FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

(FMEA)

Topik : Pelayanan Resep

Tujuan : Mengenali kemungkinan kegagalan/kesalahan pada setiap proses pemberian resep obat

Disusun oleh:

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Tk. IV Guntung Payung
2022
FMEA RUMAH SAKIT TK IV GUNTUNG PAYUNG TAHUN 2022
JUDUL PROSES PELAYANAN RESEP
TANGGAL DIMULAI 18 Mei 2022
TANGGAL SELESAI 30 Mei 2022

PEMBENTUKAN TIM FMEA

KETUA dr. Rahmat Ikhwani

ANGGOTA Atik S.Kep.Ners
Kartinah A.Md.Kep
FASILITATOR Juniya S. R A.Md.Keb
NOTULEN Mely Susanti A.Md.Keb

SASARAN / GOAL

TOTAL FAILURE MODE 60

GAMBARKAN ALUR PROSES

PROSES
1 2 3 4 5 6
PETUGAS
PETUGAS DAN
VERIFIKASI DOKTER DPJP APOTEKER/TTK FARMASI
PENULISAN DOKTER
KELENGKAPAN TIDAK MENULIS MENGKONFIRMASIKAN DAPAT
RESEP OLEH MEMERIKSA
RESEP OLEH IDENTIFIKASI KE PETUGAS MELAYANI
DOKTER KEMBALI
APOTEKER/TTK PASIEN PELAYANAN POLIKLINIK RESEP SESUAI
IDENTIFIKASI PX SPO

SUB PROSES
 PETUGAS
PETUGAS KLINIK
FARMASI
PETUGAS PETUGAS FARMASI KONFIRMASI
DOKTER DPJP KEMBALI KE
DOKTER FARMASI KE KLINIK P.DLM DENGAN DOKTER
TIDAK MENULIS RUANGAN
a MENULIS MEMVERIKASI UNTUK KONFIRMASI DPJP UNTUK
NAMA PASIEN, DAN
RESEP KELENGKAPAN KETIDAKLEGKAPAN MENULISKAN
NO. RM MELAKUKAN
RESEP RESEP INDENTIKASI
VERIFIKASI
PASIEN RESEP
PETUGAS
PASIEN DOKTER DPJP FARMASI
MENERIMA MENULIS MELAKUKAN
DAN PETUGAS KLINIK IDENTKAIS TELAAH
IDENTIFIKASI
MENARUH P.DLM. PASIEN DAN RESEP
b RESEP PASIEN
RESEP KE MENGNGECEK MEMERIKSA SAMPAI
TIDAK LENGKAP
INS. FARMASI KEMBALI KEMBALI DENGAN
KELENGKAPAN PEMBERIAN
RESEP OBAT KE
PASIEN
PETUGAS
FARMASI
MENANYAKAN
KEMBALI KE
c
PASIEN UNTUK
DOUBLE
CHECK(IDENTIFIK
ASI PX)
PASIEN DIMINTA
d MENUNGGU
SEBENTAR
 MENENTUKAN MODUS KEGAGALAN, DAMPAK, IDENTIFIKASI PENYEBAB DAN PRIORITAS

Criticality Values
Modus Dampak dari

Detectability
Akar penyebab

Occurrence
Kegagalan modus

Severity
Tahapan potensial

Rank
RPN
Potensial kegagalan Rencana kegiatan
No proses/ sub (Potential
(Potential (Potential (rancang ulang)
proses Causes of
Failure Effects of
Failure)
Mode) Failure)

Severity X Occurrence
kegagalan terjadi? (1-

Ranking berdasarkan
Jumlah RPN setiap
mendeteksi? (1-10)
Seberapa sering

criticality values
efeknya? (1-10)
Seberapa berat

X Detectability
kemungkinan

failure mode
Apa akar penyebab

Bagaimana
Menjelaskan Apa yang anda Bagaimana
yang paling
langkah-langkah amati ketika kegagalan Rancang ulang (redesign) berdasarkan

10)
mungkin
sesuatu yang kegagalan berdampak kepada akar penyebab
menyebabkan
dikerjakan terjadi? pasien?
kegagalan?

KETIDAKTELITIA
KESALAHAN
DOKTER RESEP N DOKTER SOSIALISASI KEPADA DPJP
DALAM
1a MENULIS TIDAK DALAM 6 7 5 210 210 1 TENTANG SPO PENULISAN
PEMEBRIAN
RESEP TERBACA MENULIS RESEP
OBAT RESEP
RESEP
PASIEN
TIDAK KESALAHAN
MENERIMA LABEL ID
SESUAI DALAM KOORDINASI DENGAN BAGIAN
1b DAN MENARUH PASIEN TIDAK 8 5 4 160 160 2
DENGAN PEMEBRIAN REKAM MEDIS
RESEP KE INS. ADA
KONDISI OBAT
FARMASI PASIEN
KOMPUTER
ATAU PRINTER
KOORDINASI DENGAN BAGIAN
1c YANG TIDAK 8 2 4 64 64 6
PENGGANDAAN
DALAM KONDISI
BAIK
PETUGAS
KESALAHAN
FARMASI RESEP
DALAM KETIDAKTELITI-
2a MEMVERIKASI TIDAK 8 2 4 64 64 6 RAPAT RUTIN DENGAN TIM
PEMEBRIAN AN PETUGAS
KELENGKAPAN TERBACA
OBAT
RESEP
2b IDENTIFIKASI KESALAHAN
KETIDAKLEN
RESEP PASIEN DALAM KETIDAKTELITIA
GKAPAN 8 2 4 64 64 6 RAPAT RUTIN DENGAN TIM
TIDAK PEMBERIAN N PETUGAS
RESEP
LENGKAP OBAT
PETUGAS
FARMASI
MENANYAKAN KESALAHAN SOSIALISASI DAN
KETIDAK PASIEN DAN
KEMBALI KE DALAM MELAKSANAKAN PELAYANAN
2c LENGKAPAN PETUGAS TIDAK 8 2 4 64 64 6
PASIEN UNTUK PEMEBRIAN SESUAI PEDOMAN PELAYANAN
RESEP KOOPERATIF
DOUBLE OBAT FARMASI
CHECK(IDENTIF
IKASI PX)
PASIEN WAKTU
PELAYANAN PASIEN
DIMINTA TUNGGU KOORDINASI BAIK ANTARA
2d RESEP MENUNGGU 8 2 4 64 64 6
MENUNGGU PELAYANAN PETUGAS DAN PASIEN
TERLALU LAMA TERLALU LAMA
SEBENTAR YANG LAMA
DOKTER DPJP KESALAHAN
KETIDAKLEN OBAT YANG
TIDAK MENULIS DALAM MELAKSANAKAN IHT SETIAP
3a GKAPAN DIBERIKAN 8 2 4 64 64 6
NAMA PASIEN, PEMEBRIAN TAHUN
RESEP SALAH
NO. RM OBAT
PETUGAS
FARMASI KE
WAKTU
KLINIK P.DLM PELAYANAN PASIEN
TUNGGU KOORDINASI BAIK ANTARA
4a UNTUK RESEP MENUNGGU 8 2 3 48 48 7
PELAYANAN PETUGAS DAN PASIEN
KONFIRMASI TERGANGGU LAMA
YANG LAMA
KETIDAKLEGKA
PAN RESEP
WAKTU
PELAYANAN 8 4 3 96 96 5 PEMBERLAKUAN SPO
TERGANGGU
PEUGAS KLINIK KESALAHAN
KETIDAKLEN
P.DLM. DALAM KETIDAKTELITIA
4b GKAPAN 8 5 4 160 160 2 EVALUASI STAF FARMASI
MENGNGECEK PEMBERIAN N PETUGAS
RESEP
KEMBALI OBAT
LABEL ID
KOORDINASI DENGAN BAGIAN
4c PASIEN YANG 8 5 4 160 160 2
REKAM MEDIS
TIDAK ADA
 PETUGAS
KLINIK
KONFIRMASI
KESALAHAN
DENGAN LABEL ID
KELENGKAP PEMBERIAN KOORDINASI DENGAN BAGIAN
5a DOKTER DPJP PASIEN TIDAK 8 5 4 160 160 2
AN RESEP OBAT TDK REKAM MEDIS
UNTUK ADA
TERJADI
MENULISKAN
INDENTIKASI
PASIEN
DOKTER DPJP
MENULIS
IDENTKAIS KESALAHAN
LABEL ID
PASIEN DAN KELENGKAP PEMBERIAN KOORDINASI DENGAN BAGIAN
5b PASIEN TIDAK 8 5 3 120 120 3
MEMERIKSA AN RESEP OBAT TDK REKAM MEDIS
ADA
KEMBALI TERJADI
KELENGKAPAN
RESEP
PETUGAS
FARMASI
KESALAHAN PEMBERLAKUAN SPO SESUAI
KEMBALI KE OBAT YANG
KELENGKAP PEMBERIAN DENGAN KEBIJAKAN DAN
6a RUANGAN DAN DIBERIKAN 8 4 4 128 128 4
AN RESEP OBAT TDK PEDOMAN PELAYANAN
MELAKUKAN SESUAI
TERJADI FARMASI
VERIFIKASI
RESEP
PETUGAS
FARMASI
MELAKUKAN
TELAAH RESEP PEYANANAN KE
TELAAH PASIEN PELAYANAN TERLAYANI SESUAI
6b SAMPAI PASIEN 8 4 3 96 96 5
RESEP TERLAYANI SPO
DENGAN STANDART
PEMBERIAN
OBAT KE
PASIEN
 MENENTUKAN MODUS KEGAGALAN, DAMPAK, IDENTIFIKASI PENYEBAB DAN PRIORITAS

Criticality Values
Modus Dampak

% Penurunan
Detectability
Occurrence
Rencana Kegagalan dari modus

Severity

RPN 2
kegiatan Potensial kegagalan
No

2
(rancang (Potential (Potential
ulang) Failure Effects of Action(s)
Person
Mode) Failure) to achieve
in Where Deadline Laporan
recommen
charge (When)

Jumlah RPN setiap

baru terhadap RPN

% Penurunan RPN
dations

kegagalan terjadi?
Seberapa sering
(Who)

Seberapa berat

X Detectability
kemungkinan
mendeteksi?

failure mode
Occurrence
(How)

Bagaimana
Desain ulang Bagaimana

Severity X
Apa yang anda

efeknya?
(redesign) kegagalan

lama
amati ketika
berdasarkan berdampak
kegagalan
akar kepada
terjadi?
penyebab pasien?

SOSIALISASI
KEPADA KETIDAKHADIR EVALUASI
SALAH
DPJP AN DOKTER KEJADIAN SOSIALISASI
PEMBERIAN DOKTER RUANG
1a TENTANG DPJP PADA
OBAT KEPADA
6 6 5 180 180 30% AGAR TIDAK
DPJP RAPAT
18-05-2022 SUDAH
SPO SAAT TERULANG DILAKUKAN
PASIEN
PENULISAN SOSIALISASI KEMBALI
RESEP
KOORDINASI
KOORDINASI
KEKOSONGAN KEMBALI SUDAH
DENGAN KURANGNYA UNIT
STOK LABEL ID DENGAN ANGGOTA KOORDINASI
1b BAGIAN
PADA UNIT
IDENTIFIKASI 7 5 4 140 140 20%
BAGIAN RM
REKAM 20-05-2022
REKAM
REKAM PADA PASIEN MEDIS
REKAM MEDIS REKAM MEDIS
MEDIS
MEDIS
MONITORING
DAN
PELAYANAN EVALUASI SUDAH
EVALUASI PELAYANAN
TERGANGGU TENTANG ANGGOTA RUANG DILAKUKAN
4b STAF TIDAK SESUAI
DAN TIDAK
6 5 4 120 120 40%
SPO FARMASI RAPAT
25-05-2022
EVALUASI
FARMASI SPO
TERLAYANI KETIDAKLEN STAFF
GKAPAN
RESEP
 FORMULIR PDSA
PDSA
PLAN  Kami berencana untuk melakukan sosialisasi terkait kepatuhan dokter dalam kelengkapan
resep.
 Kami berharap setelah diadakannya sosialisasi ini dokter dapat menulis resep dengan jelas
dan petugas farmasi tidak kesulitan dalam membaca resep yang ditulis oleh dokter.
DO  Melakukan sosialisasi dengan yang terkait dengan kelengkapan penulis resep.
STUDI  Kami pelajari bahwa banyaknya pasien yang harus dilayani,Ketidak jelasan tulisan
dokter,sehingga petugas farmasi harus mengkonfirmasi kembali ke dokter yang mana dapat
menghambat pelayanan.
ACTION Kesimpulan : pentingnya penulisan resep seperti dokter menulis dengan jelas dan lengkap di resep
, juga kelengkapan identitas pasien untuk mengurangi kejadian yang tidak diingingkan.
 KESIMPULAN

NO KESIMPULAN
1 Pentingnya kelengkapan resep oleh dokter DPJP
2 Pelayanan yang terstandart sesuai dengan SPO
3 Koordinasi antara petugas yang baik tidak akan menimbulkan cedera pada pasien

Ketua TIM PMKP

Rumah Sakit Tk. IV Guntung Payung

dr. Shinta Kartika Nur Aisah

PNS III/B 199112122019032006