Anda di halaman 1dari 4

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

STANDAR

SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

PROSEDUR

Nomor Dokumen
.............................
Tanggal Terbit

OPERASIONAL

Nomor Revisi
Halaman
00
1/4
Ditetapkan di Semarang
Direktur Utama

...........................

PENGERTIAN

Dr. Bambang Wibowo, SpOG


NIP. 196108201988121001
Sign In adalah suatu langkah langkah penilaian kesiapan
tindakan operasi yang dilakukan sebelum induksi anestesi

(Before induction of anesthesia)


Time Out adalah suatu langkah langkah kegiatan melakukan
penilaian tindakan pasien di kamar operasi sebelum insisi kulit

(Before skin incision)


Sign Out adalah suatu langkah langkah kegiatan menilai
kelengkapan tindakan operasi sebelum pasien meninggalkan kamar

operasi (Before patient leaves operating room)


Lembar ini berada di halaman kedua dari Lembar Verifikasi dan
Penandaan Lokasi Prosedur Pasien Operasi dan merupakan

TUJUAN

bagian dari rekam medis.


Sebagai panduan untuk melakukan

penilaian

kesiapan

dan

kelengkapan tindakan operasi di kamar operasi untuk menjamin


KEBIJAKAN

keselamatan pasien operasi.


RSUP Dr. Kariadi memastikan pasien yang tepat untuk mendapatkan
tindakan bedah atau prosedur infasif pada lokasi yang benar (SK
Direktur Utama HK.00.01/I.IV.493/2012 tentang Kebijakan Penerapan
Keselamatan Pasien di RSUP Dr. Kariadi dalam hal Identifikasi
Pasien)

STANDAR

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

PROSEDUR

SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

OPERASIONAL
PROSEDUR

Nomor Dokumen
.............................
SIGN IN

Nomor Revisi
00

Halaman
2/4

1. Sign in dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri minimal oleh


dokter anestesi, perawat kamar operasi dan pasien sebelum
pasien diinduksi.
2. Lakukan konfirmasi kepada pasien apakah identitas pasien dan site
operasi sudah benar, apakah prosedur sudah dijelaskan, apakah
pasien sudah memberikan persetujuan dalam informed consent.
3. Apabila ada yang belum dilakukan segera lakukan dan beri
tanda centang ( ) pada kotak Yes.
4. Periksa area operasi sudahkah diberi penandaan operasi (site
marking) kalau sudah centang ( ) kotak Yes.
5. Apabila site marked tidak dapat diaplikasikan centang kotak Not
Applicable.
6. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah mesin anesthesia dan
obat obat anesthesia sudah lengkap? Apabila belum segera
lengkapi dan centang ( ) kotak Yes.
7. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah alat pulse
oximeter pasien berfungsi? Bila tidak berfungsi segera lakukan
penggantian dan centang ( ) kotak Yes.
8. Tanyakan apakah ada riwayat alergi pada pasien? Apabila tidak
ada beri tanda centang ( ) pada kotak No dan apabila ada beri
tanda centang ( ) pada kotak Yes dan tuliskan nama obat atau
bahan yang menyebabkan pasien alergi.
9. Tanyakan kepada dokter anestesi adakah risiko aspirasi atau
kesulitan nafas pada pasien? Apabila tidak beri tanda centang
( ) pada kotak No. Apabila Ya maka beri tanda centang ( )
pada kotak Yes dan alat bantu nafas harus tersedia.
10. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah ada risiko perdarahan
lebih dar 500 ml (atau lebih dari 7ml / kg pada anak)? Apabila tidak
centang ( ) kotak No. Apabila Ya maka beri tanda centang ( )
pada kotak Yes dan harus dilakukan infus dua jalur atau infus sentral
dan harus ada rencana pemberian cairan.
STANDAR
PROSEDUR

SURGICAL SAFETY CHECKLIST


SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT
Nomor Dokumen

Nomor Revisi

Halaman

OPERASIONAL
PROSEDUR

.............................
TIME OUT

00

3/4

1. Time Out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri seluruh orang
yang terlibat dalam tindakan operasi sebelum insisi dilakukan.
2. Mintalah seluruh orang yang terlibat dalam tindakan operasi
untuk menyebutkan nama dan perannya masing-masing. Beri
tanda ( ) pada kolom.
3. Lakukan konfirmasi kepada dokter operator tentang nama
pasien, prosedur dan lokasi operasi. Beri tanda ( ) pada kolom.
4. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah antibiotik
profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelum operasi. Beri tanda
( ) pada kolom Yes bila sudah diberikan dan beri tanda ( ) pada
kolom No bila belum diberikan.
5. Tanyakan apakah sudah dipersiapkan langkah-langkah untuk
mengantisipasi kejadian kritis pada pasien kepada :
Dokter Operator:
a. Apakah sudah dipersiapkan langkah untuk mengantisipasi
jika terjadi kejadian kritis atau tidak diinginkan pada pasien?

Dokter operator menjawab kemungkinan kesulitan yang


akan terjadi dan beri tanda ( ) pada kolom Ya bila sudah
dipersiapkan tindakan antisipasi.
b. Tanyakan berapa lama perkiraan waktu operasi? Tuliskan
perkiraan waktu dan beri tanda ( ) pada kolom Ya.
c. Tanyakan perkiraan kehilangan darah pada pasien dan
tuliskan perkiraan kehilangan darah dan beri tanda ( ) pada
kolom Ya bila langkah antisipasi kehilangan darah sudah
dilakukan.
Tim Anesthesi
Tanyakan apakah terdapat masalah khusus pada pasien? Beri tanda
( ) pada kolom Ya apabila pasien memerlukan perhatian khusus
dan sudah dilakukan langkah antisipasi oleh dokter anestesi.
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

SURGICAL SAFETY CHECKLIST


SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT
Nomor Dokumen
.............................

Nomor Revisi
00

Halaman
4/4

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tim Perawat
a. Apakah perawat sudah melakukan check sterilitas peralatan
yang akan digunakan operasi dan centang ( ) pada kolom
Ya bila peralatan steril sudah dipersiapkan.
b. Tanyakan apakah peralatan khusus yang diperlukan selama
operasi sudah tersedia dan beri tanda ( ) pada kolom Ya
apabila sudah dipersiapkan
c. Apakah hasil MRI, CT Scan atau Foto Rontgen yang
dibutuhkan selama operasi sudah terpasang?
SIGN OUT
1. Sign Out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri seluruh
orang yang terlibat dalam tindakan operasi sebelum pasien
meninggalkan kamar operasi.
2. Lakukan konfirmasi verbal:
1) Nama prosedur tindakan kepada dokter operator dan lakukan
pencatatan
2) Tanyakan kepada perawat kamar operasi bilamana jumlah
instrumen, sponge, dan jarum telah dihitung dengan benar,
tulislah dalam kolom yang sesuai.
3) Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah spesimen
telah diberi label (minimal dengan nama, alamat, nomer RM
pasien dan asal jaringan spesimen)
4) Tanyakan kepada seluruh orang yang terlibat dalam tindakan
operasi adakah masalah dengan peralatan selama operasi
3. Tanyakan dan tulis pesan khusus dari dokter operator, dokter
anestesi dan perawat untuk perawatan di ruang pemulihan.
4. Dokter operator, dokter anestesi, perawat sirkuler dan perwakilan
perawat yang ada di kamar operasi memberikan tanda tangan
dan nama terang pada kolom yang tersedia apabila seluruh
rangkaian Sign in, Time Out dan Sign Out telah selesai
dilakukan dan disepakati bersama.
5. Simpan Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Prosedur
Pasien Operasi dan Checklist Sign in, Time out dan Sign Out
dalam rekam medis pasien.
Instalasi Bedah Sentral