CEK LIST PASIEN PENDAFTARAN RAWAT INAP

NO LITS PENJELASAN DILAKUKAN

1 PERKENALAN PETUGAS
2 MINTA SPRI DENGAN PASIEN
3 PENJELASA FASILITAS KAMAR
4 PEELASAN VISITE DOKTER , TERUTAMA SAAT LIBUR
6 PENJELASAN TATA TERTIB
7 PENJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
8 PENJELASAN PERKIRAAN BIAYA PASIE
9 PENJELASAN NAIK KELAS
10 PENJELASAN PEMUKA AGAMA
11 PENJELASAN TENTANG APAKAH PASIEN TIDAK BOLEH BAWA
MAKANAN DARI RUMAH
12 PENJELASAN TENTANG BESUK UNTUK PASIEN ISOLASI
13 PENJELASAN TENTANG BESUK PASIEN PERINA I,ii,iii
14 PEMBERIAN KARTU TUNGGU PASIEN
15 PENJELASAN APABILA KAMAR PENUH
16 GENERAL CONSENT
17 PENYERAHAN KARTU TUNGGU
AWAT INAP

TIDAK DILAKUKAN
 MONEV KEPATUHA PENGISIA DISCHAREG PLANNING

NO NAMA PASIEN RM DPJP DIAGNOSA FORM ASESEMNT RAJAL FORM ASESMEN IGD

DIISI TDK DIISI DIISI TDK DIISI

 MONEV PEMULANGAN PASIEN

FORM PERMINTAAN RAWAT

INAP FORM ASESMENT RAWAT INAP PEMULANGAN PASIEN

SESUAI TIDAK SESUAI

DIISI TDK DIISI DIISI LENGKAP TIDAK LENGKAP KRITERIA KRITERIA
 RENCANA
PASIEN IJIN DALAM PEMULANGAN
APS MELARIKAN DIRI BUNUH DIRI BATAS TERTENTU PASIEN KOMPLEK

YA TIDAK ADA TDK ADA TDK ADA TIDAK ADA TIDAK

 RUJUK
BERKESINAMBUNGAN
DNG PUSKESMAS

ADA TIDAK
 KEPATUHAN MELAKUKAN PENJELASAN PASIEN RAWAT INAP

NO NAMA PASIEN DIAGNOSA MR DPJP FORM DIPENDAFTARAN

FORM SPRI DENGAN PASIEN

LEGKAP TDK
1
2
PENDAFTARAN FORM DPJP

FORM EDUKASI
PENDAFTARAN DPJP UTAMA DPJP
LEGKAP TDK LEGKAP TDK LEGKAP TDK
 MONEV SKRININV PASIE N

NO NAMA PASIEN RM DIAGNOSA DPJP

RESIKO JATUH
DILAKUKAN
ININV PASIE N

SKRINING
TINDAK LANJUT HASIL SKR
RESIKO JATUH SKRINING NYERI SKRINING GIZI
TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN PULANG
TINDAK LANJUT HASIL SKRINING

RAWAT RUJUK
 MONEV KEPATUHAN PENGISIAN FORM TRANSFER MARET

NO NAMA PASIEN UMUR DPJP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
 85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
GISIAN FORM TRANSFER MARET

INDIKASI MASUK RAWAT PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DIAGNOSA

DIISI TDK DIISI TDK DIISI TDK DIISI TDK
 PROSEDUR YANG SUDAH TINDAKAN YANG SUDAH OBAT YANG SUDAH KEADAN PASIEN
DITETAPKAN DIBERIKAN DIBERIKAN WAKU PINDAH
DIISI TDK DIISI TDK DIISI TDK DIISI TDK
 MONEV KEPATUHAN PENGISIAIN FORM PASIEN R

PENDAFTARAN
NO NAMA PASIEN RM DIAGNOSA PASIEN BARU GENERAL KONSENT
UHAN PENGISIAIN FORM PASIEN RAJA DAN RANAP

HAK DAN RENCANA RAWAT

TATA TERTIB KEWAJIBAN BIAYA PEMUKA AGAMA DAN NAMA DPJP
 MONEV RESUME MEDIS RAJAL

NO NAMA PASIEN TGL LAHIR DPJP RIWAYAT KESEHATAN PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSTI
DIISI TDK DIISI DIISI TDK DIISI DIISI
 udah

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DIAGNOSA TERAPI YANG DIBERIKAN INSTRUKSI TINDAK LANJUT

TDK DIISI DIISI TDK DIISI DIISI TDK DIISI DIISI TDK DIISI
NO NAMA PASIEN TGL LAHIR DPJP TEMPAT RAWAT DIAGNOSA MASUK INDIKASI RAWAT
DIISI TDK DIISI DIISI
 MONEV RESUME RANAP udah

INDIKASI RAWAT DIAGNOSA KELUAR KORMOBIT TINDAKAN/OPERASI RIWAYAT ESEHATAN

TDK DIISI DIISI TDK DIISI DIISI TDK DIISI DIISI TDK DIISI DIISI TDK DIISI
 PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG OBAT SELAMAT DIRAWAT KONDISI SAAT PULANG
DIISI TDK DIISI DIISI TDK DIISI DIISI TDK DIISI DIISI TDK DIISI
 OBAT PULANG INSTRUKSI TIDNAK LANJUT
DIISI TDK DIISI DIISI TDK DIISI
 MONEV DPJP

FORM DPJP
NO NAMA PASIEN RM DIAGNOSA DPJP
FORM DPJP PERMINTAAN DPJP

DIISI TDK DIISI DIISI

 FORM DPJP
PERMINTAAN DPJP PELIMPAHAN WEWENANG
RABER
TDK DIISI DIISI TDK DIISI DIISI TDK DIISI
 MONEV PENGHENTIAN PENGOBATAN DI RANAP

NO NAMA PASTGL LAHIR DPJP FORM APS FORM EDUKASI FORM PENGHENTIAN PENGOBATAN
DIISI TDK DIISI DIISI TDK DIISI DIISI
ATAN DI RANAP

FORM PENGHENTIAN PENGOBATAN CUTI

TDK DIISI YA TDK
 MONEV ADMISION TES

NO NAMA PS RM DPJP DIAGNOSA ADMISONA TES

DHF SC
SESUAI PPK TDK
1 AN IRMA 222 DR ARI DHF V
SC

1. UNTUK MONEF DHF DARI 5 PASIEN SEMUA SESUAI DENGAN PPK

NA TES
DIARE ANAK
 MONEV TRIASE
BULAN
NO NAMA PASIEN RM DIAGNOSA DPJP TRIASE UMUM
SKALA PRIORITAS
 DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN

MONEV TRIASE MASSAL

TRIASE MASSAL
NO NAMA PASIEN UMUR DPJP DIAGNOSA WARNA
DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN
TRIASE UMUM
PONEK ISOLASI
DILAKUKAN DILAKUKAN

TIDAK ADA BENCANA MASSAL

 MONEV DELAY PELAYANAN

NO NAMA PASIEN RM DPJP DIAGNOSA IGD POLIKLINIK

DELAY TDK DELAY TIDAK
1 AN MARIA 222 DR IMAM DHF
 LAB RAD GIZI OBSERVASI INFORMASI RUJUK
DELAY DELAY DELAY DELAY TIDAK DILAKUKAN TIDAK
PELAKSANAAN ALUR
SESUAI TIDAK
MONEV PENENTUAN KRITERIA HCU
 MONEV KELENGKAPANN PENGISIAN FORM RUJUKAN

NO NAMA PASIEN TGL LAHIR DPJP IDENTITAS PASIEN PEMERIKSAAN FISIK

DIISI tdk diisi DIISI tdk diisi
GISIAN FORM RUJUKAN

DIAGNOSIS HASIL PEMERIKSAN PENUNJANGTINDAKAN MEDIS YANG DIBERIKAN ALASAN RUJUK

DIISI tdk diisi DIISI tdk diisi DIISI tdk diisi DIISI tdk diisi
 KRITERIA
SESUIA TDK SESUAI