Anda di halaman 1dari 3

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Tanggal Pengumpulan Data : Observer :

Unit : Petugas :

Peluang Tindakan Kebersihan Tangan


Indikasi
HR HW Tidak Dilakukan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen


Sebelum Tindakan Aseptik
1
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Peluang Tindakan Kebersihan Tangan


Indikasi
HR HW Tidak Dilakukan
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
2
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Peluang Tindakan Kebersihan Tangan


Indikasi
HR HW Tidak Dilakukan
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
3
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Peluang Tindakan Kebersihan Tangan


Indikasi
HR HW Tidak Dilakukan
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
4
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Peluang Tindakan Kebersihan Tangan


Indikasi
HR HW Tidak Dilakukan
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
5
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Peluang Tindakan Kebersihan Tangan


Indikasi
HR HW Tidak Dilakukan
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
6
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Peluang Tindakan Kebersihan Tangan


Indikasi
HR HW Tidak Dilakukan
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
7
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Peluang Tindakan Kebersihan Tangan


Indikasi
HR HW Tidak Dilakukan
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
8
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan
FORMULIR ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Tanggal Pengumpulan Data : Observer :

Unit : Petugas :

TINDAKAN MEMAKAI APD


INDIKATOR
YA TIDAK

PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI STANDAR

FORMULIR ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Tanggal Pengumpulan Data : Observer :

Unit : Petugas :

TINDAKAN MEMAKAI APD


INDIKATOR
YA TIDAK

PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI STANDAR

FORMULIR ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Tanggal Pengumpulan Data : Observer :

Unit : Petugas :

TINDAKAN MEMAKAI APD


INDIKATOR
YA TIDAK

PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI STANDAR

Anda mungkin juga menyukai