No :

Hal : Laporan Hasil Kredensialing

Lampiran : 1 gabung

Kepada
Yth.Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
di -
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Putu Desi Padmasari, S.Farm. Apt
Jabatan : Ketua Sub Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama :
Alamat :
Tempat/Tgl Lahir :
No SIP :
No STR :
Pendidikan :

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan dokumen serta kegiatan pendukungnya

terhadap yang tersebut di atas, maka yang bersangkutan diberikan kewenangan klinik (Clinical
Previllage) Ahli Tehnologi Laboratorium Medik ( ATLM )
Hasil data pendukung (hasil test dan berita acara serta data lainnya) untuk pemberian
kewenangan klinik terlampir.
Demikian rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gianyar,

Putu Desi Padmasari, S.Farm. Apt

(Ketua Sub Komite Kredensial Tenaga
Kesehatan Lainnya)
 BERITA ACARA PROSES KREDENSIAL

Pada hari ini Kamis, 13 Desember 2016, Pukul 10.00 Wita, bertempat di ruang
Laboratorium telah dilakukan proses kredensial terhadap Ahli Tehnik Laboratorium Medik
(ATLM ) :

Nama :
Alamat :
Tempat/Tgl Lahir :
No SIP :
No STR :
Pendidikan :

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Yang bersangkutan kompeten sebagai Ahli Tehnik Laboratorium Medik ( ATLM ) pada area
Laboratorium.

Gianyar,

Putu Desi Padmasari, S.Farm. Apt

(Ketua Sub Komite Kredensial Tenaga
Kesehatan Lainnya)
No :
Perihal : Surat Rekomendasi dan Laporan Hasil Kredensial Ahli Tehnik Laboratorium
(ATLM )
Lampiran : 1 gabung

Kepada
Yth. Direktur RSU Ganesha
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Liana Dwi Anggraini, S.Farm. Apt
Jabatan : Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama :
Alamat :
Tempat/Tgl Lahir :
No SIP :
No STR :
Pendidikan :

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan dokumen serta kegiatan pendukungnya

terhadap yang tersebut di atas maka yang bersangkutan diberikan kewenangan klinik (Clinical
Previllage) Ahli Tehnik Laboratorium Medik ( ATLM ) dengan kewenangan klinis terlampir.
Hasil data pendukung untuk pemberian kewenangan klinik terlampir.
Demikian rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gianyar,

Liana Dwi Anggraini, S.Farm. Apt

(Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya)
 PROSES KREDENSIALING

A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL

1. Nama : I Made Sumertayasa, A.Md.AK
2. Kualifikasi : ATLM Trampil
3. Tanggal : 13 Desember 2016

B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIK YANG DIUSULKAN

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap Ahli Tehnik Laboratorium Medik ( ATLM )
sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh
penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan Pelayanan
Laboratorium di RSU Ganesha untuk memenuhi keputusan dasar pasien dan keluarga yang
terganggu karena sakit.

Proses kredensial dimulai dengan ATLM jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan
kriteria :
1 = Kompeten
2 = Dengan Supervisi
3 = Belum Kompetensi

Selanjutnya Mitra Bestari melakukan kredensial dengan metode assesmen kompetensi (jika
perlu) , review dan validasi dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh
2 = Dengan Supervisi
3 = Bukan Kewenangan

Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan ATLM dengan kriteria :

S = Setuju
TS = Tidak Setuju

Kewenangan klinis Ahli Tehnik Laboratorium Medik ( ATLM ) Penata / Pranata Laboratorium
Kesehatan Penyelia
 HASIL VERIFIKASI KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT UMUM GANESHA

Setelah dilakukan proses kredensial , bagi yang bersangkutan di bawah ini

1. Nama :
2. Kualifikasi : ATLM Trampil

Kode Untuk ATLM Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten 1. Berwenang penuh
2. Dengan supervisi 2. Dengan supervisi
3. Belum kompetensi 3. Bukan kewenangan

Diberikan kewenangan klinis kebidanan sebagai berikut :

Proses Kredensialing
NO Daftar Kewenangan Klinis Yang Diminta Kemampuan Review/ Rekomendasi
Saat Ini Validasi S TS
1. Mengumpulkan Data untuk menyusun rencana
tahunan

2. Mengambil Spesimen / Sampel di lapangan secara

khusus

3. Melakukan Pemeriksaan POCT

4. Melakukan pemeriksaan Hormon secara Otomatis

5. Melakukan pemeriksaan spesimen / sampel secara

Aglutinasi kualitatif

6. Melakukan pemeriksaan spesimen / sampel secara

dengan fotometri / secara otomatis

7. Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat

 penghitung sel darah secara otomatis

8. Melakukan pemeriksaan spesimen Analisa Gas

Darah secara dengan fotometri / secara Otomatis

9. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan khusus

10. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan

dan kondisi peralatan dan bahan penunjang
REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi Tanggal : Tim Kredensial /Mitra Bestari

 Disetujui Nama Tanda Tangan
 Disetujui dengan catatan 1. 1
 Tidak disetujui 2. 2.
3. 3.

Catatan ATLM
Nama :

Tanda Tangan

PERSETUJUAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA /SUB KOMITE

KREDENSIAL

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Sub Komite Kredensial

Tanggal : Tanggal :

Liana Dwi Anggraini, S.Farm. Apt Putu Desi Padmasari, S.Farm. Apt