STANDAR
PROSEDUR
Nomor Dokumen
.............................
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
Nomor Revisi
Halaman
00
1/4
Ditetapkan di Semarang
Direktur Utama
...........................
PENGERTIAN
TUJUAN
penilaian
kesiapan
dan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
PROSEDUR
Nomor Dokumen
.............................
SIGN IN
Nomor Revisi
00
Halaman
2/4
Nomor Revisi
Halaman
OPERASIONAL
PROSEDUR
.............................
TIME OUT
00
3/4
1. Time Out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri seluruh orang
yang terlibat dalam tindakan operasi sebelum insisi dilakukan.
2. Mintalah seluruh orang yang terlibat dalam tindakan operasi
untuk menyebutkan nama dan perannya masing-masing. Beri
tanda ( ) pada kolom.
3. Lakukan konfirmasi kepada dokter operator tentang nama
pasien, prosedur dan lokasi operasi. Beri tanda ( ) pada kolom.
4. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah antibiotik
profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelum operasi. Beri tanda
( ) pada kolom Yes bila sudah diberikan dan beri tanda ( ) pada
kolom No bila belum diberikan.
5. Tanyakan apakah sudah dipersiapkan langkah-langkah untuk
mengantisipasi kejadian kritis pada pasien kepada :
Dokter Operator:
a. Apakah sudah dipersiapkan langkah untuk mengantisipasi
jika terjadi kejadian kritis atau tidak diinginkan pada pasien?
Nomor Revisi
00
Halaman
4/4
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tim Perawat
a. Apakah perawat sudah melakukan check sterilitas peralatan
yang akan digunakan operasi dan centang ( ) pada kolom
Ya bila peralatan steril sudah dipersiapkan.
b. Tanyakan apakah peralatan khusus yang diperlukan selama
operasi sudah tersedia dan beri tanda ( ) pada kolom Ya
apabila sudah dipersiapkan
c. Apakah hasil MRI, CT Scan atau Foto Rontgen yang
dibutuhkan selama operasi sudah terpasang?
SIGN OUT
1. Sign Out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri seluruh
orang yang terlibat dalam tindakan operasi sebelum pasien
meninggalkan kamar operasi.
2. Lakukan konfirmasi verbal:
1) Nama prosedur tindakan kepada dokter operator dan lakukan
pencatatan
2) Tanyakan kepada perawat kamar operasi bilamana jumlah
instrumen, sponge, dan jarum telah dihitung dengan benar,
tulislah dalam kolom yang sesuai.
3) Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah spesimen
telah diberi label (minimal dengan nama, alamat, nomer RM
pasien dan asal jaringan spesimen)
4) Tanyakan kepada seluruh orang yang terlibat dalam tindakan
operasi adakah masalah dengan peralatan selama operasi
3. Tanyakan dan tulis pesan khusus dari dokter operator, dokter
anestesi dan perawat untuk perawatan di ruang pemulihan.
4. Dokter operator, dokter anestesi, perawat sirkuler dan perwakilan
perawat yang ada di kamar operasi memberikan tanda tangan
dan nama terang pada kolom yang tersedia apabila seluruh
rangkaian Sign in, Time Out dan Sign Out telah selesai
dilakukan dan disepakati bersama.
5. Simpan Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Prosedur
Pasien Operasi dan Checklist Sign in, Time out dan Sign Out
dalam rekam medis pasien.
Instalasi Bedah Sentral