1.

PELAPORAN MANAJEMEN RISIKO

Pelaksanakaan kegiatan manajemen risiko Semester 1 tahun 2021 sebagai berikut:
a) Identifikasi Risiko
b) Analisa Risiko
c) Prioritas resiko
d) Pelaporan resiko
e) Pengelolaan resiko
f) Investigasi kejadian yang tidak diharapkan
g) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

Hasil yang diperoleh dari kegiatan diatas dalam bentuk:

A. Identifikasi Risiko
Konfirmasi Risk Register Unit Kerja :
 Sub komite manajemen resiko dan patient safety melakukan sosialisasi ke unit-
unit kerja mengenai cara pembuatan risk register. Masing-masing unit kerja
diberikan waktu lebih kurang 1 bulan untuk mengidentifikasi resiko, menganalisa
resiko, menentukan prioritas resiko, dan upaya mitigasi untuk mengurangi
dampak resiko.
 Manajemen risiko melakukan tindak lanjut risiko terhadap unit – unit kegiatan
dengan prioritas pertama adalah yang berhubungan langsuang dengan pasien
baik di rawat inap maupun rawat jalan serta yang terkait dengan keselamatan
karyawan rumah sakit. Berikut nama unit kerja yang dikunjungi, dengan hasil
teridentifikasinya risiko di unit tersebut berikut tergambarnya peta risiko masing-
masing unit, yaitu :
a. Unit Kerja area klinis
1. Instalasi Rawat Jalan (IGD, Poliklinik)
2. Unit Kerja Instalasi Ranap (Mina, Marwa, Arrafah, Shafa)
3. ICU
4. OK
5. Labor
6. Radiologi
7. Fisioterapi
8. Farmasi
9. Gizi
b. Unit kerja area non klinis
1. Kesehatan lingkungan
 2. UPRS
3. Umum
4. Dan unit kerja lainnya

B. Analisa Risiko
Berdasarkan hasil analisa risiko dengan menghitung Skor Risiko untuk menentukan Band
Level dan Rangking Risiko, maka didapatkan hasil sebagai berikut :

Tabel Analisa Risiko Semester 2 Tahun 2021

Jumlah Kasus Menurut
Unit Kerja Kategori Risiko Ruang Lingkup Band Level
Biru Hija Kuning Merah
u
Area Klinis Operasional Pasien 7 6 10 -
Staf Medis - 4 1 -
Tenaga Kesehatan 2 4 2 -
Lainnya
Strategis Pasien - 1 1 -
Staf Medis - - 1 -
Fasilitas Rumah 1 2 2 -
Sakit
Kepatuhan Staf Medis - 1 2 -
Area Non Klinis Operasional Staf Medis 1 1 - -
Tenaga Kesehatan - 1 - -
Lainnya
Fasilitas rumah 6 3 1 -
sakit
Keuangan Fasilitas rumah 7 1 - -
sakit
Bisnis Rumah - - 1 -
Sakit
Reputasi Fasilitas rumah - 1 - -
sakit
Bisnis rumah - 1 - -
sakit
Kepatuhan Staf Medis 1 - - -
 C. Prioritas Risiko

RISK REGISTER AREA KLINIS

RUMAH SAKIT ISLAM BNU SINA SIMPANG EMPAT 2021

Dampak
IDENTIFIKASI PROSES RISIKO TINGGI Skor Bands
Dampak Probabilitas Rangking Penanggung
NO Dx Upaya Mitigasi/Pencegahan Risiko
KATEGORI RUANG Risiko Jawab
P
RISIKO L M H E
RISIKO LINGKUP 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Strategis Fasilitas Belum tersedianya 3 5 15 √ 1 1. Buat surat permintaan APD yang Ka. Instalasi
rumah sakit APD sesuai standar dimaksud
di ranap untuk 2. Pengadaan APD sesuai kebutuhan
pencegahan
penularan Covid-19
(Level 2)
2 Operasional Pasien Risiko terkena 3 4 12 √ 2 1.  Melakukan prosedur kerja sesuai Ka. Ru
infeksi nosokomial dengan SPO
2. Melaksanakan hand hygiene
3. Gunakan alat pelindung diri (masker,
sarung tangan, apron, dll)
4. Lakukan manajemen alat tajam seperti
jarum suntik dengan benar
5. Menjaga kebersihan ruangan
6. Lakukan sterilisasi alat medis setiap
selesai digunakan
7. Menerapkan sistem isolasi pada pasien
yang beresiko menularkan penyakit
8 Lakukan sosialisasi
9. Tangani dengan benar limbah RS
10. Monitoring harian
11. Evaluasi bulanan
3 Kepatuhan Staf Medis Belum patuhnya 3 4 12 √ 2 1. Melakukan sosialisasi Ka. Ru
petugas ranap 2. Penyediaan APD sesuai standar
menggunakan APD 3. Melakukan monitoring setiap shft
sesuai standar untuk dinas
pencegahan 4. Melakukan prosedur sesuai SPO
penularan Covid-19

4 Strategis Fasilitas Belum adanya ruang 3 4 12 √ 2 1. Menggunakan komunikasi efektif, Ka. Instalasi
rumah sakit isolasi standar untuk segera informasikan kepihak terkait (tim
pasien Covid-19 covid-19)
2. Pengadaan ruang isolasi covid-19
sesuai standar

5 Kepatuhan Staf Medis Belum semua 3 4 12 √ 2 1. Lakukan sosialisi screening penunggu Ka. Instalasi
penunggu pasien di pasien
screening sebelum 2. Monitoring screening penunggu pasien
masuk rawat inap 3. Koordinasikan dengan pihak terkait
4. Bekerja sesuai SPO
6 Operasional Pasien Risiko pengaman 3 4 12 √ 2 1. Resosialisasi SPO penanganan resiko Ka. Ru
tempat tidur tidak jatuh.
terpasang 2. Resosialisasi kepada semua PPA.
3. Edukasi pasien dan keluarga.
4. Perawat penanggung jawab pasien
memantau secara berkala.
5. Implementasi dimonitoring.
6. Evaluasi bulanan
7 Operasional Pasien Resiko kesalahan 3 4 12 √ 2 1.Resosialisasi SPO komunikasi efekti Ka. Ru
komunikasi metode SBAR
2.penyediaan sarana komunikasi efektif
3. Pelaporan insiden
4. Monitoring dan evaluasi
8 Operasional Pasien Risiko udara dalam 2 5 10 √ 3 1. Melakukan prosedur kerja sesuai Ka. Ru
infus dengan SPO
2. Sentil-sentil slang infus dengan jari
tangan apabila saat pemasangan infus
terdapat udara (emboli) dengan tujuan
agar udara segera hilang
3. Lakukan pengecekan slang infus
4. Lakukan edukasi kepada pasien dan
keluarga
9 Operasional Pasien Risiko Infeksi pada 2 5 10 √ 3 1. Melakukan prosedur kerja sesuai Ka. Ru
lokasi pemasangan dengan SPO
infus 2. Posisi tangan tempat infus terpasang
dalam keadaan lurus
3. Lakukan pengecekan intensif terutama
bila cairan infus dengan pH dan
osmolaritas yang ekstrem
4. Lakukan pencampuran obat sesuai
standar agar obat tercampur sempurna
karena pencampuran obat yang tidak
sempurna dapat menyebabkan
terbentuknya mikropartikel yang bisa
mencetus terjadinya plebitis
5. Lakukan hand hygiene sebelum
memasang infus
6. Hindari pemasangan infus yang lama
7. Lakukan teknik aseptik yang benar
10 Operasional Pasien Risiko perdarahan 3 3 9 √ 4 1. Bekerja sesuai SPO. Ka. Ru
post operasi 2. Lakukan assessmen awal secara
optimal.
3. Catat hasil investigasi adanya penyakit
darah keturunan
4. Lakukan pemeriksanaan waktu
perdarahan dan pembekuan.
5. Dokumentasikan hasil pemeriksaan
labor
6. Kolaborasi dengan DPJP pada
penemuan yang berhubungan dengan
kelainan darah.
 7. Yakinkan obat - obat anti perdaran
siap sedia
8. Lakukan inform Concern sebelum
tindakan
9. Berikan informasi yang optimal
mengenai resiko yang mungkin terjadi
10.Lakukan crosmeth untuk kesiapan
darah sesuai golongan pasien
11. Koordinasikan dengan PMI darah
dengan golongan yang sama tersedia.

11 Operasional Pasien Risiko pasien jatuh 3 3 9 √ 4 1.  Melakukan prosedur sesuai dengan Ka. Ru
SPO
2 . Melakukan asesmen risiko jatuh dan
re-asesmen (visual : seluruh
petugas/staf, dan non visual) serta
terdokumentasi dalam RM
3. Penyediaan sarana pencegah pasien
jatuh
4. Pagar pengaman tempat tidur selalu
dipasang
5. Safety briefing tiap pergantian shift
6. Kampanye pencegahan pasien jatuh
7. Monitoring harian
8. Evaluasi bulanan

12 Strategis Staf Medis Belum dilakukannya 3 3 9 √ 4 1. Menggunakan komunikasi yang Ka. Iinstalasi
swab screening efektif, segera informasikan kepihak
Covid-19 kepada terkait (tim covid-19)
semua petugas yang 2. Perencanaan untuk dilakukan swab
kontak dengan pasien covid 19
3. Buat daftar nama petugas yang akan
dilakukan swab covid-19
13 Operasional Pasien Pasien dan penunggu 3 3 9 √ 4 1. Bekerja sesuai SPO Ka. Instalasi
pasien tidak jujur 2. Berikan edukasi tentang penularan
saat dilakukan covid-19
screening 3. Lakukan komunikasi yang efektif
4. Kerjasama dengan pihak terkait
5. Monitoring harian

14 operasional pasien Risiko reaksi akibat 3 3 9 √ 4 1. Melaksanakanprosedur sesuai SPO Ka. Ru

tranfusi darah 2. Sosialisasikan kantung darah tidak
berada diluar lemari es lebih dari 2 jam.
3. lihat tanda dan reaksi tranfusi 15 menit

15 Operasional Tenaga Risiko Terkena 3 3 9 √ 4 1. Bekerja sesuai dengan SPO Ka. Bidang
kesehatan radiasi radiologi 2. Gunakan APD sesuai standar
lainnya petugas rongent 3. Lakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala
4. Lakukan monitoring harian
16 Operasional Tenaga Risiko kesalahan 3 3 9 √ 4 1.Melakukan prosedur kerja sesuai SPO Ka. Bidang
kesehatan pencampuran reagen 2. Pastikan reagen yang akan dicampur.
lainnya
17 Operasional Staf Medis Risiko tertusuk jarum 2 4 8 √ 5 1.   Melakukan prosedur kerja sesuai Ka. Ru
dengan SPO
2 Gunakan alat pelindung diri
3 Jangan menutup kembali jarum suntik
yang telah digunakan sebelum dibuang
4. Jangan melepas jarum suntik dari
spuitnya
5. Benda tajam ke dalam kontainer benda
tajam (box safety)
6. Lakukan sosialisasi
7. Monitoring harian
8. Evaluasi bulanan
20 Operasional Staf medis Risiko terkena 4 2 8 √ 5 1. Melakukan prosedur sesuai SPO. Ka. Instalasi
infeksi silang pada 2. Sosialisasi SPO ulang secara berkala.
saat kontak dan 3. Penyediaan sarana APD sesuai
melakukan tindakan kebutuhan.
dengan pasien 4. Monitoring harian
COVID 19 5. evaluasi bulanan

21 Operasional Pasien Risiko keterlambatan 4 2 8 √ 5 1. Melakukan prosedur sesuai dengan Ka. Bidang
pelaporan hasil test SPO
kritis laboratorium 2. Melakukan monitoring harian
3. Melakukan evaluasi bulanan

22 Operasional Pasien Risiko pasien terkena 3 2 6 √ 6 Pra Operatif : Ka. Ru

infeksi daerah 1. Melakukan perawatan/persiapan pra
operasi operasi sesuai prosedur, seperti
mencukur rambut pada daerah operasi
2. Pemberian antibiotik profilaksis (30
menit) sebelum insisi
3. Melakukan pengkajian pasien sebelum
operasi (karakteristik pasien)
4. Melaksanakan prosedur cuci tangan
oleh seluruh Tim kamar operasi
5. Pemasangan gaun operasi yang steril
6. Sterilisasi instrument
7. Penyinaran ruangan operasi dengan
ultraviolet secara berkala, Ruangan
operasi terbebas dari jamur
INTRAOPERATIF :
1.  Prosedur operasi (sebaiknya) jangan
terlalu lama
2. Lakukan teknik aseptik yang benar
sebelum insisi (secara sirkuler ke arah
perifer yang harus cukup luas)
3.  Hindari tindakan yang menyebabkan
terbentuknya jaringan nekrotik
4.    Kurangi dead space
5.    Pencucian luka operasi harus
dilakukan dengan baik
 6.    Bahan yang digunakan untk jahitan
harus sesuai kebutuhan (seperti bahan
yang mudah diserap atau monofilamen)
7.    Pemasangan drain sebaiknya
dilakukan secara tertutup
8.    Perawatan drain sesuai prosedur
dengan memperhatikan prinsip aseptik
9.    Batasi jumlah petugas dalam kamar
operasi

23 Strategis Pasien Tidak tersedianya 3 2 6 √ 6 1, Komunikasi efektif dengan pihak Ka. Instalasi
beberapa jenis obat terkait (farmasi)
untuk pasien 2. Buat surat permintaan obat dimaksud
3. Buat surat evaluasi obat penting setiap
hari
4.Monitoring harian
5. Evaluasi bulanan
24 Kepatuhan Staf medis Risiko akibat jarum 2 3 6 √ 6 1. Resosialisasi SPO pengelolaan benda Ka. Ru
suntik dibuang tidak tajam.
pada safety box 2. Memastikan sarana safety box
tersedia. 3.Perencanaan pengadaan sesuai
kebutuhan.
4. kepatuhan dimonitoring.
25 operasional Staf medis Risiko terkena 3 2 6 √ 6 1. Melakukan prosedur sesuai SPO. Ka. Instalasi
dan tenaga infeksi silang pada 2. Sosialisasi SPO ulang secara berkala.
lainnya yang saat kontak dan 3. Penyediaan sarana APD sesuai
bekerja melakukan tindakan kebutuhan.
diRS. dengan pasien TB. 4. Monitoring harian

26 operasional Staf Medis Risiko cidera 3 2 6 √ 6 1.Melakukan prosedur sesuai SPO Ka. Instalasi
dan Tenaga punggung,back 2.Penyediaan fasilitas yang Safety
Kesehatan pain,pada saat 3. Pengecekan fasilitas sebelum
lainnya transfer pasien,alih digunakan
baring 4. Medikal check up
pasien,mengangkat
pasien.
27 Operasional Pasien Risiko salah 3 2 6 √ 6 1. Melakukan prosedur sesuai dengan Ka. Instalasi
 menegakkan SPO
diagnosa/salah 2. Melakukan asuhan klinis secara
asesmen standar (PPK)
3. Pastikan peralatan yang digunakan
untuk memeriksa pasien adalah peralatan
terkini dan akurat
4. Pastikan pemeriksaan dilakukan
dengan teliti dan tidak terburu-buru
5. Pastikan tersedia hasil-hasil
pemeriksaan pendukung terbaru yang
diperlukan seperti foto sinar X atau MRI,
pemeriksaan laboratorium
6. Pastikan membawa salinan rekam
medis jika pengobatan dilakukan di RS
yang baru
7. Pastikan menyampaikan keluhan-
keluhan yang dirasakan kepada dokter,
data riwayat penyakit terdahulu, data
riwayat penyakit keluarga
28 Strategis Fasilitas Risiko reagen habis 2 3 6 √ 6 1. Melakukan koordinasi dengan pihak Ka. Bidang
rumah sakit terkait (Direktur terkait, PPK, ULP)
2. Melakukan koordinasi dengan user
3. Monitoring harian
4. Evaluasi bulanan

29 Operasional Pasien Risiko mengalami 2 3 6 √ 6 1. Bekerja sesuai SPO Ka. Bidang

kesalahan dalam 2. Melakukan konfirmasi dengan klinisi
mengambil spesimen yang mengirim sampel
karena informasi dari 3. Lakukan monitoring harian
klinisi yang tidak 4. Lakukan evaluasi bulanan
jelas
30 Operasional Tenaga Risiko terpapar 3 2 6 √ 6 1.Melakukan prosedur sesuai dengan Ka. Bidang
kesehatan bahan berbahaya dan SPO.
lainnya beracun (B3) 2. Lengkapi setiap tempat penyimpanan
B3 dengan LABELING (Label isi,
safety, resiko bahaya) beserta uraian
singkat pencegahan, penanggulangan,
dan pertolongan pertama
3. Lengkapi tempat penyimpanan B3
dengan sirkulasi udara dan ventilasi yang
baik, suhu terjaga sesuai standar, dan
aman dari gangguan tikus, rayap, dll
4. Lakukan pemeriksaan rutin
(monitoring) terhadap seluruh kondisi
lingkungan tempat B3, peralatan B3, dan
sistem yang ada
5. Gunakan APD sesuai standar
6. Dilarang makan dan minum di tempat
penyimpanan bahan kimia berbahaya dan
beracun.
7. Lakukan sosialisasi
8. Monitoring harian
9. Evaluasi bulanan
31 Operasional Tenaga Risiko terluka saat 2 3 6 √ 6 1. Bekerja Sesuai dengan SPO Ka. Bidang
kesehatan memotong jaringan 2. Gunakan alat pelindung diri
lainnya basah 3. Bekerja dengan konsentrasi

32 Operasional Tenaga Risiko terluka saat 2 3 6 √ 6 1. Bekerja sesuai dengan SPO Ka. Bidang
kesehatan melakukan 2. Gunakan APD sesuai standar
lainnya pemotongan dengan
pisau mikrotom
33 Operasional Tenaga Risiko terpapar 3 2 6 √ 6 1. Melakukan prosedur sesuai dengan Ka. Bidang
kesehatan kuman/bakteri pada SPO.
lainnya saat melakukan 2. Memakai APD
pemeriksaan 3. Cuci tangan sesudah menyentuh cairan
tubuh pasien
4. Peningkatan kewaspadaan universal
setiap petugas
5. Monitoring harian
6. Evaluasi bulanan

34 Operasional Pasien Risiko pelayanan 2 3 6 √ 6 1. Bekerja sesuai dengan SOP Ka. Bidang
lama di laboratorium 2. Gunakan sistem First in first out
3. Utamakan pasien Cito

35 Operasional Pasien Risiko diet tidak 2 3 6 √ 6 1. Patikan diet pasien yang disediakan Ahli Gizi
sesuai orderan sesuai dengan yang tertulis pada daftar Ranap
(kesalahan permintaan makanan pasien
pemberian diet) 2. Pastiakn diet yang tertulis pada daftar
permintaan makanan pasien sesuai
dengan yang diminta oleh dokter yang
merawat
3. Pastikan dilakukan identifikasi pasien
saat penyaian maknan dengan benar agar
tidak terjadi kesalahan pemberian
makanan
37 Operasional Pasien Risiko salah pasien 4 1 4 √ 7 1. Bekerja sesuai SPO Ka. Instalasi
karena salah 2. Berkomunikasi Efektif,lakukan re
identifikasi assessment pada petugas khususnya
prosedure identifikasi pasien.
3. lakukan re sosialisasi identifikasi
4. Lakukan monitoring harian
5. Evaluasi bulanan
38 Operasional Pasien Risiko tidak 4 1 4 √ 7 1. Melakukan pekerjaan sesuai dengan Ka. Ru
melakukan 6 benar SPO
pemberian obat 2. Identifikasi pasien dengan benar
dengan lengkap 3. Interpretasikan dengan tepat resep obat
berakibat salah enis yang dibutuhkan
obat, salah dosis 4. Tingkatkan ketepatan penghitungan
obat, salah cara resep obat yang akan diberikan
pemberian obat, dll 5. Tingkatkan pemahaman prinsip secara
benar dalam pemberian obat, meliputi:
a. Tepat obat
b. Tepat dosis
c. Tepat waktu
d. Tepat pasien
e. Tepat cara pemberian
f. Tepat dokumentasi
6. Tingkatkan ketelitian dalam membaca
label obat
7. Tingkatkan ketelitian dalam membaca
label obat
8. Tingkatkan kewaspadaan terhadap
obat-obatan bernama sama (LASA)
9. Lakukan konfirmasi ulang ke dokter
pemberi resep terhadap peningkatan
dosis yang tiba-tiba dan berlebihan
10. Lakukan konfirmasi ulang ke dokter
pemberi resep terhadap obat baru atau
obat yang tidak lazim digunakan
11. Hindari mengartikan sendiri tulisan
dokter yang tidak dapat dibaca
12 . Sosialisasi secara berkala
13. Monitoring harian
13. Evaluasi bulanan
40 Operasional Pasien Risiko permintaan 2 2 4 √ 7 1. Tidak dilayani permintaan yang belum Ka. Bidang
pemeriksaan lengkap dan benar tentang identifikasi
laboratorium tanpa pasien.
identitas lengkap 2. Kembalikan ke DPJP yang meminta
untuk mengisi lengkap dan benar ttg
identifikasi pasien
41 Operasional Staf Medis Risiko akibat 2 2 4 √ 7 1. Pastikan kapan saatnya menolak
dan Tenaga kelelahan Kerja pekerjaan jika dirasakan beban kerja
Kesehatan yang tidak realistis
lainnya 2. Makanlah secara teratur dengan
memperhatikan kualitas makanan yang
dikonsumsi, jangan sampai melewati
waktu makan tanpa makan
3. Minum air putih setidaknya 8 gelas
dalam sehari, hindari minuman yang
mengandungalkohol dan kafein
4. Rajin berolahraga ringan seperti jalan Ka.RU
kaki, bersepeda, atau berenang untuk
mengurangi/meminimalisir kelelahan
yang dialam
5. Pastikan bisa tidur malam dengan
cukup, sekitar 6-8 jam dalam sehari
6. Agendakan kegiatan yang bisa
mengurangi stres dan depresi seperti
rekreasi, camping, dll

42 Operasional Pasien Risiko makanan 2 2 4 √ 7 1. Bekerja sesuai SPO Ka.Unit Gizi

terkontaminasi dari 2. Penyediaan sarana dan prasarana
hewan pengerat dan 3. Edukasi kepada petugas
serangga
43 Operasional Pasien Risiko alergi 2 2 4 √ 7 1. Bekerja sesuai SPO Ahli Gizi
makanan 2. Melakukan anamnesa gizi terhadap Ranap
pasien
3. Melakukan monitoring saat
pendistribusian makanan

44 Strategis Fasilitas Risiko kontaminasi 2 2 4 √ 7 1. Usulan Penambahan volume air panas Ka.Unit Gizi
rumah sakit makanan dari (suhu 60 - 70℃)
pencucian alat yang
belum sesuai standar

45 Operasional Pasien Risiko terkena 2 2 4 √ 7 1. Bekerja sesuai SPO Ka.Unit Gizi

keracunan makanan 2. Pastikan kualitas bahan makanan yang
setelah digunakan sesuai dengan spesifikasi yang
mengkonsumsi diminta
makanan atau air 3. Lakukan pemeriksaan makanan dan air
minum RS minum secara berkala
4. Lakukan monitoring harian

46 Operasional Pasien Risiko Bahan 2 2 4 √ 7 1. Pengecekan EXP date bahan makanan PJ.Logistik
Makanan Expired 2. Pembuatan tanggal masuk disetiap Gizi
Date barang
3. Pengecekan ulang secara berkala
terhadap bahan makanan
47 Operasional Pasien Risiko kesalahan 2 1 2 √ 8 1.Lakukan pencocokan data. Ka. Bidang
menyampaikan hasil 2.Memberikan bukti pengambilan hasil
labor
 RISK ASSESSMENT HEATMAP KLINIS
5 R8 R1
R9
R4
R18
R17 R6
R2
4 R3
R5
R7

R32 R16
R14
3 R35 R34
R29
R31 R11
R13
R24
R12
Probabilitas

R15 R10
R28
R22
R27
2 R23 R33
R30 R21
R25
R26 R19
R20

0
1 2 3 4 5

Dampak
 RISK REGISTER AREA NON KLINIS
RUMAH SAKIT ISLAM BNU SINA SIMPANG EMPAT 2021

Dampak Sko
IDENTIFIKASI PROSES RISIKO TINGGI Bands Upaya Penang
Dampak Probabilitas r Rangking
NO Mitigasi/Pencegahan gung
KATEGORI RUANG Dx Risiko
RISIKO L M H E Risiko Jawab
RISIKO LINGKUP 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 P
1 Keuangan Fasilitas Risiko akibat alat 4 2 8 √ 1 1. Melakukan prosedur sesuai IPRS
Rumah Sakit pemadam kebakaran dengan SPO
yang rusak 2. Melakukan kalibrasi alat-alat
3. Melakukan uji fungsi dan
maintenance alat-alat
4. Monitoring harian
5. Evaluasi bulanan

2 Keuangan fasilitas Risiko cairan handrub 2 3 6 √ 2 1. Cuci tangan dengan handrub Ka.
Rumah Sakit tidak tersedia sebelum menyentuh pasien, Bidang
sebelum tindakan aseptik,
setelah menyentuh pasien,
setelah menyentuh segala
sesuatu di lingkungan pasien
2. Laporkan segera apabila
kosong

3 Reputasi Bisnis Rumah Resiko pasien komplain 2 3 6 √ 2 1. Menggunakan komunikasi Ka.

Sakit akibat DPJP tidak visite efektif, sopan dan tetap senyum. Instalasi
Tepat waktu 2. Mendengarkan dengan baik
keluhan pasien
3. Memberitahukan akan
mengupayakan dengan
menginformasikan pada pihak
terkait
4. Melaporkan pada atasan lini
untuk menindak lanjuti
 komplain pasien
5. Monitoring harian
4 Reputasi fasilitas Risiko dikomplain 2 3 6 √ 2 1. Mengetahui standar fasilitas Ka.
Rumah Sakit pasien/keluarga tentang rawatan sesuai kelas. Instalasi
sarana dan prasarana 2. Memberikan informasi
yang tidak memadai sebelum pasien dirawat.
3. Pengajuan kekurangan
fasilitas.
4. Menyediakan kotak saran.
5. monitoring harian.
6. Evaluasi bulanan
5 Operasional Fasilitas Keamanan IT terkait 2 3 6 √ 2 1. Lakukan penyimpanan Ka .
Rumah Sakit rekam medis rekaman medik ( RM) sesuai Instalasi
SPO karena berkas RM berisi
catatan dan dokumen pasien
yang sangat di butuhkan selama
perawatan sampai di pengadilan
( Permenkes No 269/2008 dan
UU no 29/2004)
2. Lakukan sosialisasi
3. Buat sistim yang terintegrasi
dengan sistem komputer
4. Beri sangsi bagi yang
menghilangkan RM
5. Monitoring harian
6. Evaluasi bulanan
7 Operasional Tenaga Risiko terpapar udara 2 3 6 √ 2 1.Pemasangan AC di ruang Ka.Unit
Kesehatan panas pada saat pengolahan Gizi
Lainnya mengolah makanan
8 Operasional fasilitas Risiko tertimpa 3 2 6 √ 2 1. Gunakan alat pelindung diri IPRS
Rumah Sakit puing/material 2. Melakukan prosedur sesuai
gedung/bangunan (pada dengan SPO
saat 3. meningkatkan kewaspadaan
renovasi/pembangunan 4. Lakukan monitoring harian
gedung, berada di 5. pelaksanaan ICRA bangunan
lokasi sebelum pembangunan
renovasi/pembangunan /renovasi di lakukan
gedung, berada di dekat
bangunan yang
usang/rapuh)

9 Operasional fasilitas Risiko Alat Medis tidak 2 2 4 √ 3 1. Lihat pencatatan pada alat Ka.
Rumah Sakit dikalibrasi tepat waktu medis tentang kalibrasi ulang Bidang
dan perawatan rutin.
2. Konfirmasi ke IPS Medis
tentang alat medis yang akan,
belum di kalibrasi ulang dan
perawatan rutin
10 Operasional fasilitas Risiko kabel listrik yang 2 2 4 √ 3 1. Melakukan prosedur kerja Ka.
Rumah Sakit terbuka sesuai SPO Bidang

2. Hindari sambungan kabel

yang berjubel/kabel yang
ruwet/semrawut.
3. Jangan memotong kabel
sembarangan.
4. Jangan menggunakan
sambungan kabel yang tidak
layak.

5. Jangan membiarkan kabel

terkelupas
11 Reputasi Bisnis Rumah Risiko hasil labor 2 2 4 √ 3 1. lakukan Maintenance secara Ka.
Sakit tertunda atau lama dan berkala Bidang
komplain dari 2. Memasukkan QC kontrol alat
pelanggan karena alat secara rutin
pemeriksaan error 3. memastikan sampel yang
diperiksa dalam kondisi baik.

12 Keuangan Bisnis Rumah Risiko terjadinya 4 1 4 √ 3 1. Melakukan prosedur sesuai Ka.

Sakit kebakaran dengan SPO. Bidang
2. Hindari sambungan kabel
yang berjubel/kabel yang
ruwet/semrawut.
3. Jangan memotong kabel
sembarangan
4. Jangan menggunakan
sambungan kabel yang tidak
layak
5. Jangan membiarkan kabel
terkelupas
6. Jaga jarak jika melihat
peralatan listrik tidak aman dan
jangan disentuh
13 Keuangan fasilitas Risiko ruangan bocor 2 2 4 √ 3 1. Pindahkan segera peralatan Ka.
Rumah Sakit medis ke tempat yang aman. Bidang
2. cabut alat medis dari aliran
listrik.
14 Operasional Fasilitas Risiko pengiriman dan 2 2 4 √ 3 1. Bekerja sesuai SPO TJ.Logist
Rumah Sakit penerimaan bahan 2. Penerimaan sesuai MoU ik Gizi
makanan tidak sesuai
aturan dan spesifikasi
bahan makanan

15 Operasional fasilitas Risiko Suhu 2 2 4 √ 3 1. Kontrol suhu freezer/ cheeler/ Ka.Unit

Rumah Sakit penyimpanan makanan ruangan Gizi
yang tidak sesuai
standar
16 Keuangan fasilitas Risiko saluran air 2 2 4 √ 3 1. Melaporkan ke bagian Ka.Unit
Rumah Sakit limbah mampet kesling. Gizi

17 Operasional fasilitas Risiko tersengat listrik 4 1 4 √ 3 1. Melakukan prosedur sesuai IPRS

Rumah Sakit (pada saat dengan SPO
menghidupkan dan 2. Hindari sambungan kabel
mematikan stop kontak yang berjubel/kabel yang
listrik, ruwet/semrawut
mengoperasikan / 3. Jangan memotong kabel
memperbaiki peralatan sembarangan
yang menggunakan 4. Jangan menggunakan
listrik) sambungan kabel yang tidak
layak
5. Jangan membiarkan kabel
terkelupas
6. Jaga jarak jika melihat
peralatan listrik tidak aman dan
jangan disentuh
7. Pasang grounding di semua
peralatan listrik (mesin las,
generator, dll)
18 Operasional fasilitas Risiko akibat fasilitas 2 2 4 √ 3 1. melakukan pendataan KABid
Rumah Sakit yang tidak memadai inventaris peralatan Penunjan
2. melakukan usulan pengadaan g Medis,
peralatan ATEM,
3. melakukan pekerjaan dan IPRS
menggunakan peralatan
pengganti yang berfungsi sama

19 Operasional Staf Medis Resiko kesalahan 1 3 3 √ 4 1.Resosialisasi SPO komunikasi Ka. Ru

komunikasi efekti
2.penyediaan saranakomunikasi
efektif
3. Pelaporan insiden
4. Monitoring dan evaluasi
20 Operasional Staf Medis Risiko kesalahan 3 1 3 √ 4 1.Melakukan prosedur kerja Ka.
menginput hasil labor sesuai SPO Bidang
2. Melakukan Identifikasi yang
 benar.
21 Keuangan fasilitas Risiko alat medis tanpa 1 3 3 √ 4 1. Melakukan prosedur sesuai Kabid
Rumah Sakit keterangan dengan SPO. Penunjan
pemeliharaan 2. Melakukan pelabelan g Medis,
keterangan pemeliharaan di alat. ATEM
22 Kepatuhan Staf Medis Risiko staf bekerja 2 1 2 √ 5 1. Usulkan pengurusan STR Ka.
tanpa STR secepatnya. Bidang
2. Sarankan melanjutkan
pendidikan ke jenjang yang
lebih tinggi yang linear
23 Keuangan fasilitas Risiko ruangan lembab 1 2 2 √ 5 1. Usahakan ruangan selalu Ka.
Rumah Sakit dan berjamur kering Bidang
2. Upayakan pencahayaan yang
cukup ke dalam ruangan
3. Pastikan tidak ada rembesan
air ke dalam ruangan
24 Keuangan fasilitas Risiko wastafel 1 2 2 √ 5 1. Bersihkan dari bahan bahan Ka.
Rumah Sakit tersumbat yang akan menyumbat Bidang
2. Jangan digunakan apabila
aliran air buangan macet
3. Laporkan segera
25 Reputasi Bisnis Rumah Risiko mendapat 1 2 2 √ 5 1. Bekerja sesuai dengan SPO Ka.
Sakit perlakuan tidak 2. Melakukan komunikasi yang Bidang
menyenangkan dari baik dengan pasien dan keluarga
pasien atau keluarga pasien
saat melakukan tindakan

26 Keuangan fasilitas Risiko keterlambatan 2 1 2 √ 5 1. menelusuri proses pengadaan Kabid

Rumah Sakit pengadaan alat/bahan alat/bahan Penunjan
2. meningkatkan komunikasi g Medis,
dengan pihak yang terlibat ATEM
dengan pengadaan

27 Operasional fasilitas Risiko terjebak dalam 1 1 1 √ 6 1. Melaksanakan prosedur minta Ka.

Rumah Sakit lift bantuan sesuai dengan Intruksi Bidang
Kerja operasional lift.
2.Memasang warning sign di
 setiap pintu lift .
3. Memasang sign kontak
person di setiap lift.
4. Menghindari masuk lift jika
terjadi gempa/kebakaran
5. Melaksanakan program
maintenance secara berkala
6. Melakukan sosialisasi.
28 Keuangan fasilitas Risiko peralatan yang 1 1 1 √ 6 1. Melakukan prosedur sesuai Kabid
Rumah Sakit tidak berfungsi dengan SPO Penunjan
2. Melakukan kalibrasi alat-alat g Medis,
3. Melakukan uji fungsi dan ATEM
maintenance alat-alat
4. Monitoring harian
5. Evaluasi bulanan
 5 RISK ASSESSMENT HEATMAP NON KLINIS

R4
R6
R2
3 R3
R5
R7
Probabilitas

R19
R21
R16
R18
2 R23 R11
R13 R14 R8 R1
R24
R25 R9 R10
R15
R22
R27 R17
1
R26 R12
R28 R20

0
0 1 2 3 4 5

Dampak
D. Pelaporan Risiko
1. Insiden Keselamatan Pasien (Klinis)
2. Insiden Non Klinis
E. Pengelolaan Risiko
No Insiden Klinis
1 Salah Obat
2 Kesalahan identitas pasien
3 NoSalah identitas
Insiden Non Klinis 1. Bekerja sesuai SPO
pasien
Terpeleset dan Terjatuh
1 3. lakukan re sosialisasi identifikasi
2 Tersandung
4 Pasien Jatuh
Tergelincir
3 3.Penyediaan
5 Salah Identitas Pasien
6 Salah Identitas Pasien
PENGELOLAAN RISIKO
1. Melakukan pekerjaan sesuai dengan SPO
2. Identifikasi pasien dengan benar
3. Interpretasikan dengan tepat resep obat yang dibutuhkan
4. Tingkatkan ketepatan penghitungan resep obat yang akan diberikan
5. Tingkatkan pemahaman prinsip secara benar dalam pemberian obat, meliputi:
a. Tepat obat
b. Tepat dosis
c. Tepat waktu
d. Tepat pasien
e. Tepat cara pemberian
f. Tepat dokumentasi
6. Tingkatkan ketelitian dalam membaca label obat
7. Tingkatkan ketelitian dalam membaca label obat
8. Tingkatkan kewaspadaan terhadap obat-obatan bernama sama (LASA)
9. Lakukan konfirmasi ulang ke dokter pemberi resep terhadap peningkatan dosis yang tiba-tiba dan berlebihan
10. Lakukan konfirmasi ulang ke dokter pemberi resep terhadap obat baru atau obat yang tidak lazim digunakan
11. Hindari mengartikan sendiri tulisan dokter yang tidak dapat dibaca
12 . Sosialisasi secara berkala
13. Monitoring harian
13. Evaluasi bulanan
1. Bekerja sesuai SPO
2. Berkomunikasi Efektif,lakukan re assessment pada petugas khususnya prosedure identifikasi pasien.
3. lakukan re sosialisasi identifikasi
4. Lakukan monitoring harian
5. Evaluasi bulanan
PENGELOLAAN RISIKO
2. Berkomunikasi
1. memberikan tanda warna yang berbeda pada
Efektif,lakukan re assessment pada petugas
turunankhususnya prosedure
yang ada pada lantai identifikasi
MR pasien.
2. mengganti keramik dengan keramik yang lebih kasara permukaannya
4. Lakukan monitoring
3. membuat markaharian
" lantai licin " dan marka " ada turunan "
5. Evaluasi bulanan
1.Diberikan jarak antar kursi tunggu sehingga pasien dan pengunjung tidak susah untuk berjalan menuju tempat
pendaftaran
1.  Melakukan prosedur sesuai dengan SPO
2. Diberiasesmen
2.Melakukan penutp risiko
pada kursi
jatuhagar pasien dan pengunjng
dan re-asesmen tidak lagi
(visual : seluruh melewati dan
petugas/staf, jalannon
pintas
visual) serta
terdokumentasi
1. menutup dalam
pintuRM
keluar bahagian tengah poliklinik
sarana pencegah pasien pegangan
jatuh
2. Jika harus dibuka di buatkan tangan agar pasien bisa nyaman untuk keluar pintu
4.Pagar pengaman tempat tidur selalu dipasang
3. pada dasar lantai turunan di berika karpet yang kasar.
5.Safety briefing tiap pergantian shift
6.Kampanye pencegahan pasien jatuh
7.Monitoring harian
8.Evaluasi bulanan
Bekerja sesuai SPO
2. Berkomunikasi Efektif,lakukan re assessment pada petugas khususnya prosedure identifikasi pasien.
3. lakukan re sosialisasi identifikasi
4. Lakukan monitoring harian
5. Evaluasi bulanan
1. Bekerja sesuai SPO