BAB 3

TINJAUAN KASUS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Juari

NIM : 2017.B.18.0484
Ruang Praktek : Dahlia
Tanggal Praktek : 21/06/2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 21/06/2019, pukul 08:15
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.P
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirawasta
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Duda
Alamat : Bukit tangkiling
Tgl MRS : 10/06/2019
Diagnosa Medis : Anemia + fraktur tibia fibula
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri saat bergerak dibagian ekstermitas bawah kanan dengan
terpasang perban, P : pasien mengatakan nyeri saat bergerak, Q : ditusuk-tusuk, R :
tibia fibula dextra, S : 5 (sedang), T : 1-3 menit, TTV; TD : 170/90 mmHg, N : 105
x/menit, S : 36,8 .0C, RR : 28 x/menit
 2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Sekarang : keluarga klien mengatakan klien dibawa ke puskesmas
tangkiling dan langsung dirujuk ke RS Doris sylvanus, sampai di IGD klien di
periksa dan diberikan pertolongan pertama dan langsung dirawat diruang Aster, dan
dipindahkan keruang Dahlia untuk menjalani operasi
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan
GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :

= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= meninggal
= tinggal serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Klien tampak lemas dan gelisah, terpasang infus RL 15 tpm ditangan kiri, dan pada
kaki kanan terpasang perban yang menutupi luka

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos menthis
 b. Ekspresi wajah : Gelisah
c. Bentuk badan : Simetris
d. Cara berbaring/bergerak : Pasif
e. Berbicara : Komunikasi lancar
f. Suasana hati : Cemas
g. Penampilan : Kurang rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Klien tahu bahwa pagi hari
 Orientasi Orang : Klien mengenali perawat dan keluarganya
 Orientasi Tempat : Klien tau sekarang berada di RS
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya ................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : ………………….
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,8 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 105 x/menit
c. Pernapasan/RR : 28 x/menit
d. Tekanan Darah/BP : 170/90 mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : tidak ada Batang/hari
 Batuk, sejak : tidak ada
 Batuk darah, sejak : tidak ada
 Sputum, warna : putih kental
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
  Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesikuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, S1 S2
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 ( Spontan membuka mata )
V : 5 ( Mampu menjawab pertanyaan dari perawat )
M : 6 ( Pasien mampu mengikuti intruksi dari perawat )
Total Nilai GCS : 15 ( Compos menthis )
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis

Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif

 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi : Ekstermitas bagian bawah dextra
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Klien mampu mengenali bau alkohol
Nervus Kranial II : Lapang pandang klien jelas
Nervus Kranial III : Reflek pupil mengecil saat terkena cahaya pen light
Nervus Kranial IV : Klien dapat memutar bola matanya
Nervus Kranial V : Refleks kornea normal
Nervus Kranial VI : Klien dapat mengerutkan dahi
Nervus Kranial VII : Klien dapat merasakan rasa manis
Nervus Kranial VIII : Klien dapat mendengarkan bisikan perawat
Nervus Kranial IX : Klien mampu berbicara jelas
Nervus Kranial X : Klien mampu menggerakan bahunya
Nervus Kranial XI : Klien mampu menahan tekanan yang diberikan oleh perawat
Nervus Kranial XII : Klien mampu menggerakan lidah
 Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Patella :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ..........................................................................................
Uji sensasi : Klien merasakan nyeri
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 2000 ml 5x/hari
Warna : Kuning jernih
Bau : Amoniak
 Tidak ada masalah/lancar  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : Lembab, tidak pucat, tidak kering
Gigi : Ada hilang gigi, tidak ada karies dentis
Gusi : Tidak ada pembengkakan
Lidah : Tidak ada lidah kotor, tidak ada lesi
Mukosa : Tidak ada lesi
Tonsil : T1 ukuran normal
Rectum : Tidak ada lesi
Haemoroid : Tidak ada
BAB : 2x/hari Warna : Kuning Konsistensi : Lembek
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : 8x/menit
Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada
Benjolan, lokasi : Tidak ada
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi Tidak ada
 Paralise, lokasi Tidak ada
 Hemiparese, lokasi Tidak ada
 Krepitasi, lokasi Tidak ada
 Nyeri, lokasi Ekstremitas bagian bawah dextra
 Bengkak, lokasi Ekstremitas bagian bawah dextra
 Kekakuan, lokasi Ekstremitas bagian bawah dextra
 Flasiditas, lokasi Tidak ada
 Spastisitas, lokasi Tidak ada
 Ukuran otot  Simetris
  Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5/5  Ekstrimitas bawah 1/5
 Deformitas tulang, lokasi tibia fibula
 Peradangan, lokasi ekstermitas bawah kanan
 Perlukaan, lokasi ekstermitas bawah kanan
 Patah tulang, lokasi ekstermitas bawah kanan
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat............................................................................
 Makanan....................................................................
 Kosmetik....................................................................
 Lainnya......................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin

Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning

 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi : tidak ada
 Pustula, lokasi : tidak ada
 Nodula, lokasi : tidak ada
 Vesikula, lokasi : tidak ada
 Papula, lokasi : tidak ada
 Ulcus, lokasi : tidak ada
Jaringan parut lokasi : tidak ada
Tekstur rambut : Halus
 Distribusi rambut : Merata
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya....................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : Dapat melihat dengan normal
Mata kiri (VOS) : Dapat melihat dengan normal
Skelera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic

Kornea  Bening  Keruh

Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri : Tidak ada
Keluhan lain: Tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Normal  Berkurang  Berdengung
 Tuli

c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
 Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi : Tidak ada kelainan
Gatal-gatal, Lokasi : Tidak ada kelainan
Gland Penis : Normal
Meutus Uretra : Normal
Discharge, warna : Normal
Skrotum : Normal tidak ada kelainan
Hernia : Tidak ada kelainan
Kelainan : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
 Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Klien memotivasi diri untuk cepat sembuh dan pulang kerumah
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 162 cm
BB sekarang : 56 kg
BB Sebelum sakit : 58 kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
  Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus  Ya  Tidak
Keluhan lainnya Tidak ada

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x dalam sehari 2x dalam sehari

Porsi 1 porsi 1 porsi

Nafsu makan Baik Baik

Jenis Makanan Ikan, lauk, sayur Ikan, lauk, sayur

Jenis Minuman Air putih Air putih

Jumlah minuman/cc/24 2000 2000

jam

Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, sore

Keluhan/masalah Tidak ada

Masalah Keperawatan Tidak ada

3. Pola istirahat dan tidur
Malam tidur 2-3 jam setelah itu tidak bisa tidur karena mengigau dan sering
terbangun tengah malam
Masalah Keperawatan
Gangguan pola tidur
4. Kognitif :
Klien mengatakan sadar dan mengerti atas penyakit yang diderita.
Masalah Keperawatan
Tidak ada

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Klien mengatakan dirinya seorang pekerja keras
 Masalah Keperawatan
Tidak ada
6. Aktivitas Sehari-hari
Klien dapat berkomunikasi baik dengan orang sekitar.
Masalah Keperawatan
Tidak ada
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Klien mampu mengungkapkan dengan baik apa yang dirasakan,.
Masalah Keperawatan
Tidak ada
8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien melaksanakan kewajiban untuk beribadah.
Masalah Keperawatan
Tidak ada
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien dapat berkomunikasi baik dengan orang sekitar.
2. Bahasa sehari-hari
Klien menggunakan bahasa Jawa dirumah.
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan klien dengan keluarga baik.

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Hubungan klien dengan petugas kesehatan baik.
5. Orang berarti/terdekat :
Orang tua dan sanak saudara.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Istirahat dan berkomunikasi dengan keluarga.
7. Kegiatan beribadah :
Klien melaksanakan ibadah teratur.
DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG LAINNYA)
Parameter Result Unit Ref. Range

Leukosit 9,21 x 10^/uL 4,00-10,00/uL

Eritrosit 3,84 x 10^/uL 4,00-5,50/uL

Hemoglobin 11,2 g/dL 12,0-16,0 g/dL

Trombosit 294 x 10^3/uL 150-400/uL

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
 Ringer Laktat 15 tpm untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit tubuh yang
mengalami dehidrasi dan syok.
 Ceftriaxone 2 x 1 yang merupakan obt antibiotik untuk mengobati infeksi bakteri.
 Asam folat 3 x 1 yang digunakan untuk mengobati kekurangan asam folat dan beberapa
jenis anemia (kekurangan sel darah merah)

Palangka Raya, 21 Juni 2019

Mahasiswa,

( ………………………………)

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
 1 Nyeri
DS : Fraktur tibia fibula dextra
Pasien mengatakan nyeri pada
bekas jahitan operasinya Insisi pada kaki bagian bawah
DO : kanan
P : pasien mengatakan nyeri
saat bergerak Terputusnya kontinuitas
Q : ditusuk-tusuk jaringan
R : tibia fibula dextra
S : 5 (sedang) Nyeri
T : Nyeri muncul 1-3 menit
sekali

2 Pemasukan nutrisi inadekuat Gangguan mobilitas fisik

DS :
klien merasa nyeri saat
bergerak
DO : Kelemahan otot
klien tampak
1. Terbaring di tempat tidur
2. Pantang gerak (ROM)
Tidak mampu melakukan
pasif dan menurun
3. Berhati-hati dalam aktivitas mandiri
bergerak
4. Pasien tampak lemas
Hambatan mobilitas
3 Bangun tiga kali atau lebih
DS : Gangguan pola tidur
dimalam hari
klien mengatakan susah tidur
DO :
1. klien tampak lemas Insomnia
2. Gelisah
3. Terdapat kantong hitam Rasa ketidakpuasan untuk
dibawah mata tertidur

Total waktu tidur berkurang

Gangguan pola tidur

4 Fraktur tibia fibula Defisit perawatan diri
DO :
1. Pasien mengatakan belum Kelemahan fisik
mandi selama 1 hari
2. Pasien mengatakan belum
sikat gigi sejak kemaren
3. Pasien mengatakan terakhir Tidak mampu melakukan
memotong kuku 10 hari yang aktivitas secara mandiri
lalu
DS : Defisit perawatan diri
1. Badan klien tampak kotor
2. Gigi dan mulut klien
tampak kotor
3. Pasien tampak berkeringat
4. Kuku pasien tampak
panjang dan kotor
5. Linen tampak kotor

PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka fraktur tibia fibula dextra
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan bangun tiga kali atau lebih dimalam hari.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan post fraktur tibia dn fibula.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. P

Ruang Rawat : Dahlia

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Gangguan rasa nyaman nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi keadaan umum dan TTV pasien 1. Mengetahui keadaan umum pasien
1 kali dalam 7 jam diharapkan nyeri 2. Kaji skala nyeri pasien 2. Memonitor perkembangan nyeri
pasien dapat berkurang dengan KH : 3. Kaji intensitas nyeri pasien pasien
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. Untuk menangani persepsi nyeridan
1. Skala nyeri pasien 0-1 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat pengalihan nyeri
2. Pasien tampak tenang analgetik 4. Untuk mengurangi nyeri
3. Pasien mengatakan nyeri berkurang
4. Pasien tampak tidak gelisah
5. TTV dalam batas normal
TD : 90/70-130/90 MmHg
N : 60-100 x/menit
S : 36,5-37,5 0C
RR : 16-20 x/menit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau kebiasaan tidur dan keadaan umum klien 1. U/ mengetahui berapa lama klien tidur
Gangguan pola tidur
1 kali dalam 7 jam, klien dapat tertidur 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan perubahan tanda-tanda vital klien
dengan KH : 3. Berikan fasilitas untuk alat bantu tidur, seperti 2. U/ mengurangi gangguan tidur
koran 3. U/ untuk menghilangkan gangguan
1. Waktu tidur dalam batas normal 6-8 pola tidur
jam/hari
2. diharapkan klien bisa tidur nyenyak
dengan KH : nyeri berkurang
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x7 jam diharapkan masalah mobilitas
pasien dapat teratasi dengan KH :
1. Klien mampu melakukan aktivitas
tanpa adanya komplikasi
2. Klien mampu melakukan aktivitasnya
secara mandiri
3. Pasien mengatakan mampu bergerak
4. Pasien tidak takut lagi dalam bergerak
( sesuai keadaan )
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x7 jam diharapkan diharapkan
personal hygine pasien dapat terpenuhi
atau teratasi dengan KH :
1. Pasien tampak bersih
2. Pasien tampak segar
3. Kuku pasien bersih dan pendek
4. Kulit pasien tidak kotor
5. Gigi pasien tampak bersih
6. Tidak ada bau mulut
7. Tidak ada bau badan
8. Pasien merasa lebih baik
1. Observasi keadaan umum klien
2. Kaji tingkat mobilitas pasien
3. Bantu klien untuk bergerak ( miring kiri dan
miring kanan )
4. Motivasi pasien untuk melakukan mobilitas
secara bertahap
5. Edukasi kepada pasien bahwa setelah operasi
selama 6-10 jam pasien bisa miring kiri dan
miring kanan lalu setelah 24 jam pasien bisa
duduk
6. Kolaborasi dengan keluarga pasien untuk
membantu mobilitas pasien
1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
melakukan personal hygine
2. Mandikan pasien menggunakan air hangat
3. Bantu pasien menyikat gigi
4. Potong kuku pasien
5. Ganti linen tempat tidur pasien
6. Anjurkan mandi minimal 1x sehari
7. Ajari keluarga untuk membantu memenuhi
kebutuhan personal hygine pasien
8. Kolaborasi dengan keluarga untuk membantu
memenuhi kebutuhan personal hygine
1. Mengetahui keadaan umum pasien
2. Diharapkan dapat mempermudah
tindakan selanjutnya
3. Meningkatkan kenyamanan dan
ambulasi
4. Agar pasien tidak salah persepsi
5. Membantu pasien dalam mobilisasi
karena keluarga adalah orang terdekat
pasien
1. Mengetahui kamampuan pasien untuk
personal hygine
2. Terhindar dari bakteri dan virus agar
pasien terasa nyaman
3. Agar mulut dan gigi pasien tetap
bersih dan terhindar dari bau mulut
4. Kuku yang panjang tempat
bersarangnya bakteri dan virus
5. Agar pasien tetap bersih dan terhindar
dari penyakit serta merasa nyaman
6. Menjaga kebersihan pasien
7. Membantu personal hygine pasien dan
tidak tergantung pada perawat
8. Agar kebersihan diri pasien terjaga
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Hari/Tanggal
Implementasi
Jam
Jum'at, 21 juni 2019 1. Mengobservasi keadaan umum dan TTV pasien
2. Mengkaji skala nyeri pasien
08.15 WIB 3. Mengkaji intensitas nyeri pasien
4. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
analgetik
Jum'at, 21 juni 2019 1. Memantau kebiasaan tidur dan keadaan umum klien
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman
08.34 WIB
3. Memberikan fasilitas untuk alat bantu tidur, seperti
koran
Jum'at, 21 juni 2019 1. Mengobservasi keadaan umum klien
2. Mengkaji tingkat mobilitas pasien
08.43 WIB
3. Membantu klien untuk bergerak ( miring kiri dan
miring kanan )
4. Memotivasi pasien untuk melakukan mobilitas secara
bertahap
5. Memberikan edukasi kepada pasien bahwa setelah
operasi selama 6-10 jam pasien bisa miring kiri dan
miring kanan lalu setelah 24 jam pasien bisa duduk
6. Berkolaborasi dengan keluarga pasien untuk
membantu mobilitas pasien
Jum'at, 21 juni 2019 1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk
melakukan personal hygine
08.51 WIB
2. Memandikan pasien menggunakan air hangat
3. Membantu pasien menyikat gigi
Tanda tangan dan
Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : a. Nyeri muncul saat bangun dari posisi tidur
b. Skala nyeri 3 ( nyeri ringan )
c. Lama nyeri muncul >2 menit setelah dilakukan
teknik distraksi dan diberi obat
d. Klien berbaring dengan posisi supinasi
e. Wajah klien terlihan lebih rileks
TTV dalam batas normal
TD : 130/70 MmHg
S : 36,2 0C
RR : 21 x/menit
A : Masalah terastasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi nomor 1 dan 4
S : Klien mengatakan mengatakan masih suka menggigau
dan sering terbangun dimalam hari
O : Klien tampak, lemas, gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan mampu menggerakkan
ektermitasnya dan sudah berani miring kiri dan miring
kanan
O : Klien tampak, belum mampu melakukan aktivitas
secara mandiri, klien masih memerlukan bantuan
orang lain untuk membantu aktivitasnya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1-4 dan 6
S : Pasien mengatakan merasa lebih baik, segar dan
nyaman setelah dilakukan tindakan keperawatan
O : Pasien tampak bersih, segar, kuku pasien tampak
bersih dan pendek, kulit pasien tampak bersih, dan