PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

PUSKESMAS AIR ITAM

KECAMATAN PENUKAL
Jl. Perintis Kemerdekaan Desa Air Itam, Penukal, PALI

Email : Puskesmas_airitam@yahoo.com. Kode pos: 31316

ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Obat pasien tertukar di Apotik, Ny. Umur 56 th berobat ke poli lansia, setelah berobat pasien dapat resep lalu diantarkan pasien ke
Apotik

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA dr. Ida

Anggota 1.Ali Hasan
(pastikan semua area 2. Citra Mayang Sari, S.fam.APT
terkait terwakili) 3. Neni
4. Hendra
5. Yunita
 Petugas pencatat Yunita Haryant
(notulis)

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

Pada saat dilakukan observasi pada hari kejadian jumlah kunjungan pasien ramai,, petugas yang bertugas pada saat kejadian hanya
satu orang

b. Dokumen:

1. SOP
2. Jadwal jaga
3. Absensi pegawai
 4. Resep

c. Wawancara:

d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

08.30 wib 08.40 WIB 09.00 WIB 09.20 WIB 10.00

Kejadian Pasien daftar ke Pasien diantar ke Pasien membawa Pasien menerima Petugas
pendaftaran poli Lansia oleh resep obat ke obat menghubungi
petugas apotik pasien
Pendaftaran
Informasi tambahan Resep pasien Patugas tidak
banyak komfimasi nama
pasien
Good Practice (kalau - - - - -
ada)

Masalah Pelayanan Tidak ada nomor

antrian

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

08.30 08.40 09.00
Pendaftaran √
Petugas poli lansia √
Apotik √

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
Manuasia (men) Pada saat kejadian petugas yang bertugas hanya satu orang, satu
 lagi sedang DL ke PAli
Metode Petugas tidak melakukan Sop sesuai yang disarankan, ada
langkah langkah dalam SOP yang terlewat
Sarana Tidak ada no antrian dan buku serah terima obat
Lingkungan -
Mesin -

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah: Manusia (men)

Mengapa Petugas kurang terliti
Mengapa Tulisan tidak terbaca
Mengapa Tidak di follow up ke dokter pembuat resep
Mengapa Tidak ada waktu konfirmasi
Mengapa Petugas sedikit
Mengapa Petugas ada pindah/petugas DL
Mengapa Mutasi Kerja

Masalah: Metode
Mengapa SOP tidak dijalankan
Mengapa Kurang sosialisasi
Mengapa Kurang paham SOP
Mengapa Tidak pernah ikut pelatihan SOP
Mengapa Tidak ada ada anggaran

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
Petugas farmasi menerima resep
dari pasien dan menulikan nomor Petugas farmasi menerima resep dari pasien
antrian  tapi tidak menulis nomor antrian  Ada, tidak diberikan nomor antrian 
 Petugas farmasi memeriksa
kelengkapan resep  Petugas farmasi memeriksa kelengkapan resep  Tidak
 Petugas farmasi memeriksa
kesediaan obat Petugas farmasi memeriksa kesediaan obat  tidak
 Petugas farmasi
meracik/menyiapkan obat  Petugas farmasi meracik/menyiapkan obat  
 Petugas farmasi member etiket  Petugas farmasi member etiket  tidak
 Petugas farmasi memeriksa  Petugas farmasi memeriksa kembali resep obat  
 kembali resep obat yang
dikerjakan dengan obat yang dikerjakan dengan obat
 Petugas pasien memanggil nama  Petugas pasien memanggil nama pasien tidak
pasien dengan urutan dengan urutan  Ya
 Petugas farmasi menyerahkan
obat satu persatu kepada pasien
dengan menjelaskan cara  Petugas farmasi menyerahkan obat satu
pemakaian dan indikasi persatu kepada pasien  

c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier)apasaja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier)tersebut Mengapa Pertahanan (barrier)gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

 Manusia
metode
mesin Petugas kurang teliti
Petugas DL
membaca nama pasien

Kurang petugas Petugas kurang teliti

membaca nama pasien

Petugas mutasi
Salah pemberian obat
di apotik

money lingkungan

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas
kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi, sosial
budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan
manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia Petugas sedikit
g). Pendidikan/pelatihan/ Kurang ada pelatihan dan anggran untuk peningkatan kompetensi
kompetensi
3). Faktor Lingkungan
Kerja
a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi Tidak ada
b). Konsistensi pelaksanaan tidak
tugas
c). Kepemimpinan dan Tidak ada
tanggung jawab
d). Ketanggapan terhadap ada
kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi Iya
b). Stressor fisik Iya
c). Stressor mental Iya
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP Iya
b). Ketersediaan dan akurasi Tidak ada
hasil test
c). Faktor penunjang dalam Tidak ada
 validasi/kalibrasi alat medis
d). Disain tugas Tidak
7). Faktor kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien Pasien lansia
b). Faktor personal Pengaruh bahasa
(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit Penyakit DM
e). Hubungan interpersonal Baik
staf dan pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan Iya
b). Komunikasi tertulis Tidak ada

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

 Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan
Kurang SDM Pengadaan - Kapus 2 Tersedia
SDM pegawai baru
Kurang Pembuatan - Tim - Sosialilasi SOP
Sosialisasi Sop SOP baru dan PMKP,Pokja baru dan
SOsialisai UKP monitoring
SSOP

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.