FMEA 1

LAPORAN FMEA UKM

(FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS)

Unit Kerja : Puskesmas Alang-Alang Lebar

No Jabatan Nama Uraian Tugas Jadwal Kegiatan

Menetapkan tujuan proses FMEA,

keterbatasan tim dan jadwal tim untuk
melakukan FMEA
1 Ketua Maya Zahrina, AMAK
Menetapkan peran setiap anggota tim
dalam analisis FMEA

Menggambarkan alur proses yang ada

2 sekarang

Widia Eka Susanti, S.KM

Mengidentifikasi model-model
3 kegagalan/kesalahan pada proses yang
ada sekarang

Mengidentifikasi penyebab terjadinya

4
kegagalan/kesalahan untuk tiap model

Lita Suzana, SE
Mei-Juni 2019
Mengidentifikasi akibat dari
5
kegagalan/kesalahan untuk tiap model

Anggota

Menilai dan menghitung RPN setiap

6
model kegagalan

Yuli Wulandari, Am.Kep

Menentukan prioritas urutan dari

7
model-model yang diidentifikasi

Menentukan tindak lanjut dan cara

8 untuk menilai keberhasilan dari tindak
lanjut tersebut
Herli Yultina, Amd. Kes

9 Menentukan alur proses yang baru

 FMEA 2
LAPORAN FMEA UKM
(FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS)

Identifikasi Failure modes :

No Tahapan Kegiatan pada Alur Proses Failure Modes (Bentuk Kegagalan)

1 Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik Petugas tidak melakukan anamnesis pada pasien imunisasi

2 Jelaskan kepada pasien tentang manfaat dan efek Petugas tidak menjelaskan kepada pasien tentang
samping dari imunisasi DPT HB HIB manfaat dan efek samping dari imunisasi DPT HB HIB

3 Petugas memastikan VVM vaksin dalam kondisi A atau Petugas tidak memperhatikan kondisi dan tanggal
B, vaksin dan spuit belum kadaluarsa kadaluarsa vaksin dan spuit

4 Petugas cuci tangan sebelum melakukan tindakan Petugas tidak melakukan cuci tangan sebelum melakukan
tindakan

Petugas mengambil vaksin yang telah di larutkan

dengan cara memasukan jarum kedalam vial vaksin Petugas salah mengambil vaksin yang akan diberikan,
5 dan pastikan ujung jarum selalu berada di bawah petugas mengambil vaksin dengan jumlah yang tidak
permukaan larutan vaksin sehingga tidak udara yang sesuai
masuk ke dalam spuit

Tarik torak perlahan-lahan agar larutan vaksin masuk

6 kedalam spuit dan keluarkan udara yang tersisa Petugas mengambil vaksin dengan jumlah yang tidak
dengan cara mengetuk spuit, mendorong torak sesuai
sampai skala 0,5 ml, kemudian cabut jarum dari vial

7 Bersihkan kulit tempat pemberian suntikan petugas salah menentukan lokasi penyuntikan

Lakukan penyuntikan secara intra muskuler pada Petugas salah menentukan lokasi penyuntikan dan
8 anterolateral paha atas, kemudian ambil kapas kering petugas tidak menekan bekas suntikan dengan kapas
lalu ditekan di bekas suntikan

Alat habis pakai (spuit, kapas) dibuang pada petugas tidak membuang alat habis pakai (spuit, kapas)
9 tempatnya (kotak sampah/safety box) dengan tanpa pada tempatnya (kotak sampah/safety box) dan petugas
menutup kembali jarum menutup kembali spuit yang sudah digunakan

Beritahu orang tua agar menunggu sekitar 30 menit Petugas tidak memberitahu orang tua agar menunggu
10 untuk memantau kemungkinan terjadinya efek sekitar 30 menit untuk memantau kemungkinan
samping terjadinya efek samping

Petugas melakukan pencucian tangan setelah Petugas tidak melakukan cuci tangan setelah melakukan
11 penyuntikan vaksin tindakan

12 Petugas menuliskan resep paracetamol Petugas tidak menuliskan resep paracetamol

Petugas mengingatkan orang tua untuk pemberian

imunisasi berikutnya.
13 Memeriksa dan melengkapi register pelaksanaan Petugas tidak menjelaskan waktu kunjungan ulang
imunisasi,menulis no batch vaksin yang diberikan
serta tanggal kaduluarsa
 FMEA 3
LAPORAN FMEA UKM
(FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS)

INDIKATOR UNTUK
RPN
No MODEL KEGAGALAN / KESALAHAN PENYEBAB TERJADINYA AKIBAT O S D SOLUSI MENGUKUR KEBERHASILAN
OxSxD
DAN SOLUSI

Petugas lalai melakukan anamnesis,

Petugas melakukan imunisasi Anak yang beri imunisasi
Petugas tidak melakukan anamnesis pada petugas hanya bertanya kepada orang
1 tidak sesuai dengan kondisi 2 4 2 16 sesuai dengan syarat anak
pasien imunisasi tua pasien tanpa melakukan
anak yang seharusnya mendapatkan imunisasi
pemeriksaan fisik langsung

Ada petugas khusus yang

bertugas menganamnesis
Pasien akan melakukan sebelum melakukan tindakan, Petugas menjelaskan manfaat
Petugas tidak menjelaskan kepada pasien Petugas lupa menjelaskan tentang menjelaskan manfaat dan efek dan efek samping imunisasi
komplain jika terjadi efek
2 tentang manfaat dan efek samping dari manfaat dan efek samping dari 2 3 2 12 samping dari imunisasi
samping yang tidak kepada orang tua anak
imunisasi DPT HB HIB imunisasi yang diberikan
diketahuinya sebelum imunisasi dilakukan

Petugas terburu-buru sehingga tidak

Petugas tidak memperhatikan kondisi dan Pemberian vaksin dan spuit Vaksin dan spuit yang
3 memperhatikan kondisi dan tanggal 2 5 1 10
tanggal kadaluarsa vaksin dan spuit kadaluarsa digunakan dalam kondisi baik
kadaluarsa vaksin dan spuit

Lokasi tempat cuci tanggan di

posyandu lama untuk dijangkau dan
semua orang tua pasien ingin segera
Petugas tidak melakukan cuci tangan anaknya diimunisasi dan orang tua Terjadi penularan penyakit Petugas mencuci tangan
4 3 4 2 24 Petugas membawa handscrub
sebelum melakukan tindakan pasien terburu buru agar segera infeksi yang tidak diinginkan sebelum melakukan imunisasi
dilakukan tindakan maka petugas lalai
melakukan cuci tangan sebelum
melakukan tindakan
 Vaksin yang diberikan sudah
Petugas salah mengambil vaksin yang akan Jumlah dosis yang diberikan
Kurang telitinya petugas dalam sesuai dengan jenis dan dosis
5 diberikan, petugas mengambil vaksin tidak sesuai dengan yang 2 7 3 42
mengambil vaksin yang sesuai dengan
dengan jumlah yang tidak sesuai seharusnya
kebutuhan anak

Petugas mengambil vaksin dengan jumlah Kurang telitinya petugas dalam Meningkatkan resiko Jumlah vaksin yang diberikan
6 2 6 3 36
yang tidak sesuai mengambil vaksin terjadinya KIPI sudah sesuai

petugas salah menentukan lokasi Meningkatkan resiko

7 1 6 2 12 Refreshing petugas Lokasi penyuntikan yang benar
penyuntikan terjadinya KIPI

Petugas lupa karena terburu-buru

Bekas suntikan mengularkan
Petugas salah menentukan lokasi
darah dan menyebabkan Petugas menekan bekas
8 penyuntikan dan petugas tidak menekan 2 6 1 12
orang tua anak panik yang suntikan dengan kapas
bekas suntikan dengan kapas
komplain

Meningkatkan resiko tertusuk

petugas tidak membuang alat habis pakai
jarum, luka akibat pecahan
(spuit, kapas) pada tempatnya (kotak Alat habis pakai dibuang pada
9 Petugas tidak membawa safety box tempat vaksin dan 6 6 2 72
sampah/safety box) dan petugas menutup tempatnya
meningkatkan resiko
kembali spuit yang sudah digunakan
penularan penyakit
 Lebih mempertegas dalam
Orang tua pasien tidak mengindahkan
memberikan informasi kepada
Petugas tidak memberitahu orang tua agar permintaan petugas agar menunggu Jika terjadi KIPI pada anak, Orang tua anak tetap berada
orang tua pasien efek samping
menunggu sekitar 30 menit untuk sekitar 30 menit untuk memantau petugas tidak dapat dipuskesmas minimal 30
10 7 5 1 35 pada anak yang diimunisasi
memantau kemungkinan terjadinya efek kemungkinan terjadinya efek samping melakukan pertolongan menit setelah imunisasi
dengan berbagai alasan agar
samping pada anak yang diimunisasi dengan pertama diberikan
pasien/orang tua pasien mau
berbagai alasan
menunggu sekitar 30 menit

petugas mencuci
petugas menyelesaikan semua pasien Penularan penyakit infeksi
Petugas tidak melakukan cuci tangan tangan/menggunakan
11 baru mencuci tangan setelah pada petugas dan pasien 4 3 2 24 Petugas membawa handscrub
setelah melakukan tindakan handscrub setelah melakukan
pelayanan imunisasi lainnya
tindakan imunisasi

Pasien menolak pemberian Petugas tetap meresepkan

Petugas tidak menuliskan resep Paracetamol tidak mencukupi Orang tua pasien menerima
12 paracetamol dikarenakan ada stok 2 3 2 12 paracetamol walaupun orang
paracetamol sampai anak sembuh obat paracetamol
paracetamol di rumah pasien tua pasien menolak

Petugas harus
Pasien akan datang kunjungan
Petugas tidak menjelaskan waktu Petugas hanya menulis dibuku waktu menginformasikan kapan Orang tua pasien mengetahui
13 selanjutnya di jadwal yang 2 2 5 20
kunjungan ulang kunjungan ulang kunjungan ulang secara lisan kapan kunjungan ulang
tidak sesuai
dan tulisan dibuku
 FMEA 4
LAPORAN FMEA UKM
(FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS)
Menetapkan cut off point dengan diagram pareto :
NO MODUS KEGAGALAN/KESALAHAN O S D RPN

1 Petugas tidak melakukan anamnesis pada pasien imunisasi 2 4 2 16

2 Petugas tidak menjelaskan kepada pasien tentang manfaat dan efek samping dari imunisasi DPT HB HIB 2 3 2 12

3 Petugas tidak memperhatikan kondisi dan tanggal kadaluarsa vaksin dan spuit 2 5 1 10

4 Petugas tidak melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan 3 4 2 24

5 Petugas salah mengambil vaksin yang akan diberikan, petugas mengambil vaksin dengan jumlah yang tidak sesuai 2 7 3 42

6 Petugas mengambil vaksin dengan jumlah yang tidak sesuai 2 6 3 36

7 petugas salah menentukan lokasi penyuntikan 1 6 2 12

8 Petugas salah menentukan lokasi penyuntikan dan petugas tidak menekan bekas suntikan dengan kapas 2 6 1 12

petugas tidak membuang alat habis pakai (spuit, kapas) pada tempatnya (kotak sampah/safety box) dan petugas menutup
9 6 6 2 72
kembali spuit yang sudah digunakan

10 Petugas tidak memberitahu orang tua agar menunggu sekitar 30 menit untuk memantau kemungkinan terjadinya efek samping 7 5 1 35

11 Petugas tidak melakukan cuci tangan setelah melakukan tindakan 4 3 2 24

12 Petugas tidak menuliskan resep paracetamol 2 3 2 12

13 Petugas tidak menjelaskan waktu kunjungan ulang 2 2 5 20

Rumus

RPN = O x S x D
RPN : Risk Priority Number

O : Occurrance (sering tidaknya terjadi)

S : Severity (kegawatan)
D : Detectibility (Kemudahan untuk dideteksi)
 PERSENTASE
NO MODUS KEGAGALAN/KESALAHAN O S D RPN KUMULATIF CUT OFF
KUMULATIF

1 petugas tidak membuang alat habis pakai (spuit, kapas) pada tempatnya (kotak sampah/safety box) dan petugas menutup 6 6 2 72 22 6.73
kembali spuit yang sudah digunakan

2 Petugas salah mengambil vaksin yang akan diberikan, petugas mengambil vaksin dengan jumlah yang tidak sesuai 2 7 3 42 114 34.86

3 Petugas mengambil vaksin dengan jumlah yang tidak sesuai 2 6 3 36 150 45.87

4 Petugas tidak memberitahu orang tua agar menunggu sekitar 30 menit untuk memantau kemungkinan terjadinya efek samping 7 5 1 35 185 56.57

5 Petugas tidak melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan 3 4 2 24 209 63.91

6 Petugas tidak melakukan cuci tangan setelah melakukan tindakan 4 3 2 24 233 71.25

7 Petugas tidak menjelaskan waktu kunjungan ulang 2 2 5 20 253 77.37 Cut off

8 Petugas tidak melakukan anamnesis pada pasien imunisasi 2 4 2 16 269 82.26

9 Petugas tidak menjelaskan kepada pasien tentang manfaat dan efek samping dari imunisasi DPT HB HIB 2 3 2 12 281 85.93

10 petugas salah menentukan lokasi penyuntikan 1 6 2 12 293 89.60

11 Petugas salah menentukan lokasi penyuntikan dan petugas tidak menekan bekas suntikan dengan kapas 2 6 1 12 305 93.27

12 Petugas tidak menuliskan resep paracetamol 2 3 2 12 317 96.94

13 Petugas tidak memperhatikan kondisi dan tanggal kadaluarsa vaksin dan spuit 2 5 1 10 327 100.00

Rata-rata
 FMEA 5
LAPORAN FMEA UKM
(FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS)

ALUR PROSES YANG BARU

VALIDASI
NO PROSEDUR YANG BARU PELAKSANAAN MONITORING EVALUASI PELAPORAN
O S D RPN

1 Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik Sesuai syarat sebelum imunisasi pada anak 1 5 1 5 Cukup efektif

Jelaskan kepada pasien tentang manfaat dan Edukasi pada orang tua agar tidak panik jika
2 1 4 1 4 Cukup efektif
efek samping dari imunisasi DPT HB HIB terjadi demam pada anak setelah imunisasi

Petugas memastikan VVM vaksin dalam

Petugas memastikan vaksin dan spuit dalam
3 kondisi A atau B, vaksin dan spuit belum 1 4 1 4 Cukup efektif
kondisi baik Form ceklist
kadaluarsa
monitoring SOP
imunisasi
Petugas cuci tangan sebelum melakukan Petugas tetap menjaga steril sebelum (Terlampir)
4 3 3 1 9 Cukup efektif
tindakan melakukan tindakan

Petugas mengambil vaksin yang telah di

larutkan dengan cara memasukan jarum
kedalam vial vaksin dan pastikan ujung jarum Persiapan dosis yang benar sebelum
5 1 7 1 7 Cukup efektif
selalu berada di bawah permukaan larutan melakukan penyuntikan
vaksin sehingga tidak udara yang masuk ke
dalam spuit
 Tarik torak perlahan-lahan agar larutan vaksin
masuk kedalam spuit dan keluarkan udara
6 yang tersisa dengan cara mengetuk spuit, Cara pengambilan vaksin dengan benar 1 3 1 3 Cukup efektif
mendorong torak sampai skala 0,5 ml,
kemudian cabut jarum dari vial

Belum pernah terjadi kesalahan dalam

7 Bersihkan kulit tempat pemberian suntikan 1 3 1 3 Cukup efektif
penyuntikan

Lakukan penyuntikan secara intra muskuler

Petugas selalu mejalankan tindakan dengan
8 pada anterolateral paha atas, kemudian ambil 1 3 1 3 Cukup efektif
benar
kapas kering lalu ditekan di bekas suntikan

Alat habis pakai (spuit, kapas) dibuang pada Petugas tidak membuang spuit di safety box
9 tempatnya (kotak sampah/safety box) dengan melainkan di tempat pembuangan Form ceklist 1 2 1 2 Cukup efektif
tanpa menutup kembali jarum sementara dan melakukan recapping monitoring SOP
imunisasi
(Terlampir)
Beritahu orang tua agar menunggu sekitar 30
Pasca tindakan tetap dilakukan dan
10 menit untuk memantau kemungkinan 6 5 1 30 Cukup efektif
dipantau dengan baik dan benar
terjadinya efek samping

11 Petugas melakukan pencucian tangan setelah Tetap dilakukan setelah pelayanan 1 2 4 8 Cukup efektif
penyuntikan vaksin

Selalu diberikan untuk anak yang sudah

12 Petugas menuliskan resep paracetamol 1 3 1 3 Cukup efektif
diimunisasi

Petugas mengingatkan orang tua untuk

pemberian imunisasi berikutnya.
Memeriksa dan melengkapi register
13 Tetap dilakukan setelah pelayanan 1 3 1 3 Cukup efektif
pelaksanaan imunisasi,menulis no batch
vaksin yang diberikan serta tanggal
kaduluarsa
 FORM CEKLIST MONITORING PROSEDUR IMUNISASI

Pelaksanaan
No Prosedur Imunisasi
Ya Tidak

1 Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik √

Jelaskan kepada pasien tentang manfaat dan efek samping dari imunisasi DPT
2 √
HB HIB

Petugas memastikan VVM vaksin dalam kondisi A atau B, vaksin dan spuit
3 √
belum kadaluarsa

4 Petugas cuci tangan sebelum melakukan tindakan √

Petugas mengambil vaksin yang telah di larutkan dengan cara memasukan

5 jarum kedalam vial vaksin dan pastikan ujung jarum selalu berada di bawah √
permukaan larutan vaksin sehingga tidak udara yang masuk ke dalam spuit

Tarik torak perlahan-lahan agar larutan vaksin masuk kedalam spuit dan
6 keluarkan udara yang tersisa dengan cara mengetuk spuit, mendorong torak √
sampai skala 0,5 ml, kemudian cabut jarum dari vial

7 Bersihkan kulit tempat pemberian suntikan √

Lakukan penyuntikan secara intra muskuler pada anterolateral paha atas,

8 √
kemudian ambil kapas kering lalu ditekan di bekas suntikan

Alat habis pakai (spuit, kapas) dibuang pada tempatnya (kotak sampah/safety
9 √
box) dengan tanpa menutup kembali jarum

Beritahu orang tua agar menunggu sekitar 30 menit untuk memantau

10 √
kemungkinan terjadinya efek samping

11 Petugas melakukan pencucian tangan setelah penyuntikan vaksin √

12 Petugas menuliskan resep paracetamol √

Petugas mengingatkan orang tua untuk pemberian imunisasi berikutnya.

13 Memeriksa dan melengkapi register pelaksanaan imunisasi,menulis no batch √
vaksin yang diberikan serta tanggal kaduluarsa