FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Nama pasien : Tn. A Umur : 24 th Jenis kelamin: laki – laki

No. RM : xxxxx2021
Nama keluarga : Tn. H
Agama : islam
Pekerjaan : buruh
Alamat rumah : wayhalim bandar lampung
Telp. 0821-xxxx-xxxx
Diagnosa Medis : fraktur maksila & clavikula
Datang tanggal: 07 mei 2021 Pukul : 08.00 WIB
Kendaraan: Ambulan
Keluhan utama:

Riwayat : keluarga mengatakan klien mengalami kecelakaan bermotor, klien menabrak bagian belakang
bak truk, kemudia klien terjatuh.

penyakit:

Masalah/Diagnosa
Pengkajian Keperawatan Keperawatan Tindakan keperawatan

A. Airway Bersihan jalan napas  Membersihkan jalan napas

 Jalan nafas klien tidak paten tidak efektif  Memasang collar neck
dikarenakan terdapat  Melakukan pengisapan/suction
penumpukan darah pada jalan  Melakukan head tilt - chin lift
nafas.
 Memasang oro/naso faringeal
 Terdengar suara nafas airway
gurgling
 Memberikan posisi nyaman
fowler / semi fowler
 Mengajarkan teknik batuk efektif

Lain-lain : ……………........................
...........................................................
..........................................................

Last revised : November 2012 1

B. Breathing
1. Pola napas: pernafasan klien
sesak
2. Frekuensi napasan : 40x/mnt
3. Bunyi napas: gurgling
4. Irama napas : irama nafas tidak
teratur, terdapat penggunaan otot
bantu nafas
5. Jenis pernapasan: pernafasan
dada
C. Circulation
1. Akral: Dingin
2. Pucat : klien nampak pucat
3. Sianosis : nampak sianosis
4. Pengisian Kapiler :< 2 detik
  Memonitor perubahan turgor,
5. Nadi:
a. Frekuensi : 140x/mnt
b. Irama: Reguller
c. Kekuatan: sedang
6. TD : 100/70 mmHg
7. Kelembaban kulit : lembab
8. Turgor: normal
Last revised : November 2012
Aktual :  Mengobservasi frekuensi, irama,
Pola napas tidak efektif kedalaman pernapasan
 Mengobservasi tanda-tanda
distres pernapasan: penggunaan
otot bantu, retraksi interkosta,
napas cuping hidung
 Memberikan posisi semi
fowler jika tidak ada kontra
indikasi
 Melakukan fisioterapi dada
jika tidak ada kontra indikasi
 Kolaborasi:
o Memberi oksigen........ltr/mnt
via .......................................
o Pemeriksaan AGD
Lain-lain: ………................................
..........................................................
...........................................................
Resiko perfusi  Mengkaji nadi: frekuensi,
irama dan kekuatan
 Menilai akral
 Mengukur TD
 Memberikan cairan peroral
membran mukosa dan capillary
refill time
 Mengidentifikasi
sumber perdarahan
 Memberikan penekanan
langsung pada sumber
perdarahan
 Memberi posisi syok
(tungkai lebih tinggi dari
jantung)
 Memasang kateter/kondom urin
 Memonitor intake – output caitan
Kolaborasi:
 Memasang infus IV, cairan
..........., sebanyak....................cc
 Tranfusi darah........................cc
Lain-lain : .........................……..........
2
 D. Disability  Aktual  Risiko  Mengobservasi perubahan
1. Tingkat kesadaran : apatis Resiko Perfusi tingkat kesadaran
2. Nilai GCS jaringan serebral  Mengkaji pupil: isokor,
tidak efektif diameter dan repon cahaya
E: 3 M : 6 V: 3 = 12
 Mengukur kekuatan otot
3. Pupil
 Mengkaji karakteristik nyeri
Isokor
 Meninggikan kepala15-30o
Respon Cahaya : + / + jika tidak ada kontraindikasi.
Diameter : 3 mm  Kolaborasi;
4. Ekstremitas  Memberikan terapi sesuai
Sensorik : baik indikasi: ............................
Lain-lain :
Motorik : baik
.......
5. Kekuatan otot : ………………………...................
4444/4444/4444/4444
...........................................................
...........................................................
E. Exposure  Nyeri  Mengkaji karakteristik
1. Adanya trauma pada daerah :  Gangguan Mobilitas nyeri dengan PQRST.
Terdapat trauma terbuka pada Fisik  Mengajarkan teknik relaksasi.
area klavikula dan terdapat  Membatasi aktivitas yang
trauma pada area maksila. meningkatkan intensitas nyeri
2. Adanya jejas/luka pada daerah  Mengobservasi tanda-tanda
Nampak adanya jejas pada area adanya sindrom kompartemen
leher, dan terdapat (nyeri lokal daerah cedera,
pembengkakan pad area pucat, penurunan mobilitas,
tersebut. penurunan tekanan nadi, nyeri
3. Ukuran luka : 4cm pada bagian bertambah saat digerakkan,
klavikula perubahan sensori / baal &
4. Kedalaman luka: - kesemutan)
5. Lain-lain : terdapat banyak luka  Melakukan pembalutan
lecet pada bagian tubuh klien  Melakukan pembidaian
dikarenakan jatuh.  Kolaborasi :
o Analgetik

Lain-lain: …………............................
...........................................................
Paraf dan nama jelas :
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien :
No. Medical Record :
Tanggal :

Jam TINDAKAN KEPERAWATAN Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf

Last revised : November 2012 4