No Dokumen :

No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
KLINIK dr. Diana Evy A
GARSA MEDIKA
IBNU HAJAR
1. Pengertian ……………………….
2. Tujuan Untuk dijadikan sebagai suatu standar prosedur dalam …..
3. Kebijakan Surat Keputusan Pimpinan Klinik Garsa Medika Ibnu Hajar
Nomor ...... tentang ……
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor ….. Tahun ….
tentang ……..;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor …..
Tahun …… tentang …….. ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
…… Tahun …… tentang …… ;
4. Pedoman Pelaksanaan …… Kementrian ……. Tahun ….;
5.
5. Prosedur 1. Petugas ……… ;
2. Petugas ………. ;
6. Diagram alir

7. Hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman historis No Yang diubah Isi Tanggal mulai
perubahan perubahan diberlakukan

1
2