FORMLUIR CEK LIST OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DAN APD

YANG DI OBSERVASI :
TANGGAL OBSERVASI :
UNIT :
OBSERVER :

Jenis Kebersihan Tangan

Peluang Ceklis Indikasi Tidak
Handrubs Hand Wash
dilakukan
1 Sebelum menyentuh pasien
Sebelum melakukan Tindakan aseptik
Setelah terkena cairan tubuh
Setelah menyentuh pasien
Setelah menyentuh lingkungan pasien
Tidak
Handrubs Hand Wash
dilakukan
2 Sebelum menyentuh pasien
Sebelum melakukan Tindakan aseptik
Setelah terkena cairan tubuh
Setelah menyentuh pasien
Setelah menyentuh lingkungan pasien
Tidak
Handrubs Hand Wash
dilakukan
3 Sebelum menyentuh pasien
Sebelum melakukan Tindakan aseptik
Setelah terkena cairan tubuh
Setelah menyentuh pasien
Setelah menyentuh lingkungan pasien
Tidak
Handrubs Hand Wash
dilakukan
4 Sebelum menyentuh pasien
Sebelum melakukan Tindakan aseptik
Setelah terkena cairan tubuh
Setelah menyentuh pasien
Setelah menyentuh lingkungan pasien
Tidak
Handrubs Hand Wash
dilakukan
5 Sebelum menyentuh pasien
Sebelum melakukan Tindakan aseptik
Setelah terkena cairan tubuh
Setelah menyentuh pasien
Setelah menyentuh lingkungan pasien

YA TIDAK
PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI