LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Nn. T

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DENGAN ASMA BRONKIAL
DI RUANG LAIKAWARAKA

OLEH:

SEPTI ARUM PRADANA

NIM 01.3.20.00460

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM
PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Tinjauan Teori

1.1.1 Pengertian

Asma adalah penyakit inflamasi kronik pada jalan napas yang di

karakteristikkan dengan hiperresponsivitas, edema mukosa, dan produksi
mukus (Smeltzer, 2015).
Asma adalah suatu sindrom yang ditandai oleh obstruksi aliran
udara yang sangat bervariasi, baik secara spontan maupun dengan
pengobatan (Loscalzo, 2016).
Asma adalah gangguan inflamasi kronik pada jalan napas yang
ditandai dengan episode mengi, sesak napas, kekakuan dada, dan batuk
berulang (Lemone, 2016).
1.1.2 Etiologi

a. Faktor Predisposisi

Wahid dan Suprapto (2013) menjelaskan faktor predisposisi

asma adalah genetik, yaitu diturunkannya bakat alergi dari keluarga
dekat, meski belum diketahui bagaimana penurunannya dengan jelas.
Karena adanya bakat alergi ini penderita sangat mudah terkena asma
apabila terpapar dengan faktor pencetus.
b. Faktor Presipitasi
Adapun faktor pencetus asma meliputi:
1) Alergen
suatu bahan penyebab alergi. Dimana ini di bagi menjadi 3, yaitu:
a) Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan (debu, bulu
binatang, serbuk bunga, bakteri, polusi).
b) Ingestan yang masuk melalui mulut (makanan dan obat-obatan).

c) Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit (perhiasan,

logam dan jam tangan).
2) Perubahan cuaca
Cuaca lembab atau hawa yang dingin sering
mempengaruhi asma, perubahan cuaca menjadi pemicu serangan
asma. Kadang serangan berhubungan asma seperti: musim hujan,

musim bunga, musim kemarau. Hal ini berhubungan dengan

angin, serbuk bungan, dan debu.
3) Lingkungan kerja
Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya
asma, hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya: orang
yang bekerja di pabrik kayu, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik
pada waktu libur atau cuti.
4) Olahraga
Sebagian besar penderita akan mendapat serangan asma bila
sedang bekerja dengan berat/aktivitas berat. Serangan asma karena
aktivitas biasanya segera setelah aktivitas selesai. Lari cepat paling
mudah menimbulkan serangan asma
5) Stress
Gangguan emosi dapat menjadi pencetus terjadinya
serangan asma, selain itu juga bisa memperberat serangan asma
yang sudah ada. Disamping gejala asma harus segera diobati,
penderita asma yang mengalami stress harus diberi nasehat untuk
menyelesaikan masalahnya.
c. Obstruksi jalan napas
adapun obstruksi jalan napas pada asma dapat di sebabkan
oleh hal-hal sebagai berikut:
1) Kontraksi otot sekitar bronkus sehingga terjadi penyempitan napas
2) Pembengkakan membran bronkus
3) Bronkus terisi oleh mukus yang kental
 1.1.3 PATHWAY ASMA

Faktor Alergen yang Mengeluarkan Edema

pencetus : terikat IGE pada mediator : Permibialitas mukosa,
Alergi permukaan sel histamine, kapiler sekresi
Stress mast atau basofil platelet, meningkat produktif,
Cuaca bradikinin dll kontriksi otot
polos
meningkat

Konsentrasi O2
Spasme otot polos
dalam darah
sekresi kelenjar
Hiperkapnea gelisah→ansieta
bronkus ↑
Hipoksemia
Penyempitan/obstruksi
proksimal dan bronkus Suplai O2 ke otak Koma
pada tahap ekspirasi dan
ins irasi Suplai darah
Asidosis dan O2
Tekanan partial kejantung
mucus berlebih ,batuk, metabolik
oksigen dialveoli
wheezing, sesak napas ↓

Suplai O2 ke Perfusi Penurunan

jaringan cardiac
Ketidakefektifan jaringan ↓
bersihan jalan napas perifer output

Penyempitan
jalan nafas
Penurunancurah Tekanan
jantung darah
menurun

Peningkatan kerja Hiperventilas Kebutuhan O2 Kelemahan

otot pernapasan ↑ dan
keletihan
Retensi O2Asidosis
respiratorik
↓ nafsu makan Ketidakefektifan Intoleransi
pola nafas aktivitas
Gangguan
ketidaseimbanganpertukaran gas
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
1.1.4 Klasifikasi
Berdasarkan etiologinya Asma bronkhial dapat diklasifikasikan menjadi 3
tipe, yaitu
1. Ekstrinsik (alergik) : Ditandai dengan reaksi alergik yang disebabkan
oleh faktor-faktor pencetus yang spesifik, seperti debu, serbuk bunga,
bulu binatang, obat-obatan (antibiotic dan aspirin) dan spora jamur.
Asma ekstrinsik sering dihubungkan dengan adanya suatu predisposisi
genetik terhadap alergi
2. Intrinsik (non alergik) : Ditandai dengan adanya reaksi non alergi yang
bereaksi terhadap pencetus yang tidak spesifik atau tidak diketahui,
seperti udara dingin atau bisa juga disebabkan oleh adanya infeksi
saluran pernafasan dan emosi.
3. Asma gabungan : Bentuk asma yang paling umum. Asma ini
mempunyai karakteristik dari bentuk alergik dan non-alergi.
Berdasarkan Keparahan Penyakit
1. Asma intermiten : Gejala muncul < 1 kali dalam 1 minggu
2. Asma persisten ringan : Gejala muncul > 1 kali dalam 1 minggu tetapi <
1 kali dalam 1 hari
3. Asma persisten sedang (moderate): Gejala muncul tiap hari, eksaserbasi
mengganggu aktifitas atau tidur, gejala asma malam hari terjadi >1 kali
dalam 1 minggu
4. Asma persisten berat (severe) : Gejala terus menerus terjadi, eksaserbasi
sering terjadi, gejala asma malam hari sering terjadi, aktifitas fisik
terganggu oleh gejala asma, PEF dan PEV1 < 60%
1.1.5 Manifestasi Klinis
Gejala awal :
1. Batuk
2. Dispnea
3. Mengi (whezzing)
4. Gangguan kesadaran, hyperinflasi dada
5. Tachicardi
6. Pernafasan cepat
dangkal Gejala lain :
1. Takipnea
2. Gelisah
3. Diaphorosis
4. Nyeri di abdomen karena terlihat otot abdomen dalam pernafasan
 5. Fatigue ( kelelahan)
6. Tidak toleran terhadap aktivitas: makan, berjalan, bahkan berbicara.
7. Serangan biasanya bermula dengan batuk dan rasa sesak dalam dada
disertai pernafasan lambat.
8. Ekspirasi selalu lebih susah dan panjang disbanding inspirasi
9. Sianosis sekunder
10. Gerak-gerak retensi karbondioksida seperti : berkeringat, takikardia,
dan pelebaran tekanan nadi.
1.1.6 Pemeriksaan Penunjang
Wahid (2013) menjabarkan pemeriksaan diagnostik yang menunjang
pada klien asma diantaranya adalah:
a. Pemeriksaan sputum
1) Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dari
kristal eosinopil.
2) Spiral curshman, yakni merupakan cast cell (sel cetakan) dari cabang
bronkus.
3) Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus.
4) Netrofil dan eosinofil yang terdapat pada sputum, umumnya
bersifat mukoid dengan viskositas yang tinggi dan terkadang
terdapat mucus plug
b. Pemeriksaan darah.
1) Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat terjadi
hipoksemia, hipercapnia atau sianosis.
2) Kadang pada darah terdapat peningkatan SGOT dan LDH.
3) Hiponatremia dan kadar leukosit kadang diatas 15.000/mm³ yang
menandakan adanya infeksi.
4) Pemeriksaan alergi menunjukkan peningkatang Ig.E pada waktu
serangan dan menurun pada saat bebas serangan asma.
c. Pemeriksaan radiologi
Pada waktu serangan menunjukkan gambaran hiperinflasi paru
yakni radiolusen yang bertambah dan peleburan rongga intercostalis,
serta diafragma yang menurun. Pada penderita dengan komplikasi
terdapat gambaran sebagai berikut:
1) Bila disertai dengan bronchitis, maka bercak-bercak di hilus akan
bertambah.
2) Bila ada empisema (COPD), gambaran radiolusen semakin bertambah.
3) Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltraste paru.
 4) Dapat menimbulkan gambaran atelektasis paru.
5) Bila terjadi pneumonia gambarannya adalah radiolusen pada paru.
d. Pemeriksaan tes kulit
Dilakukan untuk mencari faktor allergen yang dapat bereaksi
positif pada asma.
e. Elektrokardiografi
1) Terjadi right axis deviation.
2) Adanya hipertropi otot jantung Right bundle branch bock.
3) Tanda hipoksemia yaitu sinus takikardia, SVES, VES, atau
terjadi depresi segmen ST negatif.
f. Scanning paru
Melalui inhilasi dapat dipelajari bahwa redistribusi udara
selama serangan asma tidak menyeluruh pada paru-paru.
g. Spirometri
Menunjukkan adanya obstruksi jalan napas reversible, cara
tepat diagnosis asma adalah melihat respon pengobatan dengan
bronkodilator. Pemeriksaan spirometri dilakukan sebelum atau
sesudah pemberian aerosol bronkodilator (inhaler dan nabuliser),
peningkatan FEV1 atau FCV sebanyak lebih dari 20% menunjukkan
diagnosis asma. Tidak adanya respon aerosol bronkodilator lebih dari
20%. Pemeriksaan ini berfungsi untuk menegakkan diagnosis
keperawatan, menilai berat obstruksi dan efek pengobatan banyak
penderita tanpa keluhan pada pemeriksaan ini menunjukkan adanya
obstruksi.
1.1.7 Penatalaksanaan
1. Pengobatan non farmakologik
a. Penyuluhan
Penyuluhan ini ditujukan pada peningkatan pengetahuan klien tentang
penyakit asma
b. Menghindari faktor pencetus
c. Fisioterapi
2. Pengobatan farmakologik
a) Agonis beta.Contohnya : Alupent, metrapel
b) Metil Xantin.Contohnya : Aminophilin dan Teopilin
c) Kortikosteroid.Contohnya : Beclometason Dipropinate dengan dosis
800 empat kali semprot tiap hari.
 d) Kromolin. Kromolin merupakan obat pencegah asthma, khususnya
anak-anak . Dosisnya berkisar 1-2 kapsul empat kali sehari.
e) Ketotifen. Efek kerja sama dengan kromolin dengan dosis 2 x 1 mg
perhari. Keuntunganya dapat diberikan secara oral.
f) Iprutropioum bromide (Atroven). Atroven adalah antikolenergik,
diberikan dalam bentuk aerosol dan bersifat bronkodilator.
3. Pengobatan selama serangan status asthmatikus
a. Infus RL : D5 = 3 : 1 tiap 24 jam
b. Pemberian oksigen 4 liter/menit melalui nasal kanul
c. Aminophilin bolus 5 mg / kg bb diberikan pelan-pelan selama 20
menit dilanjutka drip Rlatau D5 mentenence (20 tetes/menit) dengan
dosis 20 mg/kg bb/24 jam.
d. Terbutalin 0,25 mg/6 jam secara sub kutan.
e. Dexamatason 10-20 mg/6jam secara intra vena.
f. Antibiotik spektrum luas
1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengakajian
1.2.1.1 Amnanesa
a. Identitas klien
Asma pada dewasa rata-rata terjadi pada usia 35,6 tahun
dengan rincian laki-laki sebesar 9,2 % dan perempuan 6,6% (Hudoyo,
2014)
b. Riwayat penyakit saat ini
Klien dengan serangan asma datang mencari pertolongan
terutama dengan keluhan sesak napas yang hebat dan mendadak,
kemudian diikuti gejala-gejala lain seperti wheezing, penggunaan otot
bantu pernapasan, kelelahan, gengguan kesadaran, sianosis dan
perubahan tekanan darah (Wahid, 2013).
c. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang pernah diderita pada masa-masa dahulu seperti
adanya infeksi saluran saluran pernapasan atas, sakit tenggorokan,
amandel, sinusitis, dan polip hidung (Wahid, 2013).
d. Riwayat penyakit keluarga
Pada klien dengan serangan asma perlu dikaji tentang riwayat
penyakit asma atau penyakit alergi yang lain pada anggota keluarganya
karena hipersensitivitas pada penyakit asma ini lebih ditentukan oleh
faktor genetik dan lingkungan (Muttaqin, 2008).
e. Riwayat psikososial
 Gangguan emosional sering dipandang sebagai salah satu
pencetus bagi serangan asma baik gangguan itu berasal dari rumah
tangga, lingkungan sekitar sampai lingkungan kerja (Wahid, 2013).
f. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi yang salah dapat menghambat respons kooperatif pada diri
klien. Cara memandang diri yang salah juga akan menjadi stessor dalam
kehidupan klien. Semakin banyak stessor yang ada pada kehidupan
klien dengan asma dapat meningkatkan kemungkinan serangan asma
berulang (Muttaqin, 2008)
2) Pola sensorik dan kognitif
Kelainan pada pola persepsi dan kognitif akan memengaruhi
konsep diri klien dan akhirnya memengaruhi jumlah stressor yang
dialami klien sehingga kemungkinan terjadi serangan asma berulang
pun akan semakin tinggi (Muttaqin, 2008).
3) Pola tatalaksana dan kepercayaan
Kedekatan klien pada sesuatu yang diyakininya di dunia dipercaya
dapat meningkatkan kekuatan jiwa klien. Keyakinan klien terhadap
Tuhan dan mendekatkan diri kepada-Nya merupakan metode
penanggulangan stress yang konstruktif (Muttaqin, 2008).
4) Aktivitas/istirahat
Menjelaskan dasar pengkajian yang dapat ditemukan pada pola
aktivitas dan istirahat klien asma antara lain:
a) Gejala: keletihan, kelelahan, malaise, ketidakmampuan untuk
melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernapas, ketidakmampuan
untuk tidur, dipsnea pada saat istirahat atau respons terhadap aktivitas
atau latihan.
b) Tanda: keletihan, gelisah, insomnia, kelemahan umum.
5) Sirkulasi
Menjelaskan dasar pengkajian yang dapat ditemukan pada sirkulasi
klien asma antara lain:
a) Gejala: pembengkakan pada ekstremitas bawah
b)Tanda: peningkatan TD, peningkatan frekuensi jantung/takikardia
berat, disritmia, distensi vena leher (penyakit berat), bunyi jantung
redup (yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP dada),
warna kulit/membran mukosa: normal/abu-abu/sianosis, kuku tabuh
dan sianosis perifer.
6) Integritas ego
Menjelaskan dasar pengkajian yang dapat ditemukan pada integritas
ego klien asma antara lain:
a) Gejala: peningkatan faktor risiko dan perubahan pola hidup

b) Tanda: ansietas, ketakutan, peka rangsang

7) Makanan/cairan
Menjelaskan dasar pengkajian yang dapat ditemukan pada
makanan/cairan klien asma antara lain:
a) Gejala: mual/muntah, ketidakmampuan untuk makan karena
distres pernapasan
b) Tanda: turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat.
8) higiene
Menjelaskan dasar pengkajian yang dapat ditemukan pada higiene
klien asma antara lain:
a) Gejala: peurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan
bantuan melakukan aktivitas sehari-hari
b) Tanda: kebersihan buruk, bau badan.
9. Pernapasan
Menjelaskan dasar pengkajian yang dapat ditemukan pada
pernapasan klien asma antara lain:
a) Gejala: napas pendek khususnya pada saat kerja, cuaca atau episode
berulangnya sulit napas, rasa dada tertekan, ketidakmampuan untuk
bernapas, riwayat pneumonia berulang, terpajan pada polusi
kimia/iritan pernapasan dalam jangka panjang (misalnya: rokok
sigaret) atau debu/asap.
b) Tanda: penggunaan otot bantu pernapasan, dada dapat terlihat
hiperinflasi dengan peninggian diameter AP (bentuk barrel), gerakan
diafragma minimal, ronki, mengi sepanjang area paru pada ekspirasi
dan kemungkinan selama inspirasi berlanjut sampai penuunan atau tak
adanya bunyi napas.
10) Keamanan
Menjelaskan dasar pengkajian yang dapat ditemukan pada
keamanan klien asma antara lain:
Gejala: Riwayat reaksi alergi atau sensitif terhadap zat/faktor
lingkungan, adanya/berulangnya infeksi, kemerahan/berkeringat.
 11) Seksualitas
Menjelaskan dasar pengkajian yang dapat ditemukan pada
seksualitas klien asma adalah gejala: Penurunan libido.
12) Interaksi Sosial
Menjelaskan dasar pengkajian yang dapat ditemukan pada interaksi
sosial klien asma antara lain:
a) Gejala: Hubungan ketergantungan, kurang sistem pendukung
dari/terhadap pasangan/orang terdekat, penyakit lama atau
ketidakmampuan membaik.
b) Tanda: ketidakmampuan untuk membuat/mempertahankan suara
karena distres pernapasan, keterbatasan mobilitas fisik, kelalaian
hubungan dengan anggota keluarga lain.
13. Penyuluhan/Pembelajaran
Menjelaskan dasar pengkajian yang dapat ditemukan pada
penyuluhan/pembelajaran klien asma antara lain:
a) Gejala: Penggunaan/penyalahgunaan obat pernapasan, kesulitan
menghentikan merokok, penggunaan alkohol secara teratur, kegagalan
untuk membaik.
b) Pertimbangan Rencana Pemulangan: Bantuan dalam berbelanja,
transportasi, kebutuhan perawatan diri, perawatan
rumah/mempertahankan tugas rumah, perubahan pengobatan/program
terapeutik.
1.2.1.2 Pemeriksaan Fisik
1) B1-Breath:
a) Peningkatan frekuensi pernapasan, susah bernapas, perpendekan
periode inspirasi, pemanjangan ekspirasi, penggunaan otot-otot
aksesori pernapasan (retraksi sternum, pengangkatan bahu waktu
bernapas).
b) Dipsnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan.
c) Napas memburuk ketika pasien berbaring terlentang ditempat tidur.
d) Pernapasan cuping hidung.
e) Adanya mengi yang terdengar tanpa stetoskop.
f) Batuk keras, kering, dan akhirnya batuk produktif.
g) Faal paru terdapat penurunan FEV1.
2) B2-Blood:
Takikardia, tensi meningkat, pulsus paradoksus (penurunan
tekanan darah) 10 mmHg pada waktu inspirasi), sianosis, diaforesis,
 dehidrasi.
3) B3-Brain:
Gelisah, cemas, penurunan kesadaran.
4) B4-bowel:
Pada klien yang mengalami dipsnea penggunaan otot bantu
napas maksimal kontraksi otot abdomen meningkat sehingga
menyebabkan nyeri abdomen yang mengakibatkan menurunnya nafsu
makan. Dalam keadaan hipoksia juga mengakibatkan penurunan
motilitas pada gaster sehingga memperlambat pengosongan lambung
yang menyebabkan penurunan nafsu makan.
5) B5-Bladder:
Pada klien dengan hiperventilasi akan kehilangan cairan
melalui penguapan dan tubuh berkompensasi dengan penurunan
produksi urine.
6) B6-Bone:
Pada klien yang mengalami hipoksia penggunaan otot bantu
napas yang lama menyebabkan kelelahan. Selain itu hipoksia
menyebabkan metabolisme anaerob sehingga terjadi penurunan ATP.

1.2.1.3 Diagnosa Keperawatan

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif(D.0149) Kategori: Fisioogis
Subkategori: Respirasi
Definisi: ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas t
Penyebab:
fisiologis
Spasmen jalan nafas
Hipersekresi jalan nafas
Diafungsi neuromuskelar
Benda asing dalam jalan nafas
Adanya jalan nafas buatan
Sekresi yang tertahan
Hiperplasia dinding jalan nafas
Proses infeksi
Respon alergi
Efek agen farmakologis (mis. anastesi)
Situasional
Merokok aktif
Merokok pasif
Terpajan polutan
Gejala dan tanda mayor: Subjektif (tidak tersedia)
 Objektif
Batuk tidak efektif
Tidak mampu batuk
Sputum berlebih
Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering
Mekonium di jalan napas (pada neonatus)
Gejala dan tanda minor: Subjektif
Dyspnea
Sulit bicara
ortopnea
Objektif:
gelisah
sianosis
bunyi nafas menurun
frekuensi nafas berubah
pola nafas berubah
Kondisi Klinis Terkait
gullian barre syndrome
sklerosis multiple
myasthenia gravis

4. prosedur diagnostik (mis,bronkoskopi,transesophagealechocardiography

(TEE))
depresi sistem saraf pusat
Cedera kepala
Stroke
Kuadriplegia
Sindrom aspirasi meconium
Infeksi saluran napas

2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen

INTOLERANSI AKTIVITAS (D.0056)

Kategori: fisiologis Subkategori: aktivitas/istirahat
Definisi: ketidakcukupan energy untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab:

Ketidakseimbangan anatar suplai dan kebutuhan okisigen

Tirah baring
Kelemahan
Imobilitas
Gaya hidup monoton
Gejala dan tanda mayor:
Subyektif:
1.Mengeluh lelah
Obyektif
1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Gejala dan tanda minor:
Subyektif :
Dyspnea saat/setelah aktivitas
Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
Merasa lemah
Obyektif:
 Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas
Gambaran EKG menunjukkan iskemia
Sianosis

Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)

1 . Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
Bersihan Jalan Nafas(L.01001)
Definisi:kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten
Ekspektasi: meningkat

Kriteria hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
memburuk membaik

Batuk efektif 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
memburuk membaik
Produksi 1 2 3 4 5
sputum
Mengi 1 2 3 4 5
Wheezing 1 2 3 4 5
Mekonium 1 2 3 4 5
(pada neonatus)
Dispnea 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Sulit bicara 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5

Kontrol Gejala (L.01001)

Definisi: kemampuan untuk mengendalikan atau mengurangi perubbahan fisik dan emosi yang dirasakan akibatt munculnya masalah keseh
Ekspektasi: meningkat
 Kriteria hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

memburuk membaik
Kemampuan 1 2 3 4 5
memonitor
munculnya
gejala secara
mandiri
Kemampuan
memonitor
lama
bertahannya
gejala
Kemampuan 1 2 3 4 5
memonitor
keparahan
gejala
Kemampuan 1 2 3 4 5
memonitor
frekuensi
gejala

Kmemaomni
1 2 3 4 5
ptouran
variasi gejala 1 2 3 4 5
Kemampuan
melakukan
tindakan
pencegahan
Kemampuan 1 2 3 4 5
melakukan
tindakan untuk
mengurangi
gejala
Mendapatkan 1 2 3 4 5
perawatan
kesehatan saat

g e ja l a
m u n c ul bahaya
Kemampuan 1 2 3 4 5
menggunakan
sumber-sumber
daya yang
tersedia
Mencatat hasill 1 2 3 4 5
pemantauan
gejala
Kemampuan 1 2 3 4 5
melaporkan
gejala
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen

TOLERANSI AKTIVITAS (05047)

Definisi: respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga

Ekspektasi: meningkat

Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat

Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi
Saturasi 1 2 3 4 5
oksigen
Kemudahan 1 2 3 4 5
dalam
melakukan
kegiatan
sehari-hari
Kecepatan 1 2 3 4 5
berjalan
Kekuatan 1 2 3 4 5
tubuh
bagian atas
Kekuatan 1 2 3 4 5
tubuh
bagian
bawah
Toleransi 1 2 3 4 5
dalam
menaiki
tangga

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

Keluhan 1 2 3 4 5
kelelahan

Dipsnea 1 2 3 4 5
saat
 beraktivitas
Perasaan 1 2 3 4 5
lemah
Aritmia saat 1 2 3 4 5
aktivitas

Aritmia 1 2 3 4 5
seelah
aktivitas
Sianosis 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Warna kulit 1 2 3 4 5
Tekanan 1 2 3 4 5
darah
Frekuensi 1 2 3 4 5

nafas
EKG 1 2 3 4 5
iskemia

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

1 . Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

Manajemen Jalan Nafas (I.01011) Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas

Tindakan Observasi
Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
Monitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
Posisiskan semi-fowler atau fowler
Berikan minuman hangat
Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGii
Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
Anjurkan usupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasikan pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen

Manejemen Energi I.05178

Definisi : mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energy untuk mengatasi atau

mencegah kelelahan Tindakan Observasi
Identifikasi gangguan fungsitubuh yang mengakibatkan kelelahan
Monitor kelelahan fisik dan emosional
Monitor pola dan jam tidur
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik

Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis, cahaya, suara, kunjungan )
Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
Berikan aktivitas distraksi yang menengkan
Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi

Anjurkan tirah baring

Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
Anjurkanmenghubungiperawatjikatandadangejalakelelahantidak berkurang
Anjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi

1.kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

 DAFTAR PUSTAKA

Debora, O. (2012). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: EGC.

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017 Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia. .Jakarta.DPP PPNI.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2019 Standar Luaran
Keperawatan Indonesia. .Jakarta.DPP PPNI.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2018 Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia. .Jakarta.DPP PPNI.
Lemone, P. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi. 5, Volume. 4.
Jakarta: EGC.
Harrison Pulmonologi dan Penyakit Kritis. Jakarta: EGC.
Smeltzer, S.C. (2015). KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH. Jakarta: EGC.
Wahid, A dan I. Suprapto. (2013). Asuhan Keperawatan pada Gangguan Sistem
Respirasi. Jakarta: CV. Trans Info Media.
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : SEPTI ARUM

PRADANA NIM : 01.3.20.00460
RUANG : Laikawaraka
TANGGAL : 21 Juli 2018

1. BIODATA :
Nama : Nn. T No.Reg
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Konda
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal MRS : 21 Juli 2018
Tanggal Pengkajian : 21 Juli 2018
Golongan Darah : Tidak terkaji
Diagnosa Medis : Asma Bronkial

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sejak satu hari yang lalu merasa sesak napas dan batuk
berdahak, ketika batuk sulit untuk mengeluarkan dahak, sesak yang dialami
pasien sering terjadi secara tiba tiba pada malam hari, sesak terjadi saat pasien
merasa kedinginanatau terkena paparan debu.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan sejak satu hari yang lalu sebelum masuk ke rumah sakit,
pasien merasa sesak napas dan batuk berdahak, sesak dialami pada malam hari,
terjadi saat merasa kedinginan dan terkena paparan debu, ketika serangan terjadi
pasien pilek dan batuk berdahak dan dahak sulit keluar, sebelum dibawa
kerumah sakit pasien mengkonsumsi obat salbutamol. Lalu pada tanggal 21
Agustus 2018 keluarga membawa pasien ke rumah sakit untuk diperiksa dan
dokter mendiagnosa pasien dengan Asma Bronkial.
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Pasien mengatakan sejak kecil sudah menderita penyakit asma seperti yang
dialaminya saat ini. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan,
tidak pernah menjalani operasi, dan memiliki alergi obat yaitu ceftriaxon.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan keluarga ada yang memiliki riwayat penyakit asma seperti
yang dialami saat ini yaitu ayah.
Genogram :

Keterangan :
: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Garis Penghubung

: Garis Keturunan

: Tinggal serumah

: Pasien
6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL
Pasien mengatakan memiliki banyak teman, hubungan pasien dengan orang lain
baik, kalien mengtakan lebih sennag dirumah daripada dirumah sakit, pasien
mengtakan merasa khawatir dengan penyakitnya.
Pasien mengatakan selalu melakukan ibadah, pasien mengatakan keluarga dan
teman-temannya selalu memberi semangat

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur,

eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual ).
No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Jumlah : 3x sehari Jumlah : 3x sehari
Nutrisi dan Jenis : padat Jenis : padat
Cairan 1) Nasi : 1 (porsi) 1) Nasi : ½ (porsi)
2) Lauk : ada/tidak, 2) Lauk : ada/tidak,
nabati/hewani nabati/hewani
3) Sayur : ada/tidak 3) Sayur : ada/tidak
4) Minum : 6-7 4) Minum : 5-7 gelas cc/hari
gelas

Panctcan/hgarni :
Tidak ada
Kesulitan Makan/Minum :
Tidak ada
Usaha mengatasi kesulitan
: Tidak ada
2. Pola Eliminasi BAK : 5-6 x/hari
Jumlah : 600 cc
BAB : 1x/hari
Konsistensi : lembek, warna
kuning, berbau khas
PTaidnataknagdan :
Kesulitan Makan/Minum :
Terganggu karna batuk
Usaha Mengatasi Kesulitan :
Makan sedikit tapi sering
BAK : 4-5 x/hari
Jumlah : 400 cc
BAB :3-4x/hari
Konsistensi : lembek, berwarna
kunin

Masalah dan cara Masalah dan cara

mengatasi: Tidak ada mengatasi: Tidak ada

3. Pola istirahat Siang : 1 jam Siang : 1 jam

Tidur
Sore : - jam Sore : - jam

Malam : 5-6 jam Malam : 3-4 jam

Gangguan Tidur : tidak Gangguan Tidur : terasa

ada sesak napas dan batuk

Penggunaan Obat Tidur :

Penggunaan Obat Tidur : Tidak ada
Tidak ada

4. Personal 1. Frekuensi Mandi : 2 1 Frekuensi Mandi : 2 x/hari

Hygiene x/hari 2 Frekuensi mencuci rambut
(Kebersihan 2. Frekuensi mencuci :
Diri) rambut
Belum keramas
:
3x seminggu
No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
3. Frekuensi gosok gigi 3 Frekuensi gosok gigi
: 2x/hari : 2x/hari
4. Keadaan Kuku 4 Keadaan Kuku
: Pendek bersih : Pendek bersih
5 Ganti Baju : 5. Ganti Baju :
2x/hari 2x/hari
5. Aktivitas lain Aktivitas rutin : Aktivitas rutin
Belajar sebagai mahasiswa :
Baring ditempat tidur
Aktivitas yang dilakukan
pada waktu luang : Jalan- Aktivitas yang dilakukan pada
jalan bersama teman dan waktu luang :
memainkan game online Komunikasi dengan keluarga

Aktivitas yang dilarang/dibatasi:

Lari, Spirit, Tenis, Basket serta
olahraga berat lainnya yang
menyebabkan kelelahan.

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Kesadaran pasien composmentis, pasien tampak lemah, tampak kelelahan,
tampak pucat, dan sesak napas

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 100
x/menit
Tekanan Darah : 100/80
mmHg Pernafasan : 28
x/menit
TT / TB : 45 Kg, 155 cm

10. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Kepala dan
Leher Rambut :
I : bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, warna rambut hitam,
terdapat ketombe, penyebaran/pertumbuhan rambut merata
P : Tidak ada nyeri tekan
Hidung
I : Fungsi penciuman baik,ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
benjolan, bagian dalam hidung lembab
P : Tidak ada nyeri tekan
Telinga
I : Telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada odema,tidak ada benjolan,
tidak ada serumen
 P : Tidak ada nyeri tekan
Mata
I : Mata simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada
penurunan penglihatan
Mulut dan faring
Bibir mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak ada lesi, tidak ada bau
mulut, tidak terdapat karang gigi, gigi lengkap.
- Leher
I : Tidak terdapat luka, penyebaran warna kulitt merata
P : Tidak ada nyeri tekan, tiidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar
tyroid dan limfe

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Kulit : Warna kulit coklat, tidak ada lesi, tugor kulit baik, CRT <2 detik
Kuku : tidak terdapat kelainan pada kuku, kuku pendekk dan bersih

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan

): Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Dada
/Thorak Inspeksi Thorax :
I : Pergerakan dada simetris, bentuk dada normal chest, tidak ada rretraksi
interkosta, tidak ada lesi
P : Tidak ada nyeri tekan
Paru :
I : Bentuk dada normal chest, simetris, pola/irama nappas tidak tteratur,
respirasi 28x/menit, dyspnea.
P : Fokal fremitus kanan dan kiri bergetar sama-sama
P : Suara perkusi sonor
A : Terdengar suara tambahan wheezing dan ronchi.

E. Pemeriksaan Jantung :
I : Pulpasi ictus cordis terlihat di ICS V midclavicula sinistra.
P : Pulsasiictus cordis teraba di ICTUS V midclavicula
sinistra P : Suara perkusi jantung redup.
A : BJ 1 dan BJ 2 terdengar tunggal, tidak terdapat suara tambahan
F. Pemeriksaan Abdomen :
I : Tidak ada luka bekas operasi, bentuk datar
A : Bising usus terdengar 10x/menit
P : Terdengar tymphani diseluruh abdomen
P : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan abnormal dan massa,
tidak ada pembesaran liien.

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan

): Genetalis : Tidak terkaji
Anus : Tidak terkaji

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Nilai Manual Muscle Testing pada kedua ekstermitas atas kedua ekstermitas
bawah adalah5 5
5 5

0=paralisis total
1=tidak ada gerakan, terba / terlihat kontraksi otot
2=gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan bantuan/sokongan
3=gerakan nornal untuk melawan gravitasi
4=gerakan normal melawan gravitasi dengan sedikit tahanan
5= gerakan normal penuh melawan gravitasi dengan tahanan penuh
Kesimpulan : pasien dapat bergerak secara normal dan menentang gravitasi
secara penuh

H. Pemeriksaan Neurologi :
Nilai kesadaran pasien composmentis yaitu pasien sadar penuh, pasien dapat
menjawab semua pertanyaan apa yang ditanyakan oleh perawat.
GCS : 4-5-6,
Eyes 4 = dapat membuka mata secara spontan
Erbal 5 = dapat berorientasi dengan baik
Motorik 6 =dapat mengikuti perintah secara
baik Reflek pupil +/+
Reflek pattela +/+
J. Pemeriksaan Status Mental :
Emosi pasien tampak kurang baik, pasien merasa kurang nyaman dengan
penyakit yang dialaminya, keluarga pasien memiliki keyakinan bahwa
 penyakit yang dialami pasien akan segera disembuhkan dan pasien berharap
agar cepat pulang dan berkumpul dengan keluarga dan bermain main dengan
temannya lagi, pasien mengalami gangguan tidur akibat sesak napas dan
batuk yang dideritanya.
11. Pemeriksaan Penunjang
Medis Tanggal :
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil
Kimia klinik
Ureum 14.80 mg/dL 10 – 50 Normal
Creatinin L 0.46 mg/dL 0,6 – 1,3 Menurun
Asam urat 4.4 mg/dL 2,6 – 6,0 Normal
SGOT 29 U/L 1 – 37 Normal
SGPT 25 U/L 1 – 40 Normal
Gamma GT 12 U/L 5 – 61 Normal
Alkali fosfatase 56 U/L 30-120 Normal
Protein total 6.9 g/dl 6,2 – 8,5 Normal
Albumin 3.9 g/dl 3,5 – 3,0 Normal
Globulin 3.0 g/dl 1,5 – 3,0 Normal
Bilirubin total 0.30 mg/dL 0,2 – 1,2
Bilirubin direk 0.17 mg/dL 0 – 0,5

HEMATOLOGI
Darah lengkap : Menurun
Hemoglobin (HGB) L 10.5 g/dl 11,7 – 15,5 Normal
Eritrosit (RBC) 4.65 10^6 / μL 3,80 – 5,20 Meningkat
Leukosit (WBC) H 11.5 10^6 / μL 4,1 – 10, 9 Menurun
Hematokrit L 34.1 % 36,0 – 56,0 Normal
Trombosit (PLT) 273 10^6 / μL 150 – 450 Menurun
MCV L 73.3 Fl 80,0 – 100, 0 Menurun
MCH L 22.6 Pg 28,0 – 36,0 Menurun
MCHC L 30.8 g/dl 31,0 – 37,0 Meningkat
RDW-CV H 18.1 % 10,0 – 16,5 Normal
PDW 17.9 % 12,0 – 18,0 Normal
MPV 5.7 Fl 5,0 – 10,0 Normal
PCT 0.16 % 0,10 – 1,00
Hitung jenis (diff) Normal
 No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil
: 2.1 % 0,0 – 6,0 Normal
Eosinofil 0.5 % 0,0 – 2,0 Normal
Basofil 77.4 % 42,0 – 85,0 Menurun
Neutrofil L 10.6 % 11,0 – 49,0 Meningkat

Limfosit H 9.4 % 0,0 – 9,0

Monosit Normal
KIMIA KLINIK 108 mg/dL 30-180
Glukosa Sewaktu

12. Pelaksanaan / Therapi :

a) Infus sodium chloride 0,9% + drip aminophylin (360 mg) berfungsi untuk
untuk mengatur jumlah air dalam tubuh, memainkan peran pada bagian

impuls saraf dan kontraksi otot dan membuka saluran pernapasan di paru-
paru, sehingga udara dapat mengalir ke dalam paru tanpa hambatan sehingga
pernapasan menjadi lega dan membantu meringankan gejala batuk dan sesak
napas.
b) Injeksi IV ranitidin (2x50 mg) berfungsi untuk enghambat sekresi asam
lambung berlebih
c) Injeksi IV dexamhetasone (3x5 mg) berfungsi untuk untuk mengatasi
peradangan, reaksi alergi, dan dan penyakit autoimun.
d) Injeksi IV ceftriaxone (2x1 gram) berfungsi mengobati berbagai

untuk macam infeksi bakteri.

e) Nebulizer ventolin (2.5 mg) + sodium chloride 0.9% (10 ml) berfungsi
untuk inhalasi saja.
12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :
Pasien dan kelaurga berharap agar segera sembuh dan berharap agar cepat
pulang agar dapat melakukan aktivitas seperti biasanya dan berkumpul dengan
keluarga lagi.
Kediri, 30 September 2020
Tanda Tangan Mahasiswa,

SEPTI ARUM PRADANA

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Nn. T

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER : -

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)
DS : Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas
Pasien mengatakan sejak
tidak efektif
satuhari yanglalu
merasa sesak napas dan
batuk berdahak, ketika
batuk sulit untuk
mengeluarkan dahak,
sesakyang dialami terjadi
pasiensering

smeaclarma
htairbia, setsiabka teprjadai
saat pasien merasa
kedinginanatauterkena
paparan debu.
DO :
Kesadaran composmentis
Pasien nampak sesak
Pasien lemah
Pasien tampak batuk berdahakdengan konsistensi kental dan berwarna kuning
Irama napas cepat
Terdapat bunyi suara napas ronchi
TTV
S : 36 ºC
N : 100 x/menit
Td : 100/80 mmHg RR : 28 x/menit
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Nn. T

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER : -

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)
DS : Ketidakseimbangan antara Intoleran aktivitas
Pasien mengatakan sejak
suplai dan kebutuhan
satu hari yang lalu sesak
napas, pasien kelelahan oksigen
setelah aktivitas, sesak
berkurang saat berbaring
atau istirahat ditempat
tidur.

DO 1: . Pasien tampak sesak

2. Pasien lemah
3. Pasien tammpak
kelelahan
4. Napas pasien terlihat
terengah-engah
5. Aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga
6. Pasien tampak pucat
7. TTV
S : 36 ºC
N : 100 x/menit
Td : 100/80 mmHg
RR : 28 x/menit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn.T

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER : -

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
1. 21 Juli 2018 Bersihan jalan napas tidak 22 Juli 2018 Septi Arum
efektif berhubungan dengan
sekret yang tertahan
ditandai dengan Pasien
mengatakan sejak satu hari
yang lalu merasa sesak
napas dan batuk berdahak,
ketika batuk sulit untuk
mengeluarkan dahak, sesak
yang dialami pasien sering
terjadi secara tiba tiba pada
malam hari, sesak terjadi
saat pasien merasa
kedinginanatau terkena
paparan debu. kesadaran
composmentis, pasien
nampak sesak, pasien
lemah, pasien tampak batuk
berdahak
dengan konsistensi kental
dan berwarna kuning, irama
napas cepat, terdapat bunyi
suara napas ronchi.
TTV
S : 36 ºC
N : 100 x/menit
TD : 100/80 mmHg
RR : 28 x/menit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. T

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER : -

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
2. 21 Juli 2018 Intoleran aktivitas 22 Juli 2018 Septi Arum
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
ogsigen yang ditandai
dengan Pasien mengatakan
sejak satu hari yang lalu
sesak napas, pasien
kelelahan setelah aktivitas,

bs esrabkaring
beraktuaruang istirasahat
ditempat tidur. Pasien
tampak sesak, pasien lemah,
pasien tammpak kelelahan,
napas pasien terlihat
terengah-engah, aktivitas
pasien dibantu oleh
keluarga, pasien tampak
pucat
TTV
S : 36 ºC
N : 100 x/menit
TD : 100/80 mmHg
RR : 28 x/menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. T

UMUR : 19
Tahun NO REGISTER : -

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Bersihan jalan nnapas tidak efektif berhubungan

dengan sekret yang tertahan

1. SIKI : bersihan Jalan Napasa (L.01001)

a. Batuk efektif 2Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Produksi sputum 1Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Mengi 2Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Wheezing 2Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Frekuensi napas 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Pola napas 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. T

UMUR : 19
Tahun NO REGISTER : -

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Intoleran aktivitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

1. SIKI : Toleransi Aktivitas (L.05047)

a.Frekuensi
d. Kecepatannadiberjalan 4Dipertahankan/ditingkatkan
2 Dipertahankan/ditingkatkanpadapada 24
b.Saturasi
e. Keluhan ogsigen
kelehana 4Dipertahankan/ditingkatkan
2 Dipertahankan/ditingkatkanpada pada 24
f. Perasaan lemah
c.Kemudahan 2 Dipertahankan/ditingkatkan
dalam melakukan 2Dipertahankan/ditingkatkan pada pada 44
kegiatan
g. sehari-hari Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i Dipertahankan/ditingkatkan pada
j Dipertahankan/ditingkatkan pada
k Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
a Dipertahankan/ditingkatkan pada
b Dipertahankan/ditingkatkan pada
c Dipertahankan/ditingkatkan pada
d Dipertahankan/ditingkatkan pada
e Dipertahankan/ditingkatkan pada
f Dipertahankan/ditingkatkan pada
g Dipertahankan/ditingkatkan pada
h Dipertahankan/ditingkatkan pada
i Dipertahankan/ditingkatkan pada
j Dipertahankan/ditingkatkan pada
k Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a Dipertahankan/ditingkatkan pada
b
c Dipertahankan/ditingkatkan pada
d Dipertahankan/ditingkatkan pada
e Dipertahankan/ditingkatkan pada
f Dipertahankan/ditingkatkan
Dipertahankan/ditingkatkan pada
g Dipertahankan/ditingkatkan pada
h Dipertahankan/ditingkatkan pada
i Dipertahankan/ditingkatkan pada
j Dipertahankan/ditingkatkan pada
k Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. T

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER :-

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

(SIKI)
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
berhubungan dengan sekret yang Observasi
tertahan ditandai dengan Pasien 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) - Untuk mengetahui kondisi pernapasan pasien dan
mengatakan sejak satu hari yang 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling, mengi, melihat adanya peningatan atau penurunan kondisi
lalu merasa sesak napas dan batuk wheezing, ronkhi kering) pernapasan
berdahak, ketika batuk sulit untuk 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) - Untuk mengetahui bunyi napas tambahan pasien
mengeluarkan dahak, sesak yang - Untuk mmengetahui jumlah, warna, dan aroma dari
dialami pasien sering terjadi secara Terapeutik sputum pasien
tiba tiba pada
saat malam sesak 1. Posisiskan semi-fowler atau fowler
pasien hari,merasa - Untuk memberikan posisi yang nyaman
terjadi 2. Berikan minuman hangat mengurangi sesak yang dirasakan pasiendan
kedinginanatau terkena paparan 3. Berikan oksigen, jika perlu - Untuk melegakan sesak pasien
debu. kesadaran composmentis, - Untuk membantu mengurangi sesak yang dirasakan
pasien nampak sesak, pasien lemah, Edukasi pasien
pasien tampak batuk berdahak 1. Ajarkan teknik batuk efektif - Dengan batuk efektif diharapkan sputum dapat
dengan konsistensi kental dan dikeluarkan
berwarna kuning, irama napas
cepat, terdapat bunyi suara napas
ronchi.
TTV
S : 36 ºC, N : 100 x/menit
TD : 100/80 mmHg
RR : 28 x/menit
Intoleran aktivitas berhubungan Manejemen Energi (I.05178)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

2. dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan ogsigen yang
ditandai dengan Pasien mengatakan
sejak satu hari yang lalu sesak
napas, pasien kelelahan setelah
aktivitas, sesak berkurang saat
berbaring atau istirahat ditempat
tidur. Pasien tampak sesak, pasien
lemah, pasien tammpak kelelahan,
napas pasien terlihat terengah-
engah, aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga, pasien tampak pucat
TTV
S : 36 ºC
N : 100 x/menit
TD : 100/80
mmHg RR : 28
x/menit
(SIKI)
Observasi - Untuk mengetahui gangguan fungsi tubu yang
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan mengakibatkan kelelahan
kelelahan - Untuk mengetahui perkembangan kelelahan fisik
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional dan emosional pasien
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis, - Untuk memberikan lingkungan yang nyaman
cahaya, suara, kunjungan )
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif - Untuk melatih rentang gerak pasien selama
Edukasi diirawat dirumah sakit
1. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
2. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala - Untuk mengurangi kelelahan
kelelahan tidak berkurang - Supaya perawat segera memberikan perawatan
lebih baik

TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. T

UMUR : 19 Tahun
NO.REGISTER : -
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. 1 21 Juli 2018 1. Memeriksa keadaan umum dan Septi Arum
18.20 mengukur tanda-tanda vital pasien
- Kesadaran pasien composmentis,
pasien sesak, pasien lemah, pasien
tampak batuk berdahak
0
S: 36 C, P: 100x/ menit, N:
28x/menit, TD: 100/80 mmHg
18.30 2. Memonitor pola nafas pasien
(frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Terdapat cuping hidung
18.45 3. Memonitor bunyi nafas tambahan
- Terdapat suara nafas tambahan
wheezing dan ronkhi
19.00 4. Memonitor sputum
- kental dan berwarna kuning
19.15 5. Membantu memposisikan pasien
dengan posisi semi-fowler
- Pasien merasa lebih nyaman dan sesak
berkurang
19.30 6. Menganjurkan pada pasien untuk
melakukan teknik batuk efektif
- Pasien dapat melakukan dengan baik

2. 2 21 Juli 2018 1. Mengidentifikasi gangguan tubuh yang TTD ARUM

19.45 mengakibatkan kelelahan
- Pasien merasa sesak dan kelelahan
karna penyakit asma yang dideritanya
20.00 2. Memonitor kelelahan fisik dan
emosional
- pasien tampah lemah dan emosinya
kurang baik
20.15 3. Membberikan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus
- pasien lebih tenang dan nyaman
20.30 5. Menganjurkan pasien untuk melaukan
aktivitas secara bertahap.
- pasien berpinndah tempat dari
tempat tidur ke tempat duduk
20.40 6. Menganjurkan pasien untuk
menghubungi perawat saat tanda dan
gejala tidak berkurang
- pasien memahami

TINDAKAN KEPERAWATAN
 NAMA PASIEN : Nn. T
UMUR : 19 Tahun
NO.REGISTER : -

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. 22 Juli 2018 Septi Arum
14.00 1. Memeriksa keadaan umum dan
1
mengukur tanda-tanda vital pasien
- Kesadaran pasien composmentis,
pasien sesak, pasien lemah, pasien
tampak batuk berdahak
S: 36,50C
P: 90x/ menit
N: 26x/menit
TD: 110/70 mmHg
14.15 2. Memonitor pola nafas pasien
(frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Terdapat cuping hidung
14.30 3. Memonitor bunyi nafas tambahan
- Terdapat suara nafas tambahan
wheezing dan ronkhi
14.45 4. Membantu memposisikan pasien
dengan posisi semi-fowler
- Pasien merasa lebih nyaman dan
sesak berkurang
15.00 5. Menganjurkan pada pasien untuk
melakukan teknik batuk efektif
- Pasien dapat melakukan dengan
baik
21 Juli 2018 1. Mengidentifikasi gangguan tubuh yang Septi Arum
19.00 mengakibatkan kelelahan
2. - Pasien merasa sesak berkurang dan
sudah tidak merasa kelelahan karna
2
penyakit asma yang dideritanya
19.15 2. Memberikan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
- pasien lebih tenang dan nyaman
19.30 3. Menganjurkan pasien untuk melaukan
aktivitas secara bertahap.
- pasien berpinndah tempat dari
19.45 tempat tidur ke tempat duduk
4.Menganjurkan pasien untuk
menghubungi perawat saat tanda dan
gejala tidak berkurang
- pasien memahami

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Nn. T
UMUR : 19 Tahun
NO.REGISTER : -

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1. 1 20.00 S : Pasien mengatakan sesak dan batuk Septi Arum
berdahak, dahak dapat keluar saat melalukan
batuk efektif, sesak selalu muncul saat merasa
kedinginan pada malam hari.

O:
1.
Pasien tampak sesak
2.
Pasien lemah
3.
Pasien tammpak kelelahan
4.
Napas pasien terlihat terengah-engah
5.
Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
6.
Pasien tampak pucat
7.
TTV
S : 36 ºC
N : 100 x/menit
Td : 100/80 mmHg
RR : 28 x/menit
A : Masalah bersihan jalan napas tiidak efektif
masih belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen Jalan Napas
1. Memeriksa keadaan umum dan
mengukur tanda-tanda vital pasien
2. Memonitor pola nafas pasien
(frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
3. Memonitor bunyi nafas tambahan
4. Membantu memposisikan pasien
dengan posisi semi-fowler
5. Menganjurkan pada pasien untuk
melakukan teknik batuk efektif

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Nn. T
UMUR : 19 Tahun
NO.REGISTER : -

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

2 2 20.00 S : Pasien mengatakan sesak dan kelelahan Septi Arum
yang dirasakan sudah berkurang, pasien dapat
melakukan aktivitas secara bertahap

O:
1. Pasien tampak sesak
2. Pasien tampak rileks
3. Pasien tidak tampak kelelahan
4. TTV
S : 36,5 ºC
N : 96 x/menit
Td : 110/70 mmHg
RR : 24 x/menit
A : Masalah intoleran aktivitas teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen Energi
1. Mengidentifikasi gangguan tubuh yang
2. mengakibatkan kelelahan
3. Memberikan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus
4. Menganjurkan pasien untuk melaukan
aktivitas secara bertahap.
5. Menganjurkan pasien untuk
menghubungi perawat saat tanda dan
gejala tidak berkurang

39
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Nn. T

UMUR : 19 Tahun
NO.REGISTER : -

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1 1 16.00 S : Pasien mengatakan sesak dan batuk Septi Arum
berdahak sudah berkurang, dahak dapat keluar
saat melalukan batuk efektif
O:
1. Pasien tampak rileks
2. Pasien tidak tampak batuk
3. Pasien tidak tampak pucat
4. TTV
S : 36,5 ºC
N : 96 x/menit
Td : 110/70 mmHg
RR : 24 x/menit
A : Masalah bersihan jalan napas tidak efektif
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen Jalan Napas
5. Memeriksa keadaan umum dan
mengukur tanda-tanda vital pasien
6. Memonitor pola nafas pasien
(frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
7. Memonitor bunyi nafas tambahan
8. Membantu memposisikan pasien
dengan posisi semi-fowler
9. Menganjurkan pada pasien untuk
melakukan teknik batuk efektif

40
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Nn. T

UMUR : 19 Tahun
NO.REGISTER : -

NO NO.DX JAM EVALUASITTD

2 2 16.00 S : Pasien mengatakan sudah tidak merasaSepti Arum kelelahansaatmelaku
dapat melakukan aktivitas secara bertahap

O:
Pasien tampak sesak
Pasien tampak rileks
Pasien tidak tampak kelelahan

A : Masalah intoleran aktivitas teratasi

P : Intervensi dihentikan

41

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)