernapas menggunakan

retraksi otot dada dan bernapas cuping
hidung

2,3 - Mengkaji auskultasi bunyi napas. S:-

O : Terdapat suara tambahan wezzing

5. Evaluasi
No Hari/tanggal Evaluasi TTD

1 S : Pasien mengatakan batuk sudah berkurang,

sudah tidak sesak

O : Pasien tampak tenang, keadaan umum

composmentis, retraksi otot ada (-), suara napas
tambahan (-), napas cuping hidung (-)

TD : 110/70 mmHg

Suhu : 36,8

Nadi : 100x/menit

RR : 30x/menit

A:

- Ketidakefektifan bersihan jalan napas

- Ketidakefektifan pola napas
- Gangguan pertukaran gas

63
 P : Pertahankan kondisi pasien

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. (2007). Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Asma,

Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian
Dan Alat Kesehatan. Departemen Kesehatan RI : Jakarta.

Depkes RI. (2010). Capaian Pembangunan Kesehatan Tahun 2011. Jakarta.

Hudak dan Gallo., (1997). Keperawatan Kritis. Alih bahasa Monica. Jakarta : EGC

Nugroho, T. (2011). Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah Dan Penyakit

Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika.

PPNI. (2016) .Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Edisi I. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi I. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi I. Jakarta : DPP PPNI

Reeves J. Charlene, dkk. 2001. Keperawatan medikal bedah. Jakarta : Salemba

Medika.

Smeltzer, S. C., & Bare B. G. (2009). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth (Edisi 8 Volume 1). Jakarta : EGC

64
65