AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE 5 MOMENT

Ruangan/Unit :

NO LIMA MOMENT YA TIDAK NA

1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan
lingkungan
TOTAL

NO LIMA MOMENT YA TIDAK NA

1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan
lingkungan
TOTAL

1
NO LIMA MOMENT YA TIDAK NA
1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan
lingkungan
TOTAL

NO LIMA MOMENT YA TIDAK NA

1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan
lingkungan
TOTAL

NO LIMA MOMENT YA TIDAK NA

1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan
lingkungan

2
 TOTAL

Keterangan :
Keterangan :
YA : Ada/ Tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/ Tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/ Not Application
Petugas
Supervisi/IPCN

( )