FORM ANALASIS AKAR MASALAH ( RCA)

1. Kejadian yang akan dianalisa :

Kesalahan petugas Apotek saat memanggil pasien. Kejadian berlangsung pada tanggal 22 Mei 2017. Dimana seharusnya pasien yang
dipanggil Ny. Yara A namun yang mengambil obat tersebut atas nama Ny. Yara B. Kebetulan pasien tersebut lansia yang kemungkinan
sudah agak terganggu dalam pendengarannya.
Petugas apotek saat itu juga tidak mengecek kembali kelengkapan identitas pasien dan reindentifikasi. Menyadari hal tersebut, petugas
apotek segera meminta maaf dan mengembalikan obat tersebut kepasien yang sesuai dengan identitasnya. Kemudian menuliskan kejadian
tersebut di buku Kejadian (KNC)

2. Tim RCA:
a. Ketua Tim : dr. Listikarini Hilen W
b. Anggota : Neni fitriani, Amd.Keb, Desi Supiati, Amd.Keb
c. Petugas notulen: Eti Ridyalova, Amd.Keb

3. Tanggal pelaksanaan RCA: Mulai 26 Mei 2017

4. Pengumpulan data dan informasi:

a. Observasi langsung:
 Mengamati langsung pada petugas

b. Dokumen:

c. Wawancara:
Wawancara dilakukan pada tanggal 26 Mei 2017. Bertanya pada petugas yang jaga Diruang Apotek, Nama: Rika Wulan sari, SKM,
umur 35 Tahun, adalah perawat yang bertugas diapotek. Kronologi wawancara : pada tanggal 26 Mei 2017 jam 10.00 Wib, pasien
dari poli umum menyerahkan resep keapotek atas nama Ny. Yara A sedangkan 5 menit sebelumnya sudah ada pasien atas nama Ny.
Yara B yang telah menyerahkan resep keapotek, dan obat-obatnya masih dalam proses disiapkan oleh petugas apotek. 5 menit
kemudian petugas apotek memanggil pasien atas nama Ny. Yara B untuk mengambil obat keapotek akan menyerahkan obat
tersebut kepada Ny. Yara A tanpa melakukan Reidentifikasi atau mengecek kembali kelengkapan identitasny.
Kemudian petugas Apotek memanggil kembali pasien atas nam Ny. Yara A, lalu Ny. Yara A memberi tau petugas Apotek bahwa
dia telah mendapat obat. Langsung petugas apotek tersebut mengecek resep dan mengambil kembali obat yang telah dberikan.
 Diketahui bahwa obat yang diterima Ny. Yara A seharusnya untuk diberkan kepada Ny. Yara B. lalu menuliskan kejadian tersebut
di buku Kejadian (KNC)

d. Waktu kejadian :
WAKTU

Kejadian 09.00 pasien 09.10 pasien 09.15 pasien 09.25 pasien 09.30 petugas 09.33 09.40
mendaftar di menunggu dipanggil selesai apotek petugas petugas
pendaftaran didepan poli oleh petugas diperiksa dan menyerahkan apotek memeriksa
umum poli umum menyerahkan obat seperti memanggil resep dan
dan resep yang yang kembali identitas
diperiksa diberikan dituliskan pasien pasien. Lalu
oleh dokter oleh dokter dalam resep tersebut akan memberikan
tetapi pasien obat yang
tersebut benar
memberitau kepada
sudah pasien yg
mendapatkan sesuai
obat identitas
resep..

Informasi Pasien Petugas

Tambahan datang Apotek
sendiri pendidikan
terakhirnya
SKM
Good
practice
(kalau ada)
Masalah Bahwa setiap petugas harus sesuai dengan kompetensinya
pelayanan
e. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:
 Masalah Penjelasan
1 Kesalahan dalam pemberian obat Petugas belum sesuai dengan kompetensinya
Petugas tidak meneliti kembali resep atau identitas pasien
Petugas apotek kurang konsentrasi
Petugas tidak melihat pasien yang menyerahkan pasien

5. Analisis Sebab Masalah :

a. Tehnik Mengapa:
Masalah: mengapa petugas tidak meneliti identitas pasien Karena petugas apotek belum sesuai dengan kompetensinya, tidak
pada saat pemberian obat konsentrasi, tidak meneliti kembali saat memberikan obat, dan
tidak melihat psien pada saat menyerahkan resep obat

b. Analisis Penyimpangan
Prosedur yang Normal (SOP) Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat bukti
insiden penyimpangan dalam proses
1 Petugas harus meneliti dengan baik pembacaan resep Apabila resep sudah benar dan Petugas tidak teliti
obat tersedia maka disiapkan
obat sesuai dalam resep
2 Petugas harus meneliti dengan baik obat yang akan Petugas tidak teliti
diberikan kepada pasien
3 Petugas belum sesuai kompetensinya, seharusnya Petugas apotek tidak sesuai
minimal DIII AA kompetensi
c. Analisis Barier

Barier apa saja yang sudah ada terkait Apakah barrier tersebut ada /dilakukan Mengapa barrier gagal, dan apa
masalah ini dampaknya
Surat Keputusan penanggung jawab Ada SOP tidak dilakukan dengan benar,
pengelola obat sehingga terjadi kekeliruan.
d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan)

MAN MATERI

 Petugas tidak melakukan reidentifikasi Kompetensi belum sesuai

Kesalahan
penyerahan
obat (obat yang
diberikan tidak
sesuai dengan
 SK untuk pembantu diapotek tidak sesuai Petugas bekerja tidak sesuai dengan SOP pasien )
dengan kompetensi petugas penyerahan obat

METODE
MANAGEMENT
AL
e. Faktor-faktor yang berkontribusi :
1. Faktor diluar FKTP ( regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, sosial budaya dsb)
2. Faktor Organisasi dan manajemen:
a. Organisasi dan Manajemen:
b. Kebijakan Internal :
c. Prosedur :
d. Administrasi :
e. Budaya keselamatan: keramahan petugas dalam pendampingan pasien kurang
f. SDM : belum sesuai kompetensinya, belum berpengalaman, tidak teliti
g. Pendidikan/pelatihan/kompetensi

3. Faktor Lingkungan Kerja

a. Bangunan :
b. Lingkungan
c. Peralatan/perlengkapan:

4. Faktor contributor: Tugas

a. Ketersediaan SOP; Ada SOP keselamatan pasien
b. Ketersediaan dan akurasi hasil test
c. Faktor penunjang dalam validasi alat medis
d. Disain tugas ; Penyelesaian tugas tepat waktu tidak mematuhi SOP

5. Faktor contributor : Pasien

a. Kondisi
b. Personal ( kepribadian, bahasa, kondisi sosial, keluarga)
c. Pengobatan
d. Riwayat
e. Hubungan staf dan pasien ; kurang komunikatif
 6. Faktor kontibutor: Komunikasi
a. Komunikasi verbal ; tidak ada komunikasi untuk hati-hati
b. Komunikasi tertulis ;. Tidak ada rambu rambu peringatan

6. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti penyelesaian Paraf
Pelaksana jawab daya yang
dibutuhkan
MATERIAL
Tidak ada kompetensi  Melaporkan ke KA TU Kepala 1 bulan Tenaga D III Surat usulan
petugas yang sesuai kepala puskesmas Puskesmas Farmasi penambahan tenaga
untuk meminta DIII farmasi
tenaga petugas
apotek lulusan DIII
farmasi
 Mengusulkan
adanya pelatihan
bagi petugas yang
ada kerumah sakit
METODE
 SOP penyerahan  Melakaukan Tim Mutu Kepala 1 bulan Petugas
obat belum prosedur di dalam Puskesmas melaksanakan SOP
dilaksanakan dengan SOP dengan baik dengan baik dan
dan benar benar
 Sering mengulangi
sampai langkah-
langkah tersebut
benar
 MAN
 Petugas tidak  Melakukan
melakukan reidentifikasi setiap
reidentifikasi kali menyerahkan
obat kepasien

MANAGEMENT
 SK untuk pembantu  Melaporkan ke KA TU Kepala 1 Bulan DIII Farmasi Pengusulan
diapotek tidak kepala puskesmas Puskesmas dilakukan 2x
sesuai dengan untuk meminta setahun
kompetensi petugas tenaga apotek
lulusan DIII
farmasi
 Mengusulkan
adanya pelatihan
bagi petugas yang
ada kerumah sakit

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan

1 Dokumen usulan tenaga Asisten Apoteker

2 SOP Pembacaan resep dan SOP penyerahan obat ke pasien
3 Petugas mampu pelaksanakan SOP pembacaan resep
dengan baik