FORM INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA

FORM PELAYANAN RAwAT JALAN

JAM SAAT PASIEN

JAM SAAT PASIEN
SELESAI DIPERIKSA RANGE
NO TGL NAMA NO. RM MENDAFTAR
DOKTER WAKTU
(PK. ....... -........)
(PK. ....... -........)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DST

FORM ASESEMEN PRA BEDAH

Tindkan Asesmen Pra Bedah Dokter DPJP

No Tanggal Nama Pasien No M Diagnosa
Operasi Ada Tidak

Form Pelaksanaan Surgical Safety Cheklis

Pelaksanaan Surgical
Nama Tindkan Kamar Dokter
No Tanggal No M Diagnosa Safety Cheklis
Pasien Operasi Operasi DPJP
YA TDK
 Form Diagnosis Medik Pre dan Post Operasi

NO. DIVISI DIAGNOSIS DIAGNOSIS DIAGNOSIS SESUAI

NO TGL NAMA
RM BEDAH PRE-OP POST-OP
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi :

DAFTAR ASSESMEN PASIEN PRA SEDASI DAN ANESTESI DI RUANGAN ANESTESI

NO TANGGA NAMA UMUR NO RM DIAGNOS TINDAKAN ASSESMEN PRA DOKTER
L PASIEN A ANESTESI ANESTESI ANESTESI

ADA TIDAK
ADA
 DAFTAR MONITORING PASIEN INTRA SEDASI DAN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR NO RM DIAGNOSA TINDAKAN MONITORING PETUGAS
ANESTESI INTRA ANESTESI PELAKSAN
A
ADA TIDAK
ADA

DAFTAR MONITORING PASIEN PEMULIHAN SEDASI DAN ANESTESI

NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR NO RM DIAGNOS TINDAKAN MONITORING PETUGAS
A ANESTESI INTRA ANESTESI PELAKSANA

ADA TIDAK
ADA

DAFTAR KONVERSI TINDAKAN ANESTESI

NO TANGGAL NAMA NO RM DIAGNOSA TINDAKAN KONVERSI PERUBAHAN DOKTER
PASIEN ANESTESI TINDAKAN TINDAKAN ANESTESI
ANESTESI ANESTESI

ADA TIDAK
 ADA

DAFTAR PERAWAT PEMBERI PELAYANAN INTENSIF

NO NAMA PERAWAT JUMLAH SERTIFIKAT % USULAN
PERAWAT ICU/HCU/ANESTESI PELATIHAN

ADA TIDAK
ADA

1 Anestesi 14 13 1 92,85 % 1

2 ICU 39 24 18 61,53 % 18

3 HCU 20 9 11 45 % 9

Format pelayanan kimia analyzer

No Lab Waktu Order Tes No.RM Nama Ruang Waktu Sampel Waktu Selesai < 140
t

Form Tindakan HD (Incorrect Dialyzer)

 JUMLAH TINDAKAN
JUMLAH INSIDEN HEMODIALISA
NO TGL NAMA NO. RM KET
DIALISER TERTUKAR DENGAN DIALISER
PAKAI ULANG
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Form Asesmen Awal medis

JAM SAAT PASIEN

JAM SAAT PASIEN SELESAI
RANGE
NO TGL NAMA NO. RM MENDAFTAR DIPERIKSA
WAKTU
(Pk. ....... -........) DOKTER
(Pk. ....... -........)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Form Kelengkapan assesmen keperawatan rawat jalan

No Asesmen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Identitas
2 Alergi
3 Keluhan utama
4 Rwyt peny & th
5 Skala Nyeri
6 Skrining gizi
7 Pemr. fisik
8 St. Psikososial
9 St. Fungsional
10 Risiko jatuh
11 Kebuth edukasi
12 Pemeriksaan
Penunjang
13 Msl keperawatn
Verifikasi