KELENGKAPAN REKAM MEDIS

No.
:
S Dokumen
No. Revisi : 00
O
Tanggal : 15 Maret 2017
P Terbit
Halaman :1/2

UPTD drg. Ardarini Sri N.

PUSKESMAS NIP
PURWOASRI 197410082006042022

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien ,

pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus
di jamin kerahasiaannya. Rekam medis harus di nilai dan
diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam kelengkapan rekam medis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Purwoasri No: Tentang
kelengkapan menulis rekam medis dengan lengkap.
4. Referensi Permenkes no.269 tahun 2008 tentang Rekam Medik
5. Prosedur / 5.1 Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat
Langakah- 5.1.1 Identitas pasien
Langkah 5.1.2 Tanggal dan waktu
5.1.3 Hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit)
5.1.4 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
5.1.5 Diagnosis
5.1.6 Rencana penatalaksanaan
5.1.7 Pengobatan atau tindakan
5.1.8 Untuk pasien yang kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik
5.1.9 Persetujuan tindakan bila diperlukan
5.2 Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat
5.2.1 Identitas pasien

1
 5.2.2 Kondisi saat pasien tiba di puskesmas
5.2.3 Tanggal dan waktu
5.2.4 Hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit)
5.2.5 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5.2.6 Diagnosis
5.2.7 Pengobatan dan tindakan
5.2.8 Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi,
atau nama tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan tenaga kesehatan
5.2.9 Sarana transfortasi yang digunakan bagi pasien
yang akan di pindahkan kesarana kesehatan
yang lain.
5.3 Kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaian
5.3.1 Berkas rekam medis dinilai 10 % dari jumlah
kunjungan tiap harinya.
5.3.2 Di nilai setiap hari
5.3.3 Penilaian dilakukan dengan cek list
5.3.4 Dilakukan rekapan hasil penilaian
5.3.5 Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian.

2
6. Diagram Alir Petugas Rekam Medis
MULAI

FORM REKAM
MEDIS

Berkas rekam medis dinilai

10 % dari jumlah kunjungan
tiap harinya.

Penilaian dilakukan
dengan cek list

Dilakukan rekapan hasil

penilaian

SELESAI

7. Hal – hal
yang perlu di
perhatikan
8. Unit terkait 8.1 Ruang BP
8.2 Ruang Gigi
8.3 Ruang KIA
8.4 Ruang Gawat Darurat
9. Rekaman Yang Isi Tanggal Mulai
No
Historis Dirubah Perubahan Diberlakukan

3
 No.
:
Dokumen
No. Revisi : 00
Tanggal : 15 Maret 2017
Terbit
Halaman :1/2

drg. Ardarini Sri N.

UPTD
PUSKESMAS NIP
PURWOASRI 197410082006042022

Unit : ..................................................................................
Nama Petugas : ..................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas sudah mendata identitas pasien,
tanggal dan waktu

4
 2 Apakah petugas sudah memeriksa hasil anamnesis
( keluhan dan riwayat penyakit), hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang
3 Apakah petugas sudah mendiagnosis, menyusun
rencana penatalaksanaan dan pengobatan maupun
tindakan
4 Apakah petugas sudah membuatkan persetujuan
tindakan bila diperlukan

Jumlah

Compliance rate (CR) : ………………….%

……………………………….,
Pelaksana / Auditor

…….…………………….........
NIP:
......…………………………....