Anda di halaman 1dari 6

MONITORING DAN EVALUASI KEPATUHAN PENGISIAN FORMULIR ASESMEN

BULAN :

TAHUN :

FORMULIR ASESMEN

NO NAMA PASIEN RM DIAGNOSA DPJP RESIKO JATUH ASESMEN NYERI RESTRAIN AWAL IGD AWAL RAWAT JALAN AWAL RAWAT INAP AWAL MEDIS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
LENGKAP LENGKAP ADA TIDAK ADA LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP
LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP
MONEV PAP

CPPT DENGAN SASARAN , DAN


NO NAMA PASIEN RM DIAGNOSA DPJP VERIFIKASI CATATAN KEPERAWATAN
TERISI LENGKAP TIDAK LENGKAP LENGKAP

1 AN ANWAR 222 DIARE DR IMM V


INSTRUKSI MEDIS CI
CATATAN KEPERAWATAN ASKEP SIMPULAN RAPAT DI CPPT CPPT
TIDAK LENGKAP TERISI LENGKAP TIDAK LENGKAP LENGKAP TDK LENGKAP DIISI TDK

V V
FORM DNR DARI FORM DNR OLEH
FORM EWS RESTRAIN KLG DPJP
DIISI LENGKAP TIDAK LENGKAP DIPASANG TIDAK ADA TDK DIISI TDK
V
V
V
V
V
MONEV PELAYANAN HD

NO NAMA PASIEN RM DIAGNOSA ASESEMEN AWAL OBSERVASI SELAMA HD


LENGKAP TIDAK LENGKAP LENGKAP
OBSERVASI SELAMA HD INFORMED CONSENT EDUKASI GIZI ASUHAN KEP HD
TDK LENGKAP ADA TDK LEBFKAP TIDAK LENGKAP LENGIKAP TIDAK LENGKAP