BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Di seluruh dunia insiden perdarahan intraserebral berkisar 10 sampai 20 kasus per
100.000 penduduk dan meningkat seiring dengan usia. Perdarahan intrasebral lebih sering
terjadi pada pria dari pada wanita, terutama yang lebih tua dari 55 tahun,dan dalam
populasi tertentu, termasuk orang kulit hitam. Selama periode 20 tahun studi The National
Health and Nutrision Eksamination Survey Epidemiologic menunjukkan insiden
perdarahan intraserebral antara orang kulit hitam adalah 50 per 100000, duakali insiden
orang kulit putih. Perbedaan dalam prevalensi, hipertensi dan tingkat pendidikan
berhubungan dengan perbedaan resiko. Peningkatan resiko terkait dengan pendidikan
yang lebih rendah, mungki terkait dengan kurangnya kesadaran akan pencegahan primer
dan akses keperawatan kesehatan.insiden perdarahan intraserebral di jepang yaitu 55 per
100000 jumlah ini sama dengan orang kulit hitam. Tingginya prevalensi hipertensi dan
pengguna alcohol pada populasi jepang dikaitkan dengan insiden. Rendahnya observasi
kadar kolesterrol serum pada populasi ini juga dapat meningkatkan resiko perdarahan
intraserebral. Usia rata-rata 55 tahun, interval 40-75 tahun. Insiden pada laki-laki sama
dengan pada wanita. Angka kematian 60-90%.
Masalah dengan perdarahan intra serebral ini akan menjadi sangat berbahaya dan dapat
menimbulkan kematian apabila tidak ditangani dengan cepat dan tepat. Oleh karena itu
dibutuhkan penanganan yang cepat dan tepat dalam menangani kasus perdarahan intra
serebral ini.
Adapun peran perawat dalam perawatan pasien dengan perdarahan intra serebral meliputi
upaya promotif yaitu dengan memberikan pendidikan kesehatan tentang pengertian, tanda
1 pasien dengan perdarahan intra serebral .
dan gejala, pencegahan dan penatalaksanaan
Upaya prenventif yaitu memberikan pendidikan kesehatan untuk mencegah supaya tidak
2
terjadi komplikasi. Upaya kuratif yaitu kolaborasi dengan tim kesehatan untuk
memberikan pengobatan. Upaya rehabilitatife yaitu perawatan dirumah pada pasien
perdarahan intra serebral agar tidak terulang kembali.
Oleh karena masalah ini maka penulis merasa tertarik untuk membahas tentang
bagaimana Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny.V Dengan perdarahan intra serebral
diruang ICU Rumah Sakit Bunda Margonda. Dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan.
B. Tujuan peulisan
1. Tujuan presentasi
a) Untuk Mengetahui tinjauan teori intrasebral hematoma meliputi pengertian,
etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala , pemeriksaan penunjang, prognosi.
b) Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan hematoma meliputi
pengkajian, diagnose keperawatan yang mungkin muncul dalam rencana
keperawatan.
2. Tujuan umum
Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan terhadap klien dengan gangguan
perdarahan intra serebral secara komprehensipf meliputi aspek biopsikososio
spiritual.
3. Tujuan khusus
Melalui pendekatan proses keperawatan aspek biopsikososio spiritual diharapkan
siswa mampu:
a) Mampu melaksanakan pengkajian terhadap klien dengan gangguan perdarahan
intra serebral
b) Mampu mendiagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah
c) Mampu membuat rencana tindakan dan rasional dalam praktek nyata sesuai
dengan masalah yang diprioritaskan
d) Mampu melaksanakan tindakan dalam praktek nyata sesuai dengan masalah yang
telah diprioritaskan
e) Mampu menilai dan mengevaluasi hasil dari tindakan yang telah dilaksanakan
pada klien perdarahan intra serebral
f) Mampu mendokumentasikan rencana tindakan asuhan keperawatan yang telah
dilaksanakan
g) Mampu membahas kesenjangan yang terjadi antara teori yang diperoleh dengan
studi kasus/ penerapan di lapangan.
3
D. Metode Penulisan
Metode penulisan makalah untuk mendapatkan data dan informasi yang dibutuhkan dalam
pembahasan lebih lanjut menggunakan metode deskriptif dan metode kepustakaan.
Metode deskriptif yaitu pendekatan secara sistematis dan akurat, mengumpulkan data dan
menganalisa data dan memaparkan dalam bentuk narasi untuk mendapatkan data dan
informasi yang dibutuhkan secara pendekatan yang digunakan adalah studi kasus dengan
menggunakan proses keperawatan meliputi asuhan keperawatan, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan, dan evaluasi keperawatan.
Sedangkan dalam metode kepustakaan, pendekatan yang dilakukan dengan cara
mempelajari buku-buku yang berhubungan dengan asuhan keperawatan pada klien
dengan perdarahan intra serebral.
E. Sistematika Penulisan
Penulisan makalah terdiri dari 5 BAB yang disususn secara sistematis, sebagai berikut:
Bab I : Pendahuluan yang meliputi latar belakang masalah, tujuan penulisan secara umum
dan khusus, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan.
Bab II : Tinjauan teori yang meliputi konsep dasar yang terdiri dari pengertian,
patofisiologi yang mencakup etiologi, manifestasi klinis, dan komplikasi, penatalaksanaan
yang mencakup therapy dan tindakan medis yang bertujuan untuk pengobatan dan asuhan
keperawatan yang terdiri dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan.
Bab III: Tinjauan kasus yang meliputi pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan..
Bab IV: Pembahasan Kasus
Bab V: Penutup yang meliputi kesimpulan dan saran.
4
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya
akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai
dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada
pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan
operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah,
Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi.
Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari
tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan
faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural. (Paula, 2009)
Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak .Hemorragi ini
biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi
pada luka tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto, 2009)
Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini
dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka
5
intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnya
pembuluh nadi. (Corwin, 2009)
5
B. Fisiologi
Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang, hal itu
diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada
orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala
terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan
pendarahaan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali
mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa berbicara
atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di
ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal
besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan
bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit. Menurut Corwin (2009) manifestasi
klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :
1. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya
hematom.
2. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
3. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.
4. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
5. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan
motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
6. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan
tekanan intra cranium.
C. Patofisiologi
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri yang
dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah
didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan
yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh
darah sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri
6
disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan
lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan
berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama
aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam
keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit
per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100
gr jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur
sel masih baik, sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh
otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2
dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila
suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari
6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan kemudian
kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan
ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya
aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat
cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari.
(Corwin, 2009)
7
PATHWAYS
Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, , Hipertensi, Malformasi Arteri Venosa,
Aneurisma, Distrasia darah, Obat, Merokok
Resiko infeksi
Peningkatan Tekanan
Intracranial
Nyeri
8
(Corwin, 2009)
D. Etiologi masalah
Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2011) adalah :
1. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
2. Fraktur depresi tulang tengkorak
3. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba
4. Cedera penetrasi peluru
5. Jatuh
6. Kecelakaan kendaraan bermotor
7. Hipertensi
8. Malformasi Arteri Venosa
9. Aneurisma
10. Distrasia darah
11. Obat
12. Merokok
E. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2006) adalah
sebagai berikut :
1. Angiografi
2. Ct scanning
3. Lumbal pungsi
4. MRI
5. Thorax photo
6. Laboratorium
7. EKG
F. Penatalaksanaan medic
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic.
Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang
mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang
mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan
hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu.
Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang.
G. Asuhan keperawatan
1. PENGKAJIAN
a. Primary Survey (ABCDE)
1) Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway
a) Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya
menurun. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan
kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan
hipoksemia yang disebabkan oleh kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat
dengan melihat pada kuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya
retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang apabila ada,
10
d) Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan balut
tekan pada daerah tersebut
e) Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal MAE
(Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa, biarkan cairan
atau darah mengalir keluar, karena hal ini membantu mengurangi TTIK
(Tekanan Tinggi Intra Kranial)
f) Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari
terjadinya koagulopati dan gangguan irama jantung.
3) Disability
a) GCS setelah resusitasi
b) Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil
c) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Tahanan pembuluh darah ;infark
b. Nyeri kepala akut b.d peningkatan tekanan intracranial (TIK)
c. Resiko: Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
anoreksia
d. Kerusakan mobilitas fisik b.d Kelemahan neutronsmiter
e. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b.d kelemahan fisik.
f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi MO.
2. INTERVENSI
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional
Bab III
Tinjauan kasus
Pada bab ini penulis akan menguraikan asuhan keperawatan pada pasien ny.v dengan
perdarahan intraserebral di ruang icu rsu bunda margonda. Asuhan keperawatan ini dilakukan
pada tanggal 28 september 2015 dengan menggunakan proses keperawatan yang meliputi
pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan
keperawatan dan evaluasi keperawatan.
A. Data umum
1) Identitas pasien
Pasien bernama ny.v usia 25 tahun, agama islam, suku bangsa sunda, status perkawinan
sudah menikah, pendidikan s1 bahasa yang digunakan adalah bahasa indonesia,
pekerjaan sebagai karyawan swasta, pasien beralamat margonda recidene f407 pocin beji
depok, tanggal masuk rs 23 september 2015 nomor rekam medis 2014ji.m6524,
diagnosa medis ich, dirawat di bangsal icu, sumber biaya peribadi, sumber informasi
keluarga pasien.
a. Kesehatan umum
Pasien datang dari OK, diantar oleh perawat ok, dengan diagnosa post craniotomy di
rawat oleh dr. Agus Sp. BS, raber dengan dr. Diah Sp.S, dr. Nafrialdi Sp.PD, dan dr.
Anastesi. Dari ok terpasang ett kingking no.7 batas bibir 21cm di beging-beging
sampai icu respirasi masuk ventilator mode simv 15, peep 5, tv 170, fio2 40%,
pupil 6/3, rch -/+, sat 93 %, terpasang ngt no 16, terpasang douwer cateter produksi
urin jernih, terpasang cvc subclavia sinistra fentonyl 500mg/24 dan recofol 30
mg/jam, terpasang drain di kepala, tampak luka post operasi tertutup kassa steril,
21
akral dingin, nadi lemah, observasi hemodinamik: td: 80/54 mmhg pernapasan: 10
spo2: 99 suhu: 360c hr: 154
c. Riwayat pengobatan
Pasien mengkonsumsi analgetik untuk mengurangi pusingnya.
f. Pengobatan sekarang
Terapi pemeliharaan
keseimbangan cairan pada
keadaan pra, intra, dan
pasca operasi.
2. Nutrition
a) A (antropometri) meliputi bb,tb,lk,ld,lila,imt :
1) Bb biasanya 65 dan bb sekarang 60
2) Lingkar perut 85cm
3) Lingkar kepala 58cm
4) Lingkar dada 92cm
5) Lingkar lengan atas 30cm
b) B (biochemical)
2) Elimination
a. Sistem urinary
1) Pola pembuangan urine ( frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan )
Selama pasien di rawat, klien menggunakan d/c dengan frekuensi urine yang
di buang per 6 jam.
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada riwayat kelainan
3) Pola urine ( jumlah, warna, kekentalan, bau )
Jumlah urine yang keluar per 6 jam, warna kuning jernih, tidak berbau.
Jumlah urine 1050.
4) Distensi kandung kemih / urine
Vesika urinaria teraba kosong pasien terpasang d/c.
b. Sistem gastrointestinal.
1) Pola eliminasi
Selama pasien di rawat, pasien bab 2-3 kali per hari
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Pasien tidak mengalami konstipasi
c. Sistem integumen
1. Kulit ( integritas kulit/ hidrasi/ turgor/ warna/ suhu
Hidrasi kulit lembab, tugor kulit elastis, warna sawo matang, suhu 37,9
4. Activity / rest
a) Istirahat / tidur
1. Jam tidur : kesadaran pasien sopor
2. Insomnia : kesadaran pasien sopor
3. Pertolongan untuk merangsang tidur : kesadaran pasien sopor
b) Aktivitas
1. Perkerjaan :-
24
3. Adl
a. Makan
Susu 4x100,
Terdiri dari 1800 kalori, 60gram protein, 30 gram lemak, 292.5 gram
karbohidrat, semua diberikan sesuai kondisi pasien.
b. Toileting
Kesadaran pasien sopor, BAB, BAK dibantu di tempat tidur
c. Kebersihan
Kebersihan diri pasien dilakukan personal hygine 2x sehari
d. Berpakaian
Dibantu oleh perawat
4. Bantuan adl
Semua kebutuhan ADL di bantu oleh perawat
5. Kekuatan otot
Pasien mampu menggerakkan kaki dan tangan bila di rangsang nyeri
6. Rom
Perawat melakukan tindakan ROM pasif ke pasien setiap 2 jam sekali
7. Resiko untuk cidera
Pasien penurunan kesadaran dan tidak terlalu banyak aktivitas.
c) Cardio respon
1. Penyakit jantung
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak hamil dan satu bulan yang lalu,
pasien memiliki hipertensi tidak terkontrol.
2. Edema ekstremitas
Tidak ada edema ekstremitas
3. Tekanan darah dan nadi
Tekana darah 125/ 89 MMhg, nadi teraba kuat 109x/i
4. Tekanan vena jugularis
Teraba kuat dan teratur
5. Pemeriksaan jantung
A. Inspeksi : Jantung, secara topografik jantung berada di bagian depan
rongga mediastinum.
B. Palpasi : Denyutan pada apeks jantung dalam keadaan normal
C. Perkusi : Dalam keadaan normal
D. Auskultasi : Irama jantung normal
d) Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas
2) Penggunaan O2
Pasien menggunakan ventilator dengan fio2 40%
3) Kemampuan bernafas
25
5. Perception / cognition
a. Orientasi / kognisi
1) Tingkat pendidikan : S1
2) Kurang pengetahuan :-
3) Pengetahuan tentang penyakit :-
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) :-
b. Sensi / persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada
2) Sakit kepala : sudah 1 bulan yang lalu, frekuensi 5 menit, dan skala nyeri 5
3) Penggunaan alat bantu : penggunaan alat bantu nafas ( ventilator )
4) Penginderaan : -
c. Communication
1) Bahasa yang di gunakan : Pasien on ventilator
2) Kesulitan berkomunikasi : Pasien on ventilator
6. Self perception
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/ takut :-
2) Perasaan putus asa / kehilangan: -
3) Keinginan untuk mencederai : -
4) Adanya luka/cacat :-
7. Role relationship
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : kawin
2) Orang terdekat : keluarga dan suami
3) Perubahan konflik/peran :-
4) Perubahan gaya hidup :-
5) Interaksi dengan orang lain :-
8. Sexuality
a. Identitas sexual
1) Masalah/disfungsi sexual :-
2) Periode menstruasi :-
26
9. Coping/stress tolerance
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :-
2) Kemampuan untuk megatasi :-
3) Perilaku yang menampakkan cemas :-
11. Safety/protection
a. Alergi :-
b. Penyakit autoimmune : -
c. Tanda infeksi : suhu naik turun
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
pheripheral, kondisi hipertensi, perdarahan, hiplogikemia, syndrome disuse, gaya
hidup yang tetap)
12. Comfort
a. Kenyamanan/nyeri
1) Provokes ( yang menimbulkan nyeri) : pasien hanya bisa di rangsang nyeri
melalui rasangan nyeri.
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : pasien nyeri hebat dapat di lihat dari
heart rate
3) Region (dimana letaknya) : bagian post oprasi, dan bila di rangsang
nyer.
4) Scala (berapa skalanya) : skala nyeri 8-10
5) Time (waktu) : kurang lebih 5-10 menit
b. Rasa tidak nyaman lainnya
c. Gejala yang menyertai
13. Growth/development
Pertumbuhan dan perkembangan :-
C. CATATAN PERKEMBANGAN
27
Keadaan umum
Input :
28
- Minum : 20 ml
- Makan : 10 ml
- Infus : 528 ml (1 flabot infus / 6 jam)
TOTAL : 558 ml
Output :
- Urin : 900 ml
- Feses : 30 ml
- Keringat : -
- IWL : 150 cc/kg BB(dalam 6 jam)
- Cairan NGT : 30 ml
TOTAL : 1110 ml
Input :
- Minum : 100 ml
- Makan : 300 ml
- Infus : 500 ml ( 1 flabot infuse/ 6 jam)
TOTAL : 900 ml
Output :
- Urin : 1050 ml
- Feses : -
- Keringat : -
- IWL : 150 cc/kg BB (dalam 6 jam)
- Cairan NGT : 300 ml
TOTAL : 1500 ml
Input :
- Minum : 70 ml
29
- Makan : 110 ml
- Infus : 500 ml ( 1 flabot infuse)
TOTAL : 1310 ml
Output :
- Urin : 800 ml
- Feses : -
- Keringat : -
- IWL : 150 (dalam 5 jam)
- Cairan NGT : -
TOTAL : 950 ml
D. DATA LABORATORIUM
Patway Kasus
Peningkatan Sistemik
Aneurisma
32
Fungsi Otak Menurun Gangguan Aliran Darah dan Penekanan Saluran Pernafasan
Oksigen Ke Otak
Penurunan Tingkat Kesadaran Pemasangan Alat Invasif
Perfusi Jaringan Serebral Tidak Ventilator
Pemasangan Alat Invasif Efektif : Cedera
Penumpukan Sekret
Resiko Tinggi Infeksi
Kebersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif
3. INTERVENSI
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi
Kelemahan berkurang
Monitor neurology
Status neurology:
1) Monitor pupil: gerakan,
33
meningkatkan TIK
7) Laporkan pada dokter ttg
terganggu
Menunjukan status
34
pernapasan :
indicator:
a. Kemudahan
bernapas
b. Frekuensi dan irama
pernapasan baik
c. Pergerakan sputum
napas
d. Pergerakan sumbatan
napas
35
SPo2 % :99 %
RR : 22x/i
S:-
O: K/U kesadaran spoor, GCS E1 M3 Vtube, pupil
Dx 2
, reflek cahaya +/ , akral hangat, pulse arteri
radialis teraba cukup, respirasi on ventilator, mode
SIMV, VT 360, peep 5, Fio2 40%, terpasang NGT,
terdapat luka post op craniotomy tertutup kasa steril
+ hepafix, terpasang CVP di subclavia sinistra,
clinimix + clinoloid/24 jam, infuse Rl/12 jam, tramal
200mg/jam, terpasang D/C terpasang lancer, dengan
produksi urine ada, warna kuning jernih, dengan
observasi hemodinamik :
TD : 126/86 mmHg
HR: 86x/i
SPo2 % :99 %
RR : 22x/i
A: - Suction
- Mengatur posisi pasien 45
- Chest fisioterapi
37
S :-
O : K/U kesadaran spoor, GCS E1 M3 Vtube, pupil
, reflek cahaya +/ , akral hangat, pulse arteri
radialis teraba cukup, respirasi on ventilator, mode
Dx 3 SIMV, VT 360, peep 5, Fio2 40%, terpasang NGT,
terdapat luka post op craniotomy tertutup kasa steril
+ hepafix, terpasang CVP di subclavia sinistra,
clinimix + clinoloid/24 jam, infuse Rl/12 jam, tramal
200mg/jam, terpasang D/C terpasang lancer, dengan
produksi urine ada, warna kuning jernih, dengan
observasi hemodinamik :
TD : 126/86 mmHg
HR: 86x/i
SPo2 % :99 %
RR : 22x/i
A : - Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
therapi antibiotic
- Melakukan perawatan CVP
- Personal higine
- Perawatan luka post operasi / ganti verban
P : Masalah belum teratasi
- Berikan perawatan 37pecime dan antiseptic
- Pertahankan teknik cuci tangan yang baik
- Pantau suhu tubuh secara teratur. Catat
adanya demam, menggigil,
38
jaringan cerebral
- Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat
S:-
O: K/U kesadaran spoor, GCS E1 M3 Vtube, pupil
, reflek cahaya +/ , akral hangat, pulse arteri
radialis teraba cukup, respirasi on ventilator, mode
SIMV, VT 360, peep 5, Fio2 40%, terpasang NGT,
terdapat luka post op craniotomy tertutup kasa steril
+ hepafix, terpasang CVP di subclavia sinistra,
clinimix + clinoloid/24 jam, infuse Rl/12 jam, tramal
Dx 2 200mg/jam, terpasang D/C terpasang lancer, dengan
produksi urine ada, warna kuning jernih, dengan
observasi hemodinamik :
TD : 121/88 mmHg
HR: 89x/i
SPo2 % :99 %
RR : 26x/i
A: - Suction
- Mengatur posisi pasien 45
- Chest fisioterapi
- Membeir oksigen 40%
- Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian nebulizer
P : Masalah belum teratasi
- Berikan udara/oksigen
- Pengaturan posisi, mengubah posisi pasien
- Lakukan dan bantu dalam terapi nebulizer
- Pengisapan jalan napas ( suction )
- Kolaborasi pemberian obat
S :-
40
A:- Suction
- Mengatur posisi pasien head up 45
- Chest fisioterapi
- Membeir oksigen 40%
- Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian nebulizer
- Kolaborasi dengan tim medis dalam
melakukan re-intubasi setelah 7 hari
pemasangan
P : Masalah belum teratasi
- Berikan udara/oksigen
- Pengaturan posisi, mengubah posisi pasien
- Lakukan dan bantu dalam terapi nebulizer
- Pengisapan jalan napas ( suction )
- Kolaborasi pemberian obat
S :-
O : K/U kesadaran spoor, GCS E1 M3 Vtube, pupil
, reflek cahaya +/ , akral hangat, pulse arteri
radialis teraba cukup, respirasi on ventilator, mode
SIMV, VT 360, peep 5, Fio2 40%, terpasang NGT,
terdapat luka post op craniotomy tertutup kasa steril
43
BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
Pada bab ini penulis akan membahas kasus yang telah ditulis dengan memberikan asuhan
keperawatan selama 3 hari pada Ny.V, dengan tujuan menganalisa kesamaan dan
kesenjangan teori dan kasus yang kami dapat pada Ny.V
A. Pengkajian
Berdasarkan teori, pendarahan intraserebral adalah perdarahan dalam jaringan otak itu
sendiri, Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala
terbuka. Sementara yang kami dapatkan pada kasus Ny. V penyebabnya adalah
pecahnya pembuluh darah diotak karena tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol.
B. Diagnosa Keperawatan
Ada beberapa perbedaan yang pada teori dan kasus yang kami angkat. Diagnose
keperawatan di teori adalah Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Tahanan
pembuluh darah infark, Nyeri kepala akut b.d peningkatan tekanan intracranial (TIK),
Resiko Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
anoreksia, Kerusakan mobilitas fisik b.d Kelemahan neutronsmiter, Gangguan
pemenuhan kebutuhan ADL b.d kelemahan fisik, Resiko tinggi terhadap infeksi
berhubungan dengan invasi MO.Sementara yang kami temui pada Ny.V yaitu Perfusi
jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak, Kebersihan jalan
napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret, Resiko tinggi terhadap
infeksi berhubungan dengan pemasangan alat invasive.
45
51
C. Perencanaan keperawatan
Setelah penulis melakukan pengkajian, dan diagnose keperawatan, maka penulis dapat
menentukan rencanakan keperawatan yang akan di lakukan pada Ny. V. pada umumya
rencana keperawatan yang akan diberikan pada Ny.V sesuai dengan teori dan sesuai
dengan kebutuhan dasar pasien pada saat dirawat. Jadi tidak ditemukan kesenjangan
yang signifikan antara teori dan kasus yang didapat.
D. Pelaksanaan keperawatan
Setelah dibuat perencanaan keperawatan, maka penulis dapat melaksanakan tindakan
keperawatan yang sudah dibuat, pada kasus ini penulis telah melakukan asuhan
keperawatan pada Ny.V, hanya saja setelah 3 hari dilakukan tindakan keperawatan,
pasien dirujuk ke rumah sakit lain, yang otomatis membuat asuhan keperawatan yang
dibuat tidak berjalan dengan baik dan tidak berkesinambungan.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah hasil akhir pada asuhan keperawatan yang bertujuan untuk menilai
tingkat keberhasilan yang telah diberikan pada diagnose. Pada diagnose perfusi
jaringan cerebral telah diberikan kolaborasi dalam pemberian obat obatan dalam
mempertahankan status hemodinamik. pada diagnose kebersihan jalan nafas tidak
efektif, menurut penulis masalah keperawatan teratasi sebagian karena dilakukan
pembersihan jalan nafas dengan cara memberikan oksigen 40% pada ventilator,
mengatur posisi head up 45 derjat, dan melakukan suction. Dan pada diagnose resiko
infeksi telah di berikan tindakan pencegahan infeksi dengan memberikan perawatan
aseptic dan antiseptic, serta memberikan antibiotic. Pada saat penulis akan melakukan
penilaian lebih lanjut, penulis mendapat hambatan karena pasien akan dirujuk ke
rumah sakit lain dengan alasan biaya. Dalam hal ini penulis berharap semoga dirumah
sakit lain tersebut dapat dilanjutkan asuhan keperawan yang telah penulis lakukan pada
Ny.V.
46
BAB V
KESIMPULAN
Perdarahan intraserebral (PIS) adalah perdarahan fokal dari pembuluh darah dalam parenki
otak. Penyebabnya biasanya hipertensi kronis. Gejala umum termasuk deficit neurologis fokal,
seringkali dengan onset mendadak sakit kepala, mual, dan penurunan kesadran. Kebanyakan
perdarahan intrasebral juga dapat terjadi ganglia basal, lobus otak, otak kecil atau pons.
Perdarahan intrasebral juga dapat terjadi dibagian lain dari batang otak atau otak tengah. Ada
sindroma yang menyertai stroke hemoragik menurut Smith dapat dibagi menurut tempat
perdarahannya yaituputaminal hemorrhage, thalamic hemorrhage, pontin hemorrhage,
cerebellar hemorrhage, lobar hemorrhage.
Pemeriksaan penunjang dengan lumbal fungsi, CT-scan, MRI, serta angiografi. Adapun
penatalaksanaannya diruang gawat darurat ( evaluasi cepat dan diagnosis, terapi umum,
stablisasi jalan napas dan pernapasan, stabilisasi hemodinamik, pemeriksaan awal fisik umum,
pengendalian peninggian TIK, pengendalian kejang, pengendalian suhu tubuh, pemeriksaan
penunjang ) kemudian penatalaksanaan di ruang rawat inap ( cairan, nutrisi, pencegahan dan
mengatasi komplikasi, penatalaksanaan medic lain. Penatalksanaan stroke perdarahan
intrasebral ( PIS ) meliputi terapi medic pada PIS akut ( terapi hemostatik, reversal of
anticoagulation ) dan tindakan operatif.
Prognosis bervariasi tergantung dari keparahan stroke, lokasi dan volume perdarahan.
Semakin rendah nilai GCS, maka prognosis semakin buruk dan tingkat mortalitasnya tinggi.
Semakin besar volume perdarahan maka prognosis semakin buruk. Dan adanya darah di dalam
ventrikel berhubungan dengan angka mortalitas yang tinggi. Adanya darah di dalam ventrikel
meningkatkan angka kematian sebanyak 2 kali lipat.
53