LAYANAN : UMUM PERAWAT SALAH MEMANGGIL

PASIEN DATANG
PASIEN LAMA MENUNGGU NAMA

PERAWAT TIDAK MEMAKAI

PASIEN UMUM YG DIFABEL
MASKER
TIDAK ADA TEMPAT KHUSUS PENDAFTARAN DI
LOKET PERAWAT TERHAMBAT DALAM
PASIEN TIDAK MELAKUKAN KAJIAN
KEMBALI KE PASIEN
LAYANAN MENOLAK PERAWAT MENGISI RM TIDAK
DILAKUKAN KAJIAN
ASAL LENGKAP
AWAL OLEH PERAWAT
PASIEN TIDAK
DI NURSE STATION PERAWAT
DOKTER TIDAKMEMANGGIL
SALAH MENGISI RM
MEMBAYAR
RETRIBUSI LENGKAP
NAMA

DILAKUKAN PEMERIKSAAN OLEH DOKTER SALAH TERAPI

DOKTER
PASIEN
MENOLAK RUJUKAN INTERNAL PASIEN LAMA MENUNGGU,
FARMASI RUANG TUNGGU TIDAK NYAMAN
1. LAYANAN
2. PENUNJANG
LABORATORIUM PASIEN TIDAK TAHU INFORMASI
MENGENAI RESEPNYA ADA ATAU
TIDAK PASIEN PULANG TIDAK/SESUAI ATAU TIDAK
PUNYA PASIEN MASIH
BPJS RUJUKAN MENANYAKAN
EKSTERNAL RESEP
 Kemudahan
Kemungkinan Tingkat Risk priorty
Modus-mods dideteksi (D Indikator untuk mengukur
No Penyebab terjadinya akibatnya terhadinya (O keparahan (S number (RPN) solusi
kegagalan/kesalahan = keberhasilan dari solusi
= Occurrence) = severty) RPN = OxSxD
detectability)
1 Pasien umum lama 1. Pasien tidak tahu caranya Pasien - Mesin antrian dipandu oleh Tidak ada komplain
menunggu menekan mesin antrian komplain security pelanggan
2. Petugas Rekam medik - Rekam medik elektronik
kurang - Penambahan petugas rekam
3. Perlu mencari rekam medik medik
4. Pasien banyak - Penambahan AC
5. Ruang tunggu tidak nyaman - Penggantian bohlam unutk
menambah pencahayaan
2 Pasien umum yang 1. Pasien difabel kesulitan Pasien - Memberikan area khusus pasien Tidak ada komplain
difabel tidak ada mencari tempat duduk umum yang difabel pasien
tempat khusus 2. Area prioritas belum difabel tidak - Menyediakan kursi roda khusus di
ditentukan nyaman pintu depan
3. Kamar mandi difabel belum - Menentukan area prioritas
ada petunjuk nya - Membuat petunjuk kamar mandi
4. Kamar mandi difabel belum difabel
ada handrail - Permintaan handrail kamar mandi
difabel
3 Perawat salah Ada beberapa pasien dengan Salah 4 5 8 160 - Pemanggilan pasien dengan nama Tidak terjadi kejadian
memanggil nama nama yang sama identitas minimal 2 kata dan umur
pasien pasien
4 Perawat tidak 1. Ruangan panas Kemungkina - Pemeriksaan rutin petugas untuk Tidak terjadi kejadian
memakai masker 2. Perawat lupa memakai masker n tertular selalu memakai masker/APD
penyakit - Pengajuan penambahan AC
5 Perawat terhambat3. Ruangan bising karena ruang Salah kajian 4 5 8 160 - pemindahan ruang bermain Tidak ada kejadian
melakukan kajian bermain di belakang nurse - Permintaan tenaga tambahan
station tenaga perawat
4. Pasien ramai
5. Perawat tidak pakai mic
6. Pasien tidak di kaji dengan baik
7. Perawat kurang
6 Perawat mengisi 1. Ruangan bising karena Rekam - Pemindahan ruang bermain Tidak ada kejadian
RM tidak lengkap ruang bermain di belakang medik tidak - RM manual tidak digunakan,
nurse station terisi lengkap hanya mengisi eRM
2. Pasien ramai - Permintaan tenaga
3. Petugas harus mengisi dua
kali di RM dan di
ePuskesmas
4. Tenaga kurang
7 Dokter salah Ada beberapa pasien dengan Salah 4 5 8 160 - Pemanggilan pasien dengan nama Tidak terjadi kejadian
 memanggil nama nama yang sama identitas minimal 2 kata dan umur
pasien pasien
8 Dokter salah - Hasil pemeriksaan tidak Salah hasil 4 6 6 144 - Kalibrasi alat sesuai jadwal Tidak terjadi kejadian
melakukan akurat pemeriksaan - Sosialisasi SOP pada dokter baru
pemeriksaan - Dokter telalu banyak pasien dan internship
- Dokter kurang - Diadakan pelatihan dan transfer
- Ada dokter baru yang knowledge untuk dokter
berganti-gantian (internship) - Permintaan tambahan tenaga
dokter
9 Pasien menolak - Pasien tidak punya waktu Tatalaksana - Memberikan konseling kepada Tidak terjadi kejadian
dirujuk internal - Pasien tidak mengerti tidak pasien
manfaatnya komprehensif - Menjadwalkan pasien dihari yang
lain
10 Pasien tidak - Pasien tidak membawa uang Retribusi - Memberi informasi pasien untuk Tidak terjadi kejadian
membayar retribusi - Pasien tidak diarahkan untuk tidak masuk membayar ke kasir
bagi non bpjs menuju kasir
- Pasien tidak datang ke kasir
11 Pasien tidak - Pasien tidak tahu bahwa Rujukan balik - Menginformasikan pasien untuk Tidak terjadi kejadian
kembali ke layanan harus kembali ke layanan tidak tercatat kembali ke layanan asal
asal dengan baik
12 Pasien menolak - Pasien tidak tahu manfaatnya Tatalaksana - Membuat informed consent Tidak terjadi kejadian
dirujuk eksternal tidak tepat - Memberikan solusi / alternatif
13 Pasien tidak punya - Pasien tidak punya KK DKI Pasien tidak - Menginformasikan kepada pasien Tidak terjadi kejadian
BPJS - Pasien tidak tahu informasi dapat tentang manfaat BPJS dan
membuat bpjs PBI pelayanan pembuatan BPJS PBI
yang gratis
14 Pasien masih - Pasien tidak tahu bahwa Pasien bolak - Menginformasikan bahwa saat ini Tidak terjadi kejadian
menanyakan resep puskesmas sudah eResep balik dan puskemas sudah eResep kepada
- Obat tidak diambil karena bingung pasien
berfikir tidak mendapatkan (kurang
resep informasi)
15 Pasien tidak tahu - Petugas belum mengakhiri Pasien - Permintaan tambahan tenaga Tidak terjadi kejadian
- Dokter salah meresepkan bolak-balik dokter
informasi
- Tenaga dokter kurang Pasien salah - Dokter rutin menginput di eResep
mengenai resepnya - Tidak ada informasi resep dan menginformasikan kepada
ada atau mengenai resep yang sedang Pasien lama pasien
di proses menunggu - Mengajukan tv didepan farmasi
tidak/sesuai atau
- Jika ditengah-tengah - Menyediakan resep manual di
tidak menunggu jaringan eror layanan
maka kembali ke resep
manual
No Modus kegagaln/kesalahan RPN Kumulatif Persentase kumulatif
1 Petugas salah memberikan terapi 252 252 28,7%
2 Petugas terpapar cairan tubuh pasien saat 216 468 53,3% Cut off point
pemeriksaaan
3 Petugas salah memanggil pasien 160 628 71,6%
4 Petugas salah melakukan pemeriksaan 144 772 88%
5 Petugas salah mendiagnosis pasien 105 877 100%
 LAYANAN : GIGI PERAWAT SALAH MEMANGGIL
PASIEN DATANG
PASIEN LAMA MENUNGGU NAMA

PERAWAT TIDAK MEMAKAI

PASIEN UMUM YG DIFABEL
MASKER DAN APD
TIDAK ADA TEMPAT KHUSUS PENDAFTARAN DI
LOKET
PERAWAT MENGISI RM TIDAK
PASIEN TIDAK LENGKAP
KEMBALI KE PASIEN
LAYANAN MENOLAK PERAWAT TIDAK MENGISI RM
DILAKUKAN KAJIAN
ASAL DOKTER DAN PERAWAT TERKENA
LENGKAP
AWAL OLEH PERAWAT
PASIEN TIDAK CAIRAN TUBUH PASIEN
GIGI
MEMBAYAR
RETRIBUSI DOKTER DAN PERAWAT TERKENA
CAIRAN TUBUH PASIEN
DILAKUKAN PEMERIKSAAN DAN
TINDAKAN OLEH DOKTER GIGI DOKTER SALAH TERAPI
PASIEN
MENOLAK RUJUKAN INTERNAL PASIEN LAMA MENUNGGU,
FARMASI RUANG TUNGGU TIDAK NYAMAN
3. LAYANAN
4. PENUNJANG
LABORATORIUM PASIEN TIDAK TAHU INFORMASI
MENGENAI RESEPNYA ADA ATAU
TIDAK PASIEN PULANG TIDAK/SESUAI ATAU TIDAK
PUNYA PASIEN MASIH
BPJS RUJUKAN MENANYAKAN
EKSTERNAL RESEP
No Modus-mods Penyebab terjadinya akibatnya Kemungkina Tingkat Kemudahan Risk priorty solusi Indikator untuk mengukur
kegagalan/kesalahan n terhadinya keparahan (S dideteksi (D = number (RPN) keberhasilan dari solusi
(O = = severty) detectability) RPN = OxSxD
Occurrence)
1 Pasien umum lama 1. Pasien tidak Pasien - Mesin antrian dipandu Tidak ada komplain
menunggu tahu caranya komplain oleh security pelanggan
menekan - Rekam medik elektronik
mesin antrian - Penambahan petugas
2. Petugas rekam medik
Rekam medik - Penambahan AC
kurang - Penggantian bohlam unutk
3. Perlu mencari menambah pencahayaan
rekam medik
4. Pasien banyak
5. Ruang tunggu
tidak nyaman
2 Pasien umum yang 1. Pasien difabel Pasien umum - Memberikan area khusus Tidak ada komplain
difabel tidak ada kesulitan yang difabel pasien difabel pasien
tempat khusus mencari tidak nyaman - Menyediakan kursi roda
tempat duduk khusus di pintu depan
2. Area prioritas - Menentukan area prioritas
belum - Membuat petunjuk kamar
ditentukan mandi difabel
3. Kamar mandi - Permintaan handrail
difabel belum kamar mandi difabel
ada petunjuk
nya
4. Kamar mandi
difabel belum
ada handrail

3 Perawat salah Ada beberapa Salah identitas 4 5 8 160 - Pemanggilan pasien Tidak terjadi kejadian
memanggil nama pasien dengan pasien dengan nama minimal 2
pasien nama yang sama kata dan umur
4 Perawat tidak 8. Perawat lupa Kemungkinan - Pemeriksaan rutin petugas Tidak terjadi kejadian
memakai masker dan memakai masker tertular untuk selalu memakai
apd penyakit masker/APD
5 Perawat mengisi RM 1. Pasien ramai Rekam medik - RM manual tidak Tidak ada kejadian
tidak lengkap 2. Petugas harus tidak terisi digunakan, hanya mengisi
mengisi dua lengkap eRM
kali di RM dan - Permintaan tenaga
di ePuskesmas - Melengkapi kembali RM
3. Tenaga kurang setelah selesai pelayanan
karena pasien
 ramai dan
minta buru-buru
6 Petugas terpapar Petugas tidak Petugas 5 8 9 360 Pengawasan penggunaan Tidak terjadi kejadian
cairan tubuh pasien mengenakan APD berisiko APD pada petugas
saat melakukan yang sesuai tertular
tindakan penyakit
7 Dokter salah - Hasil Salah hasil 4 6 6 144 - Kalibrasi alat sesuai jadwal Tidak terjadi kejadian
melakukan pemeriksaan pemeriksaan - Diadakan pelatihan dan
pemeriksaan tidak akurat transfer knowledge untuk
- Pasien banyak dokter
- Dokter kurang - Permintaan tambahan
karena sering tenaga dokter gigi
DL
menggantikan
dokter gigi di
puskes
kelurahan lain
8 Pasien menolak - Pasien tidak Tatalaksana - Memberikan konseling Tidak terjadi kejadian
dirujuk internal punya waktu tidak kepada pasien
- Pasien tidak komprehensif - Menjadwalkan pasien
mengerti dihari yang lain
manfaatnya
9 Pasien tidak - Pasien tidak Retribusi tidak - Memberi informasi pasien Tidak terjadi kejadian
membayar retribusi membawa uang masuk untuk membayar ke kasir
bagi non bpjs - Pasien tidak
diarahkan untuk
menuju kasir
- Pasien tidak
datang ke kasir
10 Pasien tidak kembali - Pasien tidak Rujukan balik - Menginformasikan pasien Tidak terjadi kejadian
ke layanan asal tahu bahwa tidak tercatat untuk kembali ke layanan
harus kembali dengan baik asal
ke layanan
11 Pasien menolak - Pasien tidak Tatalaksana - Membuat informed consent Tidak terjadi kejadian
dirujuk eksternal tahu tidak tepat - Memberikan solusi /
manfaatnya alternatif
12 Pasien tidak punya - Pasien tidak Pasien tidak - Menginformasikan kepada Tidak terjadi kejadian
BPJS punya KK DKI dapat pasien tentang manfaat
- Pasien tidak pelayanan BPJS dan pembuatan
tahu informasi yang gratis BPJS PBI
membuat bpjs
PBI
13 Pasien masih - Pasien tidak Pasien bolak - Menginformasikan bahwa Tidak terjadi kejadian
 menanyakan resep tahu bahwa balik dan saat ini puskemas sudah
puskesmas bingung eResep kepada pasien
sudah eResep (kurang
- Obat tidak informasi)
diambil karena
berfikir tidak
mendapatkan
resep
14 Pasien tidak tahu - Petugas belum Pasien bolak- - Permintaan tambahan Tidak terjadi kejadian
informasi mengenai mengakhiri balik tenaga dokter
resepnya ada atau - Dokter salah Pasien salah - Dokter rutin menginput di
tidak/sesuai atau meresepkan resep eResep dan
tidak - Tenaga dokter Pasien lama menginformasikan kepada
kurang menunggu pasien
- Tidak ada - Mengajukan tv didepan
informasi farmasi
mengenai - Menyediakan resep
resep yang manual di layanan
sedang di
proses
- Jika ditengah-
tengah
menunggu
jaringan eror
maka kembali
ke resep
manual

No Modus kegagaln/kesalahan RPN Kumulatif Persentase kumulatif

1 Petugas terpapar cairan tubuh pasien saat
melakukan tindakan
2 Pembuangan limbah infeksius dan non
infeksius tidak tepat
3 Petugas salah melakukan tindakan terapi
4 Petugas salah memanggil pasien
5 Petugas salah mendiagnosis pasien
LAYANAN : KIA/KB Pasien hamil Petugas salah
risiko jatuh memanggil pasien Pasien baru
Pendaftaran di Loket
banyak
Pasien Hamil Datang Mengantri di Anamnesa / Pengkajian Pasien
Puskesmas anamnesa yang
Layanan KIA/KB
perlu diisi
pasien haml dan
anak-anak
Ruang menyusui
menunggu terlalu
kurang 1. Periksa hamil
lama di loket
2. Imunisasi Layanan masih
3. Kontrol nifas
Pasien bergabung,
4. Kontrol bayi baru lahir
mengantri lama masih
5. KB
6. IVA
terjadwal
Salah diagnosis, 7. Krioterapi
salah asuhan 8. CATIN ePuskes dan
RM keduanya
Petugas diisi, memakan
tertusuk jarum waktu

FARMASI

TIDAK PASIEN MENOLAK Petugas salah

PUNYA DIRUJUK RUJUKAN INTERNAL
suntik
BPJS PASIEN PULANG
1. LAYANAN
2. PENUNJANG Terjadi infeksi
RUJUKAN LABORATORIUM pasca suntik /
EKSTERNAL pemasangan kb
PASIEN MASIH MENANYAKAN
RESEP
PASIEN TIDAK KEMBALI PASIEN TIDAK MEMBAYAR PASIEN
KE LAYANAN ASAL RETRIBUSI MENOLAK
No Modus-mods Penyebab terjadinya akibatnya Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk priorty solusi Indikator untuk
kegagalan/kesalahan terhadinya (O keparahan (S dideteksi (D = number (RPN) mengukur keberhasilan
= Occurrence) = severty) detectability) RPN = OxSxD dari solusi
1 Pasien KIA/KB lama  Pasien tidak tahu caranya Pasien - Mesin antrian dipandu oleh security Tidak ada komplain
menunggu menekan mesin antrian komplain - Rekam medik elektronik pelanggan
 Petugas Rekam medik kurang - Penambahan petugas rekam medik
 Perlu mencari rekam medik - Penambahan AC
 Pasien banyak - Penggantian bohlam untuk menambah
 Ruang tunggu tidak nyaman pencahayaan
- Antrian prioritas khusus KIA/KB
dipertahankan
2 Pasien hamil risiko  Ibu hamil naik ke atas lantai 2 Pasien - Ada lift Tidak ada kejadian
jatuh  Lantai licin cidera - Monitoring lingkungan oleh CS secara jatuh pasien
 Anak-anak main wastafel cuci rutin agar lantai tidak licin
tangan ruang tunggu
3 Bidan salah Ada beberapa pasien dengan nama Salah 4 5 8 160 - Pemanggilan pasien dengan nama Tidak terjadi
memanggil nama yang sama identitas minimal 2 kata dan umur kejadian
pasien pasien
4 Ruang menyusui Ruang menyusui hanya 1 kursi Komplen - Permintaan ruang menyusui Tidak ada komplain
kurang pasien diperbesar/dipindahkan ke ruang lain
5 Pasien baru banyak 1. Rekam medik pasien banyak yang Data tidak - Diberi catatan bagi pasien baru agar Data terisi lengkap
anamnesa yang perlu perlu diisi lengkap tidak banyak pertanyaan
diisi 2. Pasien banyak - Permintaan tenaga bidan
3. Anamnesa tidak diisi lengkap
4. Tenaga bidan kurang
6 Pasien lama 1. Tenaga bidan kurang Pasien - Permintaan tenaga bidan Permintaan masuk
menunggu / 2. Layanan masih bergabung semua komplain - Pemisahan layanan KI KA KB RUK tahun 2019
mengantri di kia/kb tindakan
3. Pasien banyak
7 Layanan masih Kurang akses layanan Pasien - Permintaan tenaga bidan Permintaan masuk
bergabung komplain - Pemisahan layanan KI KA KB RUK tahun 2019
8 ePuskesmas dan RM 1. RB dan KIA masih memerlukan Tekanan - Koordinasi dengan pihak ePus untuk Permintaan masuk
perlu diisi keduanya RM karena ePus belum optimal kerja bidan, mengembangkan layanan kia kb RUK tahun 2019
dan memakan waktu 2. Klaim bpjs masih memerlukan RM / ePus diaplikasi sesuai kebutuhan
rekam medik ada yang - Permintaan tenaga
3. Tenaga kurang tidak terisi
4. Pasien banyak lengkap
9 Petugas salah suntik 1. Pasien banyak KIPI, cidera - Permintaan tenaga Permintaan masuk
2. Tenaga kurang pasien, syok - Pemisahan layanan KI KA KB RUK
3. Banyak layanan dalam 1 hari - Orientasi mahasiswa Tidak ada kejadian
(periksa hamil, kontrol nifas dan - Memantau selalu pekerjaan mahsiswa
neo, imunisasi)
4. Ada suntikan ganda (imunisasi
 ganda sekali kunjungan)
5. Mahasiswa salah menyiapkan
vaksin
10 Terjadi infeksi pasca 1. Tidak dilakukan dekontaminasi Infeksi, - Bekerja sesuai SOP Tidak ada kejadian
asuhan dengan baik pasien - Memakai APD
(KB/imunisasi) 2. Bekerja tidak sesuai SOP komplain - Pasien diarahkan mencuci tangan
3. Tidak menggunakan APD dengan sabun
4. Ekspulsi implan (KB) - Sabun harus selalu tersedia di kamar
5. Pasien tidak cuci daerah mandi
pemasangan implan dengan
bersih
11 Salah diagnosis, 1. Kompetensi petugas kurang Salah - Peningkatan kompetensi petugas Permintaan masuk
salah asuhan 2. Human eror asuhan, dengan pelatihan RUK
3. Pasien banyak pasien - Permintaan tenaga Tidak ada kejadian
4. Tenaga kurang komplain - Pemisahan layanan KI KA KB
12 Petugas tertusuk 1. Salah prosedur Cidera, 5 8 9 360 - Mendekatkan safety box Tidak ada kejadian
jarum 2. Recapping Tertular - Menggunakan APD
3. Tidak memakai APD penyakit - Audit rutin
13 Pasien masih 1. Sudah eResep Pasien - Mengingatkan pasien untuk Tidak ada kejadian
menanyakan resep 2. Pasien ada yang tidak tahu komplain, mengambil obat
manual 3. Obat tidak diambil karena berfikir obat tidak - Menginformasikan pasien bahwa
tidak diberikan resep diambil sudah menggunakan eResep kecuali
sedang ada gangguan sistem
14 Pasien menolak - Pasien tidak punya waktu Tatalaksana - Memberikan konseling kepada pasien Tidak terjadi
dirujuk internal - Pasien tidak mengerti manfaatnya tidak - Menjadwalkan pasien dihari yang lain kejadian
komprehensif
15 Pasien tidak - Pasien tidak membawa uang Retribusi - Memberi informasi pasien untuk Tidak terjadi
membayar retribusi - Pasien tidak diarahkan untuk tidak masuk membayar ke kasir kejadian
bagi non bpjs menuju kasir
- Pasien tidak datang ke kasir
16 Pasien tidak kembali - Pasien tidak tahu bahwa harus Rujukan balik - Menginformasikan pasien untuk Tidak terjadi
ke layanan asal kembali ke layanan tidak tercatat kembali ke layanan asal kejadian
dengan baik
17 Pasien menolak - Pasien tidak tahu manfaatnya Tatalaksana - Membuat informed consent Tidak terjadi
dirujuk eksternal tidak tepat - Memberikan solusi / alternatif kejadian
18 Pasien tidak punya - Pasien tidak punya KK DKI Pasien tidak - Menginformasikan kepada pasien Tidak terjadi
BPJS - Pasien tidak tahu informasi dapat tentang manfaat BPJS dan pembuatan kejadian
membuat bpjs PBI pelayanan BPJS PBI
yang gratis
19 Pasien masih - Pasien tidak tahu bahwa Pasien bolak - Menginformasikan bahwa saat ini Tidak terjadi
menanyakan resep puskesmas sudah eResep balik dan puskemas sudah eResep kepada kejadian
- Obat tidak diambil karena berfikir bingung pasien
tidak mendapatkan resep (kurang
 informasi)
20 Pasien tidak tahu - Petugas belum mengakhiri Pasien - Permintaan tambahan tenaga dokter Tidak terjadi
informasi mengenai - Dokter salah meresepkan bolak-balik - Dokter rutin menginput di eResep dan kejadian
resepnya ada atau - Tenaga dokter kurang Pasien salah menginformasikan kepada pasien
tidak/sesuai atau - Tidak ada informasi mengenai resep - Mengajukan tv didepan farmasi
tidak resep yang sedang di proses Pasien lama - Menyediakan resep manual di layanan
- Jika ditengah-tengah menunggu menunggu
jaringan eror maka kembali ke
resep manual

No Modus kegagaln/kesalahan RPN Kumulatif Persentase kumulatif

1 Petugas terpapar cairan tubuh pasien saat 360 360 35,1%
melakukan tindakan
2 Pembuangan limbah infeksius dan non 210 570 55,6% Cut off point
infeksius tidak tepat
3 Petugas salah melakukan tindakan terapi 189 759 74,1%
4 Petugas salah memanggil pasien 160 919 89,7%
5 Petugas salah mendiagnosis pasien 105 1024 100%

LAYANAN : LABORATORIUM
RUJUKAN LAYANAN
PASIEN DATANG KE
LABORATORIUM Mengantri di DIPANGGIL KE LABORAOTIRUM Pasien salah
RUJUKAN PUSKESMAS
LABORATORIUM
KELURAHAN

Ruang tunggu SAMPLING

PASIEN TIDAK TAHU Salah sampling
penuh dan tidak Pasien
DIMANA
PASIEN nyaman mengantri lama
LABORATORIUM
MENGANTRI
LAMA DI DILAKUKAN Petugas terpapar
ANTRIAN SALAH PERIKSA PEMERIKSAAN cairan tubuh
LOKET UMUM
 SALAH MEMBACA
PASIEN MENUNGGU PASIEN LAMA
HASIL
SALAH HASIL MENUNGGU HASIL
MENULISKAN
HASIL

PASIEN DI BERIKAN SALAH

HASIL LAB MENYERAHKAN
HASIL

PSAIEN KEMBALI KE
UNIT : Laboratorium DOKTER PENGIRIM

No Modus-mods Penyebab terjadinya akibatnya Kemungkina Tingkat Kemudahan Risk priorty solusi Indikator untuk mengukur
kegagalan/kesalahan n terhadinya keparahan (S dideteksi (D = number (RPN) keberhasilan dari solusi
(O = = severty) detectability) RPN = OxSxD
Occurrence)
1 Pasien tidak tau 1. Kurang akses Pasien Membuat akses informasi Tidak terjadi kejadian
dimana laboratorium (informasi) bingung, layanan,
2. Tulisan Nurse station Tulisan diperbesar
labotatorium terganggu
kecil dan tidak karena banyak
terbaca pasien yang
bertanya
2 Pasien rujukan dari 1. Antrian Pasien Antrian laboratorium digabung Tidak ada komplain
puskesmas laboratorium komplain, dengan antrian loket 4 (antrian
kelurahan mengantri bergabung banyak pasien BPJS)
lama di loket umum dengan yang sudah
antrian umum puasa untuk
2. Harus cek lab
diinputkan
kedalam
aplikasi
sehingga tidak
bisa langsung
ke
laboratorium
3 Ruang tunggu tidak - Ruang tunggu Pasien 1. Permintaan penambahan Tidak ada komplain
 nyaman berjejal dan komplain air cooler / AC di ruang
panas tunggu lantai 3
- Layanan 2. Menyalakan TV
berkumpul di
lantai 3
4 Pasien lama - Pasien banyak Pasien 1. Pengaturan jam Tidak ada komplain
mengantri - Petugas lab komplain pengirimian lab terakhir
double job dari layanan jam 2 siang
- Load pekerjaan terutama kimia darah
banyak
5 Petugas salah - Ada beberapa Salah identitas 4 5 8 160 Pemanggilan pasien dengan Tidak terjadi kejadian
memanggil pasien pasien dengan pasien nama minimal 2 kata pertama
nama yang dan tanggal lahir
sama
6 Salah sampling - Salah Pasien Peningkatan kompetensi Tidak ada kejadian
membaca komplain petugas
rujukan lab
- Sample
kurang
- Sample salah
- Pasien di
tusuk 2 x
7 Petugas salah - Petugas salah Pemeriksaan 4 8 6 192 Tidak terjadi kejadian
melakukan membaca yg dilakukan Sosialisasi SOP pada petugas
pemeriksaan lembar tidak sama
permintaan dengan yang
pemeriksaan diminta oleh
lab dokter
8 Petugas terpapar - Petugas tidak Petugas 6 8 9 432 Penggunaan APD pada Tidak terjadi kejadian
cairan tubuh pasien mengenakan berisiko petugas
saat pemeriksaaan APD yang tertular
sesuai penyakit
9 Petugas salah - Alat belum Hasil tidak 4 9 4 144 - Kalibrasi alat sesuai jadwal Tidak terjadi kejadian
membaca hasil dikalibrasi akurat Pelaatihan petugas
- Petugas kurang
terampil
10 Petugas salah - Petugas lalai Salah 5 9 5 225 Tidak terjadi kejadian
menuliskan hasil karena pasien diagnosis - Sosialisasi SOP terkait
banyak pada petugas
11 Petugas salah - Petugas tidak Hasil 4 9 7 252 - Dilakukan pengecekan Tidak terjadi kejadian
memberikan hasil melakukan pemeriksaan identitas sebelum
pengecekan pasien saling memberikan hasil
identitas saat tertukar laboratorium kepada pasien
 memberikan tertukar
hasil

No Modus kegagaln/kesalahan RPN Kumulatif Persentase kumulatif

1 Petugas terpapar cairan tubuh pasien saat 432 432 30,7%
pemeriksaaan
2 Petugas salah memberikan hasil 252 684 48,6%
3 Petugas salah menuliskan hasil 225 909 64,6% Cut off point
4 Petugas salah melakukan pemeriksaan 192 1101 78,3%
5 Petugas salah memanggil pasien 160 1261 89,7%
6 Petugas salah membaca hasil 144 1405 100%