6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Dr. dr. Budiman Bela, SpMK(K)

• KPRA KEMENKES
• Pengurus Pusat PAMKI
• Staf Mikrobiologi Klinik FK UI-RSCM
• Wakil Ketua Pusat Riset Virologi dan Kanker Patobiologi FKUI-
RSCM
• Wakil Ketua Asosiasi Biorisiko Indonesia
• Koordinator Eksekutif Pembangunan Rumah Sakit Universitas
Indonesia, JICA Loan IP-549

KPRA Kemenkes 1

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

LAYANAN MIKROBIOLOGI KLINIK

DAN
MEMBUAT ANTIBIOGRAM SESUAI STANDAR

Budiman Bela, Anis Karuniawati

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

KPRA Kemenkes 2

1
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Masalah Infeksi di Rumah Sakit

Penegakan Penggunaan
Diagnosis Antibiotik
Penanganan
Penanganan
Infeksi
Limbah Infeksi
Rumah Sakit

KPRA Kemenkes 3

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Penanganan Kasus Infeksi di Rumah Sakit

Infectious Diseases
Specialists
Healthcare Infection Control
Epidemiologists Professionals

Clinical Optimal
Pharmacists Patient Care

Clinical Clinical
Pharmacologists
Microbiologists
Surgical Infection
Experts
KPRA Kemenkes 4
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings, CDC, 2011

2
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi

• Memberikan informasi yang akurat tentang ada atau

tidaknya mikroba di dalam spesimen atau sampel yang
mungkin merupakan penyebab infeksi

• Bila terdapat pertumbuhan mikroba patogen (terutama

bakteri dan jamur) maka dilanjutkan dengan uji
kepekaan mikroba terhadap antimikroba

KPRA Kemenkes 5

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

The Etiologies of AFIRE (Acute Fever Illness Requiring Hospitalization)

KPRA Kemenkes 6

3
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KPRA Kemenkes 7
The Etiologies of AFIRE, 2013-2014, INA-RESPOND

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Laboratorium Mikrobiologi
• Pemeriksaan mikroskopis
• Biakan dan identifikasi mikroba
• Uji kepekaan antimikroba
• Uji serologi infeksi
• Uji biologi molekuler
• Uji mikrobiologi lingkungan

KPRA Kemenkes 8

4
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik

• Berbeda dengan pemeriksaan laboratorium lain,
pemeriksaan mikrobiologi: “a science of interpretive
judgment”

• Pemeriksaan otomatisasi, genomik, proteomik?

interpretasi sangat tergantung pada kualitas spesimen

IDSA Guidelines. Clinical Infectious KPRA

Diseases Advance Access published July 10, 2013
Kemenkes 9

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Essential to all aspects of health care are

Laboratory results that are

• Accurate
• reliable, and
• timely

KPRA Kemenkes 10

5
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Complexity of a Laboratory System

Reporting Patient/Client Prep

Sample Collection
Personnel Competency
Test Evaluations
•Data & Laboratory
Management
•Safety
•Customer Service
Sample Receipt and
Accessioning

Record Keeping

Sample Transport
Quality Control
Testing

KPRA Kemenkes 11

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Quality In Quality Out

Test ordering
Result transcription
Order transcription
Result delivery
Patient preparation Sample testing
Result review
Specimen collection
Action taken on basis
Specimen identification of result
Specimen transport

Pre analytical Analytical Post analytical

KPRA Kemenkes 12

6
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Bakteri adalah prokariotik:

• lebih sederhana daripada
eukariotik
• Berkembang biak sangat Penanganan spesimen:
cepat
• Pengambilan
• kemampuan adaptasi pada
pengaruh antibiotik atau • Transportasi
respon imun • Penyimpanan akan sangat
memengaruhi interpretasi

“Pre-analytical specimen management

in microbiology is CRITICAL TO ACCURACY”
KPRA Kemenkes 13

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Laboratory tests are influenced by

 laboratory environment
 knowledgeable staff
 competent staff
 reagents and equipment
 quality control
 communications
 process management
 occurrence management
 record keeping
KPRA Kemenkes 14

7
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Laboratory errors cost in

time

personnel
effort
patient
outcomes
KPRA Kemenkes 15

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Apa yang terjadi di laboratorium mikrobiologi ?

Komunikasi

Pengumpulan Data

Pemeriksaan (mikroskopik,
kultur dan identifikasi, dll.)

Diagnosis
KPRA Kemenkes 16

8
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Laboratory

KPRA Kemenkes 17

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Good?
• Appropriate testing
• Specimens handling
• Methods and procedures
• Human resources

• Appropriate reporting  clinical impact

KPRA Kemenkes 18

9
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Fast?

2-5 day Grow Test bacteria

bacteria

1st day 2nd day 3rd day

KPRA Kemenkes 19

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Fast ? More than one

bacteria:
Pure culture

Further testing
isolate for pure can be performed
culture

Grow bacteria Grow bacteria Test bacteria

Day 1 Day 2 Day 3- 4 Day 5

KPRA Kemenkes 20

10
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Fast?

KPRA Kemenkes 21

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Cheap?
Konvensional biochemical tubes

Technology
Molecular testing
MALDI-TOF
Automation

KPRA Kemenkes 22

11
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Appropriate Reporting

• clinically appropriate
• guided in interpretative statements
• evidence based
• concurrent with literature

KPRA Kemenkes 23

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Interpreting Results
Contamination

Colonization

Infection

KPRA Kemenkes 24

12
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Flora
Normal

KPRA Kemenkes 25

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Interpreting results Blood culture:

(Coagulase-negative
Contamination staphylococci, diptheroids)

• growing organisms
that are not from the
intended site culture
Urine culture:
Mixed bacterial growth, low
viable counts
Sterile sites:
(Coagulase-negative
staphylococci, diptheroids)

KPRA Kemenkes 26

13
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Interpreting results
Colonisation
• growing organisms that are
unlikely to cause infection
Throat swabs:
• or growing organisms without
Gram-negative bacilli,
signs of infection
coagulase-negative staph

Critical Colonisation
Secret from Non-infected
• The point when the patient’s Wound:
immune system is no longer able Gram-negative bacilli
to control the colonising bacteria
KPRA Kemenkes 27

Specimen : Sputum in CAP KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Growth of
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Candida sp. Epithelial cells: 2+
White cells: 1+
Mixed growth of Gram-negative
K.pneu P.aeru
bacilli
Amox R Klebsiella pneumoniae: Scanty
Amox-Clav.acid S
Cefuroxime I Comment:
Ciprofloxacin S R • presence of epithelial cells which
may indicate sample contamination
Ceftriaxone S R with upper airway flora.
Ceftazidime S S
Tri/Sulpha S
Pip/Tazo S S
Imipenem S S
Meropenem S S
KPRA Kemenkes 28

14
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Interpreting Result
Infection

• The presence of multiplying bacteria that overwhelms the

patient’s immune system and result in bacterial spreading .
• Active signs and symptoms of disease present

KPRA Kemenkes 29

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Contoh Kasus
• Laki, 55 th, dirujuk ke RS karena gagal jantung yang
tidak teratasi
• Terapi saat masuk: obat untuk gagal jantung
• Pemeriksaan di RS:
• Pasien dgn Gagal Jantung
• Suhu tubuh 380C (axilla)
• DPL: Lekosit 16.000/dl
• Kultur Darah dari 2 tempat pengambilan (2 botol)
KPRA Kemenkes 30

15
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Hasil lab Mikrobiologi Klinik

Staphylococcus epidermidis
(pada 2 spesimen)
• Penyebab ?
atau
• Kontaminan?

KPRA Kemenkes 31

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

CLINICAL SIGNIFICANCE OF Staphylococcus epidermidis

Sets Sets % % % %Positive

Obtained Positive Significant Contamination Indeterminant Predictive Value
1 1 0 97 3 55
2 1 2 95 3 20
2 2 60 3 37 98
3 1 0 100 0 5
3 2 75 0 25 91
3 3 100 0 0 100
Spesimen: darah vena
Tokars, JI. Clin Infect Dis , 2004; 39:333
KPRA Kemenkes 32

16
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Interpretasi hasil kultur: Sekret Saluran Napas Bawah

Bacteria Amount (semiquantitative) Amount (CFU/ml) Action
(q.PBS/BAL)
S.pyogenes any any Id/no AST*
S.pneumoniae, <normal microbiota <103 No
M.catarrhalis Moderate-heavy->normal >103-4 Id/AST
H.Influenzae microbiota
N.meningitidis
S.aureus <normal microbiota <103 rule out MRSA No
Moderate-heavy->normal >103-4 Id/AST
microbiota
Strep group B,C,G <normal microbiota <103 No Id
Moderate-heavy->normal >103-4 Id/no AST*
microbiota
Other normal NA <103 No Id
microbiota >103-4 heavy amount or Id/AST
pure growth
Anaerobes NA PBS only Id/AST, in Aspiration or
obstructive pneumonia
KPRA Kemenkes 33
Garcia, LS, Isenberg HD. Clinical Microbiology Procedures Handbook, 2010

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Interpretasi Uji Kepekaan Antibiotik

• Pedoman CLSI
• Grup mikroba tertentu, diuji dengan Grup
Antibiotik tertentu (CLSI)
• Perhatikan intrinsic resistance:
• Enterobacteriaceae vs Eritromisin

KPRA Kemenkes 34

17
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Prinsip pelaporan AST (Antibiotic Sensitivity Test)

• Laporkan obat-obat lini pertama dengan spektrum paling kecil,
toksisitas paling rendah dan harga termurah

• Laporkan obat yang lain bila,

• Didapatkan resistensi pada obat lini pertama
• Infeksi dari bagian tubuh spesifik

KPRA Kemenkes 35

Pelaporan Hasil UjiKOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Kepekaan:
Seleksi dalam Pelaporan
Pseudomonas aeruginosa

Cefepime S
Ciprofloxacin S
Gentamicin S
Pip-tazobactam S

KPRA Kemenkes 36
Hindler A. The basics: Using CLSI Antimicrobial Susceptibility Testing Standards. CLSI.

18
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Interpretative Reading  CLSI

KPRA Kemenkes 37
Hindler A. The basics: Using CLSI Antimicrobial Susceptibility Testing Standards. CLSI.

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KPRA Kemenkes 38

19
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KPRA Kemenkes 39

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Uji Kepekaan Antibiotik:

Kapan menggunakan pelaporan selektif?

• Bila tidak yakin penggunaan antibiotik di institusi yang

dilaporkan dilakukan dengan baik

• Tidak perlu pelaporan selektif bila pemberian terapi di

RS diyakini “prudent prescribing”

KPRA Kemenkes 40

20
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Pemanfaatan hasil pemeriksaan mikrobiologi

1. Sebelum ada hasil pemeriksaan mikrobiologi terapi
antibiotik empirik sesuai PPAB yang disusun berdasarkan
ANTIBIOGRAM

2. Setelah ada hasil pemeriksaan mikrobiologi  terapi

antibiotik definitif

KPRA Kemenkes 41

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Antibiogram
• Pola mikroba dan kepekaannya terhadap antimikroba di
suatu fasyankes (rumah sakit) yang diperoleh dari spesimen
pasien dengan infeksi

• Pedoman penyusunan CLSI M39-A 4 tentang Analysis and

Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Data

KPRA Kemenkes 42

21
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Antibiogram
Digunakan untuk:
• Acuan pemilihan terapi antibiotik empirik
• Memonitor kecenderungan (trends) resistensi mikroba di
suatu fasyankes atau wilayah tertentu  pengendalian AMR
• Membandingkan kepekaan antar institusi/fasyankes

Kebijakan Antibiotik adalah salah satu komponen penilaian akreditasi

pelayanan kesehatan, antibiogram adalah salah satu acuan dalam
penyusunan Kebijakan Antibiotik
KPRA Kemenkes 43

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Antibiogram
• Penyajian dan analisis data secara periodik, sedikitnya 1x/tahun
• Inklusi data isolat:
• Hasil akhir dan telah diverifikasi
• Jumlah spesies minimal 30 isolat
• Isolat pathogen (bukan hasil skrining)
• Isolat pertama dari 1 pasien, tanpa memperhatikan jenis
spesimen yang diperiksa
• Penyajian data antibiotik yang tersedia dalam formularium
rumah sakit
KPRA Kemenkes 44

22
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Antibiogram
• Penyajian data uji antibiotik:
• Persen kepekaan (%S)
• Hindari data yang membingungkan dan tidak sesuai dengan
evidence based data
• Pengelompokan data: berdasarkan ruang perawatan; ICU/non-
ICU; dewasa/anak; medik/bedah; diagnosis
• Kesepakatan dalam analisis data:
• %peka yang dipilih untuk terapi empirik
• Terapi empirik yang dipilih tidak sesuai hasil klinis
• Bandingkan antibiogram dengan antibiogram nasional

KPRA Kemenkes 45

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

ANTIBIOGRAM
Sputum, Penyakit Dalam, RS “X”, Jan-Juli 2017
% Susceptibility
Organisms N AMK GEN TOB AMC FEP CTX CAZ CRO TZP CIP LVX ETP IPM MEM
Acinetobacter
baumanii 92 67 45 47 0 27 8 - 19 35 35 40 0 61 35
Enterobacter
cloacae 36 100 41 30 0 33 22 - 19 33 41 82 63 96 100
Escherichia coli 215 99 62 41 17 18 23 18 13 40 18 19 63 94 95
Klebsiella
pneumoniae 120 86 53 32 22 25 27 27 22 41 26 47 61 90 91
Pseudomonas
aeruginosa 62 71 44 42 0 44 - 75 - 71 34 46 0 71 69
N: number of isolates CTX: Cefotaxime CIP: Ciprofloxacin
AMK: Amikacin CAZ: Ceftazidime LVX: Levofloxacin
GEN: Gentamicin CRO: Ceftriaxone ETP: Ertapenem
TOB: Tobramicin TZP: Piperacilin IPM: Imipenem
AMC: Amoxicilin clav-acid tazobactam MEM: Meropenem
FEP: Cefepime KPRA Kemenkes 46

23
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Simpulan
1. Peran laboratorium mikrobiologi dalam PPRA:
i. Pendukung diagnosis penyakit infeksi 
• Kualitas pemeriksaan
• Faster is better, but good interpreting result is
important

ii. Penentu tatalaksana terutama pemilihan antibiotik:

• Terapi empirik: berdasarkan antibiogram
• Terapi definit: berdasarkan hasil kultur dan AST

KPRA Kemenkes 47

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Simpulan
2. Pembuatan antibiogram:
 Hanya bakteri patogen dan isolat pertama dari seorang
pasien, minimal 30 isolat
 Antibiotik sesuai formularium
 Pengelompokan data sesuai kesepakatan
 Disampaikan secara periodik, 1x/tahun

KPRA Kemenkes 48

24
 6/24/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
KPRA Kemenkes 49

25