PANDUAN INDIKATOR MUTU UNIT KOMITE NAKES LAIN

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIMPANG EMPAT

A. Defenisi

Indikator Mutu pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang sesuai
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia
di rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai norma, etika, hukum, dan social budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah, serta masyarakat konsumen.
Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di
unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indicator mutu yang tercantum di dalam
standar pelayanan minimal. Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi indicator mutu area
klinis, indicator mutu area manajemen, indicator mutu penerapan sasaran keselamatan pasien,
dan indikator mutu unit kerja (non pelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen.
Dalam memilih indicator mutu maka kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan
hal-hal sebagaiberikut:
a) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber
data pasti dari unit, dan menjadi indicator mutu unit;
b) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
c) Melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indicator mutu.
Komite MUTU agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit. Termasuk di Unit Adum.
Karena tidak dipungkiri bahwa Unit Adum adalah salah satu unit kerja yang memdukung program
keselamatan kerja karyawan di semua unit di rumah sakit

B. Ruang Lingkup
Indikator mutu unit pelayanan dilaksanakan di seluruh unit Pelayanan untuk melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien antara lain :
No. Nama Unit No. Nama Unit
1 Arafah 22 Fisioterapi
2 Mina 23 Rawat Inap
3 Marwa 24 Ruhis
4 Perina 25 SPI
5 UGD 26 Casemix
6 Poliklinik 27 TIK
7 OK 28 Tim Pasien Safety
8 ICU 29 Tim Geriatri
9 Laboratorium 30 Tim Dots
10 Radialogi 31 Tim PPRA
11 Keuangan 32 PONEK/Shafa
12 Unit Adum 33 Tim PKRS
13 SDM 34 Tim Managemen Komplen
14 UPRS 35 Komite Mutu
15 Sopir 36 Komite Keperawatan
16 Keperawatan 37 Komite Medis
 17 Pelayanan Medis 38 Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
18 Gizi 39 Komite Rekam Medis
19 Rekam Medis 40 Komite Farmasi dan Terapi
20 Farmasi 41 Komite K3RS
21 Laundry & CSSD 42 Komite PPI

C. Tata Laksana
1. Kepala Unit menunjuk penanggung jawab data internal (PIC) unit masing-masing.
2. Penanggung jawab data mengolah data setiap bulan melalui validasi kepala unit.
3. Penanggung jawab data unit melaporkan data kepada kepala unit pada tanggal 5 bulan
berikutnya.
4. Kepala unit menganalisa data yang dikumpulkan unit pelayanan.
5. Kepala unit melaporkan data analisis indikator mutu unit ke Komite Mutu
D. Dokumentasi
Pelaksanaan indikator mutu Tim Mutu didokumentasikan pada lembar kerja masing- masing
indikator unit pelayanan.
 Lampiran 1 : Formulir harian
1. Kelengkapan STR dan SIP komite Nakes lain.
STR SIP
N NAM PROFE KE
AKTI TIDA AKTI TIDA
O A SI T
F K F K
               
               
               
               
               
               
               

KAMUS INDIKATOR

1 Nama Indikator
2 Kode Indikator
3 Jenis Indikator
Alasan Pemilihan
4
Indikator
5 Tujuan
Angka Kelengkapan STR dan SIP Komite Nakes Lain
IAK .1
☐ Indikator Mutu Rumah Sakit
☐ IAK ☐IAM ☐ISKP ☐ILM
R Indikator Mutu Unit
☐ Indikator lainnya, ....
Semus tenaga profesional pemberi asuhan (PPA) kepada pasien harus
melengkapi dirinya dengan STR dan SIP yang masih berlaku sebagai
bukti bahwa PPA mempunyai kompetensi dalam memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan profesinya masing-masing.
Adanya pemamntauan terhadap PPA agar memiliki STR dan SIP yang
masih berlaku
 Kepustakaan/
6 Panduan/ /Referensi -
Indikator
☐ Rekam Medik
☑Catatan Data
7 Sumber Data ☐Laporan Kepuasan Pasien
☐Sistem Pelaporan (jelaskan),
☐Lainnya, sebutkan
Adanya STR dan SIP yang masih aktif oleh tiap PPA khususnya
8 Definisi Operasional
anggota komite Nakes Lainnya
9 Numerator Jumlah anggota Nakes lainnya yang masih aktif STR dan SIP nya
10 Denumerator Jumlah keseluruhan anggota komite Nakes Lainnya.
Jumlah anggota Nakes lainnya yang masih aktif STR & SIP X 100%
11 Formula
Jumlah keseluruhan anggota komite Nakes Lainnya.
☐Kelayakan ☐Kehormatan dan Harga Diri
☐Ketersediaan ☐Manfaat
12 Dimensi ☐Kesinambungan ☐ Efektifitas
☐Ketepatan Waktu ☐Efisiensi
R Keselamatan ☐ Kontinuitas pelayanan
13 Kriteria Inklusi Seluruh anggota Nakes Lain yang terlibat pelayanan
14 Kriteria Ekslusi Anggota Nakes Lainnya yang tidak terlibat pelayanan
☐Struktur ROutcome
15 Tipe Indikator
☐Proses ☐Proses dan Outcome
Metode Pengumpulan
RRetrospektif ☐ Concurrent
16 Data
Semua anggota nakes lainnya yang bekerja di RSI Ibnu Sina Simpang
17 Populasi
Empat
18 Sampel Total sampling
19 Pengumpul Data Sekretaris Komite Nakes Lainnya
20 Validator Ketua Komite Nakes Lainnya
21 PIC Sekretaris Komite Nakes Lainnya
Periode Waktu RBulanan ☐Semester
22
Pelaporan ☐Triwulan ☐Tahunan
Tempat Pengumpulan
23 Ruang Komite Nakes Lainnya
Data
24 Target 100%
Periode Analisis Data ☐Bulanan ☐Semester
25
R Triwulan ☐Tahunan
R Run Chart ☐Bar Diagram
26 Analisis Data
☐Pie Diagram ☐Lainnya, sebutkan      
26 Diseminasi Data ke Staf Disampaikan oleh unit kerja dalam rapat rutin bersama staf terkait
27 Formulir Pengumpulan
Data
Angka Kelengkapan STR dan SIP komite
Nakes Lainnya
Unit : Komite Nakes Lainnya
Bulan :_______________________
 N STR SIP
NAMA PROFESI KET
O AKTIF TIDAK AKTIF TIDAK
               
               
               
               
               
               
               

KAMUS INDIKATOR

1 Nama Indikator Rata – rata kembalinya pasien ke ruang intensive kurang dari 72 jam
2 Kode Indikator
R Indikator Mutu Rumah Sakit
R IAK ☐IAM ☐ISKP ☐ILM
3 Jenis Indikator
☐ Indikator Mutu Unit
☐ Indikator lainnya, ....
Alasan Pemilihan Diharapkan pasien yang di rawat di ICU setelah pindah ke ruangan tidak
4
Indikator kembali lagi ke ruangan ICU dalam jangka waktu kurang dari 72 jam.
Tergambarnya tanggung jawab petugas ruangan biasa dalam perawatan
5 Tujuan pasien yang sudah pindah dari ruangan intensif agar tidak kembali ke
ruangan intensif lagi
Kepustakaan/
Panduan/
6 -
/Referensi
Indikator
☐ Rekam Medik
☑Catatan Data
7 Sumber Data ☐Laporan Kepuasan Pasien
☐Sistem Pelaporan (jelaskan),
☐Lainnya, sebutkan
Dengan perawatan yang maximal di ruangan biasa pasien yang sudah di
Definisi
8 pindahkan dari ruangan intensive tidak kembali lagi dalam jangka waktu
Operasional
kurang dari 72 jam.
Jumlah pasien yang sudah pindah keruangan biasa dan kembali lagi di rawat
9 Numerator
di ruangan intensive
10 Denumerator Jumlah keseluruhan pasien yang pindh ke ruangan biasa
Jumlah pasien yang kembali di rawat di ruangan intensive setelah pindah
11 Formula keruangan kurang dari 72 jam dalam jangka waktu satu bulan : jumlah
pasien rawat inap di ruangan ICU dalam waktu yang sama x 100.
☐Kelayakan ☐Kehormatan dan Harga Diri
☐Ketersediaan ☐Manfaat
12 Dimensi ☐Kesinambungan ☐ Efektifitas
☐Ketepatan Waktu ☐Efisiensi
R Keselamatan ☐ Kontinuitas pelayanan
13 Kriteria Inklusi Data pasien yang kembali keruangan intensive kurang dari 72 jam
Pasien yang kembali ke ruangan ICU <72 jam dengan diagnosa yang
14 Kriteria Ekslusi
berbeda
☐Struktur ☐Outcome
15 Tipe Indikator
RProses ☐Proses dan Outcome
Metode
☐Retrospektif R Concurrent
16 Pengumpulan Data
17 Populasi Semua pasien yang di rawat di ICU
18 Sampel Total sampling
19 Pengumpul Data Petugas ICU
20 Validator Kepala Instalasi Pelayanan Khusus
21 PIC Koordinator rawat inap
Periode Waktu RBulanan ☐Semester
22
Pelaporan ☐Triwulan ☐Tahunan
Tempat
23 Ruangan ICU
Pengumpulan Data
24 Target 0%
Periode Analisis
☐Bulanan ☐Semester
25 Data
R Triwulan ☐Tahunan
R Run Chart ☐Bar Diagram
26 Analisis Data
☐Pie Diagram ☐Lainnya, sebutkan      
Diseminasi Data ke
26 Disampaikan oleh unit kerja dalam rapat rutin bersama staf terkait
Staf
27 Formulir
Pengumpulan Data
Rata – rata kembalinya pasien ke ruang
intensive kurang dari 72 jam
Unit : Rawat Inap
Bulan :_______________________

Kembali atau tidaknya

pasien ke ruangan intensive
Tgl
Na kurang dari 72 jam
Mas
N ma Kura
MR uk DPJP
o Pas ng K
Pasie
ien dari Lebih dari 72 jam et
n
72
jam
 KAMUS INDIKATOR

1 Nama Indikator Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

2 Kode Indikator
R Indikator Mutu Rumah Sakit
R IAK ☐IAM ☐ISKP ☐ILM
3 Jenis Indikator
☐ Indikator Mutu Unit
☐ Indikator lainnya, ....
VAP adalah komplikasi yang hanya muncul pada pasien terpasang
Alasan Pemilihan
4 ventilator. Kejadian VAP terkait dengan masih kurangnya
Indikator
pengendalian infeksi di RS terutama di ICU
Tergambarnya keterampilan dan tanggung jawap petugas di ruangan
5 Tujuan ICU dalam memberikan asuhan keperawatan yang kompeten kepada
pasien.
Kepustakaan/
6 Panduan/ /Referensi -
Indikator
☐ Rekam Medik
☑Catatan Data
7 Sumber Data ☐Laporan Kepuasan Pasien
☐Sistem Pelaporan (jelaskan),
☐Lainnya, sebutkan
8 Definisi Operasional Angka kejadian pasien yang terdiagnosa VAP
Kriteria diagnosis VAP:
1.
2.
 3.
9 Numerator Jumlah kejadian VAP dalam jangka waktu satu bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang memakai ventilator dalam satu
10 Denumerator
bulan
Jumlah pasien rawat inap di ICU yang terpakai ventilator yang
mengalami VAP dalam jangka waktu satu bulan : jumlah pasien rawat
11 Formula
inap yang seharusnya tidak mengalami VAP dengan terpasang
ventilator x 100
☐Kelayakan ☐Kehormatan dan Harga Diri
☐Ketersediaan ☐Manfaat
12 Dimensi ☐Kesinambungan ☐ Efektifitas
☐Ketepatan Waktu ☐Efisiensi
R Keselamatan ☐ Kontinuitas pelayanan
13 Kriteria Inklusi Data pasien ICU yang terpasang ventilator mengalami VAP
14 Kriteria Ekslusi Pasien ICU yang sudah terdiagnosa pneumonia sebelumnya
☐Struktur ☐Outcome
15 Tipe Indikator
RProses ☐Proses dan Outcome
Metode Pengumpulan
☐Retrospektif R Concurrent
16 Data
17 Populasi Semua pasien ICU
18 Sampel Total sampling
19 Pengumpul Data Petugas ICU
20 Validator Kepala Instalasi Pelayanan Khusus
21 PIC Koordinator ICU
Periode Waktu RBulanan ☐Semester
22
Pelaporan ☐Triwulan ☐Tahunan
Tempat Pengumpulan
23 Ruang ICU
Data
24 Target 0%
Periode Analisis Data ☐Bulanan ☐Semester
25
R Triwulan ☐Tahunan
R Run Chart ☐Bar Diagram
26 Analisis Data
☐Pie Diagram ☐Lainnya, sebutkan      
26 Diseminasi Data ke Staf Disampaikan oleh unit kerja dalam rapat rutin bersama staf terkait
27 Formulir Pengumpulan
Data
Angka VAP
Unit : Rawat Inap
Bulan :_______________________

no Nama MR Tgl Terjadi atau ket

pasien masuk tidaknya VAP
pasien

ya tidak