Anda di halaman 1dari 11

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Riga S.
Petugas : drg. Ardarini
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Riga S.
Petugas : Sri Indra
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Riga S.
Petugas : Nur Widya Y.
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Riga S.
Petugas : Susan Sanem
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Dewi H.
Petugas : dr. Pieter
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Dewi H.
Petugas : Sunaryo
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Dewi H.
Petugas : Suharji
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Dewi H.
Petugas : Suharto
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Sunaryo
Petugas : Fitri
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Sunaryo
Petugas : Indah
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Sunaryo
Petugas : drg. Zamidha
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Sunaryo
Petugas : Laila
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Nurul
Petugas : Diana
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Nurul
Petugas : Mery
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Nurul.
Petugas : Suwarti
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Fitri
Petugas : Enggar
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Fitri
Petugas : Sudarmiati
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Fitri
Petugas : Anis
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Fitri
Petugas : Nurul
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Anis M.
Petugas : Lilik
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Anis M.
Petugas : Wiwit M.
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Anis M.
Petugas : Dewi H.
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Anis M.
Petugas : Ana
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Sanem
Petugas : Titik
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Sanem
Petugas : Imro’atul
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Sanem
Petugas : Ardina
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Sanem
Petugas : Titik
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Sanem
Petugas : Imro’atul
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Sanem
Petugas : Ardina
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Diana
Petugas : dr. Firoh
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Diana
Petugas : Riga S.
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Diana
Petugas : Cici
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Tanggal :
Unit :
Observer : Diana
Petugas : Farah
Tindakan Kebersihan Tangan
No Indikasi Peluang Sesi yang dilakukan Tindakan tidak
HR HW
dalam 20 menit dilakukan
Sebelum kontak dengan
1.
pengguna layanan/ spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
3.
pengguna layanan/ spesimen
Setelah kontak denagan
4.
pengguna layanan/ spesimen
5. Setelah kontak lingkungan

Anda mungkin juga menyukai