BULAN :
TAHUN :
FORMULIR ASESMEN
NO NAMA PASIEN RM DIAGNOSA DPJP RESIKO JATUH ASESMEN NYERI RESTRAIN AWAL IGD AWAL RAWAT JALAN AWAL RAWAT INAP AWAL MEDIS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
LENGKAP LENGKAP ADA TIDAK ADA LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP
LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP
MONEV PAP
V V
FORM DNR DARI FORM DNR OLEH
FORM EWS RESTRAIN KLG DPJP
DIISI LENGKAP TIDAK LENGKAP DIPASANG TIDAK ADA TDK DIISI TDK
V
V
V
V
V
MONEV PELAYANAN HD