PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

PUSKESMAS CILODONG
 PELAYANAN KESEHATAN BERMUTU
1. keselamatan pasien
2. keselamatan petugas kesehatannya
3. keselamatan bangunan dan peralatan yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas
4. Keselamatan lingkungan yang berdampak kepada pencemaran lingkungan
5. Keselamatan keberlangsungan kemajuan pelayanan kesehatan

Namun dalam pelaksanaannya, terdapat PELUANG /

RISIKO
PROBABILITAS TIMBULNYA SUATU INSIDEN, yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran
keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
 MANAJEMEN RISIKO
IDENTIFIKASI dan PENGENDALIAN risiko agar memberikan dampak negative seminimal mungkin

MANAJEMEN RISIKO LINGKUNGAN

Keamanan fisik bangunan, keamanan pembuangan limbah

MANAJEMEN RISIKO LAYANAN KLINIS

Pasien / pengunjung, petugas kesehatan, staf puskesmas, peralatan / metode pelayanan klinis

MANAJEMEN RISIKO PROGRAM

KESEHATAN MASYARAKAT

Masyarakat sasaran, lingkungan dan petugas pelaksana program

 PELAKSANA MANAJEMEN RISIKO
Manajemen Risiko
(Tim.PMKP)
Membuat rencana kerja manajemen
risiko di Puskesmas, Menerima daftar
risiko yang diberikan oleh
penanngung jawab unit / poli,
menganalisa, evaluasi serta
menindak lanjutinya, Melaporkan
hasil temuan kepada Pimpinan
Puskesmas dan melakukan diskusi
serta menindak lanjuti hasil diskusi
Kepala Puskesmas
Penanggung jawab
unit / poli
Melaporkan semua daftar risiko,
risiko yang sudah diselesaikan di
tingkat unit / poli serta melakukan
diskusi kepada Tim manajemen risiko
untuk langkah – langkah ke
depannnya
Petugas pemberi
layanan klinis
Memberikan informasi kepada
penangunggung jawab unit/ poli
setiap bahaya, risiko serta kejadian
yang ada di unit/ poli
Melaksanakan panduan manajemen
risiko yang telah ditetapkan
Bagaimana Manajemen
Risiko dilaksanakan?
 1. TETAPKAN KONTEKS
Tujuan, sasaran, strategi,ruang lingkup,kegiatan pada tahap ini harus disusun dalam bentuk pedoman
manjemen risiko Puskesmas.

CONTOH :

Manajemen Risiko pada Farmasi

 2. IDENTIFIKASI RISIKO

CONTOH :

Farmasi • Penulisan resep yang tidak baik

• Riwayat alergi obat yang tidak teridentifikasi
• Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
• Kegagalan memantau efek samping obat
• Kesalahan dosis atau formula obat
• Kesalahan edukasi cara minum obat
 3.ANALISIS RISIKO
PELUANG KEPARAHAN
(probability) (severity)

EKSTRIM

TINGGI

MODERATE

RENDAH
 Analisis Risiko pada Pelayanan Farmasi

Risiko Severity Probability

Penulisan resep yang tidak baik 3 3

Riwayat alergi obat yang tidak 3 4

teridentifikasi
Kesalahan identifikasi pasien dalam 4 3
pemberian obat
Kegagalan memantau efek samping 3 2
obat
Kesalahan dosis atau formula obat 3 4

Kesalahan edukasi cara minum obat 1 1

Riwayat alergi
obat yang
tidak
teridentifikasi

Penulisan Kesalahan
resep yang identifikasi
tidak baik pasien dalam
pemberian obat
 4. KELOLA RISIKO

Risiko yang memiliki tingkatan ekstrim dan tinggi, perlu diberi tindakan berupa RCA ( Jika Risiko
-> insiden) dan Pemetaan Risiko yaitu FMEA (pencegahan insiden)
 INVESTIGASI SEDERHANA

1. IDENTIFIKASI INSIDEN DAN DI-GRADING b. penyebab tidak langsung:

2. MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI: - individu
- observasi - tempat kerja
- Telaah dokumen 5. REKOMENDASI:
- Wawancara a. jangka pendek
3. KRONOLOGI KEJADIAN b. jangka menengah
4. ANALISA DAN EVALUASI SEDERHANA: c. jangka panjang
a. penyebab langsung:
- individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
 ROOT CAUSE ANALYSIS

Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi insiden pada
derajat kuning dan merah.

Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:

• Ketua PMKP
• Tim penilai risiko ( penanggung jawab unit / poli)
• Tim audit internal
• Notulen ( Sekretaris PMKP)
Dalam hal insiden sentinel, maka tim investigator harus terdiri dari:
• Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)
• Senior management expert (misal direktur medis)
• Senior clinical expert (misal konsultan senior)
• Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat langsungdalam insiden tersebut .
 ROOT CAUSE ANALYSIS

Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan.
Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk kepada pihak yang
dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.
 ROOT CAUSE ANALYSIS

Pemetaan kronologi
Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis.

CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah ditetapkan dan dampak
langsung atau tidak langsung kepada pasien
 FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN
 ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisa Informasi

Tekhnik 5 Whys
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan mengidentifikasi
gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah. Dengan tehnik ini, investigator
tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum menemukan
akar penyebab masalah
 Tulisan tidak Lupa
Pasien lupa terbaca menanyakan
tanggal lahir tanggal lahir

Pasien salah
minum obat
Kesalahan
Pemberian resep
 HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)

FMEA/FMECA adalah Teknik yang digunakan untuk meningkatkan keandalan dan keamanan suatu
proses dengan cara mengidentifikasi kegagalan (modus kegagalan) pada proses tersebut.

Setiap modus kegagalan akan dinilai menggunakan tiga parameter, yaitu keparahan (severity-S),
kemungkinan terjadi (occurrence – O), dan kemungkinan kegagalan deteksi (detectability- D). ketiga
parameter itu kemudian digabungkan untuk menentukan signifikansi kekritisan (FMECA) dari setiap
modus kegagalan. Gabungan dari ketiga parameter ini dikenal dengan Angka Prioritas Risiko (Risk
Priority Number – RPN). Secara matematis, hubungan antar-parameter dengan RPN dirumuskan
sebagai berikut :

RPN = S x O x D
FMEA FARMASI
FMEA Pendaftaran dan
Rekam Medis
THANK YOU