PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TROWULAN
Jalan Raya Trowulan No.179 Mojokerto, Kode Pos 61362 Jawa Timur
Email : pkm.trowulan@gmail.com No.Telepon. 0857-3221-5650

Identifikasi Risiko,Analisis dan Tindak Lanjut Risiko

UKP Puskesmas Trowulan Tahun 2022

(Triwulan 1 : Februari, Maret, April 2022)

No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelapor bila terjadi
Unit kerja mungkin terjadi Risiko terjadinya Risiko Penanganan Jawab paparan
(sangat Risiko
tinggi,
tinggi,
sedang,
rendah)
1. Ruang Bagi pasien : Sering, Kesamaan Salah Pengkajian Identifikasi Konfirmasi PJ Ruang PJ UKP, investigasi
Pemeriksaan Dokumen Rekam tinggi nama Klinis Pasien lebih dan Pemeriksaan sederhana paling lama 1
Umum Medik tertukar detail dengan penjelasan Umum minggu, diselesaikan
mengulang dengan SOP rutin
nama dan
alamat, umur,
jenis kelamin
Bagi petugas: Jarang , Petugas tidak Terpapar penyakit Petugas berobat PJ Ruang PJ UKP, Investigasi
Terpapar penyakit sedang tertib menular mematuhi SOP Pemeriksaan sederhana paling lama 2
menular menggunakan Kewaspadaan Umum minggu
 APD universal,
pemakaian
APD
Bagi pasien : Sering Proses Kesal, Petugas Konfirmasi PJ ruang PJ UKP, Investigasi
Waktu tunggu terjadi, pencarian lama ketidaknyamanan mengingatkan dan Pendaftaran sederhana paling lama 2
lama rendah pasien untuk penjelasan dan Rekam minggu
selalu Medik
membawa
kartu berobat,
dokumen
rekam medik
Ruang
dari unit
Pendaftaran
2. pelayanan lain
dan Rekam
segera
Medik
dikembalikan
max 24 jam
Bagi Petugas : Sering Rak Luka ringan Petugas berhati Berobat PJ PJ UKP, Investigasi
Terpapar benda terjadi, penyimpanan hati dalam Pendaftaran sederhana paling lama 2
tajam dari rak rendah dokumen tidak pencarian dan dan Rekam minggu
penyimpanan RM rapi dan ada penataan Medis
paku paku dokumen
menonjol
Bagi Pasien : Jarang Bed pasien Walau pun belum Petugas UGD Konfirmasi PJ UGD Analisis Akar masalah
Resiko Jatuh Sekali, UGD tidak pernah terjadi, harus selalu dan (RCA) oleh Tim PMKP
Tinggi memiliki tapi tidak bisa waspada dan penjelasan, paling lama 45 hari
pengaman diabaikan, akan jangan pernah tangani luka
berdampak fatal, meninggalkan yang terjadi
menimbulkan klien sendiri
cedera dan tanpa
 memperpanjang pengawasan,
perawatan libatkan
keluarga
Bagi Petugas: Jarang , Petugas tidak Terpapar penyakit Petugas pengobatan PJ UGD PJ UKP, Investigasi
Terpapar penyakit sedang tertib menular mematuhi SOP sederhana paling lama 2
3. UGD
menular menggunakan Kewaspadaan minggu
APD universal,
pemakaian
APD
Bagi pasien : Jarang , Efek samping Kesakitan Petugas berhati Penanganan PJ ruang PJ UKP, Investigasi
Dislokasi sedang dari tindakan hati dalam dislokasi Pemeriksaan sederhana paling lama 2
Mandibula pelayanan melakukan (reposisi Gigi dan minggu
bedah minor tindakan mandibula), Mulut
konfirmasi
4 Pemeriksaan
dan
Gigi dan
penjelasan
mulut
Bagi petugas: Jarang , Perlatan Kesakitan Petugas berhati pengobatan PJ ruang PJ UKP, Investigasi
Terkena arus sedang tindakan gigi hati dan Pemeriksaan sederhana paling lama 2
pendek listrik terkadang mengawasi Gigi dan minggu
tersiram air kondisi Mulut
dari kumur peralatan
kumur pasien
5 Laboratorium Bagi pasien : Jarang , tidak diberi salah diagnosa , setiap pengambilan PJ PJ UKP, Investigasi
spesimen tertukar sedang label salah pengobatan spesimen spesimen Laboratorium sederhana paling lama 2
diberi label ulang, minggu
konfirmasi
dan
penjelasan
 Bagi petugas : Jarang, tidak iritasi penggunaan pengobatan PJ PJ UKP, Investigasi
terpapar reagen sedang menggunakan APD Laboratorium sederhana paling lama 2
APD minggu

Bagi pasien: Sering, Pada saat akan Pasien salah Petugas hati Menarik obat PJ Ruang Analisis Akar masalah
Kesalahan tinggi menyiapkan minum obat, tidak hati dan teliti dan Farmasi (RCA) oleh Tim PMKP
pemberian obat obat petugas sesuai indikasinya pada saat mengganti paling lama 45 hari
salah baca menyiapkan yang betul
resep, salah obat sesuai resep,
ngambil obat konfirmasi
6 Farmasi
dll dan
penjelasan
Bagi Petugas : Jarang Penyimpanan cedera Petugas hati Pengobatan PJ Ruang PJ UKP, Investigasi
Risiko Tertimpa sekali, obat kemasan hati saat Farmasi sederhana paling lama 2
obat kemasan sedang besar yang mengambil minggu
besar bertumpuk dan obat kemasan
sistem besar
pengambilan
mengutamakan
batas ED yang
terdekat yang
harus di ambil
Bagi Pasien : Jarang Petugas kurang Walau pun belum Petugas UGD Konfirmasi PJ Ruang Analisis Akar masalah
Resiko jatuh pada sekali, berhati hati pernah terjadi, harus selalu dan Pemeriksaan (RCA) oleh Tim PMKP
bayi saat di tinggi dan kurang tapi tidak bisa waspada dan penjelasan, anak dan paling lama 45 hari
timbang waspada diabaikan,akan jangan pernah tangani luka imunisasi
dengan berdampak fatal, meninggalkan yang terjadi
pergerakan menimbulkan klien sendiri
bayi saat cedera dan tanpa
 Ruang menimbang memperpanjang pengawasan,
7 pemeriksaan bayi perawatan libatkan
Anak dan keluarga
Imunisasi Bagi Petugas: Jarang , Petugas tidak Terpapar penyakit Petugas pengobatan PJ Ruang PJ UKP, Investigasi
Terpapar penyakit sedang tertib menular mematuhi SOP Pemeriksaan sederhana paling lama 2
menular menggunakan Kewaspadaan anak dan minggu
APD universal, imunisasi
pemakaian
APD
8 Ruang Bagi pasien : Jarang, Pada saat Terjadinya reaksi Petugas selalu Memberikan PJ Ruang Analisis Akar masalah
Pemeriksaan Risiko terjadinya tinggi menuliskan alergi menanyakan stempel Pemeriksaan (RCA) oleh Tim PMKP
Ibu dan KB efek samping resep, petugas riwayat alergi alergi pada Ibu dan KB paling lama 45 hari
obat/ reaksi alergi tidak obat pada saat rekam medik
menanyakan melakukan pasien yang
riwayat alergi pengkajian mempunyai
obat pada pasien riwayat alergi
obat untuk
pencegahan
selanjutnya
Bagi Petugas: Jarang, Bed Pasien Nyeri Otot Pengajuan Pengobatan PJ Ruang PJ UKP, Investigasi
Nyeri Otot sedang tidak pembelian bed Pemeriksaan sederhana paling lama 2
Punggung memenuhi yang standar Ibu dan KB minggu
standar untuk untuk
pemeriksaan pemeriksaan
klinis, petugas klinik
harus
membungkuk
untuk
pemeriksaan
 klinik
9 Ruang Bagi pasien : Jarang, Lantai kamar Terpeleset saat Menjaga lantai Pengobatan PJ Ruang PJ UKP, Investigasi
Persalinan/ Resiko Terjatuh sedang mandi licin mau buang air kamar mandi Persalinan / sederhana paling lama 2
PMP kecil tetap kering PMP minggu
dan tidak licin

Mojokerto, 2022

Ketua Tim Keselamatan Pasien Ketua Tim Mutu

Puskesmas Trowulan Puskesmas Trowulan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Trowulan

dr.Iting Za’imatus Sholikhah

NIP. 19700802 200212 2 005
 KRITERIA KEMUNGKINAN TERJADINYA RISIKO

(SKALA KEMUNGKINAN)

Level Frekuensi Kejadian Aktual

1 Jarang sekali a. Sangat kecil kemungkinan terjadi tetapi tidak bisa diabaikan
b. Tidak pernah terjadi dalam 1 tahun terakhir
2 Jarang a. Kecil kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 1 tahun terakhir
3 Sering a. Besar kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
4 Sangat sering a. Sangat besar kemungkinan terjadi
b. Terjadi lebih dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
 KRITERIA DAMPAK RISIKO

(SKALA DAMPAK)

Level Frekuensi Definisi Kriteria Kemungkinan

1 Rendah Sekali a. Tidak ada cedera

b. Tidak ada kerugian keuangan
c. Tidak Menimbulkan kerusakan sarana dan atau prasarana
d. Mengganggu pencapaian tujuan organisasi meskipun tidak signifikan
e. Tidak berdampak pada pandangan negatif terhadap UPTD Puskesmas Trowulan
2 Rendah a. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
b. Menimbulkan kerugian keuangan minimal
c. Sedikit mengganggu kegiatan pelayanan
d. Menimbulkan kerusakan ringan sarana dan atau prasarana
e. Menggangu pencapaian tujuan organisasi secara signifikan
f. Berdampak pada pandangan negatif terhadap institusi dalam skala lokal
3 Tinggi a. Mengganggu pelayanan
b. Menimbulkan kerusakan berat sarana dan atau prasarana
c. Sebagian tujuan organisasi gagal dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala regional (telah masuk dalam pemberitaan
lokal)
e. Berkurangnyafungsimotorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara semi
permanent / regular/ tidak berhubungan dengan penyakit
f. Memperpanjang perawatan
4 Tinggi Sekali a. Terhentinya pelayanan
b. Kerusakan fatal
c. Sebagian besar tujuan organisasi gagal dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala nasional (telah masuk dalam pemberitaan
nasional)
 e. Cederaluas
f. Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual),
permanen / irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit
g. Kerusakan fatal
h. Kerugian keuangan besar

Catatan :

Kriteria Dampak Risiko terpenuhi bila minimal 2 kriteria Definisi Dampak Risiko terpenuhi

KRITERIA STATUS RISIKO

NO KRITERIA STATUS RISIKO

1. Rendah sekali 1 sampai 4

2. Rendah 5 sampai 8

3. Tinggi 8 sampai 12

4. Tinggi sekali 13 sampai 16

 ANALISIS GRADING RISIKO KLINIS (SKALA RISIKO)

Potensi Kecederaan/Dampak Klinis

Frekuensi
Rendah Sekali Rendah Tinggi Tinggi Sekali Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering/ 5 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi/ 4 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkinterjadi/ 3 Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi/ 2 Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali/ 1 Low Low Moderate High Extreme

Investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 1 minggu Investigasi sederhana oleh atasan Analisis akar Investigasi
langsung waktu maksimal 1 masalah oleh komprehensif
minggu Tim PMKP oleh Tim PMKP
maksimal 45 dan Pimpinan
hari Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TROWULAN
Jalan Raya Trowulan No.179 Mojokerto, Kode Pos 61362 Jawa Timur
Email : pkm.trowulan@gmail.com No.Telepon. 0857-3221-5650

Identifikasi Risiko,Analisis dan Tindak Lanjut Risiko

UKP Puskesmas Trowulan tahun 2022

(TRIWULAN II : Mei, Juni, Juli 2022)

No Pelayanan/ Risiko yang Tingkat Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelapor bila
Unit kerja mungkin terjadi (sangat tinggi, terjadinya Risiko Penanganan Jawab terjadi paparan
tinggi, sedang, Risiko
rendah)
Bagi Pasien :

Tidak Jarang, moderat Proses Komplain dari Sosialisasi hak Konfirmasi dan Koordinator PJ UKP,
terpenuhinya hak pendaftaran yang pasien dan keluarga dan kewajiban penjelasan Pendaftaran Investigasi
dan kewajiban tidak karena merasa pasien dan dan Rekam sederhana
pasien dan memperhatikan haknya terabaikan keluarga melalui Medik paling lama 2
keluarga hak dan brosur, leaflet, minggu
kewajiban pasien poster
Kesalahan Jarang, moderat Petugas Kesalahan Petugas Konfirmasi dan Koordinator PJ UKP,
Identifikasi pendaftaran tidak pelayanan dan melakukan upaya penjelasan Pendaftaran Investigasi
pasien melakukan upaya ketidaktepatan identifikasi sesuai dan Rekam sederhana
identifikasi sesuai rekam medik SOP Identifikasi Medik paling lama 2
SOP pasien pasien minggu
 Tidak paham Sering, moderat Tidak adanya Kebingungan Alur Pelayanan Konfirmasi dan Koordinator PJ UKP,
terhadap tahapan bagan alur pasien dalam Klinis harus penjelasan Pendaftaran Investigasi
dan alur pelayanan yang mengikuti alur terpampang dan dan Rekam sederhana
1. Pendaftaran pelayanan klinis terpampang di pelayanan klinis bisa terlihat jelas Medik paling lama 2
dan rekam ruang tunggu di ruang tunggu minggu
medik pasien pendaftaran

Bagi Petugas :

Pencarian rekam Sering, moderat Pengadaan almari Waktu tunggu Petugas menata Penelusuran Koordinator PJ UKP,
medik lama rekam medik baru pelayanan berkas rekam Rekam Medik Pendaftaran Investigasi
terpenuhi satu pendaftaran medik dengan dan Rekam sederhana
dari dua menjadi lama baik sehingga Medik paling lama 2
pengajuan pada mudah dalam minggu
tahun 2017, penelusuran
berkas rekam
medik tidak
tertampung semua

Petugas Jarang, low Sarana Proses koordinasi Petugas harus Komunikasi Koordinator PJ UKP,
kesulitan dalam komunikasi dan komunikasi bertindak efektif efektif Pendaftaran Investigasi
melakukan telepon antar unit dalam transfer dan efisien waktu dan Rekam sederhana
koordinasi dan tidak ada pasien terhambat, Medik paling lama 1
komunikasi petugas sering minggu
dengan unit lain meninggalkan meja
kerja
Bagi Pasien :

Triage tidak Jarang, moderat Petugas tidak Prioritas pelayanan Petugas harus Koordinator
tepat paham triage kegawatdaruratan disiplin dalam
 terhambat melaksanakan UGD
SOP triage
Penanganan Sering. Low Koordinator
tindakan UGD
pembedahan
lama
Pelayanan
2 Risiko jatuh Jarang Sekali, Bed pasien UGD Walau pun belum Petugas UGD Pertolongan Koordinator Analisis Akar
Unit Gawat
High tidak memiliki pernah terjadi, tapi harus selalu pertama insiden UGD masalah
Darurat
pengaman tidak bisa waspada dan keselamatan, (RCA) oleh
diabaikan,akan jangan pernah Konfirmasi dan Tim PMKP
berdampak meninggalkan penjelasan, paling lama 45
fatal,menimbulkan klien sendiri hari
cedera dan tanpa
memperpanjang pengawasan,libat
perawatan kan keluarga
Bagi Petugas :

Terpapar bahan Mungkin Petugas tidak Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan Koordinator Analisis Akar
infeksius terjadi, high menggunakan menerapkan UGD masalah
APD dan cuci kewaspadan (RCA) oleh
tangan dalam 5 universal, Tim PMKP
keadaan pemakaian APD, paling lama 45
dan cuci tangan hari
dalam 5 Keadaan

Tertusuk jarum Mungkin Petugas ceroboh Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordinator Analisis Akar
terjadi,high dan terinfeksi dalam pertama insiden UGD masalah
menerapkan keselamatan (RCA) oleh
metode One Hand Tim PMKP
 paling lama 45
hari
Kesulitan Jarang, moderat Peralatan minor Tindakan Pengajuan Memaksimalkan Koordinator PJ UKP,
melakukan surgery tidak pembedahan lama pengadaan alat peralatan yang UGD Investigasi
tindakan lengkap, sebagian minor surgery ada sederhana
pembedahan rusak paling lama 2
minggu
Bagi Jarang, moderat Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan UGD Investigasi
Limbah Medis tidak tepat limbah dan taat memasukannya sederhana
SOP Limbah dalam plastik paling lama 2
berwarna minggu
kuning, setiap
hari
dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga
Bagi Pasien :
Salah Mungkin Identitas salah Salah dalam Petugas harus Penelusuran Koordinator Analisis Akar
Identifikasi terjadi, high atau tidak lengkap pelayanan klinis disiplin pasien, Ruang masalah
menerpkan SOP konfirmasi dan Pemeriksaan (RCA) oleh
Identifikasi penjelasan Umum Tim PMKP
paling lama 45
hari
Pengkajian Jarang, Petugas tidak Keberhasilan Petugas disiplin Penelusuran Koordinator PJ UKP,
Klinis tidak moderate cermat pengobatan tidak menerapkan SPO rekam medik Ruang Investigasi
 tepat akurat Pengkajian Klinis Pemeriksaan sederhana
Umum paling lama 2
minggu
Terpapar Jarang , Terpapar pasien Infeksi nasokomial, Sosialisasi Etika Pengobatan Koordinator PJ UKP,
bahan moderat batuk penularan batuk Batuk Ruang Investigasi
infeksius Pemeriksaan sederhana
3 Ruang
Umum paling lama 2
Pemeriksaan
minggu
Umum
Bagi Petugas :
Terpapar bahan Jarang , Petugas tidak Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan Koordinator PJ UKP,
infeksius moderat menggunakan menerapkan Ruang Investigasi
APD dan cuci kewaspadan Pemeriksaan sederhana
tangan dalam 5 universal, Umum paling lama 2
keadaan pemakaian APD, minggu
dan cuci tangan
dalam 5 Keadaan
Tertusuk jarum Mungkin Petugas ceroboh Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordinator Analisis Akar
terjadi, high dan terinfeksi dalam pertama insiden UGD masalah
menerapkan keselamatan Koordinator (RCA) oleh
metode One Hand Ruang Tim PMKP
Pemeriksaan paling lama 45
Umum hari
Bagi Jarang, moderat Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan Ruang Investigasi
Limbah Medis tidak tepat limbah dan taat memasukannya Pemeriksaan sederhana
SOP Limbah dalam plastik Umum paling lama 2
berwarna minggu
kuning, setiap
hari
 dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga
Bagi Pasien :
Salah Jarang, high Petugas salah Potensi terjadi Petugas taat Penelusuran Koordinator Analisis Akar
identifikasi dalam kesalahan diagnosa melaksanakan dokumen rekam Ruang masalah
mengidentifikasi atau tindakan SOP Identifikasi medik Pemeriksaan (RCA) oleh
pasien Pasien Gigi dan Tim PMKP
Mulut paling lama 45
hari
Salah tindakan Jarang, high Petugas salah Komplain pasien Petugas tepat Konfirmasi dan Koordinator Analisis Akar
pembedahan menentukan dan keluarga mengidentifikasi penjelasan Ruang masalah
lokasi pencabutan terhadap lokasi Pemeriksaan (RCA) oleh
gigi Puskesmas pembedahan/ Gigi dan Tim PMKP
pencabutan gigi Mulut paling lama 45
hari
4 Ruang Bagi Petugas :
Pemeriksaan Terpapar bahan Mungkin Petugas tidak Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pertolongan Koordinator Analisis Akar
Gigi dan infeksius terjadi, high memakai APD dalam penerapan pertama insiden UGD masalah
Mulut kewaspadaan keselamatan Koordinator (RCA) oleh
universal dan Ruang Tim PMKP
pemakaian APD Pemeriksaan paling lama 45
Gigi dan hari
Mulut
Tertusuk jarum Mungkin Petugas ceroboh Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordinator Analisis Akar
terjadi,high dan terinfeksi dalam pertama insiden Ruang masalah
 menerapkan keselamatan Pemeriksaan (RCA) oleh
metode One Hand Gigi dan Tim PMKP
Mulut paling lama 45
hari
Bagi Jarang, moderat Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan Ruang Investigasi
Limbah Medis tidak tepat limbah dan taat memasukannya Pemeriksaan sederhana
SOP Limbah dalam plastik Umum paling lama 2
berwarna minggu
kuning, setiap
hari
dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga

Risiko cidera Jarang, Undakan UGD Petugas Perbaikan Pertolongan Koordinator

otot saat moderate dengan menggunakan otot undakan UGD pertama pada Ruang UGD
mendorong kelandaian lebih berlebih saat otot cidera
pasien dengan dari 7 derajat mendorong
kursi roda ke
UGD

Bagi
Lingkungan :

Limbah medis Jarang,moderat Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
 limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan Ruang PMP Investigasi
tidak tepat limbah dan taat memasukannya sederhana
SOP dalam plastik paling lama 2
Limbah berwarna minggu
kuning, setiap
hari
dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga

Bagi Pasien :

Salah Jarang, high Petugas salah Potensi terjadi Petugas taat Penelusuran Koordinator Analisis Akar
identifikasi dalam kesalahan diagnosa melaksanakan dokumen rekam Ruang masalah
mengidentifikasi atau tindakan SOP Identifikasi medik Laboratorium (RCA) oleh
pasien Pasien Tim PMKP
paling lama 45
hari
Spesimen Jarang, Petugas salah Potensi terjadi Petugas Penelusuran Koordinator PJ UKP,
tertukar moderate dalam identifikasi kesalahan diagnosa memastikan pasien Ruang Investigasi
spesimen specimen belabel Laboratorium sederhana
5 Pelayanan paling lama 2
Laboratorium minggu

Salah penulisan Jarang, moderat Penelusuran Koordinator PJ UKP,

hasil pasien dan Ruang Investigasi
rekam medik Laboratorium sederhana
paling lama 2
minggu
Bagi Petugas :

Terpapar Jarang Petugas ceroboh Petugas terpapar Petugas berhati Pertolongan Koordinator PJ UKP,
reagensia korosif terjadi,moderate reagen, iritasi hati dalam pertama pada Laboratorium Investigasi
pengambilan insiden sederhana
reagen yang paling lama 2
bersifat korosif minggu
Terpapar bahan Jarang Petugas tidak Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan Koordinator PJ UKP,
infeksius terjadi,moderat menggunakan menerapkan Laboratorium Investigasi
APD dan cuci kewaspadan sederhana
tangan dalam 5 universal, paling lama 2
keadaan pemakaian APD, minggu
dan cuci tangan
dalam 5 Keadaan
Tertusuk jarum Jarang Petugas ceroboh Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordinator PJ UKP,
terjadi,moderat dan terinfeksi dalam pertama insiden Laboratorium Investigasi
menerapkan keselamatan sederhana
metode One Hand paling lama 2
minggu
Bagi Jarang,moderat Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan Ruang PMP Investigasi
Limbah medis tidak tepat limbah dan taat memasukannya sederhana
SOP dalam plastik paling lama 2
Limbah berwarna minggu
kuning, setiap
 hari
dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga
Bagi Pasien
Salah Jarang terjadi, Petugas salah Potensi terjadi Petugas taat Penelusuran Koordinator Analisis Akar
Identifikasi high dalam kesalahan diagnosa melaksanakan dokumen rekam Farmasi masalah
mengidentifikasi atau tindakan SOP Identifikasi medik (RCA) oleh
Pelayanan pasien Pasien Tim PMKP
6 Farmasi paling lama 45
har
Salah Jarang terjadi, Petugas lupa Pasien salah obat Petugas disiplin menarik obat, Koordinator Akar masalah
pengambilan high memberi label memberi label mengganti yang Farmasi (RCA) oleh
obat/tertukar pada obat sesuai, Tim PMKP
konfirmasi dan paling lama 45
penjelasan har
Dosis obat tidak Jarang terjadi, Petugas salah Pengobatan tidak Petugas taat Penelusuran Koordinator PJ UKP,
tepat moderat dalam menakar tepat melaksanakan pasien dan Farmasi Investigasi
obat SOP Penyiapan rekam medis sederhana
resep paling lama 2
minggu
Mendapat obat Jarang terjadi, Petugas tidak Pengobatan tidak Petugas taat Mengganti obat Koordinator PJ UKP,
kedaluarsa moderate memisahkan obat tepat melaksanakan dengan yang Farmasi Investigasi
kedaluarsa SOP Pemisahan baru, konfirmasi sederhana
Obat kedaluarsa dan penjelasan paling lama 2
/rusak minggu
 Bagi petugas :
Terpapar bahan Jarang terjadi, Petugas tidak Petugas terpapar Pertolongan Koordinator PJ UKP,
obat moderat memakai APD bahan obat pertama insiden Farmasi Investigasi
keselamatan sederhana
paling lama 2
minggu

Bagi Pasien :
Salah Mungkin Identitas salah Salah dalam Petugas harus Penelusuran Koordinator Analisis Akar
7. Ruang Identifikasi terjadi, high atau tidak lengkap pelayanan klinis disiplin pasien, Ruang Anak masalah
pemeriksaan menerpkan SOP konfirmasi dan dan Imunisasi (RCA) oleh
Anak dan Identifikasi penjelasan Tim PMKP
Imunisasi paling lama 45
hari
Pengkajian Jarang, Petugas tidak Keberhasilan Petugas disiplin Penelusuran Koordinator PJ UKP,
Klinis tidak moderate cermat pengobatan tidak menerapkan SPO rekam medik Ruang Anak Investigasi
tepat akurat Pengkajian Klinis dan Imunisasi sederhana
paling lama 2
minggu
Terpapar Jarang , Terpapar pasien Infeksi nasokomial, Sosialisasi Etika Pengobatan Koordinator PJ UKP,
bahan moderat batuk penularan batuk Batuk Ruang Anak Investigasi
infeksius dan Imunisasi sederhana
paling lama 2
minggu
Bagi Petugas : Koordinator
Ruang Anak
dan Imunisasi
Terpapar bahan Jarang , Terpapar pasien Infeksi nasokomial, Sosialisasi Etika Pengobatan Koordinator PJ UKP,
infeksius moderat batuk penularan batuk Batuk dengan Ruang Anak Investigasi
 brosur dan poster dan Imunisasi sederhana
paling lama 2
minggu
Tertusuk jarum Mungkin Petugas ceroboh Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordinator Analisis Akar
terjadi,high dan terinfeksi dalam pertama insiden Ruang Anak masalah
menerapkan SPO keselamatan dan Imunisasi (RCA) oleh
Tim PMKP
paling lama 45
hari
Bagi Jarang,moderat Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan Ruang Anak Investigasi
Limbah Medis tidak tepat limbah dan taat memasukannya dan Imunisasi sederhana
SOP Limbah dalam plastik paling lama 2
berwarna minggu
kuning, setiap
hari
dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga

Bagi Pasien :

Salah Mungkin Identitas salah Salah dalam Petugas harus Penelusuran Koordinator Analisis Akar
Identifikasi terjadi, high atau tidak lengkap pelayanan klinis disiplin pasien, Ruang masalah
menerpkan SOP konfirmasi dan Pemeriksaan (RCA) oleh
Identifikasi penjelasan Ibu dan KB Tim PMKP
 paling lama 45
hari
Pengkajian Jarang, Petugas tidak Keberhasilan Petugas disiplin Penelusuran Koordinator PJ UKP,
Klinis tidak moderate cermat pengobatan tidak menerapkan SPO rekam medik Ruang Investigasi
tepat akurat Pengkajian Klinis Pemeriksaan sederhana
Ibu dan KB paling lama 2
minggu
Terpapar Jarang , Terpapar pasien Infeksi nasokomial, Sosialisasi Etika Pengobatan Koordinator PJ UKP,
bahan moderat batuk penularan batuk Batuk Ruang Investigasi
infeksius Pemeriksaan sederhana
Ibu dan KB paling lama 2
Ruang minggu
8 Pemeriksaan Bagi Petugas : Koordinator
Ibu dan KB Ruang
Pemeriksaan
Ibu dan KB
Terpapar bahan Jarang , Terpapar pasien Infeksi nasokomial, Sosialisasi Etika Pengobatan Koordinator PJ UKP,
infeksius moderat batuk penularan batuk Batuk dengan Ruang Investigasi
brosur dan poster Pemeriksaan sederhana
Ibu dan KB paling lama 2
minggu
Tertusuk jarum Mungkin Petugas ceroboh Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordinator Analisis Akar
terjadi,high dan terinfeksi dalam pertama insiden Ruang masalah
menerapkan keselamatan Pemeriksaan (RCA) oleh
metode One Hand Ibu dan KB Tim PMKP
paling lama 45
hari
Bagi Jarang,moderat Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan : limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan Ruang Investigasi
 Limbah Medis tidak tepat limbah dan taat memasukannya Pemeriksaan sederhana
SOP Limbah dalam plastik Ibu dan KB paling lama 2
berwarna minggu
kuning, setiap
hari
dikumpulkan di
tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga
9 Pelayanan Bagi Pasien :
Persalinan
Kesalahan Jarang terjadi, Petugas tidak Menimbulkan Petugas mendapat Pertolongan Koordinator Analisis Akar
tindakan yang high terlatih perlukaan pelatihan pertama insiden Ruang masalah
menimbulkan Midwifery Pelayanan (RCA) oleh
perlukaan Update Persalinan Tim PMKP
paling lama 45
hari
Kesalahan Jarang terjadi, Identitas salah Salah dalam Petugas harus Penelusuran Koordinator Analisis Akar
identifikasi high atau tidak lengkap pelayanan klinis disiplin pasien, Ruang masalah
menerpkan SOP konfirmasi dan Pelayanan (RCA) oleh
Identifikasi penjelasan Persalinan Tim PMKP
paling lama 45
hari
Terpapar bahan Jarang terjadi, Petugas tidak Pasien terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan, Koordinator PJ UKP,
infeksius moderat menggunakan alat menerapkan konfirmasi dan Ruang Investigasi
yang steril kewaspadan penjelasan Pelayanan sederhana
universal Persalinan paling lama 2
 (sterilisasi minggu
peralatan),
pemakaian APD,
dan cuci tangan
dalam 5 Keadaan
Bagi petugas ;

Tertusuk jarum Jarang terjadi, Petugas ceroboh Petugas tertusuk Petugas disiplin Pertolongan Koordinator Analisis Akar
high dan terinfeksi dalam pertama insiden Ruang masalah
menerapkan SPO keselamatan Pelayanan (RCA) oleh
Persalinan Tim PMKP
paling lama 45
hari
Terpapar bahan Jarang terjadi , Petugas tidak Petugas terinfeksi Petugas disiplin Pengobatan Koordinator PJ UKP,
infeksius moderat menggunakan menerapkan Ruang Investigasi
APD dan cuci kewaspadan Pelayanan sederhana
tangan dalam 5 universal, Persalinan paling lama 2
keadaan pemakaian APD, minggu
dan cuci tangan
dalam 5 Keadaan
Bagi Jarang Pengelolaan Potensi penyebaran Petugas disiplin Memilah limbah Koordinator PJ UKP,
Lingkungan: terjadi,moderat limbah infeksius penyakit memilah jenis infeksius dan Ruang Investigasi
Limbah Medis tidak tepat limbah dan taat memasukannya Pelayanan sederhana
SOP Limbah dalam plastik Persalinan paling lama 2
berwarna minggu
kuning, setiap
hari
dikumpulkan di
 tempat
penyimpanan
limbah medis
untuk diambil
pihak ketiga

Mojokerto, 2022

Ketua Tim Keselamatan Pasien Ketua Tim Mutu

Puskesmas Trowulan Puskesmas Trowulan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Trowulan

dr.Iting Za’imatus Sholikhah

NIP. 19700802 200212 2 005
KRITERIA KEMUNGKINAN TERJADINYA RISIKO

(SKALA KEMUNGKINAN)

Level Frekuensi Kejadian Aktual

 1 Jarang sekali a. Sangat kecil kemungkinan terjadi tetapi tidak bisa
diabaikan
b. Tidak pernah terjadi dalam 1 tahun terakhir
2 Jarang a. Kecil kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 1 tahun
terakhir
3 Sering a. Besar kemungkinan terjadi
b. Terjadi kurang dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir
4 Sangat sering a. Sangat besar kemungkinan terjadi
b. Terjadi lebih dari 3 kali dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir

KRITERIA DAMPAK RISIKO

(SKALA DAMPAK)

Level Frekuensi Definisi Kriteria Kemungkinan

1 Rendah Sekali a. Tidak ada cedera
b. Tidak ada kerugian keuangan
c. Tidak Menimbulkan kerusakan sarana dan atau prasarana
d. Mengganggu pencapaian tujuan organisasi meskipun
tidak signifikan
e. Tidak berdampak pada pandangan negatif terhadap
UPTD Puskesmas Trowulan
2 Rendah a. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
b. Menimbulkan kerugian keuangan minimal
c. Sedikit mengganggu kegiatan pelayanan
d. Menimbulkan kerusakan ringan sarana dan atau prasarana
e. Menggangu pencapaian tujuan organisasi secara
signifikan
f. Berdampak pada pandangan negatif terhadap institusi
dalam skala lokal
3 Tinggi a. Mengganggu pelayanan
b. Menimbulkan kerusakan berat sarana dan atau prasarana
c. Sebagian tujuan organisasi gagal dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala regional (telah masuk
dalam pemberitaan lokal)
e. Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara semipermanent / regular / tidak
berhubungan dengan penyakit
f. Memperpanjang perawatan
4 Tinggi Sekali a. Terhentinya pelayanan
b. Kerusakan fatal
 c. Sebagian besar tujuan organisasi gagal dilaksanakan
d. Merusak citra institusi dalam skala nasional (telah masuk
dalam pemberitaan nasional)
e. Cedera luas
f. Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual), permanen / irregular/ tidak
berhubungan dengan penyakit
g. Kerusakan fatal
h. Kerugian keuangan besar

Catatan :

Kriteria Dampak Risiko terpenuhi bila minimal 2 kriteria Definisi Dampak Risiko terpenuhi

KRITERIA STATUS RISIKO

NO KRITERIA STATUS RISIKO

1. Rendah sekali 1 sampai 4

2. Rendah 5 sampai 8

3. Tinggi 8 sampai 12

4. Tinggi sekali 13 sampai 16

ANALISIS GRADING RISIKO KLINIS (SKALA RISIKO)

 Potensi Kecederaan/Dampak Klinis

Frekuensi
Rendah Sekali Rendah Tinggi Tinggi Sekali Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering/ 5 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi/ 4 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkinterjadi/ 3 Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi/ 2 Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali/ 1 Low Low Moderate High Extreme

Investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 1 Investigasi sederhana oleh Analisis akar masalah Investigasi
minggu atasan langsung waktu oleh Tim PMKP komprehensif oleh
maksimal 1 minggu maksimal 45 hari Tim PMKP dan
Pimpinan
Puskesmas