RAPAT TINJAUAN

MANAJEMEN

UPTD Puskesmas Maospati

Maospati, 23 Mei 2023

 .
MANAJEMEN RESIKO

UPTD PUSKESMAS
MAOSPATI
 Manajemen Risiko
• Risiko adalah kemungkinan terjadinya suatu peristiwa yang berdampak negatif
terhadap pencapaian sasaran organisasi. (PMK 25 thn 2019).

• Risiko adalah paparan yang dapat mengakibatkan cedera atau kerugian

• Risiko adalah dampak ketidakpastian mencapai sasarn/tujuan

Manajemen Risiko adalah Kegiatan berupa Identifikasi dan evaluasi

untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan
rumah sakit, pengunjung dan organisasinya.
 Jadwal Kegiatan Program Kerja Manajemen Risiko Tahun 2023

No Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
Kegiatan Pokok Jan
.
1. Menyusun Regulasi Internal X                      
2. Melakukan Pendampingan Penyusunan Daftar X                      
Potensi Risiko Unit Kerja
3. Melakukan rekapitulasi dan monitoring Tindakan     X     X     X     X
Penanganan Risiko
4. Memilih area Prioritas berisiko tinggi   X                    
5. Menyusun FMEA    X                  

6. Sosialisasi Program Kerja Manajemen Risiko X                      

7. Menyusun Laporan Hasil Program Kerja                      X

Manajemen Risiko
8. Menyusun Kerangka Acuan Program                      X
Manajemen Risiko
 REGISTER RISIKO PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN
PUSKESMAS MAOSPATI
Tingkat risiko
Upaya Penanggu Pelaporan
Pelayanan/ Risiko yang Kegawatan (sangat tinggi, Penyebab Pencegahan
No Probabilitas Akibat penanganan jika ng jawab jika terjadi
Unit Kerja mungkin terjadi (Severity} tinggi, sedang, terjadinya risiko
terkena risiko (PIC) paparan
rendah)

Resiko Kedatangan
MemberI sanksi Pemotongan
atau absensi Jalan macet dan Pasien Ka sub
Minor Unlikely Moderate kepada pegawai remunerasi dan Ka PusK
pegawai dating kurang disiplin komplain Bag TU
yang terlambat teguran
terlambat
Kepegawai
1
an
Waktu tunggu Petugas melakukan Dilayani dengan Melakukan edukasi
Unlikely SPM tidak Ka Sub
pengambilan surat Minor Moderate kegiatan pekerjaan cepat dan dan mengisi kotak Staff TU
  terpenuhi Bag TU
sehat lama lainya tanggap saran

Pemegang program
Pencatatan Jasa Melaporkan Staf
Data Sipedu belum terlambat Segera membuat Ka Sub
2 dan Moderate Unlikely Moderate pelayanan sipedu tepat pengelola
dilaporkan melaporkan capaian kegiatan Bag TU
Pelaporan tertunda waktu Sipedu
capaian kegiatan

Label Hasil Alat tidak Ben

Peng
Resiko Alkes Sangat kalibrasi pengu Membuat pakai, daha
3 urus Pengurus
tidak High jarang Tinggi terlalu kecil kuran monitoring segera ra
Bara barang
terkalibrasi terjadi sehingga tidak kalibrasi alkes melakukan Bara
ng
tidak terlihat valid kalibrasi ng
 REGISTER RISIKO UKP
Risiko/ Masalah
PUSKESMAS MAOSPATI
Tingkat risiko
Upaya
Pelayanan/Unit Kegawatan (sangat tinggi, Penanggung Pelaporan jika
No potensial yang Probabilitas Penyebab terjadinya Akibat Pencegahan risiko penanganan jika
Kerja ( Severity ) tinggi, sedang, jawab (PIC) terjadi paparan
mungkin terjadi terkena risiko
rendah)
1 Pelayanan Apotek Bagi pasien:                  
Kontak pasien
Mentaati SOP Identifikasi
via HP, Home
Identifikasi pasien Dari tidak ada pasien,
Unlikely Ekstri visit, Petugas apoteker
    1. Resep tertukar Ekstrim tdk dilakukan, gejala s/d Cek kembali sebelum Petugas apoteker
(2) m (5) Penanganan s/d Tim PMKP
Nama tdk lengkap kematian pemberian obat, Nama
sesuai gejala
ditulis lengkap
yang ada
Telusur resep,
Profesionalisme
2. Resep Unlikely Minor Keterlambatan Pelayanan sesuai SOP oleh Pelayanan Petugas apoteker
    Moderate petugas, Pasien lupa Petugas apoteker
terselip (2) (2) pelayanan petugas, Pasien diberitahu sesuai nomer s/d Tim PMKP
menaruh resep
antrian
Dari tidak ada gejala
Kontak pasien
Ketidakjelasan s/d kematian (Over
3. Salah Dosis via HP, Home
Moder resep, Treatment Dose)
  Unlikely Profesionalisme petugas, visit, Petugas apoteker
    ate Moderate Pembagian yg tdk Efek optimal obat Petugas apoteker
  (2) Penggunaan timbangan Penanganan s/d Tim PMKP
(3) merata tdk tercapai
  sesuai gejala
  (Under Treatment
yang ada
Dose)
Kontak pasien
via HP, Home
Ketidakjelasan Dari tidak ada Tulisan resep diperjelas,
6. Salah Minum Unlikely Moder visit, Petugas apoteker
    Tinggi resep, gejala s/d penataan obat LASA dan Petugas apoteker
Obat (2) ate (3) Penanganan s/d Tim PMKP
Obat Lasa kematian ditandai
sesuai gejala
yang ada
Penulisan resep dan etiket
Kontak pasien
Profesionalisme harus jelas
via HP, Home
petugas,Lansia/ Menjelaskan kembali
7. Salah Cara Minor Efektifitas obat visit, Petugas apoteker
    Rare (1) Moderat Tingkat pendidikan kepada klrga pasien, Petugas apoteker
Minum Obat (2) tdk tercapai Penanganan s/d Tim PMKP
pasien, disediakan tempat duduk
sesuai gejala
Suasana crowded khusus untuk penerimaan
yang ada
obat
    Bagi petugas:                  
Pemakaian masker bagi
petugas Petugas
Unlikely Minor Ketidaktaatan Tidak bergejala
    1. Risiko Inhalasi Moderat Menggunakan mika sebagai Symptomatis Petugas apoteker penanggung jawab
(2) (2) penggunaan APD s/d batuk
pembatas saat komunikasi unit apotek
dengan pasien
 REGISTER RISIKO UKP
No Pelayanan/Unit Risiko/ Masalah Probabilitas
PUSKESMAS MAOSPATI
Kegawatan Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan risiko Upaya Penanggung Pelaporan jika
Kerja potensial yang mungkin ( Severity ) (sangat tinggi, terjadinya penanganan jika jawab (PIC) terjadi paparan
terjadi tinggi, sedang, terkena risiko
rendah)
2 Pelayanan Bagi pasien:                  
Poli umum  
    1. salah identitas Rare Minor Moderat a.Suara Salah diagnosa Suara diperjelas Panggil ulang dan Koordinator unit Petugas
pasien (1) (2) pemanggil tidak dan baik dari periksa poli umum penanggug jawab
jelas penatalaksanaa pemanggil ulangKunjungan unit
Pasien tidak n maupun alat ke rumah bila
sabar Edukasi tentang pasien sudah
Nama pasien budaya antri pulanhg
sama Memanggil
pasien dengan
identitas
lengkap
Konfirmasi
ulang identitas
pasien
    2. pasien salah Rare Minor (2) Moderat Pendaftaran Salah diagnosa Konfirmasi Memberi Koordinator unit Petugas
masuk poli (1) salah masukin dan ulang identitas identitas poli poli umum penanggug jawab
(contoh harusnya RM penatalaksanaa pasien yang mudah unit
ke poli gigi ke poli Pasien belum n Edukasi dipahami orang  
umum/anak) mengenal pendaftaran awam  
lingkungan untuk lebih teliti Memaksimalkan  
puskesmas/pasi fungsi customer  
en luar wilayah service  
dengan bahasa Meningkatkan  
yg berbeda koordinasi antar  
unit pelayanan  
 
 
 
 
3 TPP Kesalahan Possible (3) Minor (2) Moderat Kurangnya Pasien tidak Mengembalikan Crosss check Koordinator unit Petugas
identifikasi data kepatuhan SOP teridentifikasi RM yang belum kembali data TPP penanggungjawab
pasien pengisian RM dengan tepat lengkap kepada antara RM dan unit
PPA Simpus/Pcare
4 Poli Terjadinya HAis Unlikely (2) Minor (2) Moderat Ruang tunggu Terpapar infeksi Pemberian Melakukan Koordinator unit Petugas
KIA- KB yang padat nosokomial/ tanda jarak tindakan TPP penanggungjawab
pasien airborne antar pasien di pengobatan unit
kursi
 REGISTER RISIKO UKP
No Pelayanan/Unit Risiko/ Masalah Probabilitas
PUSKESMAS MAOSPATI
Kegawatan Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan jika
Kerja potensial yang ( Severity ) (sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC) terjadi paparan
mungkin terjadi tinggi, sedang, jika terkena
rendah) risiko
5 Poli Gigi Tertusuk Unlikely (2) Minor Moderat Petugas Terpapar Melaukan Rawat Koordinator Petugas
dan jarum bekas (2) melakukan infeksi dari recaping bekas luka unit penanggungja
Mulut pakai pada recaping jarum bekas menggunak dengan air wab unit
petugas menggunak pakai an satu bersih, cek
an dua tangan/jaru lab darah
tangan m suntik H4
langsung
dimasukkan
dalam safety
box
6 Laborato Tertusuk Unlikely (2) Minor Moderat Petugas Terpapar Melaukan Rawat Koordinator Petugas
rium jarum bekas (2) melakukan infeksi dari recaping bekas luka unit penanggungja
pakai pada recaping jarum bekas menggunak dengan air wab unit
petugas menggunak pakai an satu bersih, cek
an dua tangan/jaru lab darah
tangan m suntik H4
langsung
dimasukkan
dalam safety
box
7 IGD                    
8 Rawat Resiko infeksi Unlikely (2) Minor Moderat Bed pasien Terjadi Dipasang Dialkukan Koordinator Petugas
Inap pada bed (2) terbuat dari infeksi perlak anti pengobatan unit penanggungja
pasien bahan yang nosokomial air diatas pada wab unit
mudah bed pasien pasien/petu
menyerap gas yang
cairan terpapar
9 Poned                    
1 Poli Tertusuk Tertusuk Minor Moderat Petugas Terpapar Melaukan Rawat Koordinator Petugas
0 Imunisa jarum bekas jarum bekas (2) melakukan infeksi dari recaping bekas luka unit penanggungja
si pakai pada pakai pada recaping jarum bekas menggunak dengan air wab unit
petugas petugas menggunak pakai an satu bersih, cek
an dua tangan/jaru lab darah
tangan m suntik H4
langsung
dimasukkan
dalam safety
box
 REGISTER RISIKO UKM
PUSKESMAS MAOSPATI
Risiko/ Tingkat risiko Upaya
Penanggun Pelaporan
Masalah Kegawatan (sangat tinggi, Penyebab Pencegahan penanganan
No Pelayanan/Unit Kerja Probabilitas Akibat g jawab jika terjadi
potensial yang ( Severity ) tinggi, sedang, terjadinya risiko jika terkena
(PIC) paparan
mungkin terjadi rendah) risiko
1 Pencegahan Penyakit                    
Bagi
  a.Kegiatan fogging                  
lingkungan:
Memastikan
saat akan
Warga kurang fogging apakah
1. Asap fogging memperhatikan warga sudah dirujuk ke Koordinator ke
    Moderat Possible tinggi Sesak nafas
dan residu persiapan pra melakukan puskesmas P2DB Puskesmas
fogging persiapan pra
fogging sesuai
KIE petugas
    2.Bagi petugas:                  
1.menggunaka
Moderat Possible
n APD
Petugas tidak
1. terpapar 2.Memperhatik dirujuk ke Koordinator
    tinggi menggunakan Sesak nafas ke PIC
insektisida an arah angin puskesmas P2DB
    APD
pada waktu
penyemprotan
b.Investigasi Kontak
  Bagi petugas:                  
TB
pengobatan
Petugas tidak
Possible moderat bisa tertular menggunakan bagi petugas Koordinator
    1. Tertular TB Minor menggunakan ke PIC
TB APD, CTPS jika tertular P2TB
APD
TB
4 Promkes                    
menggunakan
Petugas tidak
a.Penyuluhan luar APD/helm/ Koordinator ke PIC,
  KLL Mayor Unlikely tinggi menggunakan cacat, luka pengobatan
gedung sabuk promkes polantas
APD
pengaman
5 Kesling                    
Pelabelan
bagi
a.Pengambilan sampel Ketidaktelitian data laporan seketika saat pemeriksaan Koordinator
  sampel :label minor Possible moderat Pokja UKM
air petugas tidak valid mengambil ulang kesling
tertukar
sampel
 REGISTER RISIKO UKM
PUSKESMAS MAOSPATI
No Pelayanan/Unit Kerja Risiko/ Probabilitas Kegawatan Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Penanggung Pelaporan
Masalah ( Severity ) (sangat tinggi, terjadinya risiko penanganan jawab (PIC) jika terjadi
potensial yang tinggi, sedang, jika terkena paparan
mungkin terjadi rendah) risiko
6 KB, KIA, Gizi                    
  a. Pemberian PMT telat didistribusi Unlikely Minor Moderat kader/ PMT Menghubungi/ Melakukan Koordinator Pokja UKM
keluarga basi, / mengingatkan edukasi ke Gizi
terlambat tidak kader/keluarga kader/keluar
mengambil terdistrib untuk mengambil ga akan
PMT usi PMT resiko jika
PMT telat
didistribusi
b. KB Tertusuk Unlikely Minor Moderat Petugas Terpapa - Sosialisasi Rawat Koordinator Petugas
jarum (2) (2) melakukan r infeksi SOP bekas luka unit penanggungj
bekas recaping dari pajanan dengan air awab unit
pakai menggunak jarum - Melaukan bersih, cek
pada an dua bekas recaping lab darah H4
petugas tangan pakai menggunaka
n satu
tangan/jaru
m suntik
langsung
dimasukkan
dalam safety
box
 5 AREA PRIORITAS
BERDASARKAN 3 H 1 P
(Hight risk, Hight volume, Hight cost, Problem prone)

01 02 03
UNIT TPP UNIT LABORATORIUM FARMASI

. . .

04 05
RAWAT INAP
PONED
&
UGD
. .
No Unit Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi

(OxSxD)
1 TPP Kesalahan : Kurangnya kepatuhan Pasien tidak 2 1 6 6 - Sosialisasi SOP untuk
Identifikasi data SOP pengisian RM teridentifikasi dengan pengisian RM Kepada unit
pasien tepat terkait

-Mengembalikan RM yang
belum lengkap PPA
 2 Laboratorium Tertusuk jarum Petugas melakukan Terpapar infeksi dari 2 3 3 18 Sosialisai SOP penanganan
bekas pakai pada pengambilan dengan jarum bekas pakai pajanan Kepada unit terkait
petugas mengunakan 2
tangan

 3 Farmasi  Resep tertukar Identifikasi pasien Dari tidak ada gejala 2 2 3 12 Menaati SOP identifikasi
tidak dilakukan , sampai kematian pasien
nama tidak lengkap
Cek Kembali sebelum
pemberian obat

Nama ditulis lengkap

  Resep terselip Profesionalisme Keterlamabatan 2 2 1 4  profesionalisme petugas

petugas pelayanan
Pasien lupa menaruh resep
Pasien lupa menaruh
resep
No Unit Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi
:
(OxSxD)
Salah dosis Ketidak jelasan resep Dari tidak ada gejala 2 3 1 6 Profesionalisme petugas
samapai kematian (over
Pem bagian yang tidak dose treatment) efek Penggunaan timbangan
merata optimal obat tidak
tercapai

  Salah minum obat Ketidak jelasan resep Tidak ada gejal 1 3 2 6 Tulisan resep diperjelas
sampai kematian
Obat LASA Penulisan obat LASA
diperjelas
   Salah cara minum obat Profesionalitas Efektifitas obat tidak 2 3 2 12 Penulisan resep dan
pegawai tercapai etiket harus jelas
Lansia Menjelaskan Kembali
Tingkat Pendidikan kepada keluarga pasien
pasien
Disediakan tempat duduk
Suasana crowded khusu untuk penerimaan
obat
 4 UGD Kurangnya kompetensi dalam Kurangnya kompetensi Pasien tidak dapat 1 3 4 12 Petugas diikutkan dalam
penenganan Tindakan dan dalam penengganan tertangani dengan tepat pelatihan pelayanan
kesalahan dlm pemberian obat Tindakan dan kegawatan
dan cara minum obat pengobatan
No Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi
: (OxSxD)
5 Kurang lengkapnya a. Ad beberapa alat yg a. Proses 4 2 2 16 Pengususlan  
alat alat pertolongan lama/tidak layak pakai pertolongan pengadaan alat Partus
persalinan ( partus (gunting persalinan yang persalinan set baru
set)/tidak layak pakai
tumpul) terhambat

  Obat- obat yang a. Pemintaan obat yang a. Bila terjadi 3 2 1 6 Memberikan resep  
tidak lengkap kosong di Gudang kegawatan kepada pasien
farmasi dalam
persalinan
  Bad persalinan yang   a. Meningkatk 4 2 1 8 Peran keluarga pasien  
tidak ada alat an resiko untuk membantu berada
pelindung jatuh jatuh pada di samping tempat tidur
pasien saat ibu
proses
persalinan Pengusulan pengadaan
Bad persalinan dengan
pelindung jatuh

  Lampu infarm a. Belum adanya a. Meningkatk 3 2 2 12 Pengunaan incubator  

warmer tidak pengecekan secara an resiko manual yang terdapat
menyala dan berkala terhadap infarm hipotermi lampu penghangat
pengatur suhu tidak warmer pada bayi
berfungsi baru lahir
 Seleksi PRIOTITAS Masalah dg Metode
USG

Unit : Laboratorium, Poned, UGD

Risiko U S G Jumlah Peringkat

- Tertusuk jarum bekas pakai pada petugas 5 5 5 15 I
- Proses pertolongan persalinan terhambat
5 5 4 14 II
(Partus set, heating set, resusitasi set yang
tidak lengkap/tidak layak pakai)

- Pasien tidak dapat tertangani dengan tepat 3

5 5 13 III
(Kurangnya kompetensi dalam penenganan
Tindakan dan kesalahan dlm pemberian obat
 
dan cara minum obat )
Laboratorium
Alur Proses Pelayanan Farmasi
Petugas menerima blangko rujukan dari Pelayanan Klinis

Petugas mempersilakan pasien duduk

Petugas mencatat data pasien yang diperlukan di buku register laboratorium

Petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan lab/sesuai dengan permintaan

Petugas mempersiapkan alat adan bahan yang akan digunakan untuk pemeriksaan sesuai
pemeriksaan yang diperlukan/diminta

Petugas menjelaskan dan memberitahu pasien tentang sampel yang akan diambil dan
diperiksa

Petugas mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan sesuai dengan permintaan

Petugas menulis hasil pemeriksaan di buku register, di blangko px lab

Petugas menjelaskan bahwa pemeriksaan lab sudah selesai

Petugas memberikan hasil pemeriksaan lab ke pelayanan klinis rujukan

No Failure Mode Akibat
1 Spesimen tertukar Salah pengobatan pasien
2 Kesalahan identifikasi Spesimen Pasien tertukar
3 Salah penanganan spesimen Spesimen rusak
4 Petugas terpapar reagensia Infeksi
5 Tertusuk jarum Infeksi
6 Terbakar lampu api spirtus Luka bakar
7 Terpapar speismen infeksius Infeksi nosokomial
8 Terkena pecahan kaca objek Luka robek
9 Limbah cair mencemari lingkungan Masyarakat sekitar tercemar limbah cair
Limbah padat mencemari lingkungan Masyarakat sekitar tercemar limbah
10
  infeksius padat dari lab
 No Failure Mode Penyebab terjadinya Upaya yang Ada
Disiplin petugas
1 Spesimen tertukar Petugas Lab. Kurang teliti
ditingkatkan
2 Kesalahan identifikasi Petugas Lab. Kurang teliti SOP diterapkan
Salah penanganan Pengetahuan dan Ketrampilan
3 Pelatihan petugas
spesimen petugas kurang
4 Terpapar reagensia Kelalaian petugas Kepatuhan APD

5 Tertusuk jarum Kelalaian petugas SOP menutup jarum

Disiplin petugas
6 Terbakar api lampu spirtus Kelalaian petugas
ditingkatkan
Terpapar spesimen
7 Kelalaian petugas SOP diterapkan dan APD
infkesius
Terkena pecahan Disiplin petugas
8 kaca objek Kelalaian petugas
ditingkatkan
Limbah Cair mencemar
9 lingkungan Tidak ada IPAL Adakan IPAL
Ada
SOP tidak ada/SOP tidak
10 Limbah padat TPS sesuai ketentuan
diterapkan khusus
 Risk Priority Number
No Failure Mode Akibatnya Kumulatif % kumulatif
(RPN)
7 Tertusuk jarum Infeksi 560 560 34,2

5 Terpapar spesimen infeksius Infeksi Nosokomial

320 880 53,8

9 Limbah cair mencemari Masyarakat sekitar tercemar

200 1080 66
lingkungan limbah cair
6 Terbakar lampu api spirtus Luka bakar 192 1272 77,8

8 Terkena pecahan kaca objek Luka robek 180 1452 88,8

3 Salah penanganan spesimen Spesimen rusak 80 1532 93,6

2 Kesalahan identifikasi Specimen Pasien tertukar 54 1586 96,9

1 Spesimen tertukar Salah pengobatan pasien 20 1606 98,2

10 Limbah padat mencemari Masyarakat sekitar tercemar

lingkungan limbah infeksius padat dari lab 20 1626 99,4
 
4 Petugas terpapar reagensia Infeksi 10 1636 100

Modus
Kegagalan
- Tertusuk jarum
-Terpapar specimen infeksius
- Terbakar lampu api spirtus
- Terkena pecahan kaca objek
-
Tindak lanjut
Solusi kegiatan
- Memakai APD lengkap, tidak meletakkan
Sosialisasi SOP
sampel ditempat yang tidak aman (di tepi
Pajanan pada unit
meja kerja /terjangkau oleh orang lain)
terkait hasil
- Mengaplikasikan metode one hand saat
- Tidak ada
menutup spuit - -- kejadian
- Mengerjakan sampel menggunakn lampu
api spirtus dengan cara membelakangi
jendela, tidak dekat dengan bahan yang
mudah terbakar.
UGD
 al
iku
ti
alu
r

Ra

ALUR PELAYANAN UNIT

wa
t
Ina
p

Pasien datang ke UGD

GAWAT DARURAT
 

Pe
ngi
sia

 
n
inf
or
me
d
Co
nc
ent

Pa
sie
n
Triage
dat
an
g
ke
U
G
D

  
Anamnesa dan pemeriksaan fisik
 

  Diagnosa Rujuk/meninggal ikuti alur

 

Pengisian informed Concent

 

 
Tindakan medis dan pemberian obat
 

  Administrasi
 

  Rawat jalan Rawat Inap

 
 No Tahapan kegiatan pada alur proses
1 Pasien datang ke UGD
2 Triase (pasien tidak gawat, gawat darurat dan
gawat darurat)
3 Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Failure modes
Menunggu terlalu lama dalam menerima pelayanan
Salah dalam pengelompokan penilaian tentang
keadaan pasien
Data anamnesa dan pemeriksaan kurang lengkap

 
4 Diagnosa Dalam menegakkan Diagnosa tidak sesuai dengan
kondisi klinis pasien
 
5 Rujuk/meninggal ikuti alur Pasien dan keluarga menolak untuk di rujuk, Keluarga
ingin cepat memproses pemakaman
 
6 Pengisian informed Concent Blangko Informed Concent diisi tidak lengkap
7 Tindakan medis dan pemberian obat Kurangnya kompetensi dalam penanganan tindakan
medis dan kesalahan dalam pemeberian obat, dosis
  dan cara minum obat pada pasien
8 Administrasi Kurang teliti dalam meneliti persyaratan untuk
penggunaan jaminan kesehatan serta mencatat dan
menghitung nominal jenis tindakan yang telah
dilakukan untuk pasien umum
9 Rawat jalan Kurangnya penjelasan tentang waktu kontrol, cara
perawatan di rumah dan diet di rumah
 
10 Rawat Inap Pasien terjatuh dari tempat tidur saat akan ditranfer
dari UGD ke Rawat Inap
 
 Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

No Efek Kegagalan kepada pasien RPN Kumulatif Presentasi

Kumulatif
1 Pasien harus menunggu tindakan kegawat daruratan
729 729 35%

2 Terjadi keterlambatan dalam penanganan tindakan kegawat

360 1089 52%
daruratan
3 Terjadi kesalahan dalam menegakkan diagnosa 252 1341 64%
4 Terjadi kesalahan terapi 210 1551 74%
5 Pasien tidak dapat tertangani (meninggal) 160 1711 82%
6 Rekam Medis tidak terisi dengan lengkap 144 1855 89%
7 Keadaan pasien bisa bertambah buruk, Proses pemulasaraan
jenazah tidak sesuai dengan prosedur yang ada di Puskesmas 120 1975 94%

8 Menambah keadaan pasien semakin buruk 56 2031 97%

9 Pasien kurang tahu perawatan kesehatan di rumah
40 2071 99%

10 Terjadi kesalahan penghitungan nominal tanggunggan

administrasi pasien dan pengecekan persyaratan pasien
peserta jaminan kesehatan 24 2095 100%

         
 MONEY METODE

KURANG DANA PRIBADI KURANG INFORMASI JADWAL

DARPETUGAS PELATIHAN

   
PASIEN TIDAK
TERTANGANI
(MENINGGAL)

MAN

KOMPETENSI PETUGAS
KURANG
 Tindak lanjut

Modus
kegiatan
Kegagalan
Pasien tidak
Solusi - Pelaksanaan In house hasil
dapat tertangani
Training/Refresh PPGD
(meninggal) Petugas diikutkan - Sudah
dalam pelatihan pelayanan - Pengusulan pelatihan dilaksanakan
kegawat daruratan PPGD untuk petugas - Dalam Proses
UGD
PONED
Alur Proses Pertolongan persalinan normal
:
PERSIAPAN PERSIAPAN RUANG
PELAKSANAAN Pemindahan pasien ke
PASIEN BERSALIN ruang nifas

a. Petugas menyiapkan
a. Pemeriksaan dan menata tempat
a. Cek kelengkapan a. Melakukan observasi
pasien tidur pasien
instrument (partus set, kemajuan persalinan
b. Mencatat di status b. Melakukan
heating set, resusitasi b. Melakukan
pasien dan pemeriksaan Keadaan
set) pemasangan infus bila
mendaftarkan Umum, TTV, TFU, CU,
b. Cek Kelengkapan obat ada indikasi
pasien di SIMPUS Perdarahan
c. Cek bed obgyn c. Pertolongan Persalinan
c. Konsul DPJP c. Petugas bersama
d. Cek Oksigen d. Observasi 2 jam post
d. Melaksakan keluarga membantu
e. Cek infarm warmer partum
instruksi DPJP pasien turun dari bad
persalinan
d. Petugas mengantarkan
pasien ke ruangan

 
 Identifikasi Failure modes
PERSIAPAN RUANG BERSALIN

Tahapan Kegiatan pada alur Failure Modes

proses
Cek kelengkapan instrumen (partus Partus set, heating set, resusitasi set
set, heating set, resusitasi set) tidak lengkap/tidak layak pakai
Cek Kelengkapan obat Beberapa obat tidak tersedia
Cek bad persalinan / obgyn Bad persalinan tidak ada site rail
Cek Infarm warmer . Lampu infarm warmen
. tidak menyala
dan pengatur suhu bayi tidak berfungsi
dengan baik
N Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi
o : (OxSxD)
2 Partus set, heating a. Ad beberapa alat yg a. Proses 4 3 2 24 Pengusulan pengadaan  
set, resusitasi set lama/tidak layak pakai pertolongan alat partus set baru
yang tidak (gunting persalinan yang persalinan
lengkap/tidak layak tumpul) terhambat
pakai b. Pasien datang dengan
kondisi Kala 2
  Obat- obat yang a. Pemintaan obat yang a. Bila terjadi 3 2 1 6 Memberikan resep  
tidak lengkap kosong di Gudang kegawatan kepada pasien
farmasi dalam
persalinan
  Bad persalinan  a. a. Meningkatk 4 2 1 8 Peran keluarga pasien  
yang tidak ada alat an resiko untuk membantu berada
pelindung jatuh jatuh pada di samping tempat tidur
pasien saat ibu
proses
persalinan Pengusulan pengadaan
Bad persalinan dengan
pelindung jatuh

  Lampu infarm a. Belum adanya a. Meningkatk 3 2 2 12 Pengunaan incubator  

warmer tidak pengecekan secara an resiko manual yang terdapat
menyala dan berkala terhadap infarm hipotermi lampu penghangat
pengatur suhu tidak warmer pada bayi
Analisa Penyebab Masalah

METHOD
MAN
Kurangya pengetahuan
penggunaan alat sterilisasi yang Kurangnya jumlah tenaga Kesehatan
benar yang paham pemrosesan alat dengan
benar Kurang lengkapnya
alat alat pertolongan
persalinan ( partus
set)/ tidak layak pakai

Banyaknya peralatan
persalinan (partus set)
yang tidak terawat,rusak
dan tidak layak pakai Alat yang sudah lama
dan aus (tumpul)

MATERIAL MACHINE
 Tindak lanjut

Modus
Kegagalan kegiatan
Instrumen
pertolongan Rencana Pengusulan alat ke
penyelesaian
hasil
persalinan (partus koordinator
set, heating set, Pengusulan keuangan
resusitasi set) tidak penggadaan puskesmasn Belum ada
lengkap/ada yang instrument atau
tidak layak pakai partus set yg
tidak layak
pakai
 Tindak lanjut

Modus
Kegagalan kegiatan

Rencana
penyelesaian Memberikan hasil
Obat obatan
resep kepada
yang tidak
pasien atau
lengkap Obat- obatan
Ruangan hanya keluarga
tersedia
menyediadakan beberapa dan
pasien mengganti dengan
resep
 Tindak lanjut

Modus
kegiatan
Kegagalan
Rencana
Bad persalinan penyelesaian
hasil
yang tidak ada
side rails (pagar Pengusulan
Pengusulan
pengaman) kepada Belum
penggadaan bad
penanggung terlaksana
dengan side
jawab sarpras
rails kanan dan
kiri
 Tindak lanjut

Hasil
kegiatan
temuan
Lampu infarm Rencana
warmer tidak penyelesaian
hasil
menyala serta a. Laporan
pengatur suhu a. Pengusulan kepada
yang tidak kepada pj sarpras penanggun
Infarm warmer
berfungsi utk adanya g jawab
sudah diperbaiki
perbaikan sarpras
b. Penggunaan
incubator lampu
Terima
kasih