Telusur SNARS

INSTRUMEN SURVEI
STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1
TAHUN 2018
DAFTAR ISI
Hal.
PENDAHULUAN ........................................................................................................... 3
TUJUAN ......................................................................................................................... 3
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........................ 3
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........... 4
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ................................................................................. 7
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) .................................................................. 13
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) ......................... 21
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ......................................................................... 37
ASESMEN PASIEN (AP) .............................................................................................. 51
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) ................................................................. 73
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) .............................................................. 85
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ............................ 97
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) .................................................... 111
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ................................... 119
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ............................................... 133
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) ......................................................................... 151
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) ............................................. 177
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) ........................................................ 193
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) ........................................... 207
PROGRAM NASIONAL ................................................................................................ 217
SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ............................ 217
SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS ........................... 219
SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS .............. 220
SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA ........................ 223
SASARAN V PELAYANAN GERIATRI .............................................................. 224
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) 227
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

1
2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR AKREDITASI NASIONAL
RUMAH SAKIT edisi 1
================================================================
PENDAHULUAN
Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang
dilakukan terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan
Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi.
Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review
sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus
2017, KARS telah memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS 1), yang
diberlakukan mulai tahun 2018.
Dengan diberlakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilaian
dan persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS.
TUJUAN
1. Untuk Surveior
 Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei
 Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu
survei
 Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit
melakukan simulasi.
 Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai.
2. Untuk Rumah Sakit.
 Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi
 Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya
 Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam
SNARS 1
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I
Instrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai:

 Pedoman bagi surveior untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian
 Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta
telusur (wawancara, observasi dan simulasi)
 Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1)
 Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi

1
kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS 1)
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I
Instrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk menilai
kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS I yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit.
Instrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP),
telusur dan skor dengan penjelasan sebagai berikut :
STANDAR
Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu
rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS.
Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar
lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan
bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS,
menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan
geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di
tempat di tempat.
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari
standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari
standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara
keseluruhan, menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, atau memberikan “gambaran
tentang Ketentuan dan tujuan-tujuannya.
Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus ada di dalam
regulasi rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN (EP)

Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap apa
yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan
ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan
pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada,
untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta
untuk memandu rumah sakit dalam persiapan proses akreditasi.
Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau (S), atau
kombinasinya yang berarti sebagai berikut :
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun

oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan,
peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen
rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
lainnya.
(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan
oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang
dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur
rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis,
staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.
TELUSUR
Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan
elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti
pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut :
(R) =  Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
 Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1)
sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar
melihat yang ada pada maksud dan tujuan.
 Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri tidak
harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman,
ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu, yang perlu
diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di
maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang
ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang
benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-
undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui
isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan
tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi
pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan
peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior

1
agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian tugas
dan wewenang.
(D) = Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai
yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai
berikut :
o Bukti tentang …..
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
o Bukti rapat tentang ……….

o Bukti pelaksanaan tentang ………
o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai
o Bukti usulan tentang ……
o Bukti pelaksanaan orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
o Bukti pelaksanaan orientasi umum:

TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
o Bukti materi tentang …

o Bukti laporan tentang …
o Bukti tentang ……, berupa a.l. ………..
o Bukti sertifikat
o Bukti supervisi:
o Bukti form check list (ceklis)
o Bukti pelaksanaan supervisi
(O) =  Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah sesuai
dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi proses
kegiatan atau pelayanan.
 Observasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan, bisa juga
dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya : hasil audit
hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene
dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi tersebut berapa kepatuhan RS dapat
diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5 orang yang melakukan hand hygiene dengan
benar.
(S) =  Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan
kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta staf
rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan mengacu
persyaratan yang ada di EP.
 Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga merupakan cross
check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah mengikuti pelatihan sehingga
mampu memperagakan kegiatan tersebut, misalnya simulasi penggunaan APAR. Simulasi
juga dapat dipergunakan untuk mengetahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan
benar. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi
pelaksanaan hand hygiene,

misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta
simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen
pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid.
(W) =  Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang tertulis di
telusur.
 Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan sudah
dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi.
 Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan kegiatan yang
sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah menyelenggarakan pelatihan
MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran
mereka dalam menghadapi kebakaran (W,S), dengan melakukan wawancara dan
meminta staf simulasi maka dapat merupakan cross check apakah pelatihan tersebut
sudah dilakukan dengan benar atau belum.
SKOR
Pada kolom skor tertulis sebagai berikut :
10 : TL (terpenuhi lengkap)
5 : TS (Terpenuhi sebagian)
0 : TT (Tidak Terpenuhi)
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR
1. Pemberian skoring
 Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau 5 atau 10, sesuai pemenuhan rumah sakit pada
elemen penilaian (EP)
 Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian
 Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab
 Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi
jumlah EP
2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut :
 Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
minimal 80 %
 Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
antara 20 – 79 %
 Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian
tersebut kurang dari 20 %
3. Menentukan Skor yang Tepat pada stiap EP

1
No KRITERIA SKOR 10 (TL) SKOR 5 (TS) SKOR 0 (TT)
1. Pemenuhan elemen minimal 80 % 20 - 79 % kurang 20 %
penilaian
2. Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan
ditemukan secara tidak dapat ditemukan tidak ditemukan secara
konsisten pada secara konsisten pada menyeluruh pada
semua bagian/ semua bagian/
semua bagian/
departemen di mana departemen di mana
persyaratan- departemen di mana persyaratan-
persyaratan tersebut persyaratan- persyaratan
berlaku persyaratan tersebut berlaku
tersebut berlaku
(seperti misalnya
ditemukan kepatuhan
di IRI, namun tidak
di IRJ, patuh pada
ruang operasi
namun tidak patuh di
unit rawat sehari
(day surgery),
patuh pada area-
area yang
menggunakan sedasi
namun tidak patuh di
klinik gigi).
2. Hasil wawancara dari jawaban "ya" atau jawaban "biasanya" jawaban "jarang"
pemenuhan persyaratan "selalu" atau "kadang-kadang" atau "tidak pernah"
yang ada di EP
3. Regulasi sesuai kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi

dengan yang dijelaskan 80 % 20 - 79 % kurang 20 %
di maksud dan tujuan
pada standar
4. Dokumen kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti

rapat/pertemuan : dokumen rapat 80 % dokumen rapat 20 - dokumen rapat
meliputi undangan, 79 % kurang 20 %
materi rapat, Catatan :
absensi/daftar hadir, Pengamatan
notulen rapat. negatif tunggal
tidak selalu
menghalangi
perolehan skor
“terpenuhi
lengkap”.

5. Dokumen pelatihan : kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti
meliputi Kerangka dokumen pelatihan dokumen pelatihan dokumen pelatihan
acuan (TOR) pelatihan 80 % 20 - 79 % kurang 20 %
yang dilampiri jadwal
acara, undangan,
materi/bahan pelatihan,
absensi/daftar hadir,
laporan pelatihan
6. Dokumen orientasi kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti

staf : meliputi kerangka dokumen orientasi dokumen orientasi 20 dokumen orientasi
acuan (TOR) orientasi 80 % - 79 % kurang 20 %
yang dilampiri jadwal
acara, undangan,
absensi/daftar hadir,
laporan orientasi dari
kepala SDM (orientasi
umum) atau kepala unit
(orientasi khusus)
7. Hasil observasi 80 % Contoh : 8 20 - 79 % % kurang 20 % Contoh

pelaksanaan dari 10 Contoh : 2-7 dari 10 : 1 dari 10
kegiatan/ pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan
sesuai regulasi yang diobservasi 8 yang diobservasi 2-7 yang diobservasi 8
sudah memenuhi EP sudah memenuhi EP sudah memenuhi EP
8. Hasil simulasi staf 80 % 20 - 79 % % kurang 20%

sesuai regulasi. Contoh : 8 dari 10 Contoh : 2-7 dari 10 Contoh : 1 dari 10
staf yang di minta staf yang di minta staf yang di minta
. simulasi sudah simulasi sudah simulasi sudah
memenuhi memenuhi memenuhi
9. Rekam jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan pada survei pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
akreditasi pertama kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan
secara secara secara
berkesinambungan berkesinambungan berkesinambungan
sejak 3 bulan sebelum sejak 2 bulan sebelum sejak 1 bulan sebelum
survei survei survei
10 Rekam jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan survei pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
akreditasi ulang kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan
sejak 12 bulan sejak 4-10 bulan sejak 1-3 bulan
sebelum survei sebelum survei sebelum survei
11 Rekam jejak Tidak ada rekam jejak khusus untuk survei terfokus. Kesinambungan
akreditasi terfokus dalam usaha peningkatan mutu digunakan untuk menilai kepatuhan.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 9

Contoh 1) :
o Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara
menyeluruh (D,W)
Telusur :
TELUSUR HASIL TELUSUR
D Bukti hasil pengumpulan data dan Akreditasi pertama : Data dan informasi
informasi yang meliputi indikator area terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul sejak
klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, 3 bulan sebelum survei
insiden keselamatan pasien, dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK
Akreditasi ulang : Data dan informasi
terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul sejak
12 bulan sebelum survei
W o Komite PMKP Hasil cross check melalui wawancara

o Komite medis kepada Komite PMKP, Komite Medis dan PJ
o Penanggungjawab data unit kerja data unit kerja dapat disimpulkan bahwa
benar data telah dikumpulkan sejak 3
bulan/12 bulan sebelum pelaksanaan survei
Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10
Contoh 2) :
o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak terpenuhi” dan beberapa atau EP lain
bergantung pada EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka keseluruhan EP yang
berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi”. Lihat gambar di
bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh.
Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.4
No ELEMEN PENILAIAN SKOR PENJELASAN
1. Rekam medis pasien direview secara berkala 0 Karena EP 1 adalah

(D,W) pembuktian bahwa ada
review rekam medis,
2. Review menggunakan sampel yang mewakili 0 begitu EP 1
(D,W) Skor = 0 (tidak ada
review), maka EP 2 sampai
3. Review melibatkan dokter, perawat dan PPA 0
dengan EP 7
lainnya yang mempunyai kewenangan pengisian
INSTRUMEN
10 SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI
INSTRUMEN
RUMAH
SURVEI
SAKITSTANDAR
EDISI NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI
10
1 1
rekam medis atau pengelola rekam medis (D,W) yang juga membahas
review secara otomatis
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, 0 tidak mungkin
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis (D,W) dilaksanakan jadi SKOR
untuk EP 2 sampai dengan
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus 0
7 mendapat SKOR = 0
sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan (D,W)
6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang 0

masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
(D,W)
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada 0

Direktur rumah sakit (D, W)
Tingkat Kepatuhan
Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagai angka (persentase) kepatuhan yang
diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk “positif” (contohnya,
kepatuhan terhadap 20% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam kalimat positif,
yang merupakan persentase kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh skor “terpenuhi
lengkap” (80% atau lebih), “terpenuhi sebagian (20 – 79 %), atau tidak terpenuhi (kurang dari 20
%). Apabila memungkinkan, kepatuhan yang diperlihatkan dilaporkan sebagai “tingkat
kepatuhan” (%), yang menunjukkan persentase kepatuhan yang ditampilkan. Contohnya, 10
dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam 24 jam setelah
pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah, seperti yang disyaratkan oleh kebijakan rumah
sakit. Skor untuk penilaian ini adalah “terpenuhi sebagian,” karena persentase angka kepatuhan
dari temuan ini berkisar antara 20 – 79 %.
Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)

Suatu EP mendapat skor “tidak dapat dinilai” apabila persyaratan dalam EP tidak dapat dinilai
karena tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan sebagainya
(contohnya, rumah sakit tidak melakukan penelitian).
Periode Lihat ke Belakang (Look-Back) untuk Standar Baru

KARS meluncurkan SNARS i pada bulan Agustus 2017 dan menetapkan tanggal berlakunya
SNARS I pada tanggal 1 Januari 2018, maka mulai tanggal 1 Januari 2018 survei akreditasi
dilakukan dengan menggunakan SNARS 1.
Contoh : periode lihat ke belakang (look-back) untuk standar baru sebagai berikut :
BULAN DILAKUKAN PERIODE LIHAT KE BELAKANG (Look-Back)

SURVEI AKREDITASI AKREDITASI PERTAMA AKREDITASI ULANG
Bulan Januari 2018 Oktober sampai Desember 2017 Agustus sampai Desember 2017
Bulan Februari 2018 November 2017 - Januari 2018 Agustus 2017 sampai Januari
2018
Bulan Maret 2018 Desember 2017 - Februari 2018 Agustus 2017 - Februari 2018
Bulan April 2018 Januari - Maret 2018 Agustus 2017 - Maret 2018
Bulan Mei 2018 Februari - April 2018 Agustus 2017 - April 2018
Bulan Juni 2018 Maret - Mei 2018 Agustus 2017 - Mei 2018
Bulan Juli 2018 April - Juni 2018 Agustus 2017 - Juni 2018
Bulan Agustus 2018 Mei - Juli 2018 Agustus 2017 - Juli 2018
Bulan September Juni - Agustus 2018 September 2017 - Agustus 2018
2018
dst.
Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial

Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei remedial maksimal dalam waktu 6 bulan
setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial dimulai sejak
tanggal survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau ulang. Selama periode
lihat ke belakang ini, surveior akan menilai tindakan yang diambil rumah sakit untuk membahas
dan atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei awal atau ulang. Untuk menilai
implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan mempertimbangkan hal-hal berikut ini:
 dampak temuan hasil survei;
 adanya bukti yang memadai untuk menunjukkan kepatuhan terhadap elemen penilaian
atau standar yang diidentifikasi;
 adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan
 implementasi terhadap rekomendasi surveior
Contoh
Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan
produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan belum
dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika surveior
kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa
panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi
profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di
maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan
staf menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada
rekam medis menunjukkan bahwa proses ini telah dilakukan.
Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka rumah
sakit akan dianggap patuh sepenuhnya.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat
membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak
sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur,
berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau
mengalami situasi lainnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima
layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga)
bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya,
nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi
pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan,
rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya,
identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma
Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien. (R) - -
0 TT
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, 10 TL
menggunakan minimal 2 (dua) identitas pasien tercetak dengan minimal 5 TS
identitas dan tidak boleh menggunakan tiga identitas: 0 TT
menggunakan nomor kamar pasien 1) nama pasien sesuai eKTP
atau lokasi pasien dirawat sesuai 2) tanggal lahir
dengan regulasi rumah sakit. 3) nomor RM
(D,O,W)
O Lihat identitas pasien pada label obat, RM,
resep, makanan, spesimen, permintaan dan
hasil laboratorium/radiologi
W  Staf pendaftaran
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Identifikasi pasien dilakukan O Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, 10 TL
sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi 5 TS
prosedur diagnostik, dan terapeutik. minimal menggunakan dua identitas dari tiga 0 TT
(O,W,S) identitas pasien, identifikasi dilakukan secara
verbal atau visual
W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

4. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat proses identifikasi sebelum pemberian 10 TL
pemberian obat, darah, produk darah, obat, darah, produk darah, pengambilan 5 TS
pengambilan spesimen, dan spesimen, dan pemberian diet 0 TT
pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP
5.7). (O,W,S) S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
5. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
pemberian radioterapi, menerima pemberian radioterapi, menerima cairan 5 TS
cairan intravena, hemodialisis, intravena, hemodialisis, pengambilan darah 0 TT
pengambilan darah atau atau pengambilan spesimen lain, katerisasi
pengambilan spesimen lain untuk jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
pemeriksaan klinis, katerisasi pasien koma
jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap W  Staf klinis
pasien koma. (O,W,S)  Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal
dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2
Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda-tanda vital, portable
radiographs, bedside ultrasound, atau transesophageal echocardiograms.
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai
berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin
dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil
pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan
diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau hasil
pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan
pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan
staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif
(shift);
b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit
intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik.
1. Ada regulasi tentang komunikasi R Regulasi tentang komunikasi efektif antar 10 TL
efektif antar profesional pemberi profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 - -
asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) 0 TT
2. Ada bukti pelatihan komunikasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
efektif antar profesional pemberi komunikasi efektif 5 TS
asuhan. (D,W) 0 TT
W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan 10 TL
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca verbal atau lewat telpon. 5 TS
ulang oleh penerima pesan, dan Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian 0 TT
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan sisi penerima
tujuan). (D,W,S)
W  DPJP
 Staf klinis
S Peragaan proses penerimaan pesan secara

verbal atau verbal lewat telpon
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara 10 TL

diagnostik secara verbal ditulis verbal ditulis lengkap. 5 TS
lengkap, dibaca ulang, dan Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian 0 TT
dikonfirmasi oleh pemberi pesan verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
secara lengkap. (D,W,S) sisi penerima
W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
S Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan

diagnostik
Standar SKP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan besaran R Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis 10 TL
nilai kritis hasil pemeriksaan dan hasil diagnostik kritis - -
diagnostik dan hasil diagnostik kritis. 0 TT
(lihat juga AP 5.3.2). (R)
2. Rumah sakit menetapkan siapa yang D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan 10 TL
harus melaporkan dan siapa yang dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil 5 TS
harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik 0 TT
pemeriksaan diagnostik dan dicatat
di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 W  DPJP
EP 2). (D,W,S)  Staf klinis
S Peragaan proses melaporkan nilai kritis

Standar SKP 2.2
Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti pelaksanaan serah terima 10 TL
kritikal dikomunikasikan di antara 5 TS
profesional pemberi asuhan pada W  PPA 0 TT
waktu dilakukan serah terima pasien  Staf klinis
(hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat, metode serah terima pasien 10 TL
ditetapkan untuk mendukung proses (operan/hand over), bila mungkin melibatkan 5 TS
serah terima pasien (hand over) bila pasien 0 TT
mungkin melibatkan pasien. (D,W)
W  Dokter
 Staf Keperawatan
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang D Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang 10 TL
catatan komunikasi yang terjadi terjadi saat operan untuk memperbaiki proses 5 TS
waktu serah terima pasien (hand 0 TT
over) untuk memperbaiki proses. W  Dokter
(D,W)  Staf keperawatan
 PPA
SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat
yang perlu diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1
Obat yang perlu diwaspadai terdiri:
a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau
kecacatan, seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik.
b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama
(look/alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine. c)
Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat]
kalium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih
pekat dari 0.9%] dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat].

Penyebab terjadinya medication error ini adalah:
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) tersedia produk baru
3) kemasan dan label sama
4) indikasi klinik sama
5) bentuk, dosis, aturan pakai sama
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah
1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai 10 TL
penyimpanan, penataan, penyiapan, - -
dan penggunaan obat yang perlu di 0 TT
waspadai (R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu 10 TL
regulasi yang telah dibuat (D,W) diwaspadai 5 TS
0 TT
W  Apoteker/TTK
 Staf klinis
3. Di rumah sakit tersedia daftar D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai. 10 TL
semua obat yang perlu diwaspadai, 5 TS
yang disusun berdasar data spesifik O Lihat daftar di unit terkait 0 TT
sesuai kebijakan dan prosedur
(D,O,W) W  Apoteker/TTK/Asisten apoteker
 Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di 10 TL
penyimpanan obat yang perlu tempat penyimpanan obat. 5 TS
diwaspadai, termasuk obat “look- 0 TT
alike/sound-alike” semua diatur di O Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu
tempat aman (D,O,W) diwaspadai
W  Apoteker
 TTK
 Asisten apoteker
Standar SKP 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit 10 TL
untuk melaksanakan proses konsentrat - -
mencegah kekurang hati-hatian 0 TT
dalam mengelola elektrolit
konsentrat. (R)
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia D Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua 10 TL
di unit kerja/ instalasi farmasi/depo tempat penyimpanan yang diperbolehkan 5 TS
farmasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat tempat penyimpanan
W  Apoteker
 TTK
 Asisten apoteker
SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG
MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan
Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi
Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan,
diberi label dengan benar dan tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang pelaksanaan surgical safety 10 TL
verifikasi sebelum, saat dan sesudah check list - -
operasi dengan tersedianya “check 0 TT
list” (Surgical Safety Checklist dari
WHO Patient Safety 2009). (R)
2. Rumah sakit menggunakan satu D Bukti penandaan 10 TL
tanda ditempat sayatan operasi 5 TS
pertama atau tindakan invasif yang O Lihat form dan bukti penandaan 0 TT
segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit. (D,O)
3. Penandaan dilokasi operasi atau D Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan 10 TL
tindakan invasif dilakukan oleh staf pasien 5 TS
medis yang melakukan operasi atau 0 TT
tindakan invasif dengan melibatkan O  DPJP
pasien. (D,O)  Pasien/keluarga
4. Sebelum operasi atau tindakan D Bukti form untuk mencatat pengecekan 10 TS
invasif dilakukan, rumah sakit kesiapan 5 TS
menyediakan “check list” atau proses 0 TT
lain untuk mencatat, apakah O Lihat form pencatatan
informed consent sudah benar,
apakah Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)
Standar SKP 4.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi
sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang prosedur Time-Out 10 TL
tindakan sebelum operasi atau - -
tindakan invasif dilakukan, tim bedah 0 TT
melakukan prosedur Time- Out di
daerah dimana operasi atau tindakan
invasif dilakukan yang dilakukannya
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumahsakit. (R)
2. Rumah sakit menggunakan D Bukti hasil pelaksanaan Time-Out 10 TL

Komponen Time-Out terdiri dari 5 TS
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat O Lihat pelaksanaan Time -Out 0 TT
Prosedur dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi dan W  DPJP
konfirmasi bahwa proses verifikasi  Staf klinis
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
S Peragaan proses time-out
3. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar 10 TL
ketentuan yang sama tentang Tepat- operasi 5 TS
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat- Pasien, 0 TT
Jika operasi dilakukan, termasuk O Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
prosedur tindakan medis dan gigi, Tepat-Pasien
diluar kamar operasi. (D,O,W)
W DPJP

SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene
guidelines” untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebersihan tangan (hand 10 TL
kebersihan tangan (hand hygiene) hygiene), sesuai PPI 9 EP 1 - -
yang mengacu pada standar WHO 0 TT
terkini. (R)
2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan 10 TL

kebersihan tangan (hand hygiene) di (hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai 5 TS
seluruh rumah sakit sesuai regulasi dengan PPI 9 EP 3 0 TT
(D,W)
W Staf RS
3. Staf rumah sakit dapat melakukan D Ada bukti dokumen pelaksanakan program 10 TL
cuci tangan sesuai dengan prosedur. kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh 5 TS
(W,O,S) rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1 0 TT
W Staf RS
4. Ada bukti staf melaksanakan lima W Staf RS 10 TL
saat cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
O Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur 0 TT
satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima
saat cuci tangan.
S Peragaan cuci tangan

5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit W Staf RS 10 TL
dilakukan sesuai dengan regulasi. 5 TS
(W,O,S) O Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan 0 TT
disinfeksi
S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4

6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan 10 TL
evaluasi terhadap upaya infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2 5 TS
menurunkan angka infeksi terkait 0 TT
pelayanan kesehatan. (D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Komite/Tim PPI
SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Standar SKP 6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.
Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien cedera 10 TL
mencegah pasien cedera karena karena jatuh - -
jatuh (R) 0 TT
2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL

proses asesmen terhadap semua risiko jatuh 5 TS
pasien rawat inap dan rawat jalan 0 TT
dengan kondisi, diagnosis, lokasi O Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap
terindikasi berisiko tinggi jatuh dan rawat jalan
sesuai kebijakan dan prosedur
(D,O,W) W  PPJA
 Staf klinis
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal, asesmen lanjutan, risiko jatuh 5 TS
asesmen ulang dari pasien pasien 0 TT
rawat inap yang berdasar catatan O Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) pasien rawat inap.

W  PPJA
 Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk 10 TL
mengurangi risiko jatuh bagi pasien mengurangi risiko jatuh 5 TS
dari situasi dan lokasi yang 0 TT
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) O Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi
risiko jatuh
W  PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (ARK)
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar ARK 1
Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem
pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan
membangun suatu kontinuitas pelayanan.
Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang skrining baik didalam maupun 10 TL
skrining baik di dalam maupun di diluar RS 5 TS
luar rumah sakit termasuk 0 TT
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
baik di dalam maupun di luar skrining di dalam maupun di luar rumah sakit. 5 TS
rumah sakit. (D,W) 0 TT
 Staf medis
W  Staf keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan 10 TL
penunjang yang untuk skrining sesuai PPK 5 TS
diperlukan/spesifik untuk 0 TT
menetapkan apakah pasien W  Staf medis
diterima atau dirujuk. (D,W)  Staf keperawatan
 Petugas laboratorium dan Radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
ditentukan apakah kebutuhan 5 TS
pasien sesuai dengan W  Staf medis 0 TT
kemampuan rumah sakit (lihat  Staf keperawatan
juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
5. Pasien diterima bila rumah sakit D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
dapat memberi pelayanan rawat 5 TS
jalan dan rawat inap yang O Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan 0 TT
dibutuhkan pasien.(D,O,W) rawat inap yang dibutuhkan pasien
W  Staf medis
 Staf keperawatan
 Staf admisi
6. Pasien tidak dirawat, tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang 10 TL
dipindahkan atau dirujuk sebelum digunakan untuk skrining 5 TS
diperoleh hasil tes yang 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 0 TT
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
O Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
penunjang untuk memutuskan untuk dirawat atau
dirujuk
W  Staf medis
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang triase berbasis bukti 10 TL
triase berbasis bukti. (R) 5 TS
0 TT

2. Ada pelaksanaan penggunaan D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti 10 TL
proses triase berbasis bukti yang 5 TS
digunakan untuk W  Dokter IGD 0 TT
memprioritaskan pasien sesuai  Perawat IGD
dengan kegawatannya (D,W)
3. Staf sudah terlatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase 10 TL
kriteria. (D,W,S) berbasis bukti yang digunakan 5 TS
0 TT
W  Dokter IGD
 Perawat IGD
S Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

4. Pasien dengan kebutuhan D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas 10 TL
mendesak diberikan prioritas. hasil triase pasien 5 TS
(D,W,S) 0 TT
W  Dokter IGD
 Perawat IGD
S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil

triase
Standar ARK 1.2
Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.
1. Ada regulasi tentang skrining R Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk 10 TL
pasien masuk rawat inap untuk rawat inap untuk sesuai kebutuhan pelayanan 5 TS
menetapkan kebutuhan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 0 TT
pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif. (R)
2. Ada pelaksanaan skrining pasien D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
masuk rawat inap untuk untuk skrining pasien rawat inap 5 TS
menetapkan kebutuhan pelayanan 0 TT
preventif, paliatif, kuratif, dan W  Staf medis
r2ehabilitative. (D,W)  Staf keperawatan
3. Temuan diproses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
menentukan pelayanan atau untuk menetapkan rencana asuhan dan tindakan 5 TS
tindakan kepada pasien. (D,O,W) pada pasien 0 TT
W  Staf medis
4. Prioritas diberikan pada D Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan 10 TL
pelayanan terkait preventif, preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 5 TS
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. 0 TT
(D)  Staf medis
Standar ARK 1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
1. Ada regulasi tentang penundaan R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan 10 TL
dan kelambatan pelayanan di dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan 5 TS
rawat jalan maupun rawat inap maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada 0 TT
yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya
pasien. (R)

2. Pasien diberi tahu alasan D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan 10 TL
penundaan dan kelambatan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang 5 TS
pelayanan dan diberi informasi alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien 0 TT
tentang alternatif yang tersedia dan dicatat di rekam medis
sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis.  Staf medis
(D,W) W  Staf keperawatan
 Pasien
PENDAFTARAN
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses
pendaftaran rawat jalan.
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, 10 TL
pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses 5 TS
pasien rawat inap, pasien gawat penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat 0 TT
darurat, proses penerimaan inap, menahan pasien untuk observasi dan
pasien gawat darurat ke unit mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
rawat inap, menahan pasien untuk pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah
observasi dan mengelola pasien sakit, termasuk EP 7
bila tidak tersedia tempat tidur
pada unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL

penerimaan pasien rawat inap pasien rawat inap dan rawat jalan 5 TS
dan pendaftaran rawat jalan. 0 TT
(D,W) W  Staf medis
 Pasien
3. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL
penerimaan pasien gawat pasien gawat darurat ke unit rawat inap 5 TS
darurat ke unit rawat inap. (D,W) 0 TT
W  Staf medis
 Pasien
4. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien 10 TL
menahan pasien untuk observasi. untuk observasi 5 TS
(D,W) W 0 TT
 Staf medis
 Pasien
5. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan 10 TL
mengelola pasien bila tidak pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia 5 TS
tersedia tempat tidur pada unit 0 TT
yang dituju maupun di seluruh W  Staf medis
rumah sakit. (D,W)  Staf keperawatan
 Pasien/keluarga
6. Staf memahami dan D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5 10 TL
melaksanakan semua proses dan EP 7 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W  Staf medis
 Staf admisi
 Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistem D Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat 10 TL
pendaftaran rawat jalan dan jalan dan rawat inap secara online - -
rawat inap secara online. (D,W) 0 TT
(lihat juga MIRM 1) W  Staf admisi

 Pasien/keluarga
Standar ARK 2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan,
dan perkiraan biayanya.
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1
1. Penjelasan termasuk rencana D 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
asuhan didokumentasikan. (D,W) penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi 5 TS
2) Form general consent 0 TT
 Staf Admisi
W  Staf medis
 Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan 10 TL
yang diharapkan dan termasuk hasil asuhan yang diharapkan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W  Staf Admisi
 Staf medis
 Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasuk perkiraan D Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang 10 TL
biaya yang ditanggung pasien ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif RS 5 TS
atau keluarga. (D,W) 0 TT
 Staf admisi
W  Pasien/keluarga
4. Penjelasan yang diberikan W Pasien/keluarga 10 TL
difahami oleh pasien atau 5 TS
keluarga untuk membuat 0 TT
keputusan. (W)
Standar ARK 2.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.
Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien
menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat
inap. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting
untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh
terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan
tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien.
Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk a)

ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien
yang tertahan di unit darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap,
laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan
transportasi);
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah.
Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi,
lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini
dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada
penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan

pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama
pasien di unit darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit.
Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien 10 TL
tentang proses untuk mengatur di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) 5 TS
alur pasien di rumah sakit di maksud dan tujuan 0 TT
termasuk elemen a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan.
(R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien 10 TL
pasien untuk menghindari untuk menghindari penumpukan termasuk pada 5 TS
penumpukan. (D,W) keadaan bencana 0 TT
W  Dokter IGD
 Perawat IGD
 Kepala IGD
 Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya 10 TL
pengaturan alur pasien secara perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala 5 TS
berkala dan melaksanakan upaya 0 TT
perbaikannya. (D,O,W) O Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD
W  Dokter IGD
 Perawat IGD
 Kepala IGD
 Pasien/keluarga
Standar ARK 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik
atau pelayanan intensif.
1. Ada regulasi tentang kriteria R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive 10 TL
masuk dan keluar intensive unit unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang 5 TS
care (ICU), unit spesialistik lain, perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk 0 TT
ruang perawatan paliatif riset atau program-program lain untuk memenuhi
termasuk bila digunakan untuk kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas,
riset atau program-program lain diagnostik, parameter objektif, serta kriteria
untuk memenuhi kebutuhan berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life),
pasien berdasar atas kriteria termasuk dokumentasinya
prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life). (R)
2. Staf yang kompeten dan D Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan 10 TL
berwenang dari unit intensif atau berwenang menentukan kriteria 5 TS
unit spesialistik terlibat dalam 0 TT
menentukan kriteria. (D,W) W  Dokter unit intensif
 Perawat unit intensif
 Kepala unit Intensif
3. Staf terlatih untuk melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria 10 TL
kriteria. (D,W) 5 TS
W  Dokter unit intensif 0 TT
 Perawat unit intensif
 Kepala unit Intensif
4. Catatan medis pasien yang D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar 10 TL
diterima masuk di atau keluar dari sesuai kriteria 5 TS
unit intensif atau unit spesialistik 0 TT
memuat bukti bahwa pasien W  Dokter unit intensif
memenuhi kriteria masuk  Perawat unit intensif

atau keluar. (D,W)  Kepala unit Intensif
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
1. Rumah sakit menetapkan proses R Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien 10 TL
penyusunan perencanaan (P3) atau discharge planning termasuk kriteria 5 TS
pemulangan pasien (P3), dimulai pasien yang membutuhkan P3 0 TT
pada asesmen awal rawat inap
dan menetapkan kriteria pasien
yang membutuhkan P3 (R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge 10 TL
dicatat direkam medis sesuai planning dicatat di rekam medis 5 TS
regulasi RS (D,W) (Lihat AP 2 dan 0 TT
ARK 4) W  DPJP
 Pasien/keluarga
Standar ARK 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan
koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case
Manager.
Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional
pemberi asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap
pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber
daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi yang
dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang tepat.
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien
(Patient/Person Centered Care–PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated
people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016–2026, July
2015).
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi
horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA)
adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk
integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
 keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
 dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) (Clinical Leader). (lihat juga PAP 2.1, EP 4);
 profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
 perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi;
 asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
 manajer pelayanan pasien/case manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam
menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;

e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
 pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
 terpelihara kesinambungan pelayanan;
 pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
 kemampuan pasien mengambil keputusan;
 keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
 optimalisasi sistem pendukung pasien;
 pemulangan yang aman;
 kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga
merupakan alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini
tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi
asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer
pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat
pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan
catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat
pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan
catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan
pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah–risiko –
kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning).
Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi,
koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan
pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat:
i) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
l) Pelayanan rawat jalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis,
alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya. Diperlukan
regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4; PAB 7.2)

1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk 10 TL
pelaksanaan untuk mendukung mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, 5 TS
kesinambungan dan koordinasi sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat 0 TT
asuhan, termasuk paling sedikit i) pada pasien (patient centered care) termasuk:
sampai dengan m) di dalam  penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh
maksud dan tujuan, sesuai waktu di jam kerja
regulasi rumah sakit (lihat juga  ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4
TKRS 10). (R) Sesuai PAP 2
2. Ada penunjukkan MPP dengan D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan 10 TL
uraian tugas antara lain dalam uraian tugas 5 TS
konteks menjaga kesinambungan 0 TT
dan koordinasi pelayanan bagi W  Manajer Pelayanan Pasien

individu pasien melalui  Kepala SDM
komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk D 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan 10 TL
kebutuhan pelayanan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa 5 TS
manajemen pelayanan pasien menggunakan ceklis 0 TT
(D,W) 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP
W  Staf Klinis
4. Pasien yang mendapat pelayanan R Sesuai EP 1 10 TL
MPP, pencatatannya dilakukan 5 TS
dalam Form MPP selalu D Bukti form MPP (form A dan form B) 0 TT
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
proses pelayanan didukung difasilitasi oleh MPP 5 TS
dengan menggunakan perangkat 0 TT
pendukung, seperti rencana O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
asuhan PPA, catatan MPP, kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
panduan, atau perangkat lainnya.
(D,O,W)  DPJP/PPA lainnya
W  Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
dapat dibuktikan di semua difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan 5 TS
tingkat/fase asuhan pasien. pasien 0 TT
(D,O,W)
O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
 DPJP/PPA lainnya
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasi tentang DPJP yang meliputi: 10 TL
penanggung jawab pelayanan 1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader yang 5 TS
(DPJP) yang bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan 0 TT
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap
bertugas dalam seluruh fase pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis
asuhan rawat inap pasien serta pasien
teridentifikasi dalam rekam medis 2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih
pasien. (R) dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4)
yang berperan sebagai koordinator mutu dan
keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau
pergantian DPJP Utama
2. Regulasi juga menetapkan proses R Sesuai EP 1 10 TL
pengaturan perpindahan tanggung 5 TS
jawab koordinasi asuhan pasien 0 TT
dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan
DPJP Utama.

(R)
3. DPJP yang ditetapkan telah D Bukti berupa: 10 TL
memenuhi proses kredensial, 1) SPK dan RKK yang masih berlaku 5 TS
sesuai peraturan per UUan. 2) Form pencatatan DPJP 0 TT
(D,W)
W  Pimpinan RS
 Komite medis/sub komite kredensial
 DPJP
inap
4. Bila dilaksanakan rawat bersama D Bukti penetapan DPJP Utama 10 TL
ditetapkan DPJP Utama sebagai 5 TS
koordinator asuhan pasien. W  DPJP 0 TT
(D,W)  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
 Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
1. Ada regulasi tentang transfer R Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan 10 TL
pasien antar unit pelayanan di di dalam rumah sakit, termasuk penetapan form 5 TS
dalam rumah sakit dilengkapi transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 0 TT
dengan form transfer pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi D Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk 10 TL
pasien masuk dirawat. (D) dirawat 5 TS
0 TT
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D) 0 TT
4. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang 10 TL
diagnosis yang dibuat. (D) dibuat 5 TS
0 TT
5. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang 10 TL
prosedur yang dilakukan. (D) dilakukan 5 TS
0 TT
6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan 10 TL
diberikan dan tindakan lain yang dan tindakan lain yang dilakukan. 5 TS
dilakukan. (D) 0 TT
7. Form tersebut memuat keadaan D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada 10 TL
pasien pada waktu dipindah waktu dipindah (transfer). 5 TS
(transfer). (D) 0 TT
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. D Bukti tentang kelengkapan pengisian form 10 TL
(D,O,W) 5 TS
O Lihat form tranfer 0 TT

inap
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit
berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pemulangan R Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi: 10 TL
pasien disertai kriteria  kriteria pemulangan pasien 5 TS
pemulangan pasien dan pasien  kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge 0 TT

yang rencana pemulangannya planning
kompleks (discharge planning)  kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan
untuk kesinambungan asuhan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan  sesuai EP 3, bila RS mengizinkan
dan kebutuhan pelayanan pasien.  penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang
(R) harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK
4.2.1)
2. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria 10 TL
sesuai dengan kriteria 5 TS
pemulangan pasien. (D,W)  DPJP 0 TT
3. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1 10 TL
kriteria tentang pasien yang 5 TS
diizinkan untuk keluar 0 TT
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan 10 TL
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu 5 TS
meninggalkan rumah sakit selama tertentu 0 TT
periode waktu tertentu. (D,W)
W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
inap
Standar ARK 4.1
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
1. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana 10 TL
yang rencana pemulangannya pemulangannya kompleks (discharge planning) 5 TS
kompleks (discharge planning) 0 TT
dimulai sejak awal pasien masuk  DPJP
rawat inap melibatkan semua PPA W  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
terkait serta difasilitasi oleh MPP, inap
untuk kesinambungan asuhan  Manajer Pelayanan Pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan  Pasien/keluarga
dan kebutuhan pelayanan pasien.
(D,W)
2. Pada tindak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan 10 TL
pasien bila diperlukan dapat asuhan 5 TS
ditujukan kepada fasilitas 0 TT
kesehatan baik perorangan W  DPJP
ataupun institusi yang berada di  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
komunitas dimana pasien berada inap
yang bertujuan untuk  Manajer Pelayanan Pasien
memberikan bantuan pelayanan.  Pasien/keluarga
(D)
Standar ARK 4.2
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL
riwayat kesehatan, pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan 5 TS
fisis, dan pemeriksaan diagnostik. diagnostik. 0 TT
(D)

2. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien 10 TL
indikasi pasien dirawat inap, dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain 5 TS
diagnosis, dan komorbiditas lain. 0 TT
(D)
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur 10 TL

prosedur terapi dan tindakan terapi dan tindakan yang telah dikerjakan 5 TS
yang telah dikerjakan. (D) 0 TT
4. Ringkasan pulang memuat obat D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang 10 TL
yang diberikan termasuk obat diberikan termasuk obat setelah pasien keluar 5 TS
setelah pasien keluar rumah rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2 0 TT
sakit. (D)
5. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi 10 TL

kondisi kesehatan pasien (status kesehatan pasien (status present) saat akan pulang 5 TS
present) saat akan pulang dari dari rumah sakit 0 TT
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD
dan transfer)
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi 10 TL

instruksi tindak lanjut dan tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan 5 TS
dijelaskan kepada pasien dan keluarga 0 TT
keluarga. (D)
Standar ARK 4.2.1
Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang dibuat oleh D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP 10 TL
DPJP sebelum pasien pulang. sebelum pasien pulang 5 TS
(D,W) 0 TT
W  DPJP
 Staf Rekam Medis
2. Satu salinan ringkasan diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan 10 TL
kepada pasien dan bila pulang kepada: 5 TS
diperlukan dapat diserahkan 1) pasien 0 TT
kepada tenaga kesehatan yang 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
bertanggung jawab memberikan memberikan kelanjutan asuhan
kelanjutan asuhan. (D,W) 3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagai jawaban rujukan
W  DPJP
 Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat
inap
 Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang D Sesuai EP 2 10 TL
lengkap ditempatkan di rekam 5 TS
medis pasien. (D) 0 TT
4. Satu salinan ringkasan diberikan D Sesuai EP 2 10 TL
kepada pihak penjamin pasien 5 TS
sesuai dengan regulasi rumah 0 TT
sakit. (D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat
catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.

1. Ditetapkan kriteria pasien rawat R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya 10 TL
jalan dengan asuhan yang kompleks meliputi: 5 TS
kompleks atau yang diagnosisnya 1) kriteria diagnosis yang kompleks 0 TT
kompleks diperlukan Profil 2) kriteria asuhan yang kompleks
Ringkas Medis Rawat Jalan 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis
(PRMRJ) yang sesuai dengan Rawat Jalan (PRMRJ)
regulasi rumah sakit. (R) 4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur
(easy to retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)
2. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1 10 TL
bahwa proses PRMRJ mudah 5 TS
ditelusur (easy to retrieve) dan 0 TT
mudah di-review. (R)
3. Informasi penting yang R Sesuai EP 1 10 TL
dimasukkan ke dalam PRMRJ 5 TS
diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting 0 TT
yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi
oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ 10 TL
memenuhi kebutuhan para DPJP oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan 5 TS
dan meningkatkan mutu serta pasien 0 TT
keselamatan pasien. (D,W)
W  DPJP
 Staf klinis
 Komite/tim PMKP
Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf
rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi untuk mengelola R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan 10 TL
pasien rawat jalan dan rawat rawat inap meliputi: 5 TS
inap yang menolak rencana 1) menolak rencana asuhan medis (against medical 0 TT
asuhan medis termasuk keluar advice/AMA)
rumah sakit atas permintaan 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS)
sendiri dan pasien yang sesuai HPK 2.3
menghendaki penghentian 3) penghentian pengobatan
pengobatan. (R)
2. Ada bukti pemberian edukasi D Bukti tentang pemberian edukasi 10 TL
kepada pasien tentang risiko 5 TS
medis akibat asuhan medis yang O Lihat bukti pemberian edukasi 0 TT
belum lengkap. (D,O,W)
W DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas 10 TL
permintaan sendiri, tetapi tetap permintaan sendiri sesuai regulasi 5 TS
mengikuti proses pemulangan 0 TT
pasien. (D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5 10 TL
dokter yang memberi asuhan 5 TS
berikutnya dari pasien diberitahu 0 TT
tentang kondisi tersebut. (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar 10 TL
melakukan pengkajian untuk rumah sakit atas permintaan sendiri 5 TS
mengetahui alasan pasien keluar 0 TT
rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan. (D)
Standar ARK 4.4.1

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan
diri.
Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan 10 TL
pasien rawat inap dan rawat yang meninggalkan rumah sakit tanpa 5 TS
jalan yang meninggalkan rumah pemberitahuan (melarikan diri) 0 TT
sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri). (R)
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk 10 TL
identifikasi pasien menderita identifikasi pasien menderita penyakit yang 5 TS
penyakit yang membahayakan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan 0 TT
dirinya sendiri atau lingkungan. misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
(D,W) kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif
W Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)

3. Rumah sakit melaporkan ke pada D Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak 10 TL
pihak yang berwenang bila ada yang berwenang termasuk keluarga 5 TS
indikasi kondisi pasien yang 0 TT
membahayakan dirinya sendiri W  DPJP
atau lingkungan. (D,W)  Staf keperawatan
 Pasien/keluarga
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan
asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi tentang rujukan R Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi: 10 TL
sesuai dengan peraturan 1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan 5 TS
perundang-undangan. (R) kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien 0 TT
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1
EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP
1)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan 10 TL
dengan kebutuhan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien 5 TS
kesinambungan asuhan pasien. 0 TT
(D)
3. Rumah sakit yang merujuk D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima 10 TL
memastikan bahwa fasilitas dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk 5 TS
kesehatan yang menerima dapat 0 TT
memenuhi kebutuhan pasien yang W  DPJP
dirujuk. (D,W)  Staf keperawatan
 Petugas Ambulance
4. Ada kerjasama rumah sakit yang R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang 10 TL
merujuk dengan rumah sakit merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan 5 TS
yang menerima rujukan yang yang sering dirujuk 0 TT
sering dirujuk. (R)
Standar ARK 5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.

1. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung 10 TL
dalam pengelolaan rujukan jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk 5 TS
termasuk untuk memastikan memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan 0 TT
pasien diterima di rumah sakit yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W) W  DPJP
 Staf klinis terkait
2. Selama proses rujukan ada staf D Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai 10 TL
yang kompeten sesuai dengan dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan 5 TS
kondisi pasien yang selalu mencatatnya dalam rekam medis 0 TT
memonitor dan mencatatnya
dalam rekam medis. (D,W) W  Staf keperawatan
 Petugas pendamping
3. Selama proses rujukan tersedia D Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, 10 TL
obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan 5 TS
alat kesehatan, dan peralatan kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan 0 TT
medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien. (D,O,W) Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai,
O alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien
W  Staf Farmasi
4. Ada proses serah terima pasien D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien 10 TL
antara staf pengantar dan yang antara staf pengantar dan yang menerima 5 TS
menerima. (D,O,W) 0 TT
O Lihat form serah terima pasien
W  Staf terkait
5. Pasien dan keluarga dijelaskan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila 10 TL
apabila rujukan yang dibutuhkan rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 5 TS
tidak dapat dilaksanakan. (D) 0 TT
Standar ARK 5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di
penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah
selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi).
Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter
yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan.
Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama
proses rujukan.

1. Dokumen rujukan berisi nama D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas 10 TL
dari fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan yang menerima dan nama 5 TS
kesehatan yang menerima dan orang yang menyetujui menerima pasien 0 TT
nama orang yang menyetujui
menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, 10 TL
pasien dirujuk, memuat kondisi memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan 5 TS
pasien, dan kebutuhan lebih lanjut. 0 TT
pelayanan lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi 10 TL
prosedur dan intervensi yang yang sudah dilakukan 5 TS
sudah dilakukan. (D) 0 TT
4. Proses rujukan dievaluasi dalam D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam 10 TL
aspek mutu dan keselamatan aspek mutu dan keselamatan pasien 5 TS
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0 TT
O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
W  DPJP
 Komite/tim PMKP
inap
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan,
serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: 10 TL
transportasi pasien sesuai dengan 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan 5 TS
kebutuhannya yang meliputi kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, 0 TT
asesmen kebutuhan transportasi, termasuk pasien rawat jalan
obat, bahan medis habis pakai, 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
serta alat kesehatan dan kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
peralatan medis sesuai dengan kondisi pasien
kebutuhan pasien. (R) 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses
rujukan
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen 10 TL
transportasi yang digunakan untuk 5 TS
rujukan harus sesuai dengan Penyediaan alat transportasi pasien 0 TT
kondisi dan kebutuhan pasien dan O
memenuhi ketentuan  Kepala unit pelayanan
keselamatan transportasi W  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
termasuk memenuhi persyaratan inap
PPI. (D,O,W)  Staf terkait
 Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi 10 TL
digunakan terkontaminasi cairan sesuai PPI 7.2 5 TS
tubuh pasien atau pasien dengan 0 TT
penyakit menular harus O Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat
dilakukan proses dekontaminasi. transportasi
(lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
W  IPCN
 Staf terkait
 Sopir ambulans

4. Ada mekanisme untuk D Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan 10 TL
menangani keluhan proses dalam proses rujukan 5 TS
transportasi dalam rujukan. 0 TT
(D,W) W  Staf terkait
 Sopir ambulans

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam
asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak pasien dan keluarga 10 TL
kewajiban pasien dan keluarga - -
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan 0 TT
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami W  Direktur 10 TL
hak dan kewajiban pasien dan  Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan  Kepala unit pelayanan 0 TT
dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
3. Rumah sakit menghormati hak W  Direktur 10 TL
serta kewajiban pasien dan  Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan  Kepala unit pelayanan 0 TT
dalam peraturan perundang-  Staf RS
undangan. (W)
4. Semua staf memperoleh edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan 10 TL
dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien 5 TS
kewajiban pasien dan keluarga, 0 TT
juga dapat menjelaskan tanggung W  Kepala diklat
jawabnya melindungi hak pasien.  Staf RS
(D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta
merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai D Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, 10 TL
pribadi pasien teridentifikasi keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
(D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) 0 TT
W  Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati 10 TL
cara menghormati agama, agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
keyakinan dan nilai-nilai pribadi 0 TT
pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). W  Staf klinis
(D,W)  Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 10 TL
permintaan rutin, termasuk 2) Bukti permintaan pelayanan rohani 5 TS
permintaan kompleks terkait 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani 0 TT
dukungan agama atau bimbingan
kerohanian. (D,W,S) W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
S Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan

rohani
Standar HPK 1.2
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya.
Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang kewajiban R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan 10 TL
simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien 5 TS
menghormati kebutuhan privasi 0 TT
pasien. (R)
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan 10 TL
segala informasi tentang informasi kesehatan pasien 5 TS
kesehatan pasien adalah rahasia 0 TT
dan kerahasiaan itu akan dijaga W  Staf klinis
sesuai peraturan perundang-  Pasien/keluarga
undangan. (D,W)
3. Pasien diminta persetujuannya D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan 10 TL
untuk pelepasan informasi yang pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien 5 TS
tidak tercakup dalam peraturan misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas 0 TT
perundang-undangan. (D,W) Kesehatan

 Pasien/keluarga
4. Rumah sakit menghormati D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia 10 TL
kerahasiaan informasi kesehatan pasien 5 TS
pasien. (D,W). 2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke 0 TT
rekam medis tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien

 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Staf mengidentifikasi harapan dan D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan 10 TL
kebutuhan privasi selama kebutuhan privasi 5 TS
pelayanan dan pengobatan. 0 TT
(D,O,W) W  Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
6. Keinginan akan kebutuhan pasien O Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi 10 TL
untuk privasi dihormati saat pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, 5 TS
wawancara klinis, pemeriksaan, rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb 0 TT
prosedur, pengobatan dan
transfer pasien. (O,W) W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.
1. Ada regulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien 10 TL
barang milik pasien yang dititipkan - -
dan barang milik pasien dimana 0 TT
pasiennya tidak dapat menjaga
harta miliknya. Rumah sakit
memastikan barang tersebut
aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang
milik pasien tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi D 1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung 10 TL
tentang tanggung jawab rumah jawab RS dalam menjaga barang milik pasien 5 TS
sakit dalam menjaga barang milik 2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien 0 TT
pasien. (D,W)
W  Staf klinis
 Staf terkait
 Pasien / keluarga

Standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian
tertentu misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain,
misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi
area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan
identitas pengunjung.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang identifikasi dan melindungi 10 TL
untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko 5 TS
populasi pasien yang rentan kekerasan 0 TT
terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari
kekerasan (lihat juga pp.3.1 s/d
3.9)
2. Daerah terpencil, daerah O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah 10 TL
terisolasi, dan rawan terjadinya terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan 5 TS
tindak kekerasan di rumah sakit berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam 0 TT
dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) kunjungan memakai identitas, dsb.
W Staf terkait
3. Staf rumah sakit memahami peran D Bukti pelaksanaan proses perlindungan 10 TL
mereka dalam tanggung jawabnya 5 TS
dalam melaksanakan proses O Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan 0 TT
perlindungan. (D,O,W)
W  Staf terkait
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses
asuhan
Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan 10 TL
mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan - -
keluarga dalam proses asuhan dan 0 TT
memberi kesempatan pasien
untuk melaksanakan second opinion
tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4;
ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (R)
2. Staf dilatih dan terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak 10 TL
melaksanakan regulasi dan pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan second 5 TS
perannya dalam mendukung hak opinion 0 TT
pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses W  Diklat
pelayanannya. (D,W,S)  Staf klinis
S Peragaan proses untuk mendorong pasien

berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion
Standar HPK 2.1
Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.

1. Ada regulasi tentang hak pasien R Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek 10 TL
untuk mendapatkan informasi asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang - -
tentang kondisi, diagnosis pasti, memberi asuhan 0 TT
rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan serta diberitahu tentang
hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak
terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kondisi medis mereka dan kondisi medis dan diagnosis pasti 5 TS
diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga 0 TT
MKE.9 EP 1) W  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga
3. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
rencana asuhan dan tindakan yang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, 5 TS
akan dilakukan dan berpartisipasi sesuai MKE 9 EP 1 0 TT
dalam pengambilan keputusan.
(D,W) W  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga
4. Pasien diberi tahu bilamana D Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila 10 TL
“persetujuan tindakan” (informed diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 5 TS
consent) diperlukan dan 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 0 TT
bagaimana proses memberikan
persetujuan. (D,W) W  DPJP
 Pasien/keluarga
5. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
tentang hasil yang diharapkan dari hasil dan proses asuhan/pengobatan. 5 TS
proses asuhan dan pengobatan 0 TT
(lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan W  DPJP
PAP.2.4). (D,W)  Pasien/keluarga
6. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
bila terjadi kemungkinan hasil yang hasil yang tidak terduga. 5 TS
tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 0 TT
2). (D,W) W  DPJP
 Pasien/keluarga
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan W  DPJP 10 TL
memahami tentang haknya dalam  PPJA 5 TS
berpartisipasi membuat keputusan  Staf klinis 0 TT
terkait asuhan jika diinginkan  Pasien/keluarga
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5).
(W)
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya
agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya
Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga.
Informasi yang diberikan memuat elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis b)
kondisi pasien
c) tindakan yang diusulkan
d) tata cara dan tujuan tindakan e)
manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan
g) kemungkinan alternatif dari tindakan h)
prognosis dari tindakan
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk menjawab 10 TL
pelaksanaan proses untuk pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA, - -
menjawab pertanyaan informasi sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17 0 TT
kompetensi dan kewenangan dari
PPA. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) 10 TL
elemen a) sampai j) yang relevan sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan 5 TS
dengan kondisi dan rencana rencana tindakan 0 TT
tindakan (D,W)
W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus W  DPJP 10 TL
memperkenalkan diri saat  PPJA 5 TS
pertama kali bertemu pasien.  Staf klinis 0 TT
(W,S)  Pasien/keluarga
S Peragaan cara perkenalan diri

Standar HPK 2.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
1. Rumah sakit memberitahukan D  Bukti formulir tentang penolakan/tidak 10 TL
pasien dan keluarganya tentang melanjutkan pengobatan 5 TS
hak mereka untuk menolak atau  Bukti formulir tentang tidak melanjutkan 0 TT
tidak melanjutkan pengobatan. perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
(D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP  Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
W  Staf klinis
2. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari 10 TL
pasien dan keluarganya tentang keputusan mereka 5 TS
konsekuensi dari keputusan 0 TT
mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, W  DPJP/PPA lainnya
EP 2).  Staf klinis
3. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab 10 TL
pasien dan keluarganya tentang mereka berkaitan dengan keputusan tersebut 5 TS
tanggung jawab mereka berkaitan 0 TT
dengan keputusan tersebut. (D,W) W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
4. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif 10 TL
pasien dan keluarganya tentang pelayanan dan pengobatan 5 TS
tersedianya alternatif pelayanan 0 TT
dan pengobatan. (D,W) W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
Standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR)
Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait b)
rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan

d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup
dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi
dari berbagai sudut pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam
medis pasien
1. Ada regulasi rumah sakit pada saat R Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan 10 TL
pasien menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup 5 -
resusitasi, menunda atau melepas dasar 0 TT
bantuan hidup dasar sesuai
peraturan perundang-undangan,
norma agama dan budaya
masyarakat. (R)
2. Pelaksanaan sesuai dengan D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan 10 TL
regulasi tersebut. (D,W) resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup 5 TS
dasar 0 TT
W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
Standar HPK 2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, 10 TL
manajemen nyeri. (R) sesuai dengan PAP 6 EP 1 - -
0 TT
2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
mendukung hak pasien dengan asesmen dan manajemen nyeri 5 TS
melakukan asesmen dan 0 TT
manajemen nyeri yang sesuai. W  DPJP/PPJA/PPA lainnya
(lihat juga PAP.7.1 EP 1). (D,W)  Staf klinis keperawatan
 Pasien
3. Staf rumah sakit memahami D Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri 10 TL
pengaruh pribadi, budaya, sosial dan oleh pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri 5 TS
spiritual tentang hak pasien untuk 0 TT
melaporkan rasa nyeri, serta W  PPJA
asesmen dan manajemen nyeri  Staf klinis keperawatan
secara akurat. (D,W)  Pasien
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang
pada akhir kehidupannya.
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir 10 TL
pasien pada akhir kehidupan (R) kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1 - -
0 TT
2. Rumah sakit mengakui dan D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien 10 TL
mengidentifikasi pasien yang yang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik 5 TS
menghadapi kematian dengan 0 TT
kebutuhan yang unik. (D,W) W  DPJP/PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Keluarga
3. Staf rumah sakit menghormati hak D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien yang sedang menghadapi menghormati hak pasien yang sedang menghadapi 5 TS
kematian, memiliki kebutuhan kematian dengan kebutuhan unik 0 TT
yang unik dalam proses asuhan
dan di dokumentasikan. (D,W) W  PPJA

(lihat juga MIRM.13 EP 2)  Staf klinis keperawatan
 Keluarga
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima,
menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam
proses ini.
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan pengaduan 10 TL
konsistensi pelayanan dalam pasien/keluarga - -
menghadapi keluhan, konflik atau 0 TT
beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses 10 TL
menyampaikan keluhan, konflik menyampaikan keluhan (leaflet, kotak pengaduan 5 TS
atau perbedaan pendapat. (D,W) dll) 0 TT
W
 Staf klinis
 Customer service
3. Keluhan, konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut 10 TL
pendapat ditelaah dan pengaduan 5 TS
ditindaklanjuti oleh rumah sakit 0 TT
serta didokumentasikan. (D,W) W  Komite medik/komite keperawatan/komite etik
 Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga pasien D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau 10 TL
ikut serta dalam proses keluarga dalam proses penyelesaian 5 TS
penyelesaian. (D,W) 0 TT
W  Komite medik/komite keperawatan/komite etik
 Staf terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai 10 TL
dan keluarga mendapatkan hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien, sesuai - -
informasi tentang hak dan HPK 1 EP 1 0 TT
kewajiban pasien. (R)
2. Ada bukti bahwa informasi D Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban 10 TL
tentang hak serta kewajiban pasien pasien 5 TS
diberikan tertulis kepada pasien, 0 TT
terpampang, atau tersedia O Lihat ketersediaan materi informasi
sepanjang waktu. (D,O,W)
3. Rumah sakit menetapkan proses W  Staf rekam medis 10 TL
pemberian informasi hak dan  Customer service 5 TS
kewajiban pasien jika komunikasi  Pasien / keluarga 0 TT
tidak efektif atau tidak tepat. (W,S
S Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani
persetujuan umum (general consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.

Maksud dan tujuan HPK 5 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang general consent 10 TL
umum dan pendokumentasiannya - -
dalam rekam medis pasien diluar 0 TT
tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)
2. Persetujuan umum (general D Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum 10 TL
consent) diminta saat pertama kali 5 TS
pasien masuk rawat jalan atau W  Staf rekam medis 0 TT
setiap masuk rawat inap. (D,W)  Pasien/keluarga
3. Pasien dan atau keluarga diminta D Bukti materi tentang general consent yang sudah 10 TL
untuk membaca dan kemudian ditanda tangani 5 TS
menandatangani persetujuan 0 TT
umum (general consent). (D,W) W  Staf rekam medis
 Pasien/keluarga
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat
dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang dijabarkan R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan 10 TL
dengan jelas mengenai tindakan kedokteran (informed consent) 5 TS
persetujuan khusus (informed 0 TT
consent). (R)
2. DPJP menjelaskan informasi D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran 10 TL
tindakan yang akan diambil dan yang akan dilakukan baik secara lisan maupun 5 TS
bila perlu dapat dibantu staf tertulis 0 TT
terlatih. (D,W)
W  DPJP
 Pasien/keluarga
3. Pasien memahami informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
tentang tindakan yang memerlukan 2) Bukti penolakan/persetujuan 5 TS
persetujuan khusus (informed 0 TT
consent) melalui cara dan bahasa W  DPJP
yang dimengerti oleh pasien. Pasien  PPJA/staf klinis
dapat memberikan/menolak  Pasien/keluarga
consent) tersebut. (D,W)
Standar HPK 5.2

Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi
rumah sakit
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperoleh informed consent 10 TL
khusus (informed consent) yang 5 TS
harus diperoleh sebelum operasi 0 TT
atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed consent 10 TL
persetujuan khusus (informed sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum anestesi 5 TS
consent) yang harus diperoleh (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk 0 TT
sebelum operasi atau prosedur darah, serta pengobatan risiko tinggi
invasif, sebelum anestesi

(termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, serta W  DPJP
pengobatan risiko tinggi lainnya.  Dokter Anestesi
(D, W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang 10 TL
semua pengobatan / tindakan / memerlukan informed consent 5 TS
prosedur yang memerlukan 0 TT
persetujuan khusus (informed W  DPJP
consent). (D,W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf 10 TL
membantu memberikan informasi medis dan staf yang membantu memberikan 5 TS
kepada pasien dan keluarga informasi dalam informed consent 0 TT
dicatat di rekam medik pasien.
(D,W) W  DPJP
 Dokter anestesi
 Staf klinis
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang
dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
1. Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan individu yang tanda 10 TL
peraturan perundang-undangan tangan pada informed consent bila pasien tidak 5 TS
yang menetapkan proses dan kompeten 0 TT
siapa yang menandatangani
consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)
2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien 10 TL
melaksanakan proses, apabila tidak kompeten tanda tangan pada informed consent 5 TS
orang lain yang memberi 0 TT
persetujuan khusus (informed W  DPJP
consent). (D,W)  Dokter Anestesi
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Nama orang yang menggantikan D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama 10 TL
pemberi persetujuan dalam orang yang menggantikan pemberian persetujuan 5 TS
persetujuan khusus (informed bila pasien tidak kompeten 0 TT
consent) sesuai peraturan
perundang-undangan, tercatat di W  Staf klinis
rekam medik. (D,W)  Pasien/keluarga
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam 10 TL
dimana pimpinan rumah sakit perlindungan terhadap pasien yang digunakan - -
bertanggung jawab atas sebagai subyek penelitian/uji klinis 0 TT
perlindungan terhadap pasien
yang menjadi subyek peserta
penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku
professional serta mendorong
kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional
termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang

layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang 10 TL
dan tertulis, mengkomunikasikan ke regulasi pada HPK 6 EP 1 5 TS
seluruh staf rumah sakit mengenai 0 TT
komitmen mereka O Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
untuk melindungi manusia/pasien
sebagai subjek peserta penelitian W  Staf peneliti
dan mendukung perilaku yang  Komite Etik Penelitian
sesuai dengan kode etik  Staf Diklit
profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat
juga TKRS.12)
3. Pimpinan rumah sakit menentukan D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai 10 TL
komite yang bertanggung jawab uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. 5 TS
atas kesinambungan 0 TT
perkembangan dan kepatuhan W  Staf peneliti
terhadap semua peraturan  Komite Etik Penelitian
perundang-undangan serta regulasi  Staf Diklit
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai
subyek. (D,W)
Standar HPK 6.1
Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian
dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
1. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang 10 TL
rumah sakit bersama komite memastikan ketaatan terhadap peraturan 5 TS
memahami dan menyusun perundang-undangan dan syarat profesi dalam 0 TT
mekanisme untuk memastikan penelitian
ketaatan terhadap semua
peraturan perundang-undangan dan
persyaratan profesi yang berkaitan
dengan penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah sakit dan komite D Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat 10 TL
memiliki proses penyusunan anggaran untuk program penelitian 5 TS
untuk menyediakan sumber daya 0 TT
yang adekuat agar program W  Direktur
penelitian berjalan efektif. (D,W)  Komite Etik Penelitian
 Kepala Diklit
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila 10 TL
menyediakan atau memastikan terjadi KTD 5 TS
terdapat jaminan asuransi yang 0 TT
adekuat untuk menanggung pasien W  Direktur
yang berpartisipasi dalam uji klinis  Komite Etik Penelitian
yang mengalami kejadian yang  Kepala Diklit
tidak diharapkan (adverse event).  Staf peneliti
Standar HPK 6.2
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Maksud danTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek
menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas
tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka
memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasi tersebut
meliputi:
a) manfaat yang diharapkan.
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko. c)
alternatif yang dapat menolong mereka.
d) prosedur yang harus diikuti.

Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktu-
waktu dimana penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan
rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan
keluarganya.
1. Ada regulasi yang mengarahkan R Regulasi tentang proses pemberian informasi dan 10 TL
informasi dan proses pengambilan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis - -
keputusan untuk penelitian / uji 0 TT
klinis (clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat
diidentifikasi dan diberi informasi
tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian /
uji klinis (clinical trial) yang relevan
dengan kebutuhan pengobatan
mereka (R)
2. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
berpartisipasi diberikan penjelasan manfaat yang diharapkan dari penelitian 5 TS
tentang manfaat yang diharapkan. 0 TT
(D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
berpartisipasi diberikan penjelasan potensi ketidak nyamanan dan risiko 5 TS
tentang potensi ketidak nyamanan 0 TT
dan risiko. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
berpartisipasi diberi penjelasan altenatif yang dapat menolong mereka 5 TS
tentang altenatif yang dapat 0 TT
menolong mereka. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
berpartisipasi, kepadanya diberikan prosedur yang harus diikuti 5 TS
penjelasan tentang prosedur yang 0 TT
harus diikuti. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
6. Pasien diyakinkan bahwa D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penolakan untuk berpartisipasi penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi 5 TS
atau pengunduran diri dari akses terhadap pelayanan rumah sakit 0 TT
partisipasi tidak mempengaruhi
akses mereka terhadap pelayanan W  Peneliti
rumah sakit. (D,W)  Pasien/keluarga
Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut
berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek
penelitian, memahami bahwa tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku
untuk :
a) Menelaah protokol penelitian
b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian d)
Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu
e) Informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan
keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian

1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur protokol penelitian 5 TS
rumah Sakit untuk menelaah 0 TT
protokol penelitian. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
penjelasan tentang prosedur manfaat dan risiko penelitian 5 TS
rumah sakit untuk menimbang 0 TT
manfaat dan risiko bagi peserta. W  Peneliti
penjelasan tentang prosedur pemberian persetujuan penelitian 5 TS
rumah sakit untuk mendapatkan 0 TT
persetujuan. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
penjelasan tentang prosedur rumah proses pengunduran diri dari keikutsertaan dalam 5 TS
sakit untuk mengundurkan diri dari penelitian 0 TT
keikutsertaan. (D,W)
W  Peneliti
 Pasien/keluarga
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji
klinis (clinical trial).
Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang informed consent penelitian 10 TL
yang didokumentasikan dalam - -
rekam medis pasien disertai tanda 0 TT
tangan persetujuan. (R)
2. Persetujuan khusus (informed D Bukti (informed consent) penelitian 10 TL

consent) penelitian diperoleh saat 5 TS
pasien memutuskan ikut serta W  Peneliti 0 TT
dalam penelitian / uji klinis (clinical  Pasien/keluarga
trial). (D,W)
3. Keputusan persetujuan khusus D Bukti informed consent penelitian 10 TL
(informed consent) penelitian 5 TS
didokumentasikan sesuai W  Peneliti 0 TT
peraturan perundang-undangan.  Pasien/keluarga
(D,W)
4. Identitas petugas yang D Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang 10 TL
memberikan penjelasan untuk memberi penjelasan informed consent penelitian 5 TS
mendapatkan persetujuan dicatat 0 TT
dalam rekam medis pasien. (D,W) W  Peneliti
 Pasien/keluarga
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian
dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.
1. Ada komite atau mekanisme lain R Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh 10 TL
yang ditetapkan oleh rumah sakit kegiatan penelitian di rumah sakit - -
yang melibatkan perwakilan 0 TT
masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di
rumah sakit, termasuk suatu
pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan
kegiatan. (R)

2. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan 10 TL
mencakup penelaahan prosedur. prosedur penelitian: 5 TS
(D,W) 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara 0 TT
menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur
W  Komite etik penelitian

 Pengawas Lapangan
3. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat 10 TL
mencakup prosedur untuk yang relative bagi subjek pada perencanaan dan 5 TS
menimbang risiko dan manfaat pelaksanaan penelitian 0 TT
yang relatif bagi subyek. (D,W)
4. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan 10 TL
mencakup prosedur menjaga dan keamanan informasi penelitian 5 TS
kerahasiaan dan keamanan 0 TT
informasi penelitian. (D,W) W  Komite etik penelitian
5. Kegiatan meliputi pengawasan D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian: 10 TL
saat pelaksanaan penelitian (D,W) 1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan
namun saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan
organ dan jaringan lainnya
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau 10 TL
pasien dan keluarga untuk jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan, - -
memberikan donasi organ atau agama serta nilai budaya setempat yang meliputi: 0 TT
jaringan lain sesuai peraturan 1) proses mendorong keluarga untuk
perundang-undangan. (R) mendonasikan organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi
organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
2. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kepada pasien dan keluarga proses donasi 5 TS
tentang proses donasi sesuai 0 TT
regulasi. (D,W) W  DPJP/staf klinis lainnya
 Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kepada pasien dan keluarga organisasi penyediaan organ 5 TS
tentang organisasi penyediaan 0 TT
organ sesuai regulasi. (D,W) W  DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
4. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa 10 TL
terselenggaranya pengawasan pemaksaan: 5 TS
yang cukup untuk mencegah 1) Bukti form ceklis 0 TT
pasien merasa dipaksa untuk 2) Bukti pelaksanaan pengawasan
donasi sesuai regulasi. (D,W)
W

 DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
Standar HPK 8.1

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan
terjadinya jual beli organ dan jaringan.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
proses donasi organ dan jaringan - -
dan memastikan bahwa proses 0 TT
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, agama dan
nilai nilai budaya setempat (R)
2. Rumah sakit menetapkan proses D Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan 10 TL
untuk mendapatkan persetujuan persetujuan. 5 TS
sesuai regulasi. (D,W) 0 TT
W  DPJP/staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Staf dilatih tentang isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah 10 TL
masalah terkini terkait donasi terkini terkait donasi organ dan tersedianya 5 TS
organ dan tersedianya tranplantasi 0 TT
tranplantasi (D,W)
W  Kepala Diklat
 Staf klinis
4. Rumah sakit bekerja sama dengan D MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : 10 TL
rumah sakit lain dan perkumpulan Bank mata) 5 TS
di masyarakat untuk menghargai 0 TT
dan melaksanakan pilihannya W  Direktur
melakukan donasi (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
Standar HPK 8.2
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan, transplantasi organ dan jaringan.
1. Ada regulasi yang menjadi acuan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
untuk pengawasan proses dalam - -
mendapatkan dan mendonasi 0 TT
organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2. Staf dilatih untuk regulasi D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi 10 TL
tersebut. (D,W) donasi dan transplantasi organ 5 TS
0 TT
W  Kepala Diklat
 Staf terkait
3. Staf dilatih mengenai isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan 10 TL
persoalan tentang donasi organ dan persoalan tentang donasi dan transplantasi 5 TS
ketersediaan transplan. (D,W) organ/jaringan 0 TT
W  Kepala Diklat
 Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor 10 TL
persetujuan dari donor hidup. hidup 5 TS
(D,W) 0 TT
W  DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga

ASESMEN PASIEN
(AP)
Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat SNARS 1
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan
pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R- rencana
disusun)
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut
dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan
diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai
butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah
P–Plan.
Isi minimal asesmen awal antara lain:

d) status fisik
e) psiko-sosio-spiritual f)
ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien h)
riwayat alergi
i) asesmen nyeri j)
risiko jatuh
k) asesmen fungsional l)
risiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menentukan isi, R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen 10 TL
jumlah dan jenis asesmen awal awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai 5 TS
pada disiplin medis dan dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 0 TT
keperawatan sesuai d) sampai 13.1, termasuk:
dengan n) di maksud dan tujuan 1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
(R) 1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut
/non kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah 10 TL
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan 5 TS
medis. (D,W) metode IAR 0 TT
W  DPJP
 Unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah 10 TL
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan, 5 TS
keperawatan (D,W) dengan metode IAR 0 TT
W  DPJP
 Unit rekam medis

4. Ada bukti keterlibatan keluarga D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam 10 TL
dalam melengkapi asesmen awal. melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), termasuk 5 TS
(D,W) (lihat HPK 2 EP1) memberikan keputusan dalam rencana asuhan, 0 TT
sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
W Pasien /keluarga
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien
dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap (ranap) awal pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan 5 TS
meliputi riwayat kesehatan pasien pasien dan pemeriksaan fisik, dengan 0 TT
dan pemeriksaan fisik (D,W) menggunakan pola IAR
W DPJP
awal pasien rawat inap meliputi awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko- 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan pola 0 TT
spiritual. (D,W) IAR
W PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap 10 TL
awal pasien rawat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan 5 TS
inapmenghasilkan diagnosis awal pasien, dengan menggunakan pola IAR 0 TT
dan masalah kesehatan pasien.
(D,W) (lihat juga ARK 3) W  DPJP
 PPJA
awal pasien rawat inap harus awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih 5 TS
selesai dalam waktu 24 jam atau cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam 0 TT
lebih cepat sesuai dgn kondisi
pasien. (D,W)  DPJP
W  PPJA
 Staf rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap 10 TL
awal pasien ranap menghasilkan menghasilkan rencana asuhan, dengan 5 TS
rencana asuhan (D,W) menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai 0 TT
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
W  DPJP
 PPJA
 MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan - -
asesmen awal pasien rawat jalan 0 TT
(rajal). (R)
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan meliputi riwayat 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik 0 TT
pemeriksaan fisik (D,W)
W  DPJP
 PPJA
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko- 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual 0 TT

spiritual. (D,W)
W PPJA
awal pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3) W  DPJP
 PPJA
awal pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan 0 TT
(D,W)
W  DPJP
 PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawat jalan dengan penyakit rawat jalandengan penyakit akut /non kronis, 5 TS
akut/non kronis, asesmen awal asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 0 TT
diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan. (D,W) W  DPJP
 PPJA
7. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawat jalan dengan penyakit rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5 TS
kronis, asesmen awal diperbaharui awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
W  DPJP
 PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat - -
asesmen awal pasien gawat 0 TT
darurat. (R)
awal pasien gawat daruratmeliputi awal pasien gawat darurat yang mencakup 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik. 0 TT
pemeriksaan fisik. (D,W)
W  DPJP
 PPJA
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5 TS
meliputi faktor bio-psiko-sosio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TT
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
kondisi pasien. (D,W)
W  DPJP
 PPJA
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 ) W  DPJP
 PPJA
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan dengan metode IAR 0 TT
(D,W)
W  DPJP
 PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus

lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional 10 TL
risiko nutrisional yang - -
dikembangkan bersama staf yang 0 TT
kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining 10 TL
nutrisional sebagai bagian dari risiko nutrisional 5 TS
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 0 TT
EP 4) W  PPJA
 Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
dilanjutkan dengan asesmen gizi. dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan 5 TS
(D,W) asesmen gizi 0 TT
W  PPJA
 Dietisien
 Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko fungsional dan risiko jatuh - -
jatuh, yang dikembangkan bersama 0 TT
staf yang kompeten dan
berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan 10 TL
fungsional termasuk risiko jatuh. fungsional dan risiko jatuh 5 TS
(lihat SKP 6) (D,W) 0 TT
W  PPJA
 Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan 10 TL
fungsional lanjutan termasuk risiko fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan 5 TS
jatuh, memperoleh asuhan yang yang sesuai ketentuan RS 0 TT
sesuai ketentuan RS. (D,W)
W  PPJA
 Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 - -
juga PAP.6, EP 1). (R) 0 TT
2. Apabila diidentifikasi ada rasa D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
nyeri pada asesmen awal, lakukan 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri 5 TS
asesmen lebih mendalam, sesuai 0 TT
dengan umur pasien, dan W  PPJA
pengukuran intensitas dan kualitas  Pasien/Keluarga
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)

3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa 10 TL
sehingga memfasilitasi asesmen nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tindak 0 TT
lanjut sesuai kriteria yang W  PPJA
dikembangkan oleh RS dan  Pasien/Keluarga
kebutuhan pasien. (D,W)
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
Asesmen tambahan antara lain untuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka
kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional.
1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai 10 TL
asesmen tambahan untuk populasi populasi - -
pasien tertentu (R) 0 TT
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10 TL
dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi tertentu 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W  DPJP
 PPJA
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan
dan atau rencana pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang asesmen R Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA 10 TL
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA dan profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya - -
lainnya utk evaluasi respons pasien untuk evaluasi respons pasien ai asuhan yang 0 TT
terhadap asuhan yang diberikan diberikan sebagai tindak lanjut.
sebagai tindak lanjut. (lihat juga, ARK
3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
ulang medis dilaksanakan minimal ulang medis dilaksanakan minimal satu kali - -
satu kali sehari, termasuk akhir sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien 0 TT
minggu / libur untuk pasien akut akut
(D,W)
W  DPJP
 Pasien/keluarga
ulang oleh perawat minimal satu ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau 5 TS
kali per shift atau sesuai dengan sesuai dengan perubahan kondisi pasien 0 TT
perubahan kondisi pasien. (D,W)
W  PPJA
 Pasien/keluarga

4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang 10 TL
lainnya dilaksanakan dengan dilakukan oleh PPA lainnya 5 TS
interval sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W  PPA lainnya
 Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan 10 TL
penyimpanan lembar-lembar RM penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 - -
agar mudah dicari kembali diakses 0 TT
dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL
Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 5 TS
Terintegrasi (CPPT). (D) 0 TT
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan
asesmen ulang.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan 10 TL
PPA yang kompeten dan berwenang berwenang melakukan asesmen awal, asesmen - -
melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 0 TT
ulang dan asesmen gawat darurat. dalam bentuk SPK dan RKK
(R)
2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh 10 TL
berwenang melakukan asesmen PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
(D,W) 0 TT
W  PPA
 Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat 10 TL
dilaksanakan oleh PPA yang dilaksanakan oleh PPA yang kompetendan 5 TS
kompeten dan berwenang. (D,W) berwenang 0 TT
W  PPA
 Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas
kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang
terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal,
dengan elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi
masing-masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi f)
Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)

1. Ada bukti hasil asesmen awal dan D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan 10 TL
asesmen ulang oleh masing- masing asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan 5 TS
PPA diintegrasikan. (D,W) 0 TT
W  PPA
 MPP
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis 10 TL
untuk membuat rencana asuhan. untuk menyusun rencana asuhan 5 TS
(D,W) 0 TT
W  PPA
 MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan D Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan 10 TL
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh 5 TS
mengintegrasikan rencana asuhan DPJP 0 TT
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP
2.1, PAP 5) (D,W) W  DPJP
 PPA lainnya
 MPP
PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan
perundang-undangan.
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium 10 TL
pengorganisasian dan pengaturan sesuai dengan TKRS 9 EP 1 5 TS
pelayanan laboratorium secara 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara 0 TT
terintegrasi. (R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan pelayanan O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
laboratorium tersedia 24 jam. pemeriksaan 5 TS
(O,W) 0 TT
W  Staf klinis
 Staf laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam bidang W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam 10 TL
diagnostik khusus yang dapat bidang diagnostik khusus 5 TS
dihubungi jika dibutuhkan (W) 0 TT
4. Ada bukti pemilihan laboratorium D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak 10 TL

di luar RS (pihak ketiga) untuk ketiga) untuk kerjasama, 5 TS
kerjasama berdasarkan pada berdasarkansertifikat mutu 0 TT
sertifikat mutu dan diikuti 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. W  Direktur
(D,W)  Kepala laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan D Bukti form rujukan melalui laboratorium RS 10 TL
laboratorium keluar RS (pihak ketiga) 5 TS
harus melalui laboratorium RS. (D,W) W  Staf laboratorium 0 TT
 Staf klinis
Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
mengelola pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan
peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium,
termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT - point-of-care testing), juga tanggung jawabnya
dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi
pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain,
a) Menyusun dan evaluasi regulasi

b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
1. RS menetapkan seorang (atau R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
lebih) tenaga profesionaluntuk tenaga profesional yang kompeten dan - -
memimpin pelayanan laboratorium berwenang untuk memimpin pelayanan 0 TT
terintegrasi disertai uraian tugas, laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang tanggung jawab dan wewenang
sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud
dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan 10 TL
penyusunan dan evaluasi regulasi. evaluasi regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Kepala laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan 10 TL
laboratorium sesuai regulasi. (D,W) laboratorium sesuai regulasi 5 TS
0 TT
4. Ada bukti pengawasan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan administrasi. (D,W) administrasi 5 TS
0 TT
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium 5 TS
pelayanan laboratorium. (D,W) 0 TT
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai 10 TL
ketenagaan staf laboratorium yang dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
adekuat untuk memenuhi kebutuhan 0 TT
pasien. (D,W) W  Kepala SDM
 Kepala unit laboratorium
2. Staf laboratorium yang membuat D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium 10 TL
interpretasi, memenuhi persyaratan yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
kredensial (lihat juga KKS 4, EP 1). 0 TT
(D,W) W  Komite medis
 Sub komite kredensial
 Staf medis terkait
3. Staf laboratorium dan staf lain D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
yang melaksanakan tes termasuk termasuk staf klinis untuk melakukan Point of 5 TS
yang mengerjakan tes di ruang rawat Care Testing (POCT) 0 TT
(TRR / Point of Care Testing) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial W  Staf laboratorium
(lihat juga KKS 4 EP 1). (D,W)  Staf klinis

4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 10 TL
pelayanan laboratorium di RS. 1) bukti form ceklis 5 TS
(D,W) 2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W Kepala laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko di 10 TL
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 - -
laboratorium, sesuai regulasi RS dan PKPO 3.1 0 TT
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL

manajemen risiko sebagai bagian merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
dari manajemen risiko RS dan program PPI 0 TT
program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W) W  Penanggung jawab manajemen risiko
 PPI
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
pimpinan RS paling sedikit satu tahun 5 TS
sekali dan bila ada kejadian. (D,W) W  Komite/tim PMKP 0 TT
 Kepala laboratorium
4. Ada pelaksanaan orientasi dan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
pelatihan berkelanjutan (ongoing) 1) Orientasi 5 TS
bagi staf laboratorium tentang 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
prosedur keselamatan dan bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan
keamanan untuk mengurangi risiko KKS 8
serta pelatihan tentang prosedur
baru yang menggunakan bahan W Staf laboratorium
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9;
KKS.8) (D,W)
Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat
paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan, a)
pengendalian paparan aerosol
b) jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi,
termasuk fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi.
c) almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam
ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat,
penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS
(Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman)
e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan untuk
makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan
kegiatannya
f) staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah
dan komponen darah
g) terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat
(dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.

1. Ada bukti unit laboratorium D Bukti pelaksanaan: 10 TL
melaksanakan manajemen risiko 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 TS
fasilitas dan risiko infeksi sesuai 5 EP 3 0 TT
regulasi di RS (D,W) 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
 Penanggung jawab manajemen risiko
2. Ada bukti pelaporan dan D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf 10 TL
penanganan staf yang terpapar di yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan 5 TS
unit laboratorium dicatat sesuai PPI 5 0 TT
denganregulasi PPI RS dan
peraturan perundang-undangan W  Kepala laboratorium
(D,W)  Staf laboratorium
3. Ada bukti unit laboratorium D Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan 10 TL
menjalankan ketentuan sesuai sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan 5 TS
dengan butir a) s/d g) dalam tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 0 TT
maksud dan tujuan (D,W)
4. Ada bukti dilakukan tindakan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
koreksi, dicatat, dievaluasi dan 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan 5 TS
dilaporkan kepadapenanggung dievaluasi 0 TT
jawab/koordinator K3 RS jika 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi
muncul masalah dan terjadi kecelakaan
kecelakaan (D,W)
W  K3RS
 Kepala laboratorium
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang disusun secara R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium 10 TL
kolaboratif tentang hasil yang kritis termasuk pelaporan dan tindak - -
laboratorium yang kritis, pelaporan lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif 0 TT
oleh siapa dan kepada siapa, dan
tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil laboratorium yang kritis D Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang 10 TL
dicatat didalam rekam medis kritis 5 TS
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) 0 TT
(D,W) W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
3. Ada bukti tindak lanjut dari D Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak 10 TL
pelaporan hasil laboratorium yang lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang 5 TS
kritis secara kolaboratif. (D,W) kritis secara kolaboratif. 0 TT
W  DPJP
 PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 10 TL
dan tindak lanjut terhadap seluruh terhadap seluruh proses 5 TS
proses, agar memenuhi ketentuan 0 TT
serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. W  DPJP
(D,W)  PPJA
 Staf klinis
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.

1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu - -
laboratorium. (R) penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 0 TT
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai 5 TS
laboratorium. (D,W) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W  Staf laboratorium
 Penanggung jawab data
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
cito. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.
Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi penggunanya.
Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang
merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala d)
Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g)
Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan laboratorium laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang - -
yang meliputi butir a) s/d h) dalam tersedia melalui kontrak 0 TT
Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
W Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL
melaksanakan pemeliharaan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS

5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium. 10 TL
laboratorium. (D) 5 TS
0 TT
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
fungsi alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
Maksud dan tujuan dilakukan terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan 5 TS
evaluasi berkala dan tindak lanjut Tujuan 0 TT
(D,W)
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1
1. RS menetapkan pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik 10 TL
logistik laboratorium, reagensia laboratorium, reagensia essensial termasuk bila 5 TS
esensial, bahan lain yang terjadi kekosongan 0 TT
diperlukan, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial 10 TL
reagensia esensial disimpan dan disimpan dan diberi label 5 TS
diberi label, serta didistribusi sesuai 2) Bukti pelaksanaan distribusi 0 TT
pedoman dari pembuatnya atau sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
instruksi pada kemasannya (lihat pada kemasannya
juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
O Lihat tempat penyimpanan reagensia
 Staf farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TL
evaluasi/audit semua reagen. 1) Bukti form ceklis 5 TS
(D,W) 2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT
 Staf farmasi
Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan,
pembuangan spesimen dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1
Regulasi dan implementasi meliputi,

• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak
ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur
biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk dilakukan
pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar penetapan
diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)
1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan - -
pengerjaan, pengiriman, 2) Pengumpulan 0 TT
pembuangan spesimen (R) 3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang 10 TL
pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
kompeten dan berwenang (D,W) 0 TT
W  PPA
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan 10 TL
pengambilan, pengumpulan dan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi 5 TS
identifikasi spesimen sesuai dengan 0 TT
regulasi (D,W) W Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, 10 TL
pembuangan, penyimpanan, penyimpanan, pengawetan spesimen 5 TS
pengawetan spesimen sesuai 0 TT
dengan regulasi (D,W) W Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, 10 TL
penerimaan, penyimpanan, telusur telusur spesimen (tracking) 5 TS
spesimen (tracking) sesuai dengan 0 TT
regulasi. (D,W) W Staf laboratorium
6. Ada bukti pengelolaan D Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan 10 TL
pemeriksaan jaringan/cairan 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) W Staf laboratorium 0 TT
7. Ditetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL
menggunakan laboratorium 5 TS
rujukan. (D) 0 TT
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi rentang nilai normal rentang nilai normal - -
untuk interpretasi, pelaporan hasil 0 TT
laboratorium klinis. (R)
2. Pemeriksaan laboratorium harus D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium 10 TL
dilengkapi dengan permintaan dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai 5 TS
pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis 0 TT
dengan ringkasan klinis. (D,W)
W  DPJP
3. Setiap hasil pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi 10 TL
laboratorium dilengkapi dengan denganrentang nilai normal 5 TS
rentang nilai normal. (D) 0 TT
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat
sebagai dokumen.

Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan
layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik
yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai b)
Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e)
Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10 TL
laboratorium klinik meliputi a) s/d e) 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 5 TS
di Maksud dan tujuan. (R) 2 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan validasi D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL

metoda tes. (D,W) 5 TS
W  Kepala laboratorium 0 TT
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan 10 TL
harian dan pencatatan hasil pencatatan hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan.(D,W) 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. D Bukti pelaksanaan tes reagen 10 TL
(D,W) 5 TS
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
koreksi cepat dan dokumentasinya 5 TS
terhadap masalah yang timbul. W  Kepala laboratorium 0 TT
(D,W  Staf laboratorium
Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
5 TS
0 TT
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL
PME (D) 5 TS
0 TT
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang
berwenang
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS
2. Ada bukti pelaksanaan PME D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS
3. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL
mereview dan menindak lanjuti mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan 5 TS
hasil pemeriksaan laboratorium dari laboratorium rujukan 0 TT
yang diberikan. (D,W)
 Staf laboratorium terkait

4. Laporan tahunan PME D Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan 10 TL
laboratorium rujukan diserahkan 5 TS
kepada pimpinan RS untuk evaluasi W  Kepala laboratorium 0 TT
kontrak klinis tahunan. (D,W)  Staf laboratorium terkait
PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan
pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang- undangan
dalam hal ini kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab terhadap semua
aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk, a)
Permintaan darah
b) Penyimpanan darah c) Tes
kecocokan
d) Distribusi darah
1. Ada regulasi tentang penyediaan R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan 10 TL
dan pelayanan darah meliputi a) darah, termasuk bank darah RS 5 TS
s/d d) pada maksud dan tujuan 0 TT
perundang-undangan. (R)
2. Pemberian darah harus D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, 10 TL
mendapatkan persetujuan dari manfaat, risiko dan komplikasi pemberian 5 TS
pasien atau keluarga, yang transfusi darah dan produk darah 0 TT
sebelumnya telah mendapatkan 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan
penjelasan tentang tujuan, produk darah sesuai dengan PAB 7.1
manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan W  PPA
produk darah. (D,W) (Lihat juga  Staf klinis
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)  Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi pemberian transfusi pemberian transfusi darah dan produk darah 5 TS
darah dan produk darah dan 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi 0 TT
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
(D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP
9.2 EP 2) W  Staf klinis
 Penanggung jawab manajemen risiko
 Tim KPRS
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundangan dan standar pelayanan
1. Seorang profesional yang R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL
kompeten dan berwenang, pelayanan darah dan transfusi yang kompeten - -
ditetapkan bertanggungjawab dan berwenang 0 TT
untuk pelayanan darah dan
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di D Bukti supervisi : 10 TL
maksud dan tujuan.(D,W)  Bukti form check list (ceklis) 5 TS
 Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W Penanggung jawab pelayanan darah

Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang-
undangan

1. Ditetapkan program kendali mutu. R Regulasi tentang program kendali mutu sesuai 10 TL
(R) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 - -
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) 5 TS
W Kepala unit pelayanan 0 TT
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL
Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien,
semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, 10 TL
pengorganisasian dan pengaturan Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) 5 TS
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing sesuai dengan TKRS 9 EP 1 0 TT
dan Radiologi Intervensional (RIR ) 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
secara terintegrasi (R) dan Radiologi Intervensional (RIR) secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
Imajing dan Radiologi Intervensional pemeriksaan 5 TS
((RIR ) tersedia 24 jam (O, W) 0 TT
W  Staf klinis
 Staf RIR
3. Ada daftar spesialis dalam bidang D Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik 10 TL
diagnostik khusus dapat dihubungi khusus 5 TS
jika dibutuhkan ( D,W ) 0 TT
W Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang

diagnostik khusus
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) 10 TL
ketiga) untuk kerjasama untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu 5 TS
berdasarkan pada sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 0 TT
dan diikuti perjanjian kerjasama Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W) W  Direktur
 Kepala RIR
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR D Bukti form rujukan melalui RIR RS 10 TL
keluar RS (pihak ketiga) harus 5 TS
melalui RIR RS. (D,W) W  Staf RIR 0 TT
 Staf klinis
Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab
mengelola pelayanan RIR
Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi
persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR ,
termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya
dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb. Sedangkan supervisi
sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub
spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR. a)
Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi c)
Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR

1. Rumah sakit menetapkan seorang R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
(atau lebih) tenaga profesional tenaga profesional yang kompeten dan 5 TS
untuk memimpin pelayanan RIR berwenang untuk memimpin pelayanan RIR 0 TT
terintegrasi disertai uraian tugas, disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
tanggung jawab dan wewenang wewenang
sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan 10 TL

dan evaluasi regulasi. evaluasi regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Kepala RIR
 Staf RIR
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai 10 TL
RIR sesuai regulasi. (D,W) regulasi 5 TS
0 TT
W  Kepala RIR
 Staf RIR
4. Ada bukti pengawasan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan administrasi. (D,W) administrasi 5 TS
0 TT
W  Kepala RIR
 Staf RIR
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
W  Kepala RIR
 Staf RIR
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR 5 TS
pelayanan RIR (D,W) 0 TT
W  Kepala RIR
 Staf RIR
Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai 10 TL
ketenagaan staf RIR yang adekuat dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
untuk memenuhi kebutuhan pasien 0 TT
(D,W) (lihat juga TKRS W  Kepala SDM
9.Ep2. PMKP 6 EP2)  Kepala RIR
2. Staf RIR dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang termasuk staf klinis untuk melakukan Point of 5 TS
mengerjakan pelayanan pasien di Care Testing (POCT) 0 TT
tempat tidur (point-of-care test)
pasien, memenuhi persyaratan W  Komite medis
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1).  Sub komite kredensial
(D,W)  Staf medis terkait
3. Staf RIR yang membuat interpretasi / D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang 10 TL
ekpertise, memenuhi membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
persyaratan kredensial. (lihat juga 0 TT
KPS.4, EP 1). (D,W) W  Staf RIR
 Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 10 TL
pelayanan RIR di RS. (D,W ) 1) bukti form ceklis 5 TS
2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W Kepala RIR

Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat
juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1
Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) tentang
praktek dan prosedur keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru
(lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)

1. RS menetapkan program R Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai 10 TL
manajemen risiko menangani dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 5 TS
potensi risiko keamanan radiasi di 0 TT
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL
manajemen risiko yang merupakan merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
bagian dari manajemen risiko RS program PPI 0 TT
(radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W ) W  Penanggung jawab manajemen risiko
 PPI
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
pimpinan RS paling sedikit satu tahun 5 TS
sekali dan bila ada kejadian. (D,W) W  Komite/tim PMKP 0 TT
(lihat juga MFK 3)  Kepala RIR
 Staf RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf 1) Orientasi 5 TS
RIR tentang prosedur keselamatan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
dan keamanan untuk mengurangi bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11;
TKRS.9; KPS.8) (D,O,W) W Staf RIR
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasi tentang : 10 TL
dilakukan pemeriksaan RIR harus 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi 5 TS
ada penjelasan dari Radiolognya dan untuk setiap RIR sesuai EP 2 0 TT
harus ada persetujuan dari pasien 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan
atau keluarga (R) RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan identifikasi dosis D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk 10 TL
maksimun radiasi untuk setiap setiap pemeriksaan (RIR ), 5 TS
pemeriksaan RIR , (D,W). 0 TT
W Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis
maximum radiasi.

3. Ada pelaksanaan edukasi tentang D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 10 TL
dosis untuk pemeriksaan imaging pemeriksaan imaging 5 TS
(D.W) 0 TT
W Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi
tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
4. Ada bukti risiko radiasi D Bukti identifikasi risiko radiasi . 10 TL
diidentifikasi melalui proses yang 5 TS
spesifik atau alat yang spesifik, O Memperhatikan bagaimana mereka 0 TT
untuk staf dan pasien yang menggunakan alat untuk mengurangi risiko
mengurangi risiko (apron, TLD, radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
thermoluminescent dosimeter, dan
yang sejenis) (lihat MFK 5 EP W Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka
3) (D,O,W) menggunakan alat untuk mengurangi risiko radiasi
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional.
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan RIR (R) pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian 5 TS
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan 0 TT
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan 5 TS
RIR. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W  Staf RIR
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W  Staf RIR
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas dan
pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat
dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program
pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang
meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala d)
Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional. f)
Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 5 TS
RIR yang meliputi butir a) s/d h) Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang 0 TT
dalam Maksud dan Tujuan. (R) tersedia melalui kontrak

2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
W Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL
melaksanakan pemeliharaan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, 10 TL
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Imajing Dan Radiologi Intervensional 5 TS
Dan Radiologi Intervensional (RIR ). 0 TT
(D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2) W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
fungsi alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) sampai D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
dengan h) dalam Maksud dan tujuan terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan 5 TS
dilakukan evaluasi berkala dan Tujuan 0 TT
tindak lanjut ( D,W )
W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
1. RS menetapkan film x-ray dan R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang 10 TL
bahan lain yang diperlukan (lihat diperlukan 5 TS
juga MFK.5, EP 1). (R) 0 TT

2. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, 10 TL
logistik Film x-ray, reagens, dan reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi 5 TS
bahan lainnya, termasuk kondisi kekosongan 0 TT
bila terjadi kekosongan sesuai
(R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan D 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan 10 TL
diberi label, serta didistribusi sesuai dan diberi label 5 TS
pedoman dari pembuatnya atau 2) Bukti pelaksanaan distribusi 0 TT
instruksi pada kemasannya (lihat sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) pada kemasannya
O Lihat tempat penyimpanan film x-ray
W  Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi

Intervensional
 Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL
evaluasi/audit semua perbekalan perbekalan terkait pemeriksaan: 5 TS
terkait pemeriksaan. (D,W) 1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit
W  Staf RIR
 Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang c)
Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer e)
Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 10 TL
pelayanan RIR meliputi a) s/d e) dan PMKP 6 EP 2 5 TS
sesuai maksud dan tujuan. (lihat 0 TT
juga TKRS 11 )(R)
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
metoda (D,W) 5 TS
W  Kepala RIR 0 TT
 Staf RIR
3. Ada bukti pengawasan harian hasil D Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan 10 TL
pemeriksaan imajing oleh staf imajing 5 TS
radiologi yang kompeten dan 0 TT
berwenang. (D,W) W  Kepala RIR
 Staf RIR
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
cepat jika diketemukan masalah. 5 TS
(D,W) W  Kepala RIR 0 TT
 Staf RIR
5. Ada bukti audit terhadap antara D Bukti pelaksanaan audit. 10 TL
lain : film, kontras, kertas USG, 5 TS
cairan developer, fixer. (D,W) W  Kepala RIR 0 TT
 Staf RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL
tindakan koreksi. (D,W) 5 TS
W  Kepala RIR 0 TT
 Staf RIR

Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi.
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai 10 TL
rujukan ( D ) dengan AP 6. EP4 5 TS
0 TT
 Kepala RIR rujukan
 Staf RIR
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol D Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR 10 TL
mutu pelayanan RIR rujukan. rujukan 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Kepala RIR
 Staf RIR
3. Ada Staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL
mereview dan menindaklanjuti mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan 5 TS
atas hasil kontrol mutu dari dari RIR rujukan 0 TT
pelayanan RIR rujukan, dan
mereview hasil kontrol mutu (D,W) W  Kepala RIR
 Staf RIR terkait
4. Laporan tahunan hasil kontrol D Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu 10 TL
mutu pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan 5 TS
diserahkan kepada pimpinan RS 0 TT
untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)

PELAYANAN DAN ASUHAN
PASIEN (PAP)
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak
bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi
kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di
seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR
(Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis
terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara
lain water sealed drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.
Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan 10 TL
bagi pimpinan unit pelayanan memuat butir a) sampai dengan e) di maksud dan 5 TS
untuk bekerja sama memberikan tujuan 0 TT
proses asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam 10 TL
persyaratan sesuai butir a) sampai sesuai butir a) sampai dengan e) 5 TS
dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 0 TT
1. (D,W) W  DPJP
 PPJA
 MPP
 Kepala/staf unit pelayanan
 Pasien
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai
berikut:
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
 DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader);
 PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain
memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis
terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;
 Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
 Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta
koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien.
Demikian juga, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT. (lihat juga
PAP5, EP 2)
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan 10 TL
pelayanan dan asuhan terintegrasi terintegrasi, termasuk tentang : 5 TS
di dan antar berbagai unit 1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ 0 TT
pelayanan. (R) CaseManager
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di
maksud-tujuan
3) asesmen dengan metode IAR

4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai EP 4
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
berbagai unit pelayanan. (lihat juga berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, 0 TT
ARK 2, EP 3). (D,O,W) PAP 5.
O Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan

askep/nurse’s note, form MPP
W  PPA
 Kepala unit Pelayanan
 MPP
3. Pemberian asuhan diintegrasikan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dan dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
berbagai unit pelayanan. (D,O,W) berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, 0 TT
PAP 5.
O Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan

askep/nurse’s note, form MPP
W  PPA
 Kepala unit Pelayanan
 MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari 10 TL
tim PPA atau diskusi lain tentang Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan 5 TS
kerjasama didokumentasikan terintegrasi antar PPA 0 TT
dalam CPPT. (D,W)
W PPA
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik
daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual,
objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (lihat PPK 4)
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan 10 TL
pasien direncanakan oleh dokter metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 5 TS
penanggung jawab pelayanan 0 TT
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap.
(R)
2. Rencana asuhan dibuat untuk D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA 10 TL
setiap pasien dan dicatat oleh PPA 5 TS
yang memberikan asuhan di rekam W PPA 0 TT
medis pasien. (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dibuat dengan sasaran berdasar pasien terintegrasi dengan sasaran 5 TS
atas data asesmen awal dan 0 TT
kebutuhan pasien. (D,W) W PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana 10 TL
secara berkala sesuai dengan asuhan secara berkala 5 TS
kondisi pasien, dimutakhirkan, atau 0 TT
direvisi oleh tim PPA berdasar atas W PPA
asesmen ulang. (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien D Bukti di rekam medis tentang perkembangan 10 TL
dievaluasi berkala dan dibuat notasi pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada 5 TS
pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan 0 TT
kebutuhan dan diverifikasi harian diverifikasi harian oleh DPJP
oleh DPJP. (D,W)
W PPA

Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi 10 TL
tata cara pemberian instruksi. (R) termasuk tentang EP 3 dan 4 - -
0 TT
2. Instruksi diberikan hanya oleh D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan 10 TL
mereka yang kompeten dan RKK 5 TS
berwenang (lihat KKS 3). (D,W) W 0 TT
PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik 10 TL
laboratorium dan diagnostik imajing imajing memuat indikasi klinis 5 TS
harus disertai indikasi klinis apabila 0 TT
meminta hasilnya berupa W  DPJP
interpretasi. (D,W)  Staf unit laboratorium
 Staf unit radiologi
4. Instruksi didokumentasikan di D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10 TL
lokasi tertentu di dalam berkas instruksi 5 TS
rekam medis pasien. (D,W) W 0 TT
PPA
Standar PAP 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima
hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan 10 TL
dan diagnostik serta pencatatannya diagnostik serta pencatatannya di rekam medis, 5 TS
di rekam medis. (R) termasuk tentang EP 2, 3 dan 4 0 TT
2. Staf yang meminta beserta apa D Bukti dalam rekam medis tentang alasan 10 TL
alasan dilakukan tindakan dicatat di permintaan 5 TS
rekam medis pasien. (D) 0 TT
3. Hasil tindakan dicatat di rekam D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
medis pasien. (D) 5 TS
0 TT
4. Pada pasien rawat jalan bila D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila 10 TL
dilakukan tindakan diagnostik dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko 5 TS
invasif/berisiko harus dilakukan 0 TT
asesmen serta pencatatannya W  DPJP
dalam rekam medis. (D,W)  Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara
lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi
Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan.
1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
informasi tentang hasil asuhan asuhan dan pengobatan 5 TS
dan pengobatan (lihat juga HPK 0 TT
2.1.1, EP 1). (D,W) W  DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
informasi tentang hasil asuhan dan asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan 5 TS
pengobatan yang tidak diharapkan 0 TT
(lihat juga HPK 2.1.1, P  DPJP
W
2). (D,W)  PPA lainnya
 Pasien/keluarga
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi
diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
1. Ada regulasi proses identifikasi R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko 10 TL
pasien risiko tinggi dan pelayanan tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan 5 TS
risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko 0 TT
populasi pasiennya serta penetapan tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien
risiko tambahan yang mungkin risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk EP
berpengaruh pada pasien risiko tinggi 2 dan EP 4
dan pelayanan risiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih untuk pemberian D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL

pelayanan pada pasien risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) pelayanan risiko tinggi 0 TT
O Lihat materi pelatihan staf
W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
 Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pelayanan pada pasien risiko pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi 5 TS
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. dan pelayanan risiko tinggi 0 TT
(D,O,W)
O Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
W
 DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam 10 TL
pelayanan risiko tinggi dimasukkan program peningkatan mutu rumah sakit 5 TS
ke dalam program peningkatan 0 TT
mutu rumah sakit. (D,W) W Komite/tim PMKP
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan
tindakan.
1. Ada regulasi pelaksanaan early R Regulasi untuk pelaksanaan early warning system 10 TL
warning system (EWS). (R) (EWS) - -
0 TT
2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS 10 TL
menggunakan EWS. (D,W) 5 TS
W Staf klinis 0 TT
3. Ada bukti staf klinis mampu D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS 10 TL
melaksanakan EWS. (D,W,S) 5 TS
W Staf klinis 0 TT
S Peragaan pelaksanaan skoring EWS

4. Tersedia pencatatan hasil EWS. D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
(D,W) EWS 5 TS
0 TT
W Staf klinis
PELAYANAN RESUSITASI

Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
1. Ada regulasi pelayanan resusitasi R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10 TL
yang tersedia dan diberikan selama - -
24 jam setiap hari di seluruh area 0 TT
rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk
bantuan hidup dasar terstandar
sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
2. Di seluruh area rumah sakit W  Tim code blue 10 TL
bantuan hidup dasar diberikan  Staf klinis 5 TS
segera saat dikenali henti jantung- 0 TT
paru dan tindak lanjut diberikan S  Peragaan BHD
kurang dari 5 menit. (W,S)  Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1
dan 2)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat 10 TL
resusitasi. (D,W) KKS 8.1 EP 1 dan 2) 5 TS
0 TT
W  Staf klinis
 Staf RS
 Diklat
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1
Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi agar
tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan
khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan
berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, heparin, dsb.
Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus
tercermin dalam regulasi yang disyaratkan.
PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi
antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) pengadaan darah; c)
identifikasi pasien; d)
pemberian darah; e)
monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan
evaluasi.
1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk 10 TL
produk darah meliputi butir a) darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada 5 TS
sampai dengan f) pada maksud dan maksud dan tujuan. 0 TT
tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)

2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
meliputi a) sampai dengan f) pada dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) 5 TS
maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
 Staf klinis
W  Staf BDRS (Bank Darah RS)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
berwenang melaksanakan dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) 5 TS
pelayanan darah dan produk darah dan berkas kredensial staf klinis 0 TT
serta melakukan monitoring dan
evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) W Staf klinis
 Staf BDRS (Bank Darah RS)
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau
pasien koma.
1. Ada regulasi asuhan pasien alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu 10 TL
bantu hidup dasar atau pasien hidup dasar atau pasien koma 5 TS
koma. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien dengan alat bantu hidup asuhan pasien dengan alat bantu hidup 5 TS
W  PPA
 Staf klinis
pasien koma sesuai dengan asuhan pasien koma 5 TS
regulasi. (D,W 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
1. Ada regulasi asuhan pasien R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular 10 TL
penyakit menular dan immuno- dan immuno-suppressed 5 TS
suppressed. (R) 0 TT
pasien penyakit menular sesuai asuhan pasien penyakit menular 5 TS
dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN
pasien immuno-suppressed sesuai asuhan pasien immuno-suppressed 5 TS
dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 10 TL
(R) 3. 5 TS
0 TT
pasien dialisis sesuai dengan asuhan pasien dialisis 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis

3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien secara berkala. (D,W) asesmen ulang berkala 5 TS
0 TT
W  PPA
 Staf klinis
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT
Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat 10 TL
penggunaan alat penghalang penghalang (restraint), termasuk tentang informed 5 TS
(restraint). (R) consentnya dan EP 3. 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan alat penghalang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) 5 TS
(restraint) sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) W  PPA
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
secara berkala. (D,W) evaluasi pasien secara berkala 5 TS
0 TT
W Staf klinis
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien 10 TL
terhadap pasien yang lemah, lanjut yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan 5 TS
usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang 0 TT
ketergantungan bantuan, serta berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
populasi yang berisiko disiksa dan pasien dengan risiko bunuh diri.
risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien 10 TL
pasien yang lemah dan lanjut usia yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri 5 TS
yang tidak mandiri menerima 0 TT
asuhan sesuai dengan regulasi. W  PPA
(D,W)  Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien 10 TL
pasien anak dan anak dengan anak dan anak dengan ketergantungan 5 TS
ketergantungan sesuai dengan 0 TT
regulasi. (D,W) W  PPA
 Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap 10 TL
terhadap populasi pasien dengan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko 5 TS
risiko kekerasan dan risiko tinggi tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh 0 TT
lainnya termasuk pasien dengan diri. (lihat MFK 4 EP 4)
risiko bunuh diri sesuai dengan
regulasi. (D,W)  PPA
W
 Staf klinis
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI
Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang
berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10 TL
terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
kemoterapi atau pelayanan lain yang 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0 TT
berisiko tinggi. (R)

pasien yang mendapat kemoterapi pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
W  PPA
 Staf klinis
risiko tinggi lain (misalnya terapi pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi 5 TS
hiperbarik dan pelayanan radiologi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) 0 TT
intervensi) sesuai dengan regulasi.
(D,W) W  PPA
 Staf klinis
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 10 TL
yang berkaitan dengan pelayanan 6 (bila diizinkan) 5 TS
gizi. (R) 0 TT
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan 10 TL
makanan sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan pasien 5 TS
pasien. (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan 10 TL
makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien 5 TS
status gizi dan kebutuhan pasien 0 TT
serta dicatat di rekam medis. O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
(D,O,W)
W  Staf klinis
 Dietisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan O Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan 10 TL
dengan mengurangi risiko 5 TS
kontaminasi dan pembusukan. W  Staf klinis 0 TT
(O,W)  Dietisien
 Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan 10 TL
tepat waktu sesuai dengan tepat waktu 5 TS
kebutuhan. (D,O,W) O Lihat form pelayanan gizi 0 TT
W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet 10 TL
bagi pasien, mereka diberi edukasi pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan 5 TS
tentang pembatasan diet pasien 0 TT
dan risiko kontaminasi serta O Lihat form pemberian edukasi
pembusukan sesuai dengan
regulasi. (D,O,W,S) W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
S Peragaan pemberian edukasi

7. Makanan yang dibawa keluarga D Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang 10 TL
atau orang lain disimpan secara dibawa keluarga atau orang lain 5 TS
benar untuk mencegah 0 TT
kontaminasi. (D,O,W) O Lihat tempat penyimpanan

W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, 10 TL
untuk terapi gizi terintegrasi. (R) termasuk EP 2, 3, 4 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi 10 TL
terintegrasi pada pasien risiko gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi 5 TS
nutrisi. (D,W) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi 10 TL
rencana, pemberian, dan monitor terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan 5 TS
terapi gizi. (D,W) monitor terapi gizi 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL
dicatat di rekam medis pasien. (lihat monitoring terapi gizi 5 TS
AP 2 EP 1). (D) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi 10 TL
pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5 5 TS
nyeri. (R) 0 TT
2. Pasien nyeri menerima pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
untuk mengatasi nyeri sesuai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan 5 TS
dengan kebutuhan. (D,W) kebutuhan 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi k e pa da 10 TL
edukasi tentang pelayanan untuk pas ie n -k e lua rga m e ngena i pelayanan 5 TS
mengatasi nyeri sesuai dengan latar untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar 0 TT
belakang agama, budaya, nilai-nilai belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-
pasien, dan keluarga. (D,W) keluarga
W
 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

4. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi k e pa da 10 TL
edukasi tentang kemungkinan pas ie n -k e lua rga m e nge nai kemungkinan 5 TS
timbulnya nyeri akibat tindakan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, 0 TT
yang terencana, prosedur prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
pemeriksaan, dan pilihan yang untuk mengatasi nyeri
tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
S Peragaan pemberian edukasi

5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri 10 TL
pelatihan pelayanan mengatasi 5 TS
nyeri untuk staf. (D,W) W  PPA 0 TT
 Staf klinis
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan
kebutuhan mereka.
Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal
(dying) dan keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan
lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.
1. Ada regulasi asesmen awal dan R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien 10 TL
ulang pasien dalam tahap terminal terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada 5 TS
meliputi butir a) sampai dengan i) maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di PAP 0 TT
pada maksud dan tujuan. (R) 7.1
2. Ada bukti skrining dilakukan pada D Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien 10 TL
pasien yang diputuskan dengan yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang 5 TS
kondisi harapan hidup yang kecil sesuai kecil 0 TT
dengan regulasi. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal 10 TL
dilakukan asesmen awal dan dan asesmen ulang 5 TS
asesmen ulang. (D,W) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan 10 TL
dan layanan yang diberikan. (D,W) asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil 5 TS
asesmen 0 TT
W
 PPA
 Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam 10 TL
memperhatikan rasa nyeri pasien. tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien 5 TS
(lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis

 Pasien/keluarga
Standar PAP 7.1

Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan
keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam medis.

Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam
asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat
dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas
semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam tahap terminal.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap 10 TL
pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6. 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL
unik pasien dalam tahap terminal. kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal 5 TS
(D,W) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen 10 TL
terminal memperhatikan gejala, pasien tahap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan 0 TT
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP W  PPA
1). (D, W)  Staf klinis
4. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi 10 TL
terminal memperhatikan upaya rasa nyeri pasien dalam tahap terminal 5 TS
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat 0 TT
juga HPK 2.2). (D,W) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan 10 TL
terminal memperhatikan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual 5 TS
kebutuhan biopsiko- sosial, pasien dalam tahap terminal 0 TT
emosional, budaya, dan spiritual.
(D,W) W  PPA
 Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan D Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan 10 TL
dalam keputusan asuhan termasuk pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan 5 TS
keputusan do not resuscitate/DNR. termasuk keputusan do not resuscitate/DNR 0 TT
(lihat juga HPK 2). (D,W)
W  PPA
 Pasien/keluarga

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi 10 TL
tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam - -
moderat dan dalam yang 0 TT
memenuhi standar profesi,
peraturan perundang-undangan
(R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam 10 TL
moderat dan dalam yang adekuat, dan anestesi - -
reguler dan nyaman, tersedia 0 TT
untuk memenuhi kebutuhan W  Kepala unit terkait
pasien (O,W)  Staf anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi 10 TL
moderat dan dalam (termasuk moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 5 TS
pelayanan yang diperlukan untuk jam 0 TT
kegawat daruratan) tersedia 24
jam. (O,W) W  Kepala IGD / unit terkait
 Staf anestesi
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang
memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi b)
melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10 TL
pelayanan anestesi, sedasi 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam 5 TS
moderat dan dalam seragam di yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat 0 TT
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan pelayanan di rumah sakit
berada dibawah tanggung jawab 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
seorang dokter anestesi sesuai anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai
peraturan perundang-undangan uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang
(lihat TKRS 5). (R) serta rencana kegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung 10 TL
pelayanan anestesi jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, 5 TS
mengembangkan, melaksanakan, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a 0 TT
menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3
sampai dengan d) di maksud dan EP 3)
tujuan. (D,W)
W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Staf anestesi
3. Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi 10 TL
menjalankan program melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi 5 TS
pengendalian mutu. (D,W) 0 TT
 Staf anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat 10 TL
dan evaluasi pelaksanaan dan dalam: 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi 1) Form ceklis 0 TT

moderat dan dalam di seluruh 2) Bukti pelaksanaan supervisi
bagian Rumah Sakit . (D,W)
 Staf anestesi
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu
perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan
dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak terbatas
pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi b)
proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, 0 TT
moderat dan dalam (lihat PMKP sesuai TKRS 11 EP 1
2.1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen 10 TL
pelaksanaan asesmen pra sedasi pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, 5 TS
dan pra anestesi. (D,W) termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT

 Staf anestesi
 Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis 10 TL
proses monitoring status fisiologis selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data, 5 TS
selama anestesi. (D,W) termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT

 Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan 10 TL
proses monitoring ,proses pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data, 5 TS
pemulihan anestesi dan sedasi termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT
dalam. (D,W)
 Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari 10 TL
evaluasi ulang bila terjadi konversi lokal/regional ke general, berupa analisis data, 5 TS
tindakan dari lokal/regional ke termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT
general. (D,W)
 Komite/Tim PMKP
6. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL
mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi 5 TS
dalam anestesi, sedasi moderat sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 TT
dan dalam dan diintegrasikan
dengan program mutu RS (lihat W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
PMKP 2.1). (D,W)  Komite/Tim PMKP
PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa
dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar

operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.
Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yang seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi b)
peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas
1. Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di 10 TL
pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 - -
semua tempat di RS sesuai sampai dengan 3 0 TT
ditetapkan dan dilaksanakan
sesuai elemen a) sampai dengan d)
spt yang disebut di maksud dan
tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi D Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi 10 TL
sesuai regulasi yang ditetapkan 5 TS
(D,O,W) O Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi 0 TT

 Staf anestesi
3. Peralatan emergency tersedia dan D Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk 10 TL
digunakan sesuai dengan jenis pelayanan sedasi 5 TS
sedasi, umur dan kondisi pasien 0 TT
(D,O) O Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
4. Staf yang terlatih dan D Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang 10 TL
berpengalaman dalam memberikan untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) 5 TS
bantuan hidup lanjut (advance) selama tindakan sedasi dilakukan 0 TT
harus selalu tersedia dan siaga
selama tindakan sedasi dikerjakan O Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
(D,O,W)
 Staf anestesi
Standar PAB 3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan
dalam serta melaksanakan monitoring
Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima
tindakan sedasi sangat penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan
menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup
lanjut sangat penting.
Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi
risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan
Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap
parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab
melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan f)
bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)

1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
memberikan sedasi adalah staf melakukan sedasi 5 TS
yang kompeten dalam hal paling 0 TT
sedikit a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan (R)
2. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
melakukan pemantauan selama melakukan monitoring sedasi 5 TS
diberikan sedasi adalah staf yang 0 TT
kompeten dalam hal, paling sedikit
e) sampai dengan h) di maksud
dan tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) 10 TL
terlibat dalam sedasi tercatat 5 TS
dalam dokumen kepegawaian W  Penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
(lihat KKS 5) (D,W)  Staf anestesi
 Kepala SDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau
berdasarkan panduan praktik klinis
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat
menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien.
Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak,
dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang
diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang
lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan
diberikan tindakan sedasi yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap
tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb : a)
mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang
diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D 10 TL
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
dicatat dalam rekam medis yang 5 TS
sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK
sekurang-kurangnya berisikan a) 0 TT
sampai dengan e) di maksud dan
 Penanggung jawab pelayanan anestesi
tujuan, untuk evaluasi risiko dan W
 Staf anestesi
kelayakan tindakan sedasi bagi
pasien sesuai regulasi yang
ditetapkan RS. (D,W)
2. Seorang yang kompeten D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan 10 TL
melakukan pemantauan pasien sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK 5 TS
selama sedasi dan mencatat hasil 0 TT
monitor dalam rekam medis (D,W) W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai 10 TL
didokumentasikan setelah selesai PPK 5 TS
tindakan sedasi.(D,W) 0 TT
 Staf anestesi
Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan
pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1

1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
pihak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan sedasi 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan W  Dokter anestesi
alternatif tindakan sedasi. (D,W)  Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 TL
yangg berwenang diberi edukasi analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca 0 TT
tindakan sedasi. (D,W) W  Dokter anestesi
 Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 10 TL
melaksanakan edukasi dan 5 TS
mendokumentasikannya. (D,W) W  Dokter anestesi 0 TT
 Pasien/keluarga
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra
anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama
anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan
untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan d.
Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien
darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan
kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau
simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)
1. Asemen pra anestesi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
untuk setiap pasien yang akan anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
operasi (Lihat AP.1) (D,W) sesuai PPK 0 TT
W  Dokter anestesi
 Pasien/keluarga
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
dalam rekam medis pasien.(D,W) anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
sesuai PPK 0 TT
 Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra
induksi
Standar PAB 4.1 Telusur Skor
1. Asemen pra induksi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
untuk setiap pasien sebelum induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
dilakukan induksi. (D,W) sesuai PPK 0 TT
W Dokter anestesi

2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
dalam rekam medis pasien. (D,W) induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
sesuai PPK 0 TT
W Dokter anestesi
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 TL
anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan meliputi: -
direncanakan dan 1) Teknik anestesi 0 TT
didokumentasikan (R) Obat anestesi, dosis dan rute
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute D Bukti dalam rekam medis tentang: 10 TL
serta teknik anestesi 1) Teknik anestesi 5 TS
didokumentasikan di rekam medis 2) Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
pasien. (D,W)
 Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis 10 TL
perawat yang mendampingi / anestesi dan penata anestesi 5 TS
penata anestesi ditulis dalam form 0 TT
anestesi (D,W) W  Dokter anestesi
 Staf anestesi
Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang
dapat membuat keputusan mewakili pasien.
1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
pihak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan termasuk konversi dari regional ke general 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi. (D,W) W  Dokter anestesi
 Pasien/keluarga
2. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 TL
pihak lain yang berwenang diberi analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
edukasi tentang pemberian 0 TT
analgesi pasca tindakan anestesi. W  Dokter anestesi
3. Dokter spesialis anestesi R Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi 10 TL
melaksanakan edukasi dan memberikan edukasi dan mendokumentasikannya 5 TS
mendokumentasikannya. (R,D) 0 TT
D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai
dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan 10 TL
pemantauan selama anestesi dan operasi -
operasi dilakukan berdasar status 0 TT
pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yang dipakai, dan tindakan
operasi yang dilakukan.(R)
2. Pemantauan status fisiologis D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 10 TL

pasien sesuai dengan panduan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
praktik klinis (D,W) 0 TT

 Staf anestesi
3. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 10 TL
anestesi (D,W) status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
0 TT
 Staf anestesi
Standar PAB 6.1
RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan
kriteria baku yang ditetapkan.
Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi.
Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan
intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang
pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian
diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan
dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang
ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien
tertentu, seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang 10 TL
pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan 5 TS
pemulihan dihentikan) sesuai 0 TT
alternatif a) sampai dengan c) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk 10 TL
dan dipindahkan dari ruang ruang pemulihan dan saat dipindahkan 5 TS
pemulihan dicatat dalam form 0 TT
anestesi (D,O,W) O Lihat rekam medis
 Staf anestesi
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
pemulihan pasca anestesi sesuai masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
regulasi RS (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis
 Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
anestesi (D) masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama.
Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan
mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang :
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya

b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari
tindakan yang dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dan
sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1
Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra
bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses
perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan ditengah
perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra
bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan
pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang 10 TL
pasien bedah direncanakan meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR, -
berdasar informasi dari hasil termasuk untuk EP 2 dan 3 0 TT
asesmen (R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
operasi dicatat di rekam medik 1) diagnosis pra operasi 5 TS
pasien oleh dokter penanggung 2) rencana operasi 0 TT
jawab pelayanan (DPJP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
operasi dimulai (D,W) sebelum operasi dimulai
W Dokter bedah
3. Hasil asesmen yang digunakan D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
untuk menentukan rencana 1) diagnosis pra operasi 5 TS
operasi dicatat oleh dokter 2) rencana operasi 0 TT
penanggung jawab pelayanan 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
(DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai
sebelum operasi dimulai (Lihat
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W) W Dokter bedah
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang
yang memberikan keputusan
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam
keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi
kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA)
terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.)
Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi c)
Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan.
Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini.
1. Pasien, keluarga dan mereka yang D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
memutuskan diberi edukasi tentang keuntungan dan alternatif tindakan bedah, termasuk 5 TS
risiko, manfaat, komplikasi, dampak kemungkinan perluasan operasi 0 TT
dan alternatif prosedur/teknik
terkait rencana operasi. (D,W) W  Dokter bedah
 Pasien/keluarga
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
manfaat dan alternatif keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan 5 TS
penggunaan darah dan produk produk darah, 0 TT
darah (D,W)
W  Dokter bedah
 Pasien/keluarga

3. Edukasi oleh dokter penanggung D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian 10 TL
jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif 5 TS
pada bagian pemberian informasi operasi 0 TT
dalam form persetujuan tindakan
kedokteran (D,W) W  Dokter bedah
 Pasien/keluarga
Standar PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana
asuhan lanjutan.
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua
tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai
regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi
selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi.
Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan d)
Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi g)
Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang dan
transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yang
ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah ke
tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan
berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU,
ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
1. Ada regulasi tentang laporan R Regulasi tentang laporan operasi yang memuat 10 TL
operasi yang meliputi sekurang- sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk - -
kurangnya a) sampai dengan h) di EP 3 0 TT
dalam maksud dan tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat D Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi 10 TL
paling sedikit a) sampai dengan h) sesuai regulasi 5 TS
di Maksud dan tujuan dan dicatat 0 TT
pada form yang ditetapkan RS, W Dokter bedah
tersedia segera setelah operasi
selesai dan sebelum pasien
dipindah ke area lain untuk asuhan
biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat 10 TL
area asuhan intensif lanjutan intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W Dokter bedah
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
1. Ada regulasi tentang rencana R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang 10 TL
asuhan pasca operasi dibuat oleh meliputi: 5 TS
dokter penanggung jawab 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter 0 TT
pelayanan (DPJP), perawat, dan penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
profesional pemberi asuhan (PPA) didelegasikan harus dilakukan verifikasi
lainnya, untuk memenuhi 2) Rencana asuhan oleh perawat
kebutuhan segera pasien pasca 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai

operasi. (R) kebutuhan
2. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan 10 TL
Asuhan pasca operasi dicatat di rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP 5 TS
rekam medis pasien dalam waktu selesai dalam waktu 24 jam 0 TT
24 jam oleh DPJP atau di verifikasi
oleh DPJP bila ditulis oleh dokter W  DPJP
bedah yang didelegasikan. (D,W)  Dokter yang menerima delegasi
 Perawat
3. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan 10 TL
asuhan pasca operasi termasuk pasca operasi meliputi rencana asuhan medis, 5 TS
rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan 0 TT
keperawatan, dan PPA lainnya kebutuhan pasien
berdasar kebutuhan pasien
(D,O,W) O Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
medis
W  DPJP
 Dokter yang menerima delegasi
 Perawat
 PPA lain
4. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan 10 TL
asuhan pasca operasi diubah setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana 5 TS
berdasar asesmen ulang pasien. asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai 0 TT
(D,O,W) kebutuhan kebutuhan pasien
O Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam

medis
W  DPJP
 Dokter yang menerima delegasi
 Perawat
 PPA lain
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin.
Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan
faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan
pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari
pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan e)
proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik. f)
pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan
antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis
1. Ada regulasi yang meliputi a) R Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa 10 TL
sampai dengan h) pada maksud hal hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada 5 TS
dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan 0 TT
EP.1. (R) penarikan kembali
2. Ada daftar alat implan yang D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di 10 TL
digunakan di RS. (D,W) Rumah Sakit 5 TS
0 TT
W  Kepala kamar operasi
 Dokter bedah
 Staf farmasi

3. Bila implan yang dipasang D Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila 10 TL
dilakukan penarikan kembali terjadi penarikan kembali implan 5 TS
(recall), ada bukti RS dapat 0 TT
melakukan telusur terhadap O Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
pasien terkait.(D,O,W)
 Staf terkait
4. Ada bukti alat implan dimasukkan D Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila 10 TL
dalam prioritas monitoring unit terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden 5 TS
terkait. (D,W) keselamatan pasien di RS lain 0 TT

 Staf farmasi
 Staf terkait
Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang
mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi.
Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor b)
koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri
dari:
• zona steril rendah;
• zona steril sedang;
• zona steril tinggi dan
• zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.
1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah 10 TL
pelayanan bedah yang dapat yang dapat dilaksanakan - -
dilaksanakan. (R) 0 TT
2. Ruang operasi memenuhi O Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi 10 TL
persyaratan tentang pengaturan persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar 5 TS
zona berdasarkan tingkat sterilitas operasi 0 TT
ruangan sesuai peraturan
perundang-undangan. (O,W) W  Kepala kamar operasi
 Staf kamar operasi
3. Ruang operasi memenuhi O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL
persyaratan tentang alur masuk tingkat sterilitas ruangan 5 TS
barang-barang steril harus terpisah 0 TT
dari alur keluar barang dan W  Kepala kamar operasi
pakaian kotor. (O,W)  Staf kamar operasi
4. Ruang operasi memenuhi O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL
persyaratan koridor steril tingkat sterilitas ruangan 5 TS
dipisahkan/tidak boleh bersilangan 0 TT
alurnya dengan koridor kotor. W  Kepala kamar operasi
(OW)  Staf kamar operasi
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya
membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program
mutu dan keselamatan pasien yang meliputi:
a) pelaksanaan asesmen pra bedah b)
penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

1. Rumah Sakit menetapkan program R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
mutu dan keselamatan pasien pelaporan insiden keselamatan pasien dalam 5 TS
dalam pelayanan bedah. (R) pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1 0 TT
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen 10 TL
pelaksanaan asesmen pra bedah. pra bedah 5 TS
(D,W) 0 TT
W  DPJP
 Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan penandaan lokasi penandaan lokasi operasi 5 TS
operasi. (D,W) 0 TT
W  DPJP
 Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical 10 TL
pelaksanaan surgical safety check safety check list, termasuk pada pemasangan implan 5 TS
List (lihat juga SKP 4). (D.W) 0 TT
W  DPJP
 Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis 10 TL
pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 5 TS
pre dan post operasi. (D,W) 0 TT
W  DPJP
 Komite/Tim PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL
diintegrasikan dengan program keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah 5 TS
mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 TT
W  Penanggung jawab pelayanan bedah

 Komite/Tim PMKP

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)
PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi organisasi yang R Pedoman pengorganisasian pelayanan 10 TL
mengelola pelayanan kefarmasian kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit - -
dan penggunaan obat yang 0 TT
menyeluruh atau mengarahkan
semua tahapan pelayanan
obataman sesuai peraturan
2. Ada bukti seluruh apoteker D 1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker 10 TL
memiliki ijin dan melakukan 2) Bukti form ceklis 5 TS
supervisi sesuai dengan 3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi 0 TT
penugasannya (D,W)
W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang- D Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan 10 TL
kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian minimal setahun sekali - -
kefarmasian dan penggunaan obat 0 TT
yang didokumentasikan selama 12 W Kepala Instalasi Farmasi
bulan terakhir. (D,W)
4. Ada bukti sumber informasi obat D Bukti tersedianya sumber informasi obat 10 TL
yang tepat, terkini, dan selalu (formularium,ISO /MIMS) yang terkini ada 5 TS
tersedia bagi semua yang terlibat disemua unit layanan yang terlibat dalam 0 TT
dalam penggunaan obat. (D,O,W) penggunaan obat
O Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada

unit pelayanan

5. Terlaksananya pelaporan D Bukti pelaksaaan pelaporan medication error 10 TL
kesalahan penggunaan obat sesuai peraturan perundang-undangan - -
sesuai peraturan perundang- 0 TT
undangan. (D,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Komite/tim PMKP
 Komite medis
 Staf Instalasi Farmasi
6. Terlaksananya tindak lanjut D Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan 10 TL
terhadap kesalahan penggunaan penggunaan obat. - -
obat untuk memperbaiki sistem 0 TT
manajemen dan penggunaan obat
sesuai peraturan perundang- W  Kepala Instalasi Farmasi
undangan. (D,W)  Komite/tim PMKP
 Komite medis
 Komite/tim farmasi terapi
 Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait
SELEKSI DAN PENGADAAN
Standar PKPO 2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan
obat serta instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau
sumber di dalam atau di luar rumah sakit.

1. Ada regulasi tentang organisasi R Regulasi tentang komite/tim farmasi dan terapi 10 TL
yang menyusun formularium RS dilengkapi dengan uraian tugas - -
berdasarkan kriteria yang disusun 0 TT
secara kolaboratif sesuai peraturan
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
obat yang baru ditambahkan dalam penggunaan obat baru oleh komite/tim farmasi dan 5 TS
formularium, maka ada proses untuk terapi meliputi: 0 TT
memantau bagaimana penggunaan 1) Bukti laporan efek obat yang tidak
obat tersebut dan bila terjadi efek diharapkan
obat yang tidak diharapkan, efek 2) Bukti laporan efek samping
samping serta medication error. 3) Bukti laporan medication error
(D,W)
W  Komite/Tim Farmasi dan Terapi
 Komite/Tim Keselamatan Pasien RS
 Kepala Instalasi Farmasi
3. Ada bukti implementasi untuk D Bukti pelaksanaan monitoring tentang 10 TL
memantau kepatuhan terhadap kepatuhan terhadap formularium termasuk: 5 TS
formularium baik dari persediaan 1) aspek persediaan 0 TT
maupun penggunaanya. (D,W) 2) aspek penggunaan
W  Komite/Tim Farmasi dan Terapi

 Bagian pengadaan obat
 Staf Instalasi Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium 10 TL
formularium sekurang-kurangnya tahunan 5 TS
dikaji setahun sekali berdasarkan 0 TT
informasi tentang keamanan dan W  Komite/Tim Farmasi danTerapi
efektivitas. (D,W)  Kepala Instalasi Farmasi
Standar PKPO 2.1
Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang aman, bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan sediaan R Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, alat 10 TL
farmasi, alat kesehatan, dan kesehatan dan bahan medis habis pakai - -
bahan medis habis pakai yang (BMHP) harus: 0 TT
aman, bermutu, bermanfaat, serta 1) dari jalur resmi
berkhasiat sesuai dengan 2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses
peraturan perundang-undangan meninjau ke tempat penyimpanan dan
(lihat juga TKRS 7.1). (R) transportasi sewaktu-waktu
3) ada garansi keaslian obat
2. Ada bukti bahwa manajemen D Bukti pelaksanaan manajemen rantai 10 TL
rantai pengadaan (supply chain pengadaan termasuk RS memiliki akses untuk 5 TS
management) dilaksanakan sesuai meninjau proses penyimpanan dan transportasi 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan (lihat juga TKRS 7.1). O  Lihat Instalasi Farmasi
(D,O,W)  Lihat Bagian pengadaan
 Lihat Kontrak
 Lihat Poliklinik
 Lihat cold chain
W  Kepala Pengadaan
 Kepala instalasi Farmasi
 Staf Farmasi
3. Ada bukti pengadaan obat D Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan 10 TL
berdasar atas kontrak (lihat juga kontrak - -
TKRS 7). (D) 0 TT

Standar PKPO 2.1.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia.
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan bila R Regulasi tentang cara pengadaan bila stok 10 TL
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan kosong/tidak tersedianya saat dibutuhkan - -
bahan medis habis pakai tidak ada termasuk: 0 TT
dalam stok atau tidak tersedia saat 1) meminta konfirmasi ke dokter tentang
dibutuhkan. (R) adanya obat subtitusi
2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan
apotik/RS/supplier untuk menjamin keaslian
obat
2. Ada bukti pemberitahuan kepada D Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf 10 TL
staf medis serta saran medis dan saran substitusinya, serta tindak 5 TS
substitusinya. (D,W) lanjutnya 0 TT
W  DPJP
 Staf instalasi farmasi
3. Ada bukti bahwa staf memahami D 1) Formulir konfirmasi obat kosong 10 TL
dan mematuhi regulasi tersebut. 2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat 5 TS
(D, W) 0 TT
O Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang
W  Staf instalasi farmasi

 Staf gudang farmasi
PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai yang baik, benar, serta aman.
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan sediaan farmasi, 10 TL
penyimpanan sediaan farmasi, alat alat kesehatan dan BMHP yang baik, benar dan 5 TS
kesehatan, dan bahan medis habis aman meliputi penyimpanan: 0 TT
pakai yang baik, benar, dan aman. 1) Obat high risk
(R) 2) LASA
3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gas medis
6) Obat narkotika dan psikotropika
7) Obat radioaktif, dll
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang O Lihat label obat sesuai ketentuan 10 TL
digunakan untuk mempersiapkan 5 TS
obat diberi label yang terdiri atas W  Kepala instalasi farmasi 0 TT
isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,  Apoteker
dan peringatan khusus (lihat juga  Staf Instalasi farmasi
MFK 5 EP 6). (O,W)
3. Ada bukti implementasi proses D Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan 10 TL
penyimpanan obat yang tepat agar kelembaban ruangan dan lemari pendingin 5 TS
kondisi obat tetap stabil, termasuk 0 TT
obat yang disimpan di luar instalasi W  Staf instalasi / depo farmasi
farmasi. (D,W)  Staf gudang farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan D Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan 10 TL
supervisi secara teratur oleh obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas 5 TS
apoteker untuk memastikan medis dan obat radioaktif meliputi: 0 TT
penyimpanan obat dilakukan 1) Bukti form ceklis
dengan baik. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi

 Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan obat D Bukti tentang: 10 TL
dilindungi dari kehilangan serta 1) kartu stok 5 TS

pencurian di semua tempat 2) laporan stok opname 0 TT
penyimpanan dan pelayanan. 3) sistem IT inventori obat
(D,O, W)
Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat dan
O adanya CCTV
 Kepala instalasi Farmasi

W  Apoteker
 Staf farmasi
Standar PKPO 3.1
Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi pengaturan tata R Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan 10 TL
kelola bahan berbahaya, serta obat berbahaya, narkotika dan psikotropika - -
narkotika dan psikotropika yang baik, 0 TT
benar, dan aman sesuai dengan
peraturan perundang- undangan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan bahan O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10 TL

berbahaya yang baik, benar, dan - -
aman sesuai dengan regulasi. (O,W) W Staf Farmasi 0 TT
3. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan narkotika 10 TL

narkotika serta psikotropika yang psikotropika - -
baik, benar, dan aman sesuai W 0 TT
dengan regulasi. (O,W)  Kepala Instalasi Farmasi
 Staf Farmasi
4. Ada bukti pelaporan obat D Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan 10 TL
narkotika serta psikotropika penggunaan narkotika psikotropika secara 5 TS
secara akurat sesuai dengan offline atau online 0 TT
peraturan dan perundang-
undangan. (D,W W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
Standar 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R Regulasi tentang proses larangan penyimpanan 10 TL
proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat - -
elektrolit konsentrat di tempat 0 TT
rawat inap kecuali bila
dibutuhkan secara klinis dan
apabila terpaksa disimpan di area
rawat inap harus diatur
keamanannya untuk menghindari
kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit O Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat 10 TL
konsentrat yang baik, benar, dan 5 TS
aman sesuai dengan regulasi. (O,W) W  Kepala Instalasi Farmasi 0 TT
 Apoteker
 Staf Farmasi
3. Elektrolit konsentrat diberi label O Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di 10 TL
obat yang harus diwaspadai (high Instalasi farmasi pada boks obat dan di Instalasi 5 TS
alert) sesuai dengan regulasi. rawat inap pada setiap obat/etiket obat 0 TT
(O,W)
W  Staf Farmasi

Standar PKPO 3.3
Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.3
Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya seperti
a) produk nutrisi;
b) obat dan bahan radioaktif;
c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan;
d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain;
e) obat yang digunakan untuk penelitian.
Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi, tempat
penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini. (lihat juga MFK 5).

1. Ada regulasi pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan obat khusus 10 TL
penyimpanan obat dengan - -
ketentuan khusus meliputi butir a) 0 TT
sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan produk O Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi 10 TL
nutrisi yang baik, benar, dan meliputi nutrisi parenteral maupun enteral 5 TS
aman sesuai dengan regulasi. 0 TT
(lihat juga PAP 4). (O,W) W  Apoteker
 Staf Farmasi
3. Ada bukti penyimpanan obat dan O Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan 10 TL
bahan radioaktif yang baik, benar, radio aktif 5 TS
dan aman sesuai dengan regulasi. 0 TT
(O,W) W  Staf radiologi
 Staf Terkait
4. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa 10 TL
dibawa pasien sebelum rawat pasien 5 TS
inap yang baik, benar, dan aman sesuai W 0 TT
dengan regulasi. (O,W)  Apoteker
 Perawat
 Staf Farmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat 10 TL
program atau bantuan program/bantuan pemerintah 5 TS
pemerintah/pihak lain yang baik, 0 TT
benar, dan aman sesuai dengan W  Kepala Instalasi Farmasi
regulasi. (O,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat yang 10 TL
digunakan untuk penelitian yang digunakan untuk penelitian 5 TS
baik, benar, dan aman sesuai 0 TT
dengan regulasi. (O,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
Standar PKPO 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar unit
farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.
1. Ada regulasi pengelolaan obat R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di 10 TL
emergensi yang tersedia di unit- unit-unit layanan - -
unit layanan agar dapat segera 0 TT
dipakai untuk memenuhi
kebutuhan darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan dari
kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

1 101
2. Ada bukti persediaan obat D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat 10 TL
emergensi lengkap dan siap pakai. penyimpanan termasuk tanggal kadaluwarsa 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
W  Perawat
 Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat 10 TL

terhadap penyimpanan obat emergensi: 5 TS
emergensi dan segera diganti apabila 1) Bukti form ceklis 0 TT
dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. 2) Bukti pelaksanaan supervisi
(D,O,W)
O Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
obat
W  Perawat
 Apoteker
Standar PKPO 3.5
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh
Pemerintah, pabrik, atau pemasok.
Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan.
1. Ada regulasi penarikan kembali R Regulasi tentang penarikan kembali dan 10 TL
(recall) dan pemusnahan sediaan pemusnahan sediaan farmasi - -
farmasi, alat kesehatan, dan bahan 0 TT
medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu
substandar, atau kadaluwarsa. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, 10 TL

kembali (recall) sesuai dengan kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk sisa 5 TS
regulasi yang ditetapkan. (D,W) narkotika psikotropika yang rusak 0 TT

 Apoteker
 Staf Farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan dan berita acara 10 TL
pemusnahan sesuai dengan pemusnahan obat, obat narkotika sesuai 5 TS
regulasi yang ditetapkan. (D,W) regulasi 0 TT
W Kepala Instalasi Farmasi

PERESEPAN DAN PENYALINAN
Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
1. Ada regulasi R Regulasi tentang permintaan 10 TL
peresepan/permintaan obat dan obat/peresepan/instruksi pengobatan - -
instruksi pengobatan secara benar, termasuk: 0 TT
lengkap, dan terbaca, serta 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi
menetapkan staf medis yang pengobatan benar, lengkap dan terbaca
kompeten dan berwenang untuk 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang
melakukan peresepan/permintaan berhak menulis resep/permintaan
obat dan instruksi pengobatan. obat/memberi instruksi pengobatan umum
(lihat juga 3) Penetapan dokter beserta daftar dokter
PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 yang berhak menulis resep/permintaan

EP 1). (R) obat/memberi instruksi pengobatan khusus
2. Ada bukti peresepan/permintaan D Bukti permintaan obat/resep/instruksi 10 TL

obat dan instruksi pengobatan pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai 5 TS
dilaksanakan oleh staf medis yang daftar. 0 TT
kompeten serta berwenang. (D,O,W)
O Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi
farmasi
W  Staf Medis
 Perawat
 Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh 10 TL
melakukan rekonsiliasi obat pada apoteker. 5 TS
saat pasien masuk, pindah unit W  Apoteker 0 TT
pelayanan, dan sebelum pulang.  Staf farmasi
(D,W)  DPJP
4. Rekam medis memuat riwayat D Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam 10 TL
penggunaan obat pasien. (D,O) rekam medis 5 TS
0 TT
O Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di
Ruang rawat Inap
Standar PKPO 4.1
Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.
Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan
atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau
elemen kelengkapan paling sedikit meliputi:
a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan
persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d pada
maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi
pengobatan lain;
e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang rapuh,
dan populasi khusus sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.
Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini :

1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca
2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)
atau LASA (Look Alike Sound Alike);
3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan
lainnya;
4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang, dan
meminta konfirmasi. (lihat juga SKP 2)
Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di rumah
sakit.
Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan sesuai dengan kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas.

1 103
1. Ada regulasi syarat elemen resep R Regulasi tentang resep meliputi: 10 TL
lengkap yang meliputi butir a) sampai 1) syarat elemen kelengkapan resep butir a s/d g 5 TS
dengan g) pada maksud dan tujuan 2) langkah-langkah untuk menghindari kesalahan 0 TT
serta penetapan dan penerapan pengelolaan peresepan/ permintaan obat dan
langkah langkah untuk pengelolaan instruksi pengobatan
peresepan/ permintaan obat, 3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak
instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca sesuai EP 3
benar, tidak lengkap, dan tidak 4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4
terbaca agar hal tersebut tidak
terulang kembali. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat 10 TL

syarat elemen resep lengkap yang elemen resep sesuai butir a s/d g 5 TS
meliputi butir a) sampai dengan g) 0 TT
pada maksud dan tujuan. (D,W) W Komite/tim farmasi dan terapi
3. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis 10 TL

pengelolaan resep yang tidak 5 TS
benar, tidak lengkap, dan tidak W  Apoteker 0 TT
terbaca. (D,W)  Staf Medis
4. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus. 10 TL
untuk mengelola resep khusus, 5 TS
seperti darurat, standing order, W  Apoteker 0 TT
berhenti automatis (automatic stop  Staf Farmasi
order), tapering, dan lainnya. (D,W)
Standar PKPO 4.2

Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan obat
atau instruksi pengobatan.
1. Ada daftar staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang kompeten dan 10 TL
kompeten dan berwenang berwenang menulis resep umum dan khusus - -
membuat atau menulis resep 0 TT
yang tersedia di semua unit
pelayanan. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau 10 TL
sakit menetapkan dan melaksanakan jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang - -
proses untuk membatasi jika mempunyai kewenangan 0 TT
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat
dilakukan oleh staf medis yang diberi
kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP
1). (R)
3. Ada bukti staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang mempunyai 10 TL
kompeten dan berwenang kewenangan tersedia di unit farmasi. 5 TS
membuat atau menulis resep atau 0 TT
memesan obat dikenal dan diketahui
oleh unit layanan
farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)
Standar PKPO 4.3

Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1

1. Ada bukti pelaksanaan obat yang D Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar 10 TL
diberikan dicatat dalam satu di RM obat yang diberikan kepada pasien 5 TS
daftar di rekam medis untuk 0 TT
setiap pasien berisi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute pemberian,
waktu pemberian, nama dokter dan
keterangan bila perlu tapering off,
titrasi, dan rentang dosis. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan daftar D 1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM 10 TL
tersebut di atas disimpan dalam pasien yang selalu menyertai pasien sesuai 5 TS
rekam medis pasien dan ARK 3.3 EP 6 0 TT
menyertai pasien ketika pasien 2) Bukti penyerahan salinan daftar obat kepada
dipindahkan. Salinan daftar resep pasien saat pulang sesuai ARK 4.2
obat pulang kepada pasien. (D) EP 4
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN
Standar PKPO 5
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.
1. Ada regulasi penyiapan dan R Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan 10 TL
penyerahan obat yang sesuai obat, termasuk: 5 TS
dengan peraturan perundang- 1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada) 0 TT
undangan dan praktik profesi. (R) 2) Pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi parenteral
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip 10 TL
menyiapkan produk steril dilatih, penyiapan obat dan teknik aseptik, yang 5 TS
memahami, serta mempraktikkan dimiliki staf farmasi dan perawat 0 TT
prinsip penyiapan obat dan teknik 2) Bukti sertifikat pencampuran obat
aseptik (lihat juga PPI). (D,W) kemoterapi dari petugas yang
melaksanakan pencampuran obat
kemoterapi
3) Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat
intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi
petugas yang melakukan pencampuran obat
intra vena/epidural/nutrisi parenteral

 Apoteker
 Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi 10 TL
pencampuran obat kemoterapi 5 TS
dilakukan sesuai dengan praktik W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat 0 TT
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) Kemoterapi
4. Ada bukti pencampuran obat O Lihat proses pencampuran obat intravena, 10 TL

intravena, epidural dan nutrisi epidural dan nutrisi parentral. 5 TS
parenteral serta pengemasan kembali 0 TT
obat suntik dilakukan sesuai dengan W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat
praktik profesi (O,W) intra vena
Standar PKPO 5.1

Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi
pengobatan obat ditelaah ketepatannya.
Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu:
• Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi syarat
secara administrative, farmasetik dan klinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang
disiapkan sudah sesuai dengan resep/instruksi pengobatan
Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi:

1 105
a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian;
b) duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya;
g) kontra indikasi.
Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu:
1) identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.
1. Ada regulasi penetapan sistem R Regulasi tentang keseragaman sistem 10 TL
yang seragam untuk penyiapan penyiapan dan penyerahan obat di RS 5 TS
dan penyerahan obat. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a 10 TL
pengkajian resep yang meliputi s/d g oleh apoteker 5 TS
butir a) sampai dengan g) pada 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) W Apoteker
3. Setelah obat disiapkan, obat diberi D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang 10 TL
label meliputi identitas pasien, nama sudah disiapkan 5 TS
obat, dosis atau konsentrasi, cara 0 TT
pemakaian, waktu pemberian, O Lihat label obat pasien (lima informasi)
tanggal disiapkan, dan tanggal
kadaluarsa. (D,O,W) W  Perawat rawat inap dan rawat jalan
 Apoteker
 TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat D Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi 10 TL
meliputi butir 1) sampai dengan 5) 1) s/d 5) oleh apoteker 5 TS
pada maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
W Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap 10 TL
penyerahan obat dalam bentuk diberikan/unit dose dispensing (UDD) - -
yang siap diberikan. (D,W) 0 TT
W  Apoteker
 Perawat
6. Ada bukti penyerahan obat tepat D 1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada 10 TL
waktu. (D,O,W) rawat jalan dan rawat inap 5 TS
2) Bukti catatan dalam rekam medis 0 TT
pemberian tepat waktu pada rawat inap
O Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi
W  Perawat
 Apoteker
PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT
Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.

1. Ada penetapan staf klinis yang R Regulasi tentang penetapan staf klinis yang 10 TL
kompeten dan berwenang untuk kompeten dan berwenang untuk memberikan 5 TS
memberikan obat termasuk obat dengan cara tertentu contoh: pemberian 0 TT
pembatasannya. (R) obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra vena
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf 10 TL
obat oleh staf klinis yang kompeten klinis yang berwenang, sesuai SPK dan RKK 5 TS
dan berwenang sesuai dengan surat 0 TT
izin terkait profesinya dan W  Staf medis
peraturan perundang- undangan.  Staf keperawatan
(D,W)  Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai 10 TL
obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan sesuai SPK dan RKK 5 TS
pembatasan yang ditetapkan, 0 TT
misalnya obat kemoterapi, obat W  Staf medis
radioaktif, atau obat untuk  Kepala Instalasi Farmasi
penelitian. (D,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
Standar PKPO 6.1
Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai
resep/permintaan obat.
Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum
pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang
meliputi:
a) identitas pasien;
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan e)
waktu pemberian.
1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian 10 TL
penyerahan obat kepada pasien obat kepada pasien 5 TS
yang meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan e) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat 10 TL
sebelum obat diserahkan kepada diberikan 5 TS
pasien. (D,W,S) W 0 TT
 Perawat
 TTK
S Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien

3. Ada bukti pelaksanaan double D Bukti pelaksanaan double check untuk obat high 10 TL
check untuk obat yang harus alert) 5 TS
diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) 0 TT
O Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert
W Perawat
S Pelaksanaan double check

Standar PKPO 6.2
Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.
1. Ada regulasi pengobatan oleh R Regulasi tentang pengobatan sendiri (self 10 TL
pasien sendiri. (R) administration) dan obat yang dibawa dari luar 5 TS
rumah sakit 0 TT

1 107
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self 10 TL
pengobatan obat oleh pasien sendiri administration) sesuai regulasi EP 1 5 TS
W  DPJP
 Apoteker
 Perawat
3. Ada proses monitoring terhadap D Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa 10 TL
pengobatan oleh pasien sendiri. dari luar rumah sakit sesuai regulasi EP 1 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Apoteker
 Perawat
PEMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.
1. Ada regulasi pemantauan efek R Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan 10 TL
obat dan efek samping obat serta efek samping obat serta pelaporannya - -
dicatat dalam status pasien. (lihat 0 TT
juga AP 2 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan 10 TL
pemantauan terapi obat. (D,W) penulisan ringkasan di CPPT - -
0 TT
W Apoteker
3. Ada bukti pemantauan efek D Bukti monitoring efek samping obat dan 10 TL
samping obat dan pelaporannya laporannya ke komite/tim farmasi dan terapi 5 TS
sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan. (D,W) W  Apoteker
 Komite/tim farmasi dan terapi
Standar PKPO 7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan
penggunaan obat (medication error) serta upaya menurunkan angkanya.
1. Ada regulasi medication safety R Regulasi tentang medication safety 10 TL
yang bertujuan mengarahkan - -
penggunaan obat yang aman dan 0 TT
meminimalisasi kemungkinan terjadi
kesalahan penggunaan obat sesuai
undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan 10 TL
sakit mengumpulkan dan monitoring seluruh angka kesalahan 5 TS
memonitor seluruh angka penggunaan obat 0 TT
kesalahan penggunaan obat W
termasuk kejadian tidak  Kepala Instalasi Farmasi
diharapkan, kejadian sentinel,  Perawat
kejadian nyaris cedera, dan  Apoteker
kejadian tidak cedera. (D,W)
3. Ada bukti instalasi farmasi D Bukti laporan instalasi farmasi ke tim 10 TL

mengirimkan laporan kesalahan keselamatan pasien rumah sakit 5 TS
penggunaan obat (medication 0 TT
error) kepada tim keselamatan W  Kepala Instalasi Farmasi
pasien rumah sakit. (D,W)  Apoteker
4. Ada bukti tim keselamatan pasien D 1) Bukti pelaksanaan penerimaan laporan 10 TL
rumah sakit menerima laporan kesalahan penggunaan obat oleh TKRS 5 TS
kesalahan penggunaan obat 2) Bukti pelaksanaan mencari akar 0 TT
(medication error) dan mencari masalah/investigasi sederhana
akar masalah atau investigasi 3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya

sederhana, solusi dan tindak 4) Bukti penyusunan laporan ke komite
lanjutnya, serta melaporkan nasional keselamatan pasien (KNKP) dan
kepada Komite Nasional KARS (kasus sentinel saja)
Keselamatan Pasien (lihat juga
PMKP 7). (D,W) W Tim keselamatan pasien RS
5. Ada bukti pelaksanaan rumah D Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan 10 TL
sakit melakukan upaya mencegah menurunkan kesalahan penggunaan obat 5 TS
dan menurunkan kesalahan (medication error) 0 TT
penggunaan obat (medication error)
(lihat juga PMKP 7 EP W  Komite medis/komite PMKP
1).(D,W)  Komite/tim farmasi dan terapi
 Apoteker

1 109
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah sakit
dan informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah
Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang R Pedoman komunikasi efektif 10 TL
pedoman komunikasi efektif yang - -
meliputi komunikasi dengan 0 TT
masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar staf klinis. (R)
2. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk 10 TL
komunikasi efektif antara rumah menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis 5 TS
sakit dengan masyarakat. (D, W) pelayanan, waktu pelayanan, proses 0 TT
(Lihat juga TKRS.3.2) mendapatkan pelayanan)
2) Bukti media informasi :
Website, leaflet, brosur, bulletin dll
W  Staf PKRS/Humas RS/marketing

 Masyarakat bila perlu
3. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pemberian informasi di admisi, bagian 10 TL
komunikasi efektif dengan pasien informasi/PKRS 5 TS
dan keluarga. (D,W) (Lihat juga 2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan 0 TT
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) edukasi dalam RM pasien ( form informasi dan
edukasi )
3) Bukti media informasi: website, leaflet, brosur,
bulletin, banner dll
W Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf

klinis/PPA
4. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM 10 TL
komunikasi efektif antar staf klinis. pasien meliputi catatan dalam form asesmen, 5 TS
(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, catatan terintegrasi/CPPT, transfer, rujukan, early 0 TT
TKRS 3.2 EP 2 ) warning system (EWS), tulbakon, serah terima
(operan)
W Staf klinis
Standar MKE 1.1
Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang
dilayani rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1.1 Telusur Skor
1. Ada demografi populasi sebagai D Bukti data demografi digunakan untuk membuat 10 TL
dasar strategi komunikasi dengan strategi komunikasi dengan populasi 5 TS
komunitas dan populasi yang 0 TT
dilayani rumah sakit (D,W). W Staf PKRS/staf SIM RS
2. Demografi sekurang-kurangnya D Bukti data demografi populasi terkini 10 TL
dapat menggambarkan usia, etnis, 5 TS
agama, tingkat pendidikan, termasuk W Staf PKRS/staf SIM RS 0 TT
buta huruf, bahasa yang digunakan
termasuk adanya hambatan dalam
berkomunikasi. (D,W)
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti media informasi tentang jenis pelayanan, 10 TL

informasi tentang jenis pelayanan, waktu, akses, dan proses mendapatkan pelayanan 5 TS
waktu pelayanan serta akses dan dalam bentuk brosur/leaflet/banner, buletin, Web 0 TT
proses untuk mendapatkan site, Call center/SMS Center, Seminar Awam,
pelayanan. (D,W) Pameran, slide show di TV / LCD dll.

1 111
W  Petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi
 Pasien, keluarga
4. Rumah sakit menyediakan D Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan 10 TL

informasi tentang kualitas (layanan unggulan, data mutu) dalam bentuk 5 TS
pelayanan.(D,W) brosur/leaflet/ buletin, website, pameran, seminar, 0 TT
slide show di TV internal/LCD dll.
W  Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf

PKRS/staf bagian informasi
 Pasien , keluarga
Standar MKE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta
akses untuk mendapatkan pelayanan
Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1
1. Tersedia informasi untuk pasien D Bukti tersedia Website/brosur yang berisi daftar 10 TL
dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan RS 5 TS
pelayanan yang disediakan oleh 0 TT
rumah sakit, dalam bentuk website O Lihat ketersediaan informasi dalam website,
atau brosur. (D,O,W) ketersediaan brosur di area yang mudah diperoleh
pasien dan keluarga
W  Staf PKRS/staf bagian informasi

 Pasien dan keluarga
2. Informasi untuk pasien dan D Bukti tersedia brosur/leaflet/banner/slide show TV 10 TL
keluarga juga menjelaskan akses internal yang berisi informasi akses terhadap 5 TS
terhadap pelayanan yang pelayanan 0 TT
disediakan oleh rumah sakit.
(D,O,W) O Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide show
TV internal dll di area yang mudah diperoleh dan
dilihat pasien dan keluarga
W  Staf PKRS, bagian informasi

3. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai
10 TL
informasi tentang alternatif asuhan perjanjian kerjasama 5 TS
dan pelayanan di tempat lain 0 TT
apabila rumah sakit tidak dapat W  Staf bagian admisi/staf bagian informasi/staf
menyediakan asuhan dan klinis
pelayanan yang dibutuhkan pasien.  Pasien dan keluarga
(D,W)
Standar MKE 3
Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah
dimengerti.
Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Sesuai dengan demografi D Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam 10 TL
komunitas dan populasi, komunikasi bentuk 5 TS
dan edukasi pasien dan keluarga tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, 0 TT
menggunakan format yang praktis dan mudah dipahami sesuai data
yang praktis dan mudah dipahami. demografi populasi
(D,W)
W Staf PKRS
2. Materi komunikasi dan edukasi D Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan 10 TL
pasien dan keluarga diberikan atau bahasa lainnya 5 TS
dalam bahasa yang dimengerti. 0 TT
(D,O) O Materi edukasi
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah 10 TL
penerjemah sesuai kebutuhan, bila di RS dan penterjemah dari luar RS 5 TS
RS tidak ada petugas 0 TT

penterjemah maka diperlukan W Petugas penterjemah/staf klinis
adanya kerja sama dengan pihak
terkait. (D,W)
Standar MKE 4
Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit
termasuk yang “urgent”.
Maksud dan Tujuan MKE 4 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan informasi yang R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat MKE 1 10 TL
harus disampaikan secara akurat dan EP 1) berisi juga tentang informasi yang akurat dan 5 -
tepat waktu ke seluruh rumah sakit. tepat waktu ke seluruh RS termasuk informasi terkait 0 TT
(R) code blue, code red dan code black.
2. Ada bukti proses penyampaian D 1) Bukti surat edaran 10 TL
informasi yang akurat dan tepat Direktur/pengumuman/majalah dinding/media 5 TS
waktu di seluruh rumah sakit sosial/intranet/ paging system dll 0 TT
termasuk yang “urgent” antara lain 2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code blue,
code blue dan code red. (D,W,S) code red dan code black
Staf RS
W
Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan
S code black
Standar MKE 5
Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift atau
antar shift.
1. Terdapat regulasi tentang tata cara R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga 10 TL
berkomunikasi (R) MKE 1 EP 1) berisi juga tatacara komunikasi antar 5 TS
staf klinis pada saat bekerja shift dan antar shift 0 TT
yang meliputi informasi tentang:
1) status kesehatan termasuk CPPT
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) serah terima/operan
2. Informasi kondisi pasien antar staf D Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM 10 TL
klinis termasuk PPA berdasarkan pasien termasuk CPPT 5 TS
pada proses yang sedang berjalan 0 TT
atau pada saat penting tertentu O RM pasien termasuk form CPPT
dalam proses asuhan ditulis dalam
rekam medis. (D,O)
3. Setiap pasien setelah rawat inap D Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap 10 TL
dibuat ringkasan pulang. (D,W) 5 TS
(lihat juga MIRM.15) W Staf klinis 0 TT
4. Setiap pasien rawat jalan dengan D Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan 10 TL
diagnosis kompleks dibuat profil (Profil RMRJ) 5 TS
ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) 0 TT
(lihat juga ARK.4.3) O Lihat RM pasien rawat jalan
W Staf klinis
5. Informasi yang dikomunikasikan D Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan 10 TL

termasuk ringkasan asuhan dan rujukan 5 TS
pelayanan yang telah diberikan 0 TT
pada proses transfer dan rujukan. O Lihat form transfer dan rujukan
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
6. Terdapat bukti dokumentasi pada D Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan 10 TL
proses serah terima (hand over). dalam sif atau antar sif 5 TS
(D,W) (lihat juga SKP.2.2) 0 TT
W Staf klinis

1 113
Standar MKE 6
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
1. Ada penetapan organisasi promosi R 1) Unit/panitia/tim PKRS 10 TL
kesehatan rumah sakit yang 2) Pedoman kerja 5 TS
mengkoordinasikan memberikan 3) Program 0 TT
edukasi kepada. (R)
2. Ada bukti organisasi promosi D 1) Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS 10 TL

kesehatan rumah sakit telah 2) Bukti laporan Tim PKRS 5 TS
berfungsi sesuai peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W  Pimpinan PKRS
 Staf PKRS
3. Edukasi dilaksanakan sesuai D Bukti laporan pelaksanaan edukasi 10 TL
kebutuhan pasien dan keluarga di 5 TS
seluruh rumah sakit (D,O,W) O Lihat proses pemberian edukasi 0 TT
W  Pimpinan PKRS
 Staf PKRS
 PPA
Standar MKE 7
PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif.
1. Profesional pemberi asuhan sudah D Bukti pekasanaan pelatihan 10 TL
terampil melakukan komunikasi 5 TS
efektif (D,W) W PPA 0 TT
2. Profesional Pemberi Asuhan W  PPA 10 TL
memiliki pengetahuan yang cukup  Pasien 5 TS
tentang materi yang diberikan (W) 0 TT
Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga bisa efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar
dan kebutuhan edukasi serta dicatat di dalam rekam medis.
Variabel asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga meliputi :
a) keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga
b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan c)
hambatan emosional dan motivasi
d) keterbatasan fisik dan kognitif
e) kesediaan pasien untuk menerima informasi
1. Dilakukan asesmen kemampuan D Bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan 10 TL
dan kemauan belajar pasien dan kemauan belajar pasien a) s/d e) dalam RM pasien 5 TS
keluarga yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan e) di maksud dan tujuan Lihat RM pasien
dan dicatat di rekam medis.(D,O) O
2. Dilakukan asesmen kebutuhan D Bukti pelaksanaan asesmen kebutuhan edukasi 10 TL
edukasi untuk pasien dan dicatat yang meliputi kebutuhan asuhan medis dan 5 TS
di rekam medis (D,O). keperawatan, serta kebutuhan asuhan 0 TT
berkesinambungan setelah pulang
O Lihat RM pasien
3. Hasil asesmen digunakan untuk D Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen 10 TL
membuat perencanaan kebutuhan 5 TS
edukasi (D,O) O Lihat RM pasien 0 TT
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1
1. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL

tentang hasil asesmen, diagnosis asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form 5 TS
dan rencana asuhan yang akan pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA) 0 TT
diberikan. (D,O) (Lihat juga dalam RM pasien
HPK.2.1)
O Lihat RM pasien
2. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL
tentang hasil asuhan dan asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan 5 TS
pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan (form pemberian edukasi 5 TT
dan pengobatan yang tidak yang telah diisi DPJP) dalam RM pasien
diharapkan. (D,W) (Lihat juga
PAP.2.4 dan HPK 2.1) W DPJP
3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan D 1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh 10 TL
di rumah. (D,W) DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di 5 TS
rumah 0 TT
2) Bukti form pemberian edukasi yang telah diisi
DPJP dan PPJA) dalam RM pasien
W  DPJP
 PPJA
 MPP
4. Bila dilakukan tindakan medik yang D Bukti Informed consent berisi materi edukasi 10 TL
memerlukan persetujuan tindakan tentang risiko dan komplikasi 5 TS
kedokteran (informed consent), 0 TT
pasien dan keluarga belajar tentang W  DPJP
risiko dan komplikasi yang dapat  Pasien/keluarga
terjadi untuk dapat memberikan
persetujuan. (D,W)
5. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan 10 TL
edukasi tentang hak dan tanggung tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam 5 TS
jawab mereka untuk berpartisipasi proses asuhan 0 TT
pada proses asuhan (D,W) (lihat juga
HPK.2.2) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi
1. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang: 10 TL
dan keluarga terkait dengan 1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi aman 0 TT
penggunaan obat-obatan secara 2) potensi efek samping obat
efektif dan aman, potensi efek 3) potensi interaksi obat antar obat konvensional,
samping obat, potensi interaksi obat bebas, serta suplemen atau makanan
obat antar obat konvensional , (regulasi lihat MKE 1 EP 1)
obat bebas, suplemen atau
makanan (D,W) W  Apoteker
 Pasien/keluarga
2. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang keamanan dan 10 TL
dan keluarga terkait dengan efektivitas penggunaan peralatan medis 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi 0 TT
keamanan dan efektivitas W  DPJP/PPA lainnya
penggunaan peralatan medis  Pasien/keluarga
(D,W)
3. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang 10 TL
dan keluarga terkait dengan memadai. 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi 0 TT
diet dan nutrisi yang memadai W  DPJP/Dietisien/PPA lainnya
(D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7)  Pasien/keluarga

1 115
4. Pemberian edukasi kepada pasien D Buktti materi edukasi tentang nyeri dan 10 TL
dan keluarga terkait dengan asuhan manajemen nyeri 5 TS
yang diberikan meliputi manajemen 0 TT
nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan W  DPJP
PAP.6 ; AP.1.5)  PPJA
 staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi 10 TL
dan keluarga terkait dengan 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi W  DPJP/fisioterapis 0 TT
teknik rehabilitasi (D,W)  Pasien/keluarga
6. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan 10 TL
dan keluarga terkait dengan asuhan 5 TS
yang diberikan meliputi cara cuci W  PPJA/PPA lainnya/PPI 0 TT
tangan yang aman (D,W,S) (lihat  Pasien/keluarga
juga SKP.5 dan PPI.9
EP 6) S Peragaan cuci tangan
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang
memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
1. PPA harus menyediakan waktu W  PPA 10 TL
yang adekuat dalam memberikan  Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan 5 TS
edukasi (W) pasien dan keluarga 0 TT
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi D Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai 10 TL
kepada pasien dan keluarga dan pilihan pasien dan keluarga 5 TS
diberikan secara kolaboratif oleh 0 TT
PPA terkait. (D,W) W PPA terkait
3. Pada proses pemberian edukasi, W  Pemberi edukasi 10 TL
staf harus mendorong pasien dan  Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan 5 TS
keluarga untuk bertanya dan pasien dan keluarga 0 TT
memberi pendapat agar dapat
sebagai peserta aktif. (W,S) S Staf pemberi edukasi
4. Ada bukti dilakukan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL
untuk memastikan pasien dan 5 TS
keluarga dapat memahami materi W  Staf pemberi edukasi 0 TT
edukasi yang diberikan (D,W)  Pasien /keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan
pasien dan keluarga
5. Informasi verbal diperkuat dengan D Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan 10 TL
materi tertulis. (D) pasien dan keluarga 5 TS
0 TT
Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan
berkelanjutan.
1. Rumah sakit mengidentifikasi D Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di 10 TL
sumber–sumber yang ada di domisili pasien 5 -
komunitas untuk mendukung 0 TT
promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan
(D)
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar D Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian 10 TL
mendapatkan edukasi dan pelatihan edukasi lanjutan 5 TS
yang diperlukan untuk menunjang 0 TT
asuhan pasien berkelanjutan, agar W  PPA
mencapai hasil asuhan yang optimal  MPP
setelah meninggalkan rumah sakit
(D,W)

(lihat juga ARK 4.1)
3. Edukasi berkelanjutan tersebut D Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien 10 TL
diberikan kepada pasien yang yang rencana pemulangannya kompleks 5 TS
rencana pemulangannya kompleks. 0 TT
(D,W) (lihat juga ARK 3) W  Pemberi edukasi
 Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan
pasien dan keluarga
 MPP

1 117
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11
dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk 10 TL
membentuk komite/tim PMKP atau organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas - -
bentuk organisasi lainnya untuk 0 TT
mengelola kegiatan sesuai
termasuk uraian tugas yang
meliputi a) sampai dengan j) yg ada
di maksud dan tujuan (R)
2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL
penanggung jawab data di masing- data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS - -
masing unit kerja. (R) 0 TT
3. Individu didalam komite/tim PMKP D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan 10 TL
atau bentuk organisasi lainnya dan penanggungjawab data 5 TS
penanggung jawab data telah dilatih 0 TT
dan kompeten. (D) W  Komite/Tim PMKP
4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 TL
lainnya telah melaksanakan 5 TS
kegiatannya. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu
pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien meliputi:
a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini,
misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk
rumah sakit pendidikan);
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya
manajemen yang baik;
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional

1 119
atau internasional;
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk
pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL
peningkatan mutu dan keselamatan - -
pasien sesuai dengan referensi terkini 0 TT
(lihat juga TKRS 4
EP 1). (R)
2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan 10 TL
dipergunakan untuk meningkatkan 5 TS
mutu asuhan klinis dan proses W Komite/Tim PMKP 0 TT
kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai
dengan e) yang ada di maksud tujuan
untuk rumah sakit pendidikan dan
kecuali b) untuk rumah sakit non
pendidikan. (D,W)
3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis 10 TL
keperawatan mempunyai referensi terkini 5 TS
peningkatan mutu asuhan klinis 0 TT
terkini. (D,W) W  Komite medis
 Komite keperawatan
Standar PMKP 2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi :
a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS
Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.;
b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu);
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan;
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
 pengumpulan
 pelaporan
 analisa
 validasi dan publikasi indikator mutu
Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem manajemen data yang 10 TL
sistem manajemen data program terintegrasi - -
PMKP yang terintegrasi meliputi data 0 TT
a) sampai dengan f) dimaksud dan
tujuan. (R)
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data 10 TL
teknologi, fasilitas dan dukungan elektronik di RS contoh SISMADAK 5 TS
lain untuk menerapkan sistem 0 TT
manajemen data di RS sesuai O Lihat hardware dan software sistem manajemen
dengan sumber daya yang ada di data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
rumah sakit. (D,O,W)
W  Staf IT
 Komite/Tim PMKP
 Komite PPI
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 10 TL
PMKP yang meliputi data a) 5 TS
sampai dengan f) dimaksud dan O Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP 0 TT
tujuan. (D,O) dan integrasinya

Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan
semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.
1. RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 10 TL
PMKP yang diberikan oleh - -
narasumber yang kompeten (R) 0 TT
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
komite medis dan komite narasumber yang kompeten 5 TS
keperawatan telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, 0 TT
pelatihan PMKP (D,W) komite medis dan komite keperawatan
W  Pimpinan di RS
 Komite/Tim PMKP
 Komite medis
 Diklat
3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
dalam pengumpulan, analisa dan narasumber yang kompeten 5 TS
validasi data telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung 0 TT
pelatihan PMKP khususnya tentang jawab data unit kerja
sistem manajemen data (D,W)
W  Komite/Tim PMKP
 Staf unit
 Penanggung jawab data unit kerja
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang
akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk dan penetapan prioritas program PMKP yang 5 TS
organisasi lainnya memfasilitasi dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan 0 TT
pemilihan prioritas pengukuran Komite/Tim PMKP
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi (D,W) W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk dengan para kepala unit pelayanan dalam 5 TS
organisasi lainnya melakukan pengukuran mutu di unit pelayanan dan 0 TT
koordinasi dan integrasi kegiatan pelaporannya
pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya. (D,W) W  Komite/Tim PMKP
3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam 5 TS
organisasi lainnya melaksanakan bentuk ceklis dan hasil terhadap progres 0 TT
supervisi terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Penanggung jawab data unit kerja
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan
indikator-indikator

1 121
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun
tidak terbatas meliputi
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data, g)
cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data, i)
frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data, k)
sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data, m)
publikasi data.
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan 10 TL
dengan para kepala bidang/divisi prioritas pengukuran mutu pelayanan - -
dalam memilih dan menetapkan 0 TT
prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan indikator W  Direktur 0 TT
area klinis. (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan indikator W  Direktur 0 TT
area manajemen. (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu dng - -
menggunakan indikator sasaran W  Direktur 0 TT
keselamatan pasien. (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
5. Setiap indikator yang ditetapkan D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 10 TL
dilengkapi dengan profil indikator 4 5 TS
yang meliputi a) sampai m) di 0 TT
maksud dan tujuan. (D) (lihat juga
TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
komite/tim PMKP melakukan 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam 5 TS
supervisi terhadap proses bentuk ceklis dan hasil terhadap progres 0 TT
pengumpulan data. (D,W) pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
W  Direktur
 Komite/Tim PMKP
 Staf pengumpul data
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis
dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur klinis
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses
asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis

3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu
dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area
yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan
asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-
unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit.

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, 10 TL
pelayanan kedokteran dengan alur klinis atau protokol - -
panduan praktik klinis, alur klinis 0 TT
atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL
adanya perbaikan variasi dalam 5 TS
lima fokus area pada pemberian W  Komite/Tim PMKP 0 TT
pelayanan. (D,W)  Komite medis
3. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10 TL
audit klinis dan atau audit medis 5 TS
pada panduan praktik klinis /alur W  Komite/Tim PMKP 0 TT
klinis prioritas di tingkat rumah  Komite medis
sakit (D,W)
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu
unit kerja.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL
tentang pengukuran mutu dan cara unit - -
pemilihan indikator mutu di unit kerja 0 TT
yang antara lain meliputi a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit 10 TL
melakukan telah memilih dan pelayanan 5 TS
menetapkan indikator mutu unit 0 TT
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Unit kerja
 Unit pelayanan
3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 10 TL
dilengkapi profil indikator meliputi a) 5 TS
sampai dengan m) yang ada di  Komite/Tim PMKP 0 TT
maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) W  Unit kerja
 Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data 10 TL
proses pengumpulan data dan 5 TS
pelaporan (D,W) W Penanggungjawab data unit kerja 0 TT
5. Pimpinan unit kerja melakukan D 1) Bukti form ceklis 10 TL
supervisi terhadap proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap 5 TS
pengumpulan data dan pelaporan progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya 0 TT
serta melakukan perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator  Kepala unit pelayanan
mutu (D,W) W  Penanggung jawab data unit kerja
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik

1 123
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa
juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS
yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi
harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
(PMKP 2.1)
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database
ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data termasuk 10 TL
manajemen data yang meliputi a) keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal - -
sampai dengan c) yang ada di serta benchmark data 0 TT
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP
2.1 ) (R)
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP 10 TL
organisasi lainnya melakukan dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di 5 TS
koordinasi dengan unit pelayanan unit pelayanan dan pelaporannya 0 TT
dalam pengumpulan data (D,W)
 Unit pelayanan
 Penanggungjawab data unit kerja
 IT
3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang 10 TL
data dan informasi untuk meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran 5 TS
mendukung asuhan pasien, keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan 0 TT
manajemen RS, pengkajian praktik tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
profesional serta program PMKP
secara menyeluruh (D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Komite medis
 Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 10 TL
disampaikan kepada badan diluar RS 5 TS
sesuai peraturan dan perundangan- W Komite/Tim PMKP 0 TT
undangan. (D,W)
5. Rumah sakit berkontribusi D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) 10 TL
terhadap database ekternal data 5 TS
dengan menjamin keamanan dan 0 TT
kerahasiaan (D,W) W  Direktur
 Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.1
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi : a)
penggunaan statistik dalam melakukan analisis data b) analisis
yang harus dilakukan yaitu:
 membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke
bulan, dari tahun ke tahun
 membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database
eksternal baik nasional maupun internasional
 membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi
profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
 membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best
practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan
praktik klinik)

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
analisis data yang meliputi a) - -
sampai dengan b) yang ada di 0 TT
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana 10 TL
data, analisis dan menyediakan perbaikannya 5 TS
informasi yang berguna untuk 0 TT
mengidentifikasi kebutuhan untuk W  Komite/Tim PMKP
perbaikan (D,W)  Penanggungjawab data unit
 Staf SIM-RS
3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan menggunakan metode 10 TL
menggunakan metode dan teknik2 dan teknik-teknik statistik 5 TS
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) 0 TT
 Penanggungjawab data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 10 TL
melakukan perbadingan dari 1) Trend analysis 5 TS
waktu ke waktu di dalam RS, dengan 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS 0 TT
melakukan perbandingan database lain
eksternal dari RS sejenis atau data 3) Perbandingan dengan standar
nasional/internasional, dan 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
melakukan perbandingan dengan
standar dan praktik terbaik W  Direktur
berdasarkan referensi terkini  Kepala bidang/divisi
(D,W)  Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan 10 TL
komite/tim PMKP dan penanggung penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja 5 TS
jawab data di unit pelayanan/kerja 0 TT
sudah mempunyai pengalaman, W  Komite/Tim PMKP
pengetahuan dan keterampilan yang  Penanggungjawab data unit
tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan baik.
(D,W)
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan 10 TL
disampaikan kepada Direktur, para kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit 5 TS
kepala bidang/divisi dan kepala 2) Bukti laporan hasil analisis data 0 TT
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
W  Direktur/kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya pertahun
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen b)
Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program
prioritas rumah sakit tersebut.

1 125
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas 10 TL
organisasi lainnya telah 5 TS
mengumpulkan dan menganalisis W Komite/Tim PMKP 0 TT
data program PMKP prioritas yang
meliputi a) sampai dengan d) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
telah menindaklanjuti hasil analisis 5 TS
data yang meliputi a) sampai d) yang W  Direktur 0 TT
ada dimaksud dan tujuan (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan 10 TL
telah menghasilkan perbaikan di PMKP RS 5 TS
rumah sakit secara keseluruhan 0 TT
(D,W) W Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas 10 TL
telah menghasilkan efisiensi kegiatan PMKP RS 5 TS
penggunaan sumber daya (D,W) 0 TT
 Bagian keuangan/ billing
 Staf SIM-RS
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu:
 merupakan pengukuran area klinik baru;
 bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data
berubah;
 bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain;
 bila ada perubahan pengukuran;
 bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
 bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah,
panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut:
 mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asli)
 menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya
dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
 membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data
elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
 jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi
sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan
tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat
menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk 10 TL
validasi data sesuai dengan a) validasi data - -
sampai c) yang ada di maksud dan 0 TT
tujuan (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 TL
validasi data pada pengukuran mutu 5 TS
area klinik yang baru dan bila terjadi W Komite/Tim PMKP 0 TT
perubahan sesuai dengan regulasi
(D,W)

3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan 10 TL
validai data yang akan 5 TS
dipublikasikan di web site atau W Komite/Tim PMKP 0 TT
media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan keakuratan
sesuai regulasi (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 TL
perbaikan berdasarkan hasil 5 TS
validasi data. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan d)
prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan g)
batas waktu pelaporan

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 10 TL
sistem pelaporan insiden internal keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite - -
dan eksternal sesuai peraturan Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) 0 TT
perundang-undangan yang meliputi
a) sampai dengan g) yang ada di
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien 10 TL
melaporkan insiden keselamatan paling lambat 2x24 jam 5 TS
pasien (D,W) 0 TT
W  Kepala unit kerja
 Komite/Tim PMKP
3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan 10 TL
pelaporan kejadian dan pengukuran analisa data laporan insiden dengan PMKP dan 5 TS
mutu agar solusi dan perbaikan perbaikannya 0 TT
yang dilakukan terintegrasi. (D,W) W
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
4. Ada bukti RS telah melaporkan D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden 10 TL
insiden keselamatan pasien setiap keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada 5 TS
6 bulan kepada representasi pemilik representasi pemilik 0 TT
dan bila ada kejadian sentinel telah 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
(Lihat juga TKRS 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
4.1) paling lambat 2x24 jam
W  Representasi pemilik
 Direktur
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
5. Ada bukti RS telah melaporkan D Bukti laporan insiden keselamatan pasien 10 TL
insiden IKP kpd Komite Nasional khususnya sentinel kepada Komite Nasional 5 TS
Keselamatan Pasien sesuai Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam 0 TT
(D, W) W  Direktur
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah
(root cause analysis)
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
1 127
a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
 kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
 kematian bayi aterm
 bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien c)
operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi
organ atau jaringan
e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam 10 TL
regulasi tentang jenis kejadian sistem pelaporan insiden keselamatan pasien - -
sentinel sekurang - kurangnya, internal dan eksternal 0 TT
seperti diuraikan pada a) sampai f) di
Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP
9 EP1) (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 10 TL
RCA/AAM setiap ada kejadian hari dari waktu terjadinya kejadian 5 TS
sentinel di RS dan tidak melewati 0 TT
waktu 45 hari terhitung sejak terjadi W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
kejadian atau sejak diberi tahu ttg
adanya kejadian. (D,W)
3. Ada bukti rencana tindak lanjut D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah 10 TL
dan pelaksanaan langkah-langkah dilaksanakan 5 TS
sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut
W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

Standar PMKP 9.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut.
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit
c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi f)
kejadian-kejadian lain misalnya,
 infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
 pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera
serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan 10 TL
jenis kejadian yang tidak diharapkan, insiden keselamatan pasien internal dan eksternal - -
proses pelaporan dan analisisnya 0 TT
(Lihat juga PMKP 9 EP
1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
dikonfirmasi, jika sesuai yang 5 TS
didefinisikan untuk rumah sakit, W  DPJP/PPJA 0 TT
sudah dianalisis (lihat juga  Petugas bank darah/laboratorium
PAP.3.3). (D,W)  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

3. Semua kejadian serius akibat efek D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
samping obat (adverse drug event) 5 TS
jika sesuai dan sebagaimana yang W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis  DPJP/PPJA
(lihat juga PKPO 7).  Farmasi
(D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
(medication error) yang signifikan 5 TS
jika sesuai & sebagai mana yg W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
didefinisikan oleh RS, sudah  DPJP/PPJA
dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1).  Farmasi
(D,W)
5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
(discrepancy) antara diagnosis 5 TS
praoperasi dan diagnosis W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
pascaoperasi sudah dianalisis  DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W)  Komite medis
 KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
samping selama sedasi moderat 5 TS
atau mendalam dan pemakaian W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
anestesi sudah dianalisis (Lihat  DPJP/PPJA
juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W)  KSM anestesi
7. Semua kejadian lain yang D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya 10 TL
ditetapkan oleh rumah sakit sesuai 5 TS
dengan f) yang ada di maksud dan W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
tujuan sudah dianalisis.(D,W)  DPJP/PPJA
Standar PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC).
1. Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC 10 TL
jenis yang dilaporkan dan sistem dalam sistem pelaporan insiden keselamatan - -
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat pasien internal dan eksternal 0 TT
juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 TL
(D,W) 5 TS
W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
 DPJP/PPJA
 Kepala unit terkait
 Farmasi
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 10 TL
budaya keselamatan (lihat juga - -
TKRS 13) (R) 0 TT
2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS 10 TL
melaksanakan pengukuran budaya 5 TS
keselamatan. (D,W) W  Direktur 0 TT
 Komite/Tim PMKP
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau
mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas
pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang
ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan

1 129
perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk
analisis berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )
1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil 10 TL
rencana perbaikan terhadap mutu capaian mutu. 5 TS
dan keselamatan berdasarkan 0 TT
hasil capaian mutu (D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 10 TL
coba rencana perbaikan terhadap 5 TS
mutu dan keselamatan pasien (D,W) W  Komite/Tim PMKP 0 TT
 Kepala unit
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL
menerapkan/melaksanakan rencana 5 TS
perbaikan terhadap mutu dan W  Komite/Tim PMKP 0 TT
keselamatan pasien (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL
bahwa perbaikan bersifat efektif dan 5 TS
berkesinambungan (Lihat juga TKRS W  Komite/Tim PMKP 0 TT
11, EP 2) (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
5. Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL
regulasi yang diperlukan dalam 5 TS
membuat rencana , melaksanakan W  Komite/Tim PMKP 0 TT
dan mempertahankan perbaikan  Kepala bidang/divisi
(D,W)  Kepala unit
6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TL
didokumentasikan dan dijadikan 5 TS
laporan PMKP (D,W) W  Komite/Tim PMKP 0 TT
 Kepala unit
MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 12
Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputi :
1) identifikasi risiko,
2) prioritas risiko,
3) pelaporan risiko,
4) manajemen risiko
5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) manajemen terkait tuntutan (klaim)
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi
pada pasien, antara lain meliputi:
 manajemen pengobatan ;
 risiko jatuh;
 pengendalian infeksi;
 gizi;
 risiko peralatan; dan
 risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
a) pasien;
b) staf medis;

c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
d) fasilitas rumah sakit;
e) lingkungan rumah sakit; dan f)
bisnis rumah sakit
1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS 10 TL
manajemen risiko rumah sakit yang - -
meliputi 1) sampai dengan 6) yang 0 TT
ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL

risiko di tingkat rumah sakit yang 5 TS
sekurang-kurangnya meliputi risiko W Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen 0 TT
yang ada di a) sampai f) yang ada risiko/Kepala unit
pada maksud dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat 10 TL
strategi untuk mengurangi risiko RS 5 TS
yang ada di a) sampai dengan f). 0 TT
(D,W) W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 TL
melakukan failure mode effect 5 TS
analysis (analisis efek modus W  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen 0 TT
kegagalan) setahun sekali pada risiko
proses berisiko tinggi yang  Tim FMEA
diprioritaskan. (D,W)
5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK 10 TL
tindak lanjut hasil analisa modus RS, penerapan redisain (desain baru) dan 5 TS
dampak kegagalan(FMEA). (D,W) monitoringnya 0 TT
W  Direktur
 Komite/Tim PMKP
 Komite medis

1 131
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin
rumah sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1 : : Lihat SNARS 1
Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi :
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2) metode pengumpulan data (surveilans);
3) membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4) proses pelaporan.
Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan kegiatan
pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan
a) Angka infeksi yang akan diukur;
b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi dengan
melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi 10 TL
pencegahan pengendalian infeksi, dengan uraian tugasnya - -
dilengkapi dengan tanggung jawab dan 0 TT
tugas meliputi 1) sampai 4) pada
maksud dan tujuan dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan 10 TL
koordinasi ketua Komite atau Tim PPI IPCN, termasuk tentang: 5 TS
dengan IPCN sesuai dengan ukuran 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur 0 TT
dan kompleksitas pelayanan rumah 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
sakit. (D,W)
W  Komite/Tim PPI
 IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS 10 TL
kegiatan PPI oleh ketua organisasi setiap 3 bulan - -
kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 0 TT
bulan. (D,W). W  Komite/Tim PPI
 Direktur RS
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk mengawasi
serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian 10 TL
PPI/IPCN (Infection Prevention and tugasnya - -
Control Nurse) dengan jumlah dan 0 TT
kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D Bukti supervisi IPCN: 10 TL

melaksanakan pengawasan serta 1) Bukti form ceklis 5 TS
supervisi semua kegiatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
pencegahan dan pengendalian
infeksi. (D,W ) W  IPCN
 Kepala unit/Kepala ruangan
 Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan D Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI 10 TL
perawat PPI/IPCN kepada ketua - -
Komite/Tim PPI. (D,W)  Ketua Komite/Tim PPI 0 TT
W  IPCN

1 133
SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse)
yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas a)
mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di unitnya
masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur
PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur yang
harus dilaksanakan.
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan 10 TL
penghubung PPI/IPCLN (Infection uraian tugasnya - -
Prevention and Control Link Nurse) 0 TT
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan perundang
undangan (R )
2. Ada bukti pelaksanaan tugas D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung 10 TL
perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai PPI/IPCLN 5 TS
dengan a) sampai dengan f) pada 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W)
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya a)
United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi “evidence based
practice and guidelines”;
c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan
kebersihan rumah sakit;
d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan layanan
penunjang;
e) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit infeksi f)
Ketentuan pelaporan lainnya.
1. Tersedia anggaran yang cukup R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL
untuk menunjang pelaksanaan - -
program PPI. (R) 0 TT
2. Tersedia fasilitas yang cukup O Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10 TL
untuk menunjang pelaksanaan kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD, dll 5 TS
program PPI. (O,W) 0 TT
 Komite/Tim PPI
W  Kepala unit/Kepala ruangan
3. Rumah sakit mempunyai sistem D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10 TL
informasi untuk mendukung program dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1 5 TS
PPI, khususnya terkait dengan data dan 0 TT
analisis angka infeksi. (D,O,W) O Lihat SIM-RS, software dan hardware
 IPCN
 IPCLN
 Staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan sumber D Bukti tersedia sumber informasi dan referensi 10 TL
informasi dan referensi terkini terkini 5 TS
yang dapat diperoleh dari a) 0 TT

sampai dengan f) pada maksud O Lihat sumber informasi dan referensi
dan tujuan. (D,O,W)
 Komite/Tim PPI
W
 IPCN
 Staf SIM-RS
TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko
tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Program PPI antara lain meliputi :
a) Kebersihan tangan
b) surveilans risiko infeksi
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g) mengukur dan me-review risiko infeksi.
1. Ada program PPI dan kesehatan R 1) Program tentang PPI 10 TL
kerja yang komprehensif di seluruh 2) Program kesehatan dan keselamatan staf 5 TS
rumah sakit untuk menurunkan risiko sesuai dengan KKS 8.2 EP 1 0 TT
infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan
terkini, pedoman praktik terkini,
standar kesehatan lingkungan terkini,
dan peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi 10 TL
PPI untuk menurunkan risiko a. s/d g. di maksud dan tujuan 5 TS
tertular infeksi pada pasien. 0 TT
(D,O,W,S) O Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan
(Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)
 Komite/Tim PPI
W  IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi keperawatan
 Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Peragaan hand hygiene

S
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: 10 TL
PPI untuk menurunkan risiko tertular 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 5 TS
infeksi pada staf klinis dan nonklinis 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 0 TT
(kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). 3) Bukti imunisasi
(D,O,W,S) 4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
O Lihat pelaksanaan hand hygiene dan

penggunaan APD
 IPCN
 IPCLN
 Kepala SDM
S Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD

4. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi 10 TL
PPI yang meliputi butir a) sampai a. s/d g. di maksud dan tujuan 5 TS

1 135
dengan g) pada maksud dan 0 TT
tujuan. (D,W ) W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi keperawatan
 Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program
terkait dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan sebagai berikut:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik,
trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain d) Lokasi
operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant
organism, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans 10 TL
tentang pelaksanaan surveilans - -
meliputi butir a) sampai dengan f), 0 TT
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir 10 TL

pengumpulan data dari butir a) a) sampai dengan f) disertai dengan: 5 TS
sampai dengan f), analisis dan 1) Bukti analisis dan intepretasi data 0 TT
interpretasi data, serta membuat 2) Bukti penetapan prioritas untuk
prioritas untuk menurunkan tingkat menurunkan tingkat infeksi
infeksi. (D,W )
 Kepala bidang/divisi pelayanan
 IPCN
 IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10 TL
pengendalian infeksi berdasar atas pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, 5 TS
prioritas untuk menurunkan sesuai dengan EP 2 0 TT
tingkat infeksi. (D,W )
W  Kepala bidang/divisi pelayanan
 Komite /Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi 10 TL
membandingkan angka kejadian RS dengan RS lain 5 TS
infeksi rumah sakit dengan kejadian di 0 TT
rumah sakit lain. (D,W) W  Komite/Tim PPI
 IPCN
Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan
kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan 10 TL
melakukan investigasi dan analisis analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan 5 TS
risiko infeksi serta diintegrasikan program mutu dan keselamatan pasien 0 TT

dengan program mutu dan
keselamatan pasien. (D,W) W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak 10 TL
merancang ulang penurunan infeksi lanjut dari EP 1 5 TS
berdasar atas investigasi dan hasil 0 TT
analisis. (D,W) W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
3. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak 10 TL
melaksanakan rancang ulang yang ada lanjut dari EP 2 5 TS
di EP 2 (D,W) 0 TT
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk
menurunkan risiko infeksi tersebut.
1. Ada bukti rumah sakit secara D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) 10 TL
proaktif melakukan asesmen risiko setahun sekali berupa daftar risiko 5 TS
infeksi yang dapat terjadi paling sedikit 0 TT
setahun sekali. (D,W) W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit menyusun D Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi 10 TL
strategi untuk menurunkan risiko (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak 5 TS
infeksi tersebut. (D,W) lanjut dari EP 1 0 TT
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus
mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko
infeksi, namun tidak terbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah; d)
penyediaan makanan; e) kamar
jenazah.
1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 TL
infeksi pada prosedur dan proses prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) seperti - -
asuhan invasif yang berisiko infeksi antara lain pencampuran obat suntik, pemberian 0 TT
serta strategi untuk menurunkan suntikan, terapi cairan, punksi

1 137
risiko infeksi. (R) lumbal.
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
proses asuhan invasif serta strategi prosedur dan proses asuhan invasif 5 TS
untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
kelola risiko infeksi)
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
3. Rumah sakit melaksanakan strategi D Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2 5 TS
pada prosedur dan proses asuhan 0 TT
invasif yang berisiko infeksi. O Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
(D,O,W,S) pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian

S suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
4. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan 10 TL

kegiatan pelatihan untuk menurunkan untuk menurunkan risiko infeksi 5 TS
risiko infeksi di dalam proses-proses 0 TT
kegiatan tersebut. (D,W) W  Kepala diklat
 Peserta pelatihan
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 TL
infeksi pada proses kegiatan proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta - -
penunjang pelayanan (medik dan strategi pencegahannya 0 TT
nonmedik) yang berisiko terjadi
infeksi serta strategi pencegahannya
meliputi butir a) sampai dengan e)
2. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi 5 TS
kegiatan sterilisasi alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala unit sterilisasi
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan linen/londri 5 TS
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
linen/londri. (D,W) kelola risiko infeksi)

 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala unit linen/londri
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan sampah 5 TS
pada kegiatan pengelolaan sampah. 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
(D,W) kelola risiko infeksi)
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 IPSRS
untuk menurunkan risiko infeksi penyediaan makanan 5 TS
pada kegiatan penyediaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
makanan. (D,W) W kelola risiko infeksi)
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala gizi
untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah 5 TS
kamar jenazah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 Kepala kamar jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan baik serta
mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga
terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk 10 TL
tentang pelayanan sterilisasi sesuai desinfeksi di RS - -
dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan. (R)
2. Ada bukti alur dekontaminasi, D 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi 10 TL
precleaning, cleaning, desinfeksi, dan 2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi 5 TS
sterilisasi peralatan medis di 0 TT

1 139
pusat sterilisasi sudah sesu3ai O Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
dengan prinsip-prinsip PPI. desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit
(D,O,W) sterilisasi
W  Kepala/staf sterilisasi
 IPCN
3. Rumah sakit mengoordinasikan D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan 10 TL
pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi 5 TS
luar pusat sterilisasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar
unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam
W  IPCN
 Kepala/staf sterilisasi
 Unit terkait
4. Rumah sakit menjamin proses D Bukti supervisi sterilisasi: 10 TL
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat 1) Bukti form ceklis 5 TS
sterilisasi seragam. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar

unit sterilisasi
W  IPCN
 Kepala/staf sterilisasi
 Unit terkait
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai (supplies)
yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa 10 TL
batas kadaluarsa bahan medis bahan medis habis pakai, termasuk penetapan - -
habis pakai dan yang akan perbekalan farmasi/peralatan single use yang 0 TT
digunakan kembali (reuse) dilakukan re-use
meliputi butir a) sampai dengan g)
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain 10 TL
tindak lanjut pelaksanaan berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut 5 TS
penggunaan kembali (reuse) bahan pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan 0 TT
medis habis pakai sesuai butir a) medis habis pakai
sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan. (D,O,W) O Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai
W  IPCN
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan
1. Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau 10 TL
penanggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan - -
linen/londri yang menyelenggarakan kontrak (outsourcing) 0 TT
penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri 10 TL
sesuai dengan peraturan 5 TS
perundang-undangan. (O,W) W  IPCN 0 TT

 Kepala/staf londri
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh O  Lihat proses pengiriman atau penyimpanan 10 TL

pihak di luar rumah sakit, harus linen/londri dengan pihak di luar RS 5 TS
memenuhi sertifikasi mutu dan  Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga 0 TT
perundang undangan (O, W) W  IPCN
 Penanggung jawab linen/londri
Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI).
1. Ada regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri 10 TL
linen/londri sesuai dengan - -
peraturan perundang-undangan. (R) 0 TT
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada O  Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada 10 TL

pengelolaan linen/londri, termasuk pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, 5 TS
pemilahan, transportasi, transportasi, pencucian, pengeringan, 0 TT
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
penyimpanan, dan distribusi.  Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri
(O,W) di luar RS
W  IPCN
 Kepala/staf linen/londri
 Petugas linen ruangan
3. Petugas pada unit londri O  Lihat penerapan penggunaan APD 10 TL
menggunakan alat pelindung diri  Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5 TS
(APD) sesuai dengan ketentuan. linen/londri di luar RS 0 TT
(O,W)
W Kepala/staf linen/londri
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis 5 TS
pengelolaan linen/londri sesuai dengan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan
oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W) O Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI
W  IPCN
 Kepala/staf linen/londri
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui
kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS 10 TL
limbah rumah sakit untuk - -
meminimalkan risiko infeksi yang 0 TT
meliputi butir a) sampai dengan e)
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10 TL
infeksius sesuai dengan regulasi dan tindak lanjutnya 5 TS
dilaksanakan monitoring, O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 0 TT
1 141
evaluasi, serta tindak lanjutnya. limbah infeksius sesuai prinsip PPI
(D,O,W)
W  Penanggung jawab kesling
 Petugas House Keeping
 Petugas TPS
 Petugas Incinerator
3. Penanganan dan pembuangan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10 TL
darah serta komponen darah sesuai tindak lanjutnya 5 TS
dengan regulasi dan dilaksanakan 0 TT
monitoring, evaluasi, juga tindak O Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan
lanjutnya. (D,O,W) pembuangan darah
sesuai prinsip PPI

 Kepala/staf laboratorium
 Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10 TL
dengan regulasi. (D,O,W) tindak lanjutnya 5 TS
0 TT
O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS

 Penanggung jawab IPAL
 Kepala/staf radiologi
5. Pelaporan pajanan limbah D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius 10 TL
infeksius sesuai dengan regulasi dan 2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 5 TS
dilaksanakan monitoring, evaluasi, tindak lanjutnya 0 TT
serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
O Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS B-
3/pengolahan limbah infeksius
W  IPCN
 Kepala/staf unit/kepala ruangan
 Kepala/staf radiologi
6. Ada bukti penanganan (handling) O Lihat penanganan /handling pembuangan darah 10 TL
serta pembuangan darah dan dan komponen darah 5 TS
komponen darah sudah dikelola 0 TT
sesuai dengan peraturan W  Kepala/staf kamar operasi
perundang-undangan. (O,W)  Kepala/staf BDRS
 Kepala/staf kamar bersalin
dan monitoring terhadap kegiatan 1) Bukti form ceklis 5 TS
butir a) sampai dengan e) pada 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
maksud dan tujuan. (D,O,W)
O Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
W  IPCN
 Kepala/staf kamar operasi
 Kepala/staf BDRS
 Kepala/staf kamar bersalin
 Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait
8. Bila pengelolaan limbah D 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak 10 TL
dilaksanakan oleh pihak luar luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi 5 TS

rumah sakit harus berdasar atas mutu 0 TT
kerjasama dengan pihak yang 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan perundang- O Lihat proses pengelolaan limbah
undangan (lihat MFK
5.1 WP 4). (D,O,W) W  IPCN
 Penanggung jawab kesling
 Petugas pengelolaan limbah
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perundang- undangan

1. Pemulasaraan jenazah dan bedah D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah 10 TL
mayat sesuai dengan regulasi. dan bedah mayat 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah
mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan
W  IPCN
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat O Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah 10 TL
dan kamar bedah mayat sudah dan bedah mayat 5 TS
dikelola sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan. (O,W) W  IPCN
dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis 5 TS
sesuai dengan peraturan perundang- 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
undangan. (D,W)
W  IPCN
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah,
dan surveilans proses pembuangan (lihat juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan 10 TL
tentang pengelolaan benda tajam dan jarum - -
jarum untuk menurunkan cedera 0 TT
serta mengurangi risiko infeksi yang
meliputi butir a) dan b) yang ada pada
2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 10 TL
dikumpulkan, disimpan di dalam benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5 TS
wadah yang tidak tembus, tidak 0 TT
bocor, berwarna kuning, diberi label W  IPCN
infeksius, dan dipergunakan hanya  IPCLN
sekali pakai sesuai dengan peraturan  Kepala/staf unit pelayanan
perundang- undangan. (O,W)  Petugas cleaning service
3. Pengelolaan benda tajam dan O Lihat tempat pengelolaan benda 10 TL

jarum dilaksanakan sesuai dengan tajam/incinerator/TPS B3 5 TS
regulasi. (O,W) 0 TT
W  IPCN

1 143
 IPCLN
 Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan 10 TL
jarum dilaksanakan oleh pihak luar pihak luar RS 5 TS
rumah sakit harus berdasar atas 2) Bukti izin transporter 0 TT
kerjasama dengan pihak yang memiliki 3) Bukti izin incenerator
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan 4) Bukti sertifikasi mutu
(D,O,W) O Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS
W  IPCN
 IPSRS
5. Ada bukti data dokumen limbah D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan 10 TL
benda tajam dan jarum. (lihat juga di jarum yang dikelola 5 TS
PPI 7.2). (D,W) 0 TT
W  IPCN
 IPSRS
 Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi 10 TL
pengelolaan benda tajam dan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
jarum sesuai dengan prinsip PPI,
termasuk bila dilaksanakan oleh O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
pihak luar rumah sakit. (D,O,W) benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
W  IPCN
 IPSRS
 Penanggung jawab cleaning service
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan makanan,
pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat
makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan
diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi penetapan tentang pelayanan 10 TL
tentang pelayanan makanan di makanan di RS - -
rumah sakit yang meliputi butir a) dan 0 TT
b) pada maksud dan tujuan. (R )
2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan 10 TL

penyimpanan bahan makanan, 5 TS
pengolahan, pembagian/ W Kepala/staf gizi 0 TT
pemorsian, dan distribusi makanan
sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan 10 TL

penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi 5 TS
makanan dan produk nutrisi 0 TT
dengan memperhatikan kesehatan W Kepala/staf gizi
lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan,

kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis 5 TS
sesuai dengan peraturan 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi 0 TT
perundang-undangan. (D,W ) sesuai prinsip PPI
 Kepala/staf gizi
RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan enginering controls)
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi
gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6) monitoring pelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan 10 TL
pengendalian mekanis dan teknis mekanis dan teknis - -
(mechanical dan engineering control) 0 TT
minimal untuk fasilitas yang
tercantum pada butir a) sampai
dengan e) yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan 10 TL
a) sampai dengan e) sudah teknis sudah dilakukan 5 TS
dilakukan pengendalian mekanis dan 0 TT
teknis (mechanical dan engineering O Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
control). (D, O, W) cabinet; laminary airflow hood; termostat di lemari
pendingin; pemanas air untuk sterilisasi piring dan
alat dapur
W  IPSRS
 Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.

5. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian 10 TL
tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) - -
infeksi (infection control risk bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi 0 TT
assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal
meliputi butir 1) sampai dengan 6)
yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

1 145
6. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan 10 TL
penilaian risiko pengendalian infeksi hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak 5 TS
(infection control risk renovasi 0 TT
assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi O  Lihat pelaksanaan renovasi
sesuai dengan regulasi. (D,O,W)  Lihat laporan pelaksanaan renovasi
 IPCN
 Bagian Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien dengan 10 TL
penempatan pasien dengan penyakit penyakit menular dan pasien yang mengalami - -
menular dan pasien yang mengalami immunitas rendah 0 TT
imunitas rendah
(immunocompromised). (R)
2. Rumah sakit menyediakan ruangan O Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan 10 TL
untuk pasien yang mengalami immunocompromised 5 TS
imunitas rendah 0 TT
(immunocompromised) sesuai W  IPCN
dengan peraturan perundang-  IPCLN
undangan. (O,W)  Kepala/staf unit pelayanan
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis 5 TS
penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan immunocompromised). (D)
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah sakit.
1. Penempatan dan transfer pasien O Lihat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL
airborne diseases sesuai dengan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang 5 TS
peraturan perundang-undangan lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1) 0 TT
termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya. (O,W) W  Kepala/staf IGD
 Kepala/staf rawat jalan
 Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
penempatan dan proses transfer 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
pasien airborne diseases sesuai dengan
prinsip PPI. (D,O,W) O Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya
W  Kepala/staf IGD
 IPCN
 IPCLN
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
(D,O,W)

O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
secara rutin
W  Kepala/staf IGD
 IPCN
 IPCLN
4. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL
kepada staf tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan 5 TS
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular 0 TT
pasien masuk dengan penyakit menular
atau rumah sakit tidak mempunyai  Kepala/staf IGD
kamar dengan tekanan negatif W  Kepala/staf rawat jalan
(ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)  Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
5. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL

rujukan dengan rumah sakit 5 TS
lainnya W  Kepala/staf IGD 0 TT
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air 10 TL
penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak - -
borne” dalam waktu singkat jika mempunyai kamar dengan tekanan negatif 0 TT
rumah sakit tidak mempunyai kamar (ventilasi alamiah dan mekanik).
dengan tekanan negatif (ventilasi (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP 1)
alamiah dan mekanik). (R)
2. Penempatan pasien infeksi “air O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring 10 TL
borne” dalam waktu singkat jika secara rutin 5 TS
rumah sakit tidak mempunyai kamar 0 TT
dengan tekanan negatif sesuai dengan W  Kepala/staf IGD
peraturan perundang-undangan  Kepala/staf rawat inap
termasuk di ruang gawat darurat dan  IPCN
ruang lainnya. (O,W)  IPCLN

dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
infeksi air borne dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak O Lihat penempatan pasien infeksi air borne
mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan W  Kepala/staf IGD
prinsip PPI. (D,O,W)  Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
(D,O,W)
O  Lihat hasil monitoring
 Lihat kesesuaian penempatan pasien
W  Kepala/staf rawat inap

 IPCN
 IPCLN

1 147
kepada staf tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan 5 TS
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular 0 TT
pasien masuk dengan penyakit
menular atau rumah sakit tidak  Kepala/staf rawat inap
mempunyai kamar dengan tekanan W  IPCN
negatif (ventilasi alamiah dan  IPCLN
mekanik). (D,W)
6. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL
rujukan dengan rumah sakit lain 5 TS
untuk pasien air borne disease. W  Kepala/staf IGD 0 TT
(D,W)  Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila R Regulasi tentang penetapan bila terjadi 10 TL
terjadi ledakan pasien ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air - -
(outbreak) penyakit infeksi air borne 0 TT
borne. (R)
2. Rumah sakit menyediakan ruang O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan 10 TL
isolasi dengan tekanan negatif bila negatif, bila terjadi ledakan pasien 5 TS
terjadi ledakan pasien (outbreak) 0 TT
sesuai dengan peraturan W  Komite/Tim PPI
perundangan. (O,W)  IPCN
 IPCLN
kepada staf tentang pengelolaan pasien pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan 5 TS
infeksius jika terjadi ledakan pasien pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne 0 TT
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
(D,W) W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang hand hygiene 10 TL
hand hygiene yang mencakup kapan, - -
di mana, dan bagaimana melakukan 0 TT
cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta O Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara lain 10 TL
tissu/handuk sekali pakai tersedia sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali 5 TS
di tempat cuci tangan dan tempat pakai tersedia di tempat cuci tangan dan 0 TT
melakukan disinfeksi tangan. (O) tempat melakukan disinfeksi tangan
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan S Peragaan hand hygiene oleh staf 10 TL
dengan baik. (S,O) 5 TS
O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara 0 TT
konsisten diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand 10 TL
hand hygiene kepada semua pegawai hygiene 5 TS
termasuk tenaga kontrak. (D,W) 0 TT
W  Staf RS
 Tenaga kontrak, magang dan tenant

Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penggunaan APD 10 TL
penggunaan alat pelindung diri, - -
tempat yang harus menyediakan alat 0 TT
pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah O Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri 10 TL
digunakan secara tepat dan benar. /APD 5 TS
(O,W) 0 TT
W Staf terkait
3. Ketersediaan alat pelindung diri O Lihat ketersediaan alat pelindung diri 10 TL
sudah cukup sesuai dengan 5 TS
regulasi. (O) 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
penggunaan alat pelindung diri penggunaan APD 5 TS
kepada semua pegawai termasuk 0 TT
tenaga kontrak. (D,W) W  Staf RS
 Tenaga kontrak, magang dan tenant
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
1. Ada regulasi sistem manajemen R Regulasi tentang manajemen data terintegrasi 10 TL
data terintegrasi antara data antara data surveilens dan data indikator mutu, - -
surveilans dan data indikator mutu termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1 0 TT
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
2. Ada bukti pertemuan berkala antara D Bukti rapat tentang pembahasan hasil 10 TL
Komite PMKP (Peningkatan surveilans dan merancang ulang untuk 5 TS
Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan perbaikan 0 TT
Komite atau Tim PPI untuk membahas
hasil surveilans dan merancang ulang W  Komite/Tim PMKP
untuk perbaikan. (D,W)  Komite/Tim PPI
 Kepala bidang/divisi pelayanan
3. Ada bukti data dikumpulkan dan D Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana 10 TL
dianalisis untuk mendukung kegiatan perbaikannya 5 TS
PPI termasuk data infeksi berdasar 0 TT
atas epidemiologik penting dimonitor W  Komite/Tim PMKP
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP  Komite/Tim PPI
2 dan EP 3). (D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil D Bukti penyampaian hasil analisis data dan 10 TL
analisis data dan rekomendasi rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga 5 TS
kepada Komite PMKP setiap tiga bulan 0 TT
bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3).
(D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Komite/Tim PPI
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas
lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara
berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program PP8I. Dalam
pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7) Program Pelatihan PPI
yang meliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit
pelayanan;

1 149
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan e)
pengunjung
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 10 TL
program pelatihan dan edukasi - -
tentang PPI yang meliputi butir a) 0 TT
sampai dengan e) yang ada pada
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua 10 TL
untuk semua staf klinis dan nonklinis staf klinis dan non klinis oleh narasumber yang 5 TS
sebagai bagian dari orientasi pegawai kompeten 0 TT
baru tentang regulasi dan praktik 2) Bukti pelaksanaan orientasi
program PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS
5.4). (D,W) W  Diklat
 Komite/Tim PPI
 Peserta pelatihan/orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila 10 TL
secara berkala bila ada perubahan ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus 5 TS
regulasi, serta praktik program PPI dan 0 TT
bila ada kecenderungan khusus W  Diklat
(new/re-emerging  Komite/Tim PPI
diseases) data infeksi untuk staf  Peserta pelatihan
klinis dan nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, 10 TL
untuk pasien, keluarga, dan keluarga dan pengunjung 5 TS
pengunjung tentang program PPI. 0 TT
(D,W) W  Diklat
 Komite/Tim PPI
 Tim PKRS
 Pasien/keluarga
 Pengunjung
5. Ada bukti pelaksanan D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu 10 TL

penyampaian temuan dan data keseluruh unit di RS secara berkala 5 TS
berasal dari kegiatan pengukuran 0 TT
mutu/indikator mutu (measurement)
ke seluruh unit di rumah sakit sebagai
bagian dari edukasi berkala rumah
sakit (D)

TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
PEMILIK RUMAH SAKIT

Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh
pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-
masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
c) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian
kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia
Rumah Sakit.
f) tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit h)
tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam
penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
o) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit
dilaksanakan Rumah Sakit;
p) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan
peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat
bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada
di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu
lainnya sesuai peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g.
Struktur Organisasi Rumah Sakit
Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur Skor
1. Pemilik menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara 10 TL
yang mengatur a) s/d g) yang ada pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam 5 TS
di dalam maksud dan tujuan, yang corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen lain 0 TT
dapat berbentuk corporate by- serupa
laws, peraturan internal atau
dokumen lainnya yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi pemilik termasuk representasi 10 TL

organisasi pemilik termasuk pemilik - -
representasi pemilik sesuai 0 TT
dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan.
Nama jabatan di

1 151
dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)
3. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik 10 TL
organisasi RS sesuai peraturan atau representasi pemilik - -
perundang-undangan (R) 0 TT
4. Ada penetapan Direktur RS R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur 10 TL
sesuai peraturan perundang- RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi - -
undangan. (R) pemilik 0 TT
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang
ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada persetujuan dan D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan 10 TL
ketersediaan anggaran/budget operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan 5 TS
investasi/modal dan operasional dokumen lain serupa 0 TT
serta sumber daya lain yang 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA
diperlukan untuk menjalankan oleh pemilik atau representasi pemilik
Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana  Pemilik atau representasi pemilik
strategis Rumah Sakit. (D,W) W  Direktur RS
 Direktur/Bagian Keuangan RS
2. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi 10 TL
kinerja dari representasi pemilik - -
pemilik, sekurang-kurangnya 0 TT
setahun sekali (D,W) W Pemilik dan representasi pemilik
3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 10 TL
kinerja dari direktur Rumah - -
Sakit sekurang-kurangnya W  Representasi pemilik 0 TT
setahun sekali. (D,W)  Direktur
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara 10 TL
berkala dan publikasi/sosialisasi ke berkala, publikasi/sosialisasi misi RS 5 TS
masyarakat tentang misi Rumah 0 TT
Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) W  Pemilik /representasi pemilik
 Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana D 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui 10 TL
strategis, rencana kerja dan oleh pemilik atau representasi pemilik 5 TS
anggaran Rumah Sakit sehari- 2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui 0 TT
hari sesuai dengan regulasi. oleh pemilik atau representasi pemilik
(D,W)
W  Pemilik/ representasi pemilik
 Direktur RS
3. Ada persetujuan atas strategi D Hanya untuk RS Pendidikan : 10 TL
dan program pendidikan dan Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan 5 TS
penelitian staf klinis dan dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu 0 TT
pengawasan mutu program program pendidikan, yang sudah disetujui.
pendidikan tersebut. Elemen
penilaian ini hanya untuk Rumah  Pemilik/ representasi pemilik
Sakit pendidikan. (D,W ) W  Direktur RS
 Bidang Diklat/Diklit RS
 Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Standar TKRS 1.3

Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang
disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1

Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan b)
Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui 10 TL
keselamatan pasien rumah sakit pemilik atau representasi pemilik 5 TS
telah disetujui oleh pemilik atau 0 TT
representasi pemilik. (D,W) W  Pemilik atau representasi pemilik
 Direktur RS
 Komite Medis
2. Pemilik atau representasi D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 10 TL
pemilik telah menerima laporan 2) bukti laporan PMKP sudah diterima; 5 TS
program peningkatan mutu dan 3) bukti laporan tepat waktu 0 TT
keselamatan pasien tepat waktu,
sesuai dengan a) s/d c) yang ada di
maksud dan tujuan W  Pemilik atau representasi pemilik
.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP  Direktur RS
5) (D,W)  Komite PMKP
3. Representasi pemilik menindak D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain 10 TL
lanjuti laporan dari RS. (D,W) berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana - -
perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau 0 TT
fasilitas.
W  Pemilik atau representasi pemilik

 Direktur RS
 Komite PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan
Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain
meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit; b)
mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan; c)
menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit;
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan
disepakati bersama;
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai
peraturan perundangan.
1. Ada regulasi tentang kualifikasi R Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, 10 TL
Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang - -
tanggung jawab dan wewenang, diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS 0 TT
sebagaimana tercantum pada a) (SOTK RS)
sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, 10 TL
sesuai dengan persyaratan dan dalam file kepegawaian, meliputi : 5 TS
peraturan perundang-undangan. 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan 0 TT
(D,W) 2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
W  Pemilik atau representasi pemilik

 Direktur RS

1 153
 Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh D 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10 TL
terhadap peraturan perundang- perundangan yang dipergunakan RS 5 TS
undangan (lihat MFK 1 EP 4) 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih 0 TT
(D,O,W) berlaku
O Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap

standar bangunan dan fasilitas RS
W  Direktur RS
 Para Pemimpin RS
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang 10 TL
mengatur operasional rumah pimpinan rapatnya oleh Direktur RS 5 TS
sakit setiap hari, termasuk 2) Bukti kumpulan surat disposisi 0 TT
semua tanggung jawab yang 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
dijelaskan dalam uraian tugas
(D,W) W  Direktur RS
 Para pemimpin RS
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
telah menyusun dan 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan 5 TS
mengusulkan rencana strategis anggaran 0 TT
dan anggaran biaya 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
kepada pemilik atau representasi pemilik/representasi pemilik)
pemilik sesuai regulasi (lihat juga
TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). W  Direktur RS
(D,W)  Bagian perencanaan RS
 Bagian Keuangan
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 10 TL
telah memastikan kepatuhan staf 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti 5 TS
Rumah Sakit terhadap regulasi penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, 0 TT
Rumah Sakit yang sudah pelaksanaan SOP, dll
ditetapkan. (D,W)
W  Direktur RS
 Para Pemimpin RS
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL

menindaklanjuti semua hasil pemerintah atau badan eksternal lainnya. 5 TS
laporan pemeriksaan internal dari 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah 0 TT
pemerintah atau badan ekternal ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
lainnya yang mempunyai foto, pengeluaran anggaran, dll)
kewenangan melakukan W
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)  Direktur RS
 Para Pemimpin di RS
KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi
dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SNARS 1
1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
persyaratan jabatan, uraian tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala 5 TS
tugas, tanggung jawab dan bidang/divisi di rumah sakit 0 TT
wewenang dari Kepala
bidang/divisi Rumah Sakit
secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai 10 TL
sudah sesuai dengan persyaratan persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi: 5 TS
jabatan serta tugas pokoknya. 1) keputusan pengangkatan 0 TT
(D,W) 2) ijazah
3) sertifikasi

W  Pemilik / representasi pemilik
 Direktur RS
 Kepala HRD
 Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti koordinasi antar D Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai
10 TL
kepala bidang/divisi dalam regulasi RS 5 TS
menjalankan misi Rumah Sakit. 0 TT
(D,W) W Kepala Bidang/Divisi
4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi 10 TL
kolaboratif para kepala RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para 5 TS
bidang/divisi dalam menyusun kepala bidang/ divisI, meliputi 0 TT
berbagai regulasi yang undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W) W Kepala Bidang/Divisi
5. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis 10 TL
pengawasan oleh para kepala 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf 5 TS
bidang/divisi untuk menjamin dalam menjalankan regulasi 0 TT
kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi Rumah W  Kepala bidang/divisi
Sakit sesuai misi Rumah Sakit.  SPI / asesor internal
(D,W)
Standar TKRS 3.1
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.

Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi
pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan
merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga
dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan b.
Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

1. Ada penetapan jenis pelayanan R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS 10 TL
yang diberikan di RS sesuai dengan sesuai dengan misi RS - -
misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 0 TT
EP 1). (R)
2. Ada penetapan kualifikasi R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit 10 TL

kepala unit pelayanan termasuk pelayanan dan kepala departemen (koordinator) 5 TS
koordinator pelayanan baik untuk 0 TT
unit pelayanan Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
diagnostik, therapeutik maupun pengorganisasian unit pelayanan/departemen
rehabilitatif. (R) pelayanan
3. Kepala bidang/divisi RS D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala 10 TL
bersama dengan Kepala unit unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis - -
pelayanan telah menyusun pelayanan 0 TT
cakupan dan jenis pelayanan yang 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
disediakan di masing- masing unit masing-masing unit
sesuai kebutuhan pasien yang
dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP W  Para kepala bidang/divisi
1). (D,W)  Kepala unit pelayanan
 Staf terkait

1 155
4. Rumah sakit memberikan D Notulen rapat (UMAN) dengan : 10 TL
informasi tentang pelayanan yang 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, 5 TS
disediakan kepada tokoh Lurah ) 0 TT
masyarakat, pemangku 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub
kepentingan, fasilitas pelayanan penyakit diabet, stroke, dll)
kesehatan di sekitar rumah 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
sakit, dan dapat menerima Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik
masukan untuk peningkatan swasta )
pelayanannya. (D,W)
W Bagian Tata Usaha/marketing
5. Direktur RS memberikan data D Bukti data dan informasi sudah di publikasikan 10 TL
dan informasi sesuai dengan a) dan (bisa berupa brosur, website,dll) 5 TS
b) pada maksud dan tujuan (D,W) 0 TT
W  Direktur RS
 Bagian marketing
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar 10 TL
pertemuan di setiap dan antar tingkat RS - -
tingkat di rumah sakit. (R) 0 TT
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 10 TL
antar professional pemberi 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat - -
asuhan (PPA) dan antar lingkungan 0 TT
unit/instalasi/ departemen 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pelayanan. (R) pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL
pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta 5 TS
tingkat di rumah sakit. (D,W) pimpinan 0 TT
W  Direksi
 Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite 10 TL
antar PPA dan antar profesi 5 TS
unit/instalasi/departemen 2) Bukti rapat pertemuan antar unit 0 TT
pelayanan sudah dilaksanakan /instalasi/departemen
(D,W)
W  PPA
 Komite medis
 Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian 10 TL

pemberian informasi yang tepat informasi (dapat berupa buletin, media sosial, intra net, 5 TS
waktu, akurat dan relevan di surat edaran, pengumuman, paging system, code 0 TT
lingkungan Rumah Sakit. (D, W) system, dan lainnya)
W  Para kepala bidang

 Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
 Staf pelaksana

6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian informasi tentang 10 TL
bidang/ divisi Rumah Sakit capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga - -
sudah menyampaikan informasi melalui buletin dan kegiatan diklat 0 TT
tentang capaian program sesuai
visi, misi dan rencana strategik W  Direktur
kepada staf Rumah Sakit. (lihat  Kepala bidang/divisi
MKE 4). (D,W)  Kepala unit pelayanan
Standar TKRS 3.3
RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala
unit pelayanan.
1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 10 TL
perencanaan dan pelaksanaan pengembangan staf dan kompensasi 5 TS
rekruimen, pengembangan staf 2) Program tentang rekrutmen 0 TT
serta kompensasi yang melibatkan 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
kepala bidang /divisi dan kepala 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
unit pelayanan. (R)
2. Ada bukti proses perencanaan D Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan 10 TL
dan pelaksanaan rekrutmen, telah rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan 5 TS
melibatkan kepala bidang kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi dan 0 TT
/divisi dan kepala unit pelayanan. unit
(lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
W  Kepala bidang/divisi
 Staf pelaksana
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL
melaksanakan proses kompensasi remunerasi/kompensasi untuk retensi staf 5 TS
untuk retensi staf (D,W) 0 TT
W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
4. Ada bukti pengembangan diri D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL

setiap staf dan pendidikan pengembangan dan pendidikan staf yang 5 TS
melibatkan kepala melibatkan kepala bidang/divisi dan unit 0 TT
bidang/bagian/diklat dan kepala
unit pelayanan Rumah Sakit W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
sesuai profesi yang dibutuhkan.
(D,W)
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat
berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara
lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik,
area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator
yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan. e)
Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya. f)
Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik
Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data

1 157
mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.

1. Direktur Rumah Sakit R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 TL
menetapkan regulasi berupa 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5 TS
pedoman peningkatan mutu dan pemilik/representasi pemilik 0 TT
keselamatan pasien yang meliputi 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
point a) sampai dengan h) di keselamatan pasien
maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP
1. dan PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, 10 TL
dan para kepala bidang /divisi pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang 5 TS
telah berpartisipasi dalam dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala 0 TT
merencanakan, bidang
mengembangkan, melaksanakan 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah W  Direktur
Sakit. (D,W)  Para Kepala Bidang
 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Ada bukti keterlibatan Direktur D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu 10 TL
RS dan para kepala bidang kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk 5 TS
/divisi dalam memilih indikator perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur 0 TT
mutu di tingkat RS, merencanakan dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
perbaikan dan mempertahankan para kepala unit .
perbaikan mutu dan keselamatan 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
pasien serta menyediakan staf 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
terlatih untuk program PMKP dan PIC pengumpul data
peningkatan mutu dan 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, analisis /validasi
PMKP 3, PMKP 4) (D,W)
W  Direktur
 Ketua Komite PMKP
 Para Kepala Bidang/divisi
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 10 TL

menyediakan teknologi informasi 2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5 TS
(IT) untuk sistem manajemen data 3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi 0 TT
indikator mutu dan sumber daya bulanan untuk mutu keselamatan pasien
yang cukup untuk pelaksanaan terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
program peningkatan mutu dan bentuk paper maupun elektronik
keselamatan pasien setiap harinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP O 1) Lihat hardware dan software SIMRS
2). (D,O,W) 2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
W  Komite PMKP
 Penanggung jawab pengumpul data
Standar TKRS 4.1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan
sasaran keselamatan pasien

2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada
representasi pemilik antara lain mencakup:
 jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar
masalahnya;
 apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
 tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
tersebut;
 apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan
representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah
setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
1. Direktur RS telah melaksanakan D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang 10 TL
pemantauan dan koordinasi pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari 5 TS
program PMKP pada perbaikan rencana tindak lanjut 0 TT
struktur dan proses serta hasil (D, 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
O, W) lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
O Lihat hardware dan software SIMRS
W  Direktur
 Para Kepala Bidang/Divisi
 Para Kepala Unit Pelayanan
 Komite/tim PMKP
2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi 10 TL
pelaksanaan program PMKP pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, 5 TS
kepada pemilik atau IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 0 TT
representasi pemilik hari)
sebagaimana diatur di 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud dan W  Pemilik/representasi pemilik/Direktur
tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3  Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3. Informasi tentang program D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program 10 TL
PMKP pasien secara berkala peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL 5 TS
dikomunikasikan kepada staf, secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 0 TT
termasuk perkembangan dalam 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
pencapaian Sasaran buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
Keselamatan Pasien (D,W) kegiatan diklat
W Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang dan

unit
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS 5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah,
adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya
pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses
pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada
pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya
yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan
menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan

1 159
sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang
lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya
sistem manajemen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit
Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan
prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta
mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP 5)
1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL
program peningkatan mutu 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan - -
prioritas dengan memperhatikan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS 0 TT
poin a) sampai dengan f) yang ada pendidikan)
di maksud dan tujuan (lihat juga
PMKP
Std 4 EP 1. (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah D 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan 10 TL
Sakit dan para Kepala dihadiri para kepala bidang/divisi yang 5 TS
Bidang/Divisi dalam proses membahas tentang: 0 TT
penyusunan program peningkatan  penyusunan program prioritas, termasuk
mutu prioritas, monitoring kajian dasar pemilihan prioritas
pelaksanaan dan rencana  monitoring pelaksanaan program
perbaikan mutu (lihat PMKP 4) prioritas/monitoring capaian-capaian
(D,W) indikator prioritas
 rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari
setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
W  Direktur/Kepala Bidang/Divisi
 Komite PMKP
3. Ada bukti riset klinik dan D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 10 TL
program pendidikan profesi 2) Bukti tentang Indikator mutu program 5 TS
kesehatan sebagai salah satu pendidikan profesi kesehatan 0 TT
program peningkatan mutu 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
prioritas di Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W) W Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 10 TL
Sasaran Keselamatan Pasien indikator SKP 5 TS
tercantum pada program 0 TT
peningkatan mutu prioritas W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak 10 TL
di Rumah Sakit secara perbaikan terhadap peningkatan mutu dan 5 TS
keseluruhan dan juga pada efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS 0 TT
tingkatan departemen/unit maupun ditingkat departemen
layanan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan. W Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
(Lihat juga PMKP.7.2) (D) Pelayanan
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis
dan kontrak manajerial

Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen b.
Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua. e.
Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan
kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
regulasi tentang kontrak atau manajemen. 5 TS
perjanjian lainnya yang antara lain 0 TT
meliputi a) s/d g) yang ada di Catatan :
maksud dan tujuan. (R) Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis
pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama
antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat
kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis sesuai
maksud dan tujuan
2. Rumah Sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS 10 TL
regulasi tentang perjanjian kerja dengan staf medis untuk mematuhi peraturan 5 TS
staf medis yang antara lain meliputi perundang-undangan dan regulasi RS 0 TT
kredensial, 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja
rekredensial dan penilaian profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
kinerja. (R)
3. Rumah Sakit mempunyai D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya 10 TL
dokumen kontrak untuk semua untuk semua pelayanan/kegiatan yang 5 TS
kontrak yang sudah dilaksanakan diselenggarakan berdasarkan kontrak 0 TT
(D,W)
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala unit
kerja
4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai 10 TL
pelayanan di Rumah Sakit, sudah RS 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu 0 TT
regulasi rumah sakit. (D,W)Lihat
KKS 9 EP 2 W  Staf medis
 Kepala SDM
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 10 TL

pelayanan klinis dan Kepala unit 2) Bukti dokumen kontrak klinis 5 TS
pelayanan telah berpartisipasi dan 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan 0 TT
bertanggung jawab terhadap kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan
peninjauan, pemilihan, dan terkait:
pemantauan kontrak pelayanan a) pemilihan vendor
klinis termasuk kontrak peralatan b) penetapan indikator-indikator mutu
medis dan telah dilaksanakan. pelayanan yang diselenggarakan melalui
(Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, kontrak klinis
EP 5) (D,W ) c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)
W  Kepala bidang/divisi/unit pelayanan

 Komite/tim PMKP
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 10 TL
manajemen dan Kepala unit kerja 2) Bukti dokumen kontrak manajemen 5 TS
berpartisasi dan bertanggung 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala 0 TT
jawab terhadap bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja

1 161
peninjauan, pemilihan, dan terkait:
pemantauan kontrak a) pemilihan vendor
manajemen (D,W) b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)
W  Kepala bidang/divisi/unit kerja

 Komite PMKP
7. Ada bukti apabila kontrak D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul 10 TL
dinegosiasikan ulang atau pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) 5 TS
dihentikan, Rumah Sakit tetap bulan sebelumnya 0 TT
menjaga kontinuitas dari 2) Bukti daftar vendor calon pengganti
pelayanan pasien.(D,O,W) 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian
kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila
ada kejadian)
O Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai

pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan atau
sudah berhenti
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
regulasi tentang monitoring pelayanan yang dikontrakkan - -
mutu pelayanan yang 0 TT
disediakan berdasarkan kontrak W  Ketua/staf Komite/Tim PMKP
atau perjanjian lainnya (R)  Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
indikator mutu yang harus pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan 5 TS
dilaporkan kepada RS sesuai kontrak 0 TT
mekanisme pelaporan mutu di 2) Panduan sistem manajemen data yang
RS. (R) didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
3. Komite/Tim PMKP telah D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 TL

melakukan analisis data dan pelayanan yang di kontrakkan 5 TS
feedback data dan laporan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit 0 TT
(D,W) pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
 Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu 10 TL
klinis dan manajemen ikut oleh kepala bidang/divisi 5 TS
berpartisipasi dalam program 0 TT
peningkatan mutu dengan W  Kepala bidang/divisi
menindaklanjuti hasil analisis  Kepala unit pelayanan terkait
informasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf
RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundangan

1. Direktur Rumah Sakit R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan 10 TL
menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS - -
diberikan oleh dokter praktik 0 TT
mandiri dari luar Rumah Sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS 10 TL
rumah sakit yang memberikan untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS 5 TS
pelayanan diagnostik, konsultasi, 0 TT
dan layanan perawatan dari luar  Sub komite kredensial komite medis
Rumah Sakit, seperti kedokteran W  Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
jarak jauh (telemedicine), radiologi  Kepala unit pelayanan terkait
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
telah dilakukan proses kredensial
dan pemberian kewenangan klinik
oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3. Mutu pelayanan yang diberikan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan 10 TL
oleh dokter praktik mandiri seperti oleh semua dokter praktik mandiri 5 TS
tersebut pada EP 2 telah dipantau 0 TT
sebagai bagian dari program W  Komite/Tim PMKP
peningkatan mutu Rumah Sakit.  Kepala bidang/divisi
(D,W)  Kepala unit pelayanan
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan
mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat
tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau
sumber lain yang akurat
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent)
1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 10 TL
regulasi pemilihan teknologi obat 5 TS
medik dan obat sesuai dengan a) 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 0 TT
dan b) yang ada di maksud dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
tujuan serta regulasi penggunaan
teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba
(trial)
sesuai dengan 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)

1 163
2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10 TL
kesehatan telah menggunakan data teknologi bidang kesehatan 5 TS
dan informasi dalam pemilihan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan 0 TT
teknologi medik serta obat sesuai obat yang telah menggunakan data dan informasi
dengan regulasi rumah sakit yang point a) dan b)
ada di EP 1. (D,W)
W Tim Penapisan Teknologi
3. Tim penapisan teknologi bidang D Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau 10 TL
kesehatan telah menggunakan pemerintah atau organisasi nasional dan 5 TS
rekomendasi dari staf klinis dan international telah digunakan untuk pemilihan 0 TT
atau pemerintah dan organisasi teknologi medis dan obat
profesi nasional atau internasional
dalam pemilihan teknologi medik W Tim Penapisan Teknologi
dan obat di rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai 10 TL
melaksanakan regulasi terkait regulasi 5 TS
dengan penggunaan teknologi 0 TT
medik dan obat baru yang masih W Direktur
dalam taraf uji coba (trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan 10 TL
melakukan evaluasi mutu dan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan 5 TS
keselamatan pasien terhadap teknologi medik dan obat 0 TT
hasil dari pengadaan dan 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
penggunaan teknologi medik
serta obat menggunakan W  Kepala bidang/divisi
indikator mutu dan laporan  Kepala unit terkait
insiden keselamatan pasien.  Ketua Komite/Tim PMKP
(D,W)
Standar TKRS 7.1
Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan
perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi atau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1
Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar
memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply 10 TL
pengelolaan pengadaan alat chain management) untuk pembelian/pengadaan alat 5 TS
kesehatan, bahan medis habis kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang 0 TT
pakai dan obat yang berisiko berisiko termasuk vaksin
termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai W Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan (Lihat juga
PKPO 2). (R)
2. RS telah melakukan identifikasi D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi 10 TL
risiko penting dari rantai distribusi meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, 5 TS
alat kesehatan, bahan medis habis pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari 0 TT
pakai dan obat pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
yang berisiko termasuk vaksin dan pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
melaksanakan tindak lanjut untuk terkontaminasi dan rusak
menghindari risiko. (D,W) 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko

diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan
sewaktu-waktu ke seluruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
 Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

 Panitia Pengadaan
3. RS telah melakukan evaluasi D 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 10 TL

tentang integritas setiap 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap 5 TS
pemasok di rantai distribusi. pemasok di rantai distribusi 0 TT
(D,W)
W  Direktur/kepala bidang terkait
 Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi 10 TL
distribusi pengadaan alat pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan 5 TS
kesehatan, bahan medis habis obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) 0 TT
pakai dan obat yang berisiko dalam maksud dan tujuan
termasuk vaksin untuk mencegah
penggelapan dan pemalsuan. W  Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
(D,W)  Kepala Instalasi Farmasi
 Panitia Pengadaan
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya
secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
1. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL
organisasi rumah sakit sampai 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata - -
dengan unit pelayanan. (R) hubungan dengan unit lainnya 0 TT
2. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian 10 TL
organisasi komite medis dan tugas dan tata hubungan kerja dengan para - -
komite keperawatan dan tata pimpinan 0 TT
hubungan kerja dengan para 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
pimpinan di rumah sakit. (R) uraian tugas dan tata hubungan kerja
3. Struktur organisasi dapat R 1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang 10 TL

mendukung proses budaya bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan - -
keselamatan di rumah sakit dan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya 0 TT
komunikasi antar profesi. (R) keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi yang ada di RS
4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi 10 TL
mendukung proses perencanaan yang bertanggung jawab pada proses perencanaan - -
pelayanan klinik dan penyusunan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis 0 TT
regulasi pelayanan. (R)
5. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite 10 TL
mendukung proses pengawasan etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub - -
atas berbagai isu etika profesi. (R) komite etik dan disiplin profesi medis dan 0 TT
keperawatan dibawah komite masing-masing.

1 165
6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang 10 TL
mendukung proses pengawasan dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain - -
atas mutu pelayanan klinis. (R) mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu 0 TT
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di
RS sesuai peraturan perundang-undangan
1. Ada regulasi tentang R Pedoman pengorganisasian di masing-masing 10 TL
persyaratan jabatan, uraian tugas, unit/departemen pelayanan - -
tanggung jawab dan wewenang 0 TT
untuk setiap kepala unit pelayanan
dan termasuk bila ada koordinator
pelayanan, yang tertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO
1.EP1, PKPO.1.1). (R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file 10 TL
dan koordinator pelayanan (bila kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen 5 TS
ada) telah sesuai dengan pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala 0 TT
persyaratan jabatan yang departemen
ditetapkan. (D,W)
W Kepala unit pelayanan
3. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah 10 TL
telah melakukan identifikasi dan mempunyai pedoman pelayanan 5 TS
mengusulkan kebutuhan ruangan, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 0 TT
teknologi medis, peralatan, program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
ketenagakerjaan sesuai dengan standar fisik bangunan dan ketenagaan
standar, kepada Direktur RS dan
telah W  Kepala unit pelayanan
mempunyai proses yang dapat 1)  Koordinator pelayanan
diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di
unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
4. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola 10 TL
menyusun pola ketenagaan yang ketenagaan (tercantum di dalam pedoman 5 TS
dipergunakan untuk rekruitmen pengorganisasian) 0 TT
yang akan ditugaskan di unit 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
pelayanan tersebut sesuai sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola
peraturan perundang-undangan. ketenagaan
(D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan
EP 2) W  Kepala bidang/divisi
 HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit 10 TL
telah menyelenggarakan orientasi pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi 5 TS
bagi semua staf baru mengenai peserta dan laporan pelaksanaan orientasi 0 TT
tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit W Kepala bidang/divisi
pelayanan dimana mereka bekerja.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
dan EP 3)

6. Dalam orientasi, diberikan D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
materi tentang Peningkatan Mutu 5 TS
dan Keselamatan Pasien serta W  Para Kepala Unit Pelayanan 0 TT
Pencegahan dan Pengendalian  Pimpinan SDM/diklat
Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP
1, EP 2 dan EP 3)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain
1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 10 TL
mempunyai pedoman pelayanan 2) Program tentang rencana pengembangan - -
yang menguraikan tentang pelayanan disetiap unit pelayanan 0 TT
pelayanan saat ini dan program
kerja yang W Kepala unit pelayanan
menguraikan tentang pelayanan
yang direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf
klinis yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan 10 TL

regulasi untuk unit pelayanan format usulan yang seragam - -
yang mengatur format dan isi 0 TT
yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di 10 TL
regulasi yang mengatur sistem unit pelayanan - -
pengaduan pelayanan di unit 0 TT
pelayanan. (R)
4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format yang seragam antara 10 TL
menggunakan format dan isi yang lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan 5 TS
seragam untuk dokumen kedokteran dan peralatan lain 0 TT
perencanaan. (D,O,W)
O Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan

5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan 10 TL
pelayanan telah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar 5 TS
regulasi (D,W) pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan 0 TT
lain-lain

6. Pengetahuan dan ketrampilan D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file 10 TL
staf klinis di unit pelayanan pegawai 5 TS
telah sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) W Kepala unit pelayanan
7. Pelayanan yang disediakan di D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah 10 TL
unit pelayanan telah sesuai sakit antara lain berupa brosur/leaflet 5 TS
dengan regulasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium
W  Kepala unit pelayanan

 Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis

1 167
8. Ada koordinasi dan integrasi D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di 10 TL
pelayanan di unit pelayanan dan masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh 5 TS
antar unit pelayanan (D,W) kepala unit pelayanan masing-masing. 0 TT
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit
pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima
transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf
klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis

 PPA
 Staf klinis
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang
spesifik berlaku di unitnya.
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara
spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian asesmen
rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib
menggunakan indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien
dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan
penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah
penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik
profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satu penilaian
kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan
keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL
kriteria pemilihan indikator mutu unit 5 TS
unit seperti di a ) sampai dengan c 0 TT
), yang ada di maksud dan tujuan
(R)
2. Kepala unit mengusulkan D Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing- 10 TL
indikator mutu untuk setiap masing unit pelayanan 5 TS
unit pelayanan sesuai dengan a) 0 TT
sampai dengan c) yang ada di W  Kepala unit pelayanan
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP  Komite PMKP/bentuk organisasi lain
4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)

3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap 10 TL
pengumpulan data dan membuat unit 5 TS
laporan terintegrasi secara berkala. 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian 0 TT
(D,W) indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan
sentinel
W  Kepala Unit Pelayanan

 Komite/Tim PMKP
 Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik
terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf
klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
menyediakan data yang digunakan dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang 0 TT
terhadap praktik profesional memberi asuhan medis di unit tersebut
berkelanjutan dari dokter yang
memberikan layanan di Unit  Kepala unit pelayanan
tersebut, sesuai regulasi rumah W  Kepala bidang pelayanan medik/
sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan keperawatan/penunjang medik
PMKP 4 EP 1). (D,W)  Komite medis
2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
digunakan untuk melakukan kinerja perawat yang memberikan asuhan 0 TT
evaluasi terhadap kinerja staf keperawatan di unit tersebut
perawat, sesuai regulasi rumah
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 W  Kepala unit pelayanan
dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)  Kepala bidang pelayanan keperawatan
3. Kepala unit pelayanan D
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
digunakan untuk melakukan kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan 0 TT
evaluasi staf klinis pemberi klinis lainnya di unit tersebut
asuhan lainnya sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga, KKS.18 W  Kepala unit pelayanan
EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)  kepala bidang pelayanan penunjang medik
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan
alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan
dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi
memenuhi kriteria :
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara
Nas.
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d)
disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka
setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan
protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis.

1 169
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan
praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan,
misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri,
penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan
mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur,
dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar
melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan
evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau
protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu
pada butir a) sampai dengan g) di atas.
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan 10 TL
bahwa setiap Kelompok Staf Medis evaluasi pelaksanaan PPK - -
(KSM) setiap th memilih 5 (lima) 0 TT
panduan praktik klinis,
alur atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis 10 TL
panduan praktik klinis, alur dan atau protokol 5 TS
klinis atau protokol dipilih 0 TT
sesuai regulasi. (D,W) W  Kepala bidang/divisi medis
 Komite medis
3. Ada bukti bahwa panduan D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis 10 TL
praktik klinis, alur klinis dan atau (lihat PAP 1) PPA 5 TS
protokol tersebut telah 0 TT
dilaksanakan sesuai regulasi. W terkait
(D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan 10 TL
telah melakukan monitoring dan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator 5 TS
evaluasi penerapan panduan mutu) 0 TT
praktik klinik, alur dan atau 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
protokol klinis sehingga berhasil
menekan terjadinya keberagaman W  Komite medis
proses dan hasil. (D,W)  Komite/Tim PMKP
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan
didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan
mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan Rumah Sakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan
pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien
ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan
antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit
dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite
etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan

5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan
etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya

1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 10 TL
menetapkan regulasi tentang 1) pedoman manajemen etik RS - -
tata kelola etik rumah sakit yang 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan 0 TT
mengacu pada kode etik rumah uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub
sakit nasional, membentuk komite komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
etik yang mengelola etika Rumah 3) penetapan kode etik profesi dan kode etik
Sakit dan mengkoordinasikan sub pegawai
komite etik profesi dan
menetapkan kode etik pegawai
rumah sakit. (R)
2. Direktur rumah sakit D Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap 10 TL

memastikan asuhan pasien tidak pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar 5 TS
melanggar norma-norma bisnis, norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum 0 TT
norma keuangan, etik dan hukum. contoh:
(D,W) 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan
tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
W  Kepala unit IGD

 SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan
disiplin profesi
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif 10 TL
memastikan praktek non menyangkut suku, agama, ras dan gender 5 TS
diskriminatif dalam hubungan kerja 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif 0 TT
dan ketentuan atas asuhan pasien menyangkut suku, agama, ras dan gender
dengan mengingat norma hukum
dan budaya. (D,W) W  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Staf
 Pasien
4. Direktur rumah sakit D 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika 10 TL
memastikan kepatuhan staf pegawai 5 TS
terhadap etika pegawai rumah sakit. W 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan 0 TT
(D,W)
sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf

1 171
Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap
(admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure)
tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain 10 TL
kepemilikannya serta mencegah di kop surat, papan nama, website, brosur dan 5 TS
konflik kepentingan bila melakukan leaflet 0 TT
rujukan (lihat juga 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
AP 5, dan AP 6). (D,O,W )
O Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan
website RS
W  Kepala bidang pelayanan medis

2. Rumah Sakit secara jujur D Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi 10 TL
menjelaskan pelayanan yang (general consent) 5 TS
disediakan kepada pasien (lihat 0 TT
MKE 1 EP 3). (D,O,W) O Pasien pada waktu admisi rawat inap
W  PIC admisi
 Kepala bidang keperawatan
 Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan D Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak 10 TL
yang akurat untuk layanannya ada tagihan susulan setelah pasien pulang 5 TS
dan memastikan bahwa insentif 0 TT
finansial dan pengaturan W  Bagian keuangan/kasir
pembayaran tidak mempengaruhi  Pasien/keluarga
asuhan pasien. (D,W)
Standar TKRS 12.2

Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam
pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema 10 TL
pelaporan bila terjadi dilema etis 5 TS
etis dalam asuhan pasien dan dalam 0 TT
pelayanan non klinis. (R)
2. Regulasi tentang manajemen D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL
etis yang mendukung hal-hal yang sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik 5 TS
dikonfrontasi pada dilema etis 0 TT
dalam asuhan pasien telah W  Kepala bidang pelayanan medik dan
dilaksanakan. (D,W) keperawatan
 Komite etik
3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL
yang mendukung hal-hal yang sesuai regulasi 5 TS
dikonfrontasikan pada dilema etis 0 TT
dalam pelayanan nonklinis telah W  Kepala bidang keuangan/kasir
dilaksanakan (D,W)  SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non 10 TL
etis dalam asuhan pasien dan dalam klinis. 5 TS
pelayanan non klinis telah 0 TT
dilaksanakan (D,W) W Kepala bidang pelayanan dan keuangan
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan
perundang-undangan.
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan

melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan
bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus
pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu
maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen
rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama
tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan
menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar
dan menjalankan perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap
sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk
seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
 Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;
 perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk
tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah
komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah,
tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan,
memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di
kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat;
 perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;
 pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang
kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke
tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah
keselamatan pasien.

1. Direktur rumah sakit W  Direktur RS tentang “open disclosure” 10 TL
mendukung terciptanya budaya  Kepala unit pelayanan - -
keterbukaan yang dilandasi  Kepala bidang/divisi 0 TT
akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat O PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
diterima. (D,O,W )
 kepala bidang pelayanan
 Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menyelenggarakan pendidikan dan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan 5 TS
menyediakan informasi (seperti terkait dengan budaya keselamatan 0 TT
bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan O Perpustakaan rumah sakit
Rumah Sakit bagi semua individu
yang bekerja dalam Rumah Sakit. W  Direktur RS
(D,O,W )  Kepala bidang pelayanan

1 173
4. Direktur Rumah Sakit W Direktur RS 10 TL
menjelaskan bagaimana masalah 5 TS
terkait budaya keselamatan dalam 0 TT
Rumah Sakit dapat diidentifikasi
dan dikendalikan. (W)
5. Direktur rumah sakit D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10 TL

menyediakan sumber daya untuk 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya 5 TS
mendukung dan mendorong keselamatan 0 TT
budaya keselamatan di dalam 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
Rumah Sakit.(D,O,W) mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan
O Lihat sumber daya yag disediakan
W  Direktur
 Staf terkait
Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya 10 TL
menetapkan regulasi pengaturan keselamatan rumah sakit - -
sistem menjaga kerahasiaan, 0 TT
sederhana dan mudah diakses
oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan
budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, O Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 10 TL
sederhana dan mudah diakses 5 TS
oleh fihak yang mempunyai W  Direktur RS 0 TT
kewenangan untuk melaporkan  Para kepala bidang/divisi
masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)
3. Semua laporan terkait budaya D Bukti laporan dan investigasi 10 TL

keselamatan rumah sakit telah di 5 TS
investigasi secara tepat waktu. W  Direktur RS 0 TT
(D,W)  Staf terkait
4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL

masalah pada sistem yang 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
menyebabkan tenaga kesehatan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT
melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan. W  Direktur RS
5. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya 10 TL
menggunakan keselamatan 5 TS
pengukuran/indikaor mutu untuk 2) Bukti evaluasi 0 TT
mengevaluasi dan memantau 3) Bukti perbaikan
budaya keselamatan dalam rumah
sakit serta melaksanakan W  Direktur RS
perbaikan yang telah teridentifikasi  Komite PMKP
dari pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)

6. Direktur Rumah Sakit D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP 10 TL
menerapkan sebuah proses dengan staf terkait 5 TS
untuk mencegah 0 TT
kerugian/dampak terhadap O Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan
individu yang melaporkan dengan staf terkait
masalah terkait dengan budaya W
keselamatan tersebut. (D,O,W)  Direktur RS
 Komite PMKP
 Staf RS

175
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan
persyaratan pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1: lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan persyaratan lainnya
yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional maupun tingkat daerah
menerapkan persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan perundangan,
antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :
a) izin mengenai bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku c)
Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran h)
sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3)
k) izin lift (bila ada) l) izin
instalasi petir m) izin
lingkungan
Elemen Penilaian MFK 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit dan mereka D Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan 10 TL
yang bertanggung jawab terhadap perundang - undangan yang dimiliki rumah sakit 5 TS
manajemen fasilitas di rumah sakit, 0 TT
mempunyai dan memahami peraturan W Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
perundang - undangan dan Umum/Kepala IPSRS
persyaratan lainnya yang berlaku
untuk bangunan dan fasilitas rumah
sakit. (D,W)
2. Direktur rumah sakit menerapkan D 1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku 10 TL
persyaratan yang berlaku dan 2) Bukti kalibrasi 5 TS
peraturan perundang – undangan. (D, 3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS 0 TT
W)
W Bagian Umum/Kepala IPSRS
3. Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukti daftar dan perizinan yang berlaku 10 TL
sebagaimana diuraikan a) sampai 5 TS
dengan m) di maksud dan tujuan W Bagian Umum/Kepala IPSRS 0 TT
sesuai fasilitas yang ada di rumah
sakit dan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
4. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL
rumah sakit memenuhi kondisi pemerintah atau badan eksternal lainnya. 5 TS
seperti hasil pemeriksaan fasilitas 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah 0 TT
atau catatan pemeriksaan yang ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan,
dilakukan oleh otoritas setempat di foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
luar rumah sakit. (D,W)
W Direktur/Bagian Umum
Standar MFK 2
Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS 1
Program Manajemen Risiko:
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya c)
Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap

1 177
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk
mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk
mengurangi risiko kegagalan operasional
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

1) Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2) Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen
fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d).
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko fasilitas dan 10 TL
fasilitas dan lingkungan yang dapat lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) - -
terjadi pada pasien, keluarga, staf dan di maksud dan tujuan 0 TT
pengunjung, tertulis, meliputi risiko
yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program
induk atau beberapa program
terpisah serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen
meliputi 1) sampai dengan 2) di
2. Program tersebut masih berlaku D 1) Bukti program manajemen risiko fasilitas 10 TL

dan sudah diterapkan sepenuhnya dan lingkungan masih berlaku 5 TS
(D,W) 2) Bukti penerapan program 0 TT
W Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
3. Ada bukti peninjauan dan D Bukti review program manajemen risiko 10 TL
pembaharuan program-program - -
tersebut bila terjadi perubahan W Penanggung jawab program manajemen 0 TT
dalam lingkungan rumah sakit, atau risiko/K3 RS
sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)
4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di D Bukti audit: 10 TL
dalam lingkungan rumah sakit 1) Bukti form ceklis - -
sudah mematuhi semua aspek 2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT
program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang teridentifikasi W  Penanggung jawab program manajemen
dalam a) sampai d) di maksud dan risiko/K3 RS
tujuan. (D,W)  Tenant/penyewa lahan
Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap
perencanaan dan pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK 3 : Lihat SNARS 1
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan c)
melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan f)
menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan.
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab 10 TL
individu atau organisasi yang manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan - -
kompeten yang ditugasi mengawasi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang 0 TT
perencanaan dan penerapan program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap manajemen 10 TL
pengawasan terhadap perencanaan risiko - -
dan penerapan manajemen risiko 0 TT
yang disusun oleh individu atau
organisasi yang ditunjuk yang
meliputi a) sampai dengan g) di
3. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko 10 TL
organisasi yang ditunjuk sudah dalam file kepegawaian - -
mengikuti pelatihan manajemen 0 TT
risiko rumah sakit. (D,W) W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
4. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti laporan kegiatan penanggung jawab 10 TL
organisasi yang ditunjuk tersebut program 5 TS
telah melaksanakan kegiatan yang 0 TT
diatur di a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (D,W) W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan
menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL
program tentang pengelolaan 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang 5 TS
keselamatan dan keamanan yang bertanggung jawab terhadap keselamatan dan 0 TT
meliputi a) sampai dengan f) di keamanan
maksud dan tujuan. (R) 2) Program keselamatan dan keamanan RS
2. Ada unit kerja yang bertanggung D Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman 10 TL
jawab terhadap pengelolaan pengorganisasian 5 TS
keselamatan dan keamanan. (D,W) 0 TT
W  Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
 Bagian umum
3. RS telah melakukan identifikasi D Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan 10 TL
area-area yang berisiko mempunyai dan keamanan 5 TS
risk register (daftar risiko) yang 0 TT
berhubungan dengan keselamatan W  Penanggung jawab program manajemen
dan keamanan fasilitas. (D,W) risiko/K3 RS
 Bagian umum
4. Regulasi pemberian identitas pada D Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu 10 TL
penunggu pasien, pengunjung pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf 5 TS
(termasuk tamu), staf rumah sakit, rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang 0 TT
pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit
yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga SKP1). O Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien,
(D,O,W) pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak
W  Staf RS
 Satpam
 Penunggu pasien
 Pengunjung RS, dll
5. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL
pemeriksaan fasilitas secara berkala, 1) Bukti form ceklis 5 TS
membuat rencana perbaikan dan 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan 0 TT
telah melaksanakan perbaikan.
(D,O,W) O Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan

1 179
dan fasilitas RS
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

6. Rumah sakit telah memasang O Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan 10 TL
monitoring pada area yang berisiko berisiko keselamatan dan keamanan 5 TS
keselamatan dan keamanannya (O,W) 0 TT
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
7. RS telah menyediakan fasilitas O Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko 10 TL
yang aman sesuai dengan peraturan terhadap keselamatan dan keamanan 5 TS
perundang-undangan. (O,W) 0 TT
W Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi,
pembongkaran atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1
Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi:
a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan e)
getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
Elemen Penilaian MFK 4.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang asesmen pra konstruksi 10 TL
mengatur tentang asesmen risiko - -
pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga PPI 0 TT
7.5) (R)
2. RS melakukan asesmen risiko pra D Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi 10 TL
kontruksi (PCRA) bila ada rencana (PCRA) 5 TS
kontruksi, renovasi atau demolis/ 0 TT
pembongkaran yang meliputi a) W  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
sampai h) di maksud dan tujuan.  Komite PPI/IPCN
(D,W)
3. RS mengambil tindakan D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut 10 TL
berdasarkan hasil asesmen risiko PCRA 5 TS
untuk meminimalkan risiko selama 0 TT
pembongkaran, konstruksi dan O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W) renovasi (bila ada)
W  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

 Komite PPI/IPCN
4. RS memastikan bahwa kepatuhan D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap 10 TL
kontraktor dipantau, ditegakkan, implementasi PCRA meliputi: 5 TS
dan didokumentasikan (lihat juga 1) Bukti form ceklis 0 TT
MFK 3). (D,O,W ) 2) Bukti pelaksanaan audit
O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan

renovasi (bila ada)
W  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

 Komite PPI/IPCN
Standar MFK 4.2
RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau komponen-
komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk
mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.
Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1

1. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran 10 TL

memenuhi peraturan perundang- - -
undangan yang terkait fasilitas RS W Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan 0 TT
(lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
2. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran untuk 10 TL
meningkatkan, memperbaiki atau meningkatkan, memperbaiki atau mengganti 5 TS
mengganti sistem, bangunan, atau sistem, bangunan 0 TT
komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi secara O Lihat kondisi gedung dan fasilitas
aman dan efektif. (D,O,W)
W Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedia anggaran untuk 10 TL
anggaran untuk penerapan PCRA pelaksanaan PCRA dan ICRA 5 TS
dan ICRA bila ada renovasi, kontruksi 0 TT
dan pembongkaran (D,W) W  Kepala Keuangan/Ka IPSRS
 Komite PPI/IPCN
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
RS mempunyai regulasi yang mengatur:
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 danlimbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi d)
tumpahan, atau paparan/pajanan;
e) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
f) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya;
h) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data i) sheet
/ lembar data pengaman (MSDS/LDP)
1. RS mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan 10 TL
mengatur B3 dan limbahnya sesuai limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1 - -
katagori WHO dan peraturan 0 TT
perundangan, meliputi a) sampai g) di
maksud dan tujuan (Lihat juga
AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
danPKPO.3). (R)
2. RS mempunyai daftar B3 dan D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi 10 TL

limbahnya lengkap dan terbaru sesuai jenis, lokasi, dan jumlahnya 5 TS
kategori WHO dan peraturan 0 TT
perundang-undangan meliputi jenis, O Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
lokasi, dan jumlah dari semua bahan
berbahaya dan beracun dan W  Penanggung jawab program manajemen
limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan risiko/K3 RS
AP.6.6) (D,O,W)  Penanggung jawab unit kerja terkait
3. Ada bukti bahwa untuk D Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B# 10 TL
pengadaan/pembelian B3, disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap 5 TS
pemasok (supplier) sudah tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 0 TT
melampirkan MSDS. (D,O,W)
O Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya

risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait
 Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi
4. Petugas telah menggunakan APD O 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD 10 TL
yang benar pada waktu menangani yang benar pada waktu menangani 5 TS

1 181
(handling) B3 dan limbahnya dan (handling) B3 dan limbahnya 0 TT
di area tertentu juga sudah ada eye 2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) penyimpanan B3 cair

risiko/K3 RS
5. B3 dan limbahnya sudah diberi O Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan 10 TL
label/rambu-rambu sesuai peraturan limbahnya 5 TS
dan perundang- undangan. (lihat juga 0 TT
PKPO.3 EP 2) (O,W) W  Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
6. Ada laporan dan analisis tentang D Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan 10 TL
tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya. 5 TS
(exposure) dan insiden lainnya. 0 TT
(D,W) W  Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
7. Ada bukti dokumentasi D Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ 10 TL
persyaratan yang meliputi izin, lisensi MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 5 TS
atau ketentuan persyaratan lainnya. dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter 0 TT
(D,W)
 Penanggung jawab program manajemen
W risiko/K3 RS
Standar MFK 5.1

Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan
padat yang benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. RS mempunyai regulasi untuk R Sesuai MFK 5 EP 1 10 TL
penyimpanan dan pengolahan limbah - -
B3 secara benar dan aman sesuai 0 TT
ketentuan peraturan perundang –
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4,
MFK. 1 EP 3) (R)
2. Penyimpanan limbah B3 sudah D Bukti izin TPS B3 masih berlaku 10 TL
mempunyai izin TPS B3 yang masih - -
berlaku dan sesuai dengan perundang O Lihat TPS B3 0 TT
- undangan.(D,O,W)
W Staf terkait
3. Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair 10 TL
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPLC) - -
(IPAL) dengan izin yang masih 0 TT
berlaku sesuai dengan peraturan O Lihat IPAL RS
perundang - undangan (D,O,W)
W  Penanggung jawab sanitasi RS
 Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
4. RS mempunyai Instalasi Pengolah D Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU 10 TL
B3 dengan izin yang masih berlaku dengan pihak ketiga yang mempunyai : 5 TS
atau melakukan kerja sama dengan 1) izin operasional pihak ketiga 0 TT
pihak ketiga dengan izin sebagai 2) izin transporter disertai manifest/ bukti
transporter dan pengolah B3 yang pemusnahan pihak ketiga
masih berlaku sesuai dengan
peraturan perundang - undangan O Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
(D,O,W) B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
W  Penanggung jawab sanitasi RS

 Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA
Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana c)
menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian g)
mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1
EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab
rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :

1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat
penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)

1. RS mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS 10 TL
manajemen disaster meliputi a) 2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi - -
sampai h) di maksud dan tujuan.(R) dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 0 TT
EP 4
2. RS mengidentifikasi bencana D Bukti identifikasi risiko bencana internal dan 10 TL
internal dan eksternal yang besar eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability 5 TS
seperti keadaan darurat di assessment (HVA) 0 TT
masyarakat, wabah dan bencana
alam atau bencana lainnya, serta W  Tim Penanggulangan bencana RS
kejadian wabah besar yang bisa  Penanggungjawab manajemen risiko
menyebabkan terjadinya risiko yang  Tim K3RS
signifikan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan self D Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital 10 TL
assessment kesiapan menghadapi Safety Index - -
bencana dengan menggunakan 0 TT
hospital safety index dari WHO. W  Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
(D,W)  Penanggung jawab manajemen risiko
4. Instalasi gawat darurat telah D Bukti denah ruang dekontaminasi 10 TL
mempunyai ruang dekontaminasi 5 TS
sesuai dengan 1) sampai dengan 6) di O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD 0 TT
maksud dan tujuan. (D,O,W)
W  Ka IGD
 Staf IGD
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana
1. Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan 10 TL
elemen-elemen kritis program dari c) menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana 5 TS
hingga h) di maksud dan tujuan MFK 0 TT
6 disimulasikan setiap tahun. (D, W) W  Kepala unit terkait
 Tim penanggulangan bencana RS
 Staf RS

1 183
 Peserta simulasi
2. Pada akhir setiap simulasi, D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) 10 TL
dilakukan diskusi (debriefing) - -
mengenai simulasi tersebut dan W  Kepala unit terkait 0 TT
dibuat laporan dan tindak lanjut  Tim penanggulangan bencana RS
(D,W)  Staf RS
 Peserta simulasi
3. Peserta simulasi adalah semua D Bukti daftar peserta simulasi 10 TL
pegawai/staf rumah sakit, 5 TS
pegawai kontrak dan pegawai dari W  Diklat 0 TT
tenant/penyewa lahan. (D,W)  Peserta simulasi
PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)
Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran
dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan
darurat lainnya.
Asesmen risiko meliputi :
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat
pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen
d) sarana evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak f)
londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan h) gas
medis dan komponen sistem vakum
Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah
terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan yang
ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli
kebakaran (fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical
suppressants), atau sistem sprinkler.

1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang proteksi kebakaran 10 TL
proteksi kebakaran (fire safety) yang - -
memastikan bahwa semua penghuni 0 TT
rumah sakit selamat dari bahaya api,
asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai
5) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk 10 TL
asesmen risiko kebakaran yang safety assessment (FRSA) antara lain berupa - -
tertulis, termasuk saat terdapat ceklis asesmen risiko kebakaran 0 TT
proyek pembangunan di dalam atau
berdekatan dengan fasilitas rumah W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
sakit meliputi a) sampai dengan h) penanggulangan bencana/K3RS
di maksud dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah menindaklanjuti D Bukti tindak lanjut asesmen risiko 10 TL

hasil asesmen risiko kebakaran. kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA) 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke 10 TL
deteksi dini (smoke detector dan detector dan heat detector) dan alarm 5 TS
heat detector) dan alarm kebakaran kebakaran 0 TT
sesuai dengan peraturan perundang
-undangan (O,W) W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
5. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: 10 TL
kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran. 5 TS
sprinkle, APAR, hidran dan pompa 0 TT
kebakaran sesuai peraturan W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
perundang-undangan. (O,W) Penanggulangan bencana/K3RS
6. Rumah sakit mempunyai jalur O Lihat jalur evakuasi 10 TL

evakuasi yang aman dan bebas 5 TS
hambatan bila terjadi kebakaran dan W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim 0 TT
kedaruratan bukan kebakaran. (O, W) Penanggulangan bencana
Standar MFK 7.1

RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi
dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.
1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan 10 TL
penanggulangan kebakaran kebakaran 5 TS
minimal 1 (satu) kali dalam 0 TT
setahun (Lihat juga MFK.11 sampai W  Staf RS
dengan MFK 11.3). (D,W)  Diklat
2. Staf dapat memperagakan cara S Peragaan evakuasi pasien ketempat aman 10 TL
membawa pasien ketempat aman 5 TS
dan mendemonstrasikan bagaimana W Staf RS 0 TT
cara menyelamatkan pasien. (S,W)
3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan 10 TL
kebakaran diperiksa, diujicoba dan peralatan pemadam kebakaran 5 TS
dipelihara sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan dan W IPSRS/Bagian umum/K3RS
didokumentasikan (D,W)
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan 10 TL
tentang rumah sakit sebagai bebas rokok - -
kawasan tanpa rokok dan asap rokok, 0 TT
larangan merokok bagi pasien,
keluarga, pengunjung dan staf,
termasuk larangan menjual rokok di
lingkungan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok 10 TL

evaluasi dari regulasi tersebut. 5 TS
(D,O,W) O Lihat lingkungan RS 0 TT
W  Staf RS/K3RS/Satpam
 Pengunjung RS
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan

1 185
peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis
kerja sama operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik d)
melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis 10 TL
pengelolaan peralatan medis yang disertai program pemeliharaan preventif dan - -
digunakan di rumah sakit meliputi a) kalibrasi sesuai EP 5 0 TT
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).
(R)
2. Ada daftar inventaris dan D 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis 10 TL
identifikasi risiko untuk seluruh 2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis 5 TS
peralatan medis yang digunakan di 0 TT
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan W Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
AP.6.5). (D,W)
3. Ada bukti peralatan medis D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan 10 TL
diperiksa secara teratur (lihat juga medis 5 TS
AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) 0 TT
O Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
W  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

 Operator peralatan medis
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan 10 TL
baru dan sesuai umur, medis 5 TS
penggunaan dan rekomendasi 0 TT
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan W  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
AP.6.5) (D, W)  Operator peralatan medis
5. Ada program pemeliharaan D Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan 10 TL
preventif termasuk kalibrasi (lihat kalibrasi peralatan medis 5 TS
juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) 0 TT
O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi

 Teknisi alat medis/operator peralatan medis
6. Staf yang kompeten D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang 10 TL
melaksanakan kegiatan ini.(D,W) kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah 5 TS
dan/atau sertifikat pelatihan) 0 TT

 Teknisi alat medis
Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang
berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan
1. RS mempunyai sistem pemantauan R Regulasi tentang pemantauan dan penarikan 10 TL
dan bertindak terhadap kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4) - -
pemberitahuan mengenai peralatan 0 TT
medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan
insiden, masalah, dan kegagalan
pada peralatan medis. (R)

2. RS membahas pemberitahuan D Bukti pertemuan yang membahas hasil 10 TL
peralatan medis yang berbahaya, alat pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat 5 TS
medis dalam penarikan (under recall), medis dalam penarikan (under recall), laporan 0 TT
laporan insiden, masalah dan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan
kegagalan pada peralatan medis. medis disertai bukti hasil pemantauan
(D,W)
W  Kepala bidang penunjang medis
 Para pimpinan terkait
 Penanggung jawab peralatan medis
3. RS telah melaporkan seluruh D Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) 10 TL
insiden keselamatan sesuai peraturan terkait peralatan medis ke internal dan 5 TS
perundang-undangan bila terjadi eksternal ke Komite Nasional Keselamatan 0 TT
kematian, cedera serius atau penyakit Pasien RS dan KARS
yang disebabkan
oleh peralatan medis. (D,W) W  Penanggung jawab peralatan medis
 Ka unit kerja dimana insiden keselamatan
terjadi
 Operator peralatan medis/teknisi peralatan
medis
SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)
Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara terus
menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan
pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar
inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundang-
undangan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas 10 TL
pengelolaan sistem utilitas meliputi - -
sekurang-kurangnya a) sampai 0 TT
dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2. RS mempunyai daftar inventaris D Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan 10 TL

komponen-komponen sistem lokasinya 5 TS
utilitasnya dan memetakan 0 TT
pendistribusiannya. (D,W) W  Bagian umum/rumah tangga
 Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
3. RS telah melaksanakan jadwal D 1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL
pemeriksaan, testing, pemeliharaan 2) Bukti hasil testing/pengujian 5 TS
semua sistem utilitas berdasar 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas 0 TT
kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
risiko dan pengalaman rumah sakit
sendiri serta sudah dilaksanakan.
(D,W)
4. RS telah memberikan label pada O Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas 10 TL
tuas-tuas kontrol sistem utilitas 5 TS
untuk membantu pemadaman W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas 0 TT
darurat secara keseluruhan atau

1 187
sebagian. (O,W)
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama 10 TL
inventarisasi, pemeliharaan, - -
inspeksi dengan kriteria yang 0 TT
ditentukan untuk sistem utilitas
penting yang dilakukan secara
berkala (R)
2. RS mempunyai daftar sistem D 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 10 TL
utilitas di rumah sakit dan daftar 2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 5 TS
sistem utilitas penting (D,W) penting/ utama 0 TT
W Ka IPSRS/PJ utilitas
3. Sistem utilitas dan komponen D Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 10 TL
telah diinspeksi secara 1) Bukti form ceklis 5 TS
teratur/berdasarkan kriteria yang 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
disusun RS (D,O)
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS
4. Sistem utilitas dan komponen diuji D Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting 10 TL
secara teratur berdasarkan kriteria 5 TS
yang sudah ditetapkan. (D,W) W Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas 0 TT
5. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil 10 TL

dipelihara berdasarkan kriteria pemeliharaan sistem utilitas penting 5 TS
yang sudah ditetapkan. (D,O) 0 TT
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS
6. Sistem utilitas dan komponen D Bukti perbaikan sistem utilitas 10 TL
diperbaiki bila diperlukan (D,O) 5 TS
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS 0 TT
Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau
kegagalan.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang antara
lain meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai
contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan
hidup/Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6
bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi
produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas termasuk 10 TL
sistem utilitas yang meliputi a) kerjasama dengan penyedia air bersih bila - -
sampai dengan e) dimaksud dan terjadi gangguan 0 TT
tujuan. (R)
2. Air bersih harus tersedia selama 24 O Lihat penampungan persediaan air bersih 10 TL
jam setiap hari, 7 hari dalam 5 TS
seminggu. (O,W) W  Penanggung jawab air bersih RS 0 TT
 Staf RS
 Pasien
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, O Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik 10 TL
7 hari dalam seminggu. (O,W) alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat 5 TS
tertentu misalnya ventilator dan server sentral 0 TT

W  Penanggung jawab listrik RS
 Staf RS
 Pasien
4. RS mengidentifikasi area dan D 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 10 TL
pelayanan yang berisiko paling kegagalan listrik 5 TS
tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau 2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 0 TT
air bersih terkontaminasi atau kegagalan air
terganggu. (D,W)
W  Ka IPSRS
 Ka Sanitasi
5. RS berusaha untuk mengurangi D Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk 10 TL
risiko bila hal itu terjadi (tata kelola mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik 5 TS
risiko). (D,W) maupun air di area paling berisiko, termasuk 0 TT
kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
W  Ka IPSRS
 Ka Sanitasi
6. RS mempunyai sumber listrik dan D 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber 10 TL
air bersih alternatif dalam keadaan listrik dan air bersih alternatif dalam 5 TS
emergensi. (D,O,W) keadaan emergensi 0 TT
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan
O Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
W  Ka IPSRS
 Ka Sanitasi
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi uji coba R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan 10 TL
sumber air bersih dan listrik listrik alternatif - -
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali 0 TT
atau lebih sering bila diharuskan
oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air (R)
2. RS mendokumentasi hasil uji coba D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL
sumber air bersih alternatif air bersih alternatif 5 TS
tersebut. (D,W) 0 TT
W  Ka unit Sanitasi
 Petugas air bersih
3. RS mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL
sumber listrik alternatif tersebut. listrik alternatif 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Ka IPSRS
 Petugas genset
4. RS mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk 10 TL
bahan bakar untuk sumber listrik genset 5 TS
alternatif yang mencukupi. (O,W) 0 TT
W Petugas genset
Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang -
undangan.
RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia

1 189
minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan,
kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundang-
undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri
dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan e)
Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.
1. RS mempunyai regulasi sekurang- R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih 10 TL
kurangnya meliputi a) sampai (termasuk air minum) dan air limbah meliputi a) 5 TS
dengan e) di maksud dan tujuan (R) s/d e) di maksud dan tujuan 0 TT
2. RS telah melakukan monitoring D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih 10 TL

mutu air sesuai dengan peraturan termasuk air minum 5 TS
perundang-undangan dan 0 TT
terdokumentasi (D,W) W Petugas Sanitasi
3. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah 10 TL
air limbah sesuai dengan peraturan 5 TS
perundang-undangan dan W Petugas Sanitasi 0 TT
terdokumentasi. (D,W)
4. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang 10 TL
mutu air yang digunakan untuk digunakan untuk dialisis 5 TS
dialisis ginjal yang meliputi 0 TT
pertumbuhan bakteri dan W Petugas sanitasi/unit hemodialisa
endotoksin dan kontaminasi zat
kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
5. RS telah menindak lanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL
pemeriksaan mutu air yang 5 TS
bermasalah dan W Petugas sanitasi 0 TT
didokumentasikan. (D, W)
PROGRAM MONITORING FASILITAS
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung
rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko
di lingkungan.
1. RS mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan data 10 TL
pelaporan data insiden/ insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap - -
kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas 0 TT
program manajemen risiko fasilitas
(R)
2. Ada laporan data D Bukti laporan insiden keselamatan terkait 10 TL
insiden/kejadian/kecelakaan dari manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis 5 TS
setiap program manajemen risiko 0 TT
fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W) W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
dengan mengganti atau 5 TS
meningkatkan fungsi (upgrade) O Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan 0 TT
teknologi medis, peralatan, sistem kerja
dan menurunkan risiko di lingkungan.
(D,O,W) W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

4. Seorang atau lebih individu yang D Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan 10 TL
ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas 5 TS
program manajemen risiko fasilitas 0 TT
telah membuat laporan W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
kepada direktur rumah sakit setiap risiko
3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)  Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam
memberikan fasilitas yang aman dan efektif.
1. RS mempunyai program pelatihan R Program pelatihan MFK 10 TL
tentang manajemen fasilitas dan - -
keselamatan (R) 0 TT
2. Edukasi diadakan setiap tahun D Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK 10 TL

mengenai setiap komponen dari 5 TS
program manajemen fasilitas dan W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen 0 TT
keselamatan untuk menjamin semua risiko
staf dapat melaksanakan dengan  Bidang diklat
efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga
AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap 10 TL
suplier, pekerja kontrak dan lain- pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain- lain 5 TS
lain sesuai regulasi rumah sakit 0 TT
(D,W)  Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
W  Bidang diklat
 Pengunjung
 Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan D Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan 10 TL
disimulasikan sesuai peran mereka post test pelatihan termasuk mampu 5 TS
dalam setiap program manajamen memperagakan 0 TT
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil
pelatihan setiap staf W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
didokumentasikan. (D,W) risiko
 Peserta pelatihan
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RSuntuk proteksi kebakaran,
keamanan dan penanggulangan bencana.
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 TL
memperagakan peran mereka 5 TS
dalam menghadapi kebakaran. S Peragaan oleh staf 0 TT
(W,S)
2. Staf dapat menjelaskandan/atau W Staf RS 10 TL
memperagakan tindakan untuk 5 TS
menghilangkan, mengurangi/ S Peragaan oleh staf 0 TT
meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan
dan risiko lainnya.(W,S)
memperagakan tindakan, 5 TS
kewaspadaan, prosedur dan S Peragaan oleh staf 0 TT
partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas
medis, serta limbah B3. (W,S)
memperagakan prosedur dan 5 TS

1 191
peran mereka dalam penanganan S Peragaan oleh staf 0 TT
kedaruratan serta bencana internal
atau eksternal (community). (W,S)
Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas
1. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menjalankan peralatan medis 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
sesuai uraian tugasnya dan 0 TT
dilakukan tes secara berkala. W  Penanggung jawab peralatan medis
(D,W,S)  Kepala bidang pelayanan/penunjang
 Diklat
S Peragaan oleh operator peralatan medis untuk

menjalankan peralatan medis
menjalankan sistem utilitas sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 TT
secara berkala. (D,W,S) W  Penanggung jawab sistem utilitas
 Kepala bidang pelayanan/penunjang
 Operator sistem utilitas
 Diklat
S Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk

menjalankan sistem utilitas
memelihara peralatan medis 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
sesuai uraian tugasnya dan 0 TT
dilakukan tes secara berkala. W  Penanggung jawab peralatan medis
(D,W,S)  Teknisi peralatan medis
4. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelatihan 10 TL

memelihara sistem utilitas sesuai 2) Bukti test yang dilakukan 5 TS
uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 TT
secara berkala.(D,W,S) W  Teknisi sistem utilitas
 Penanggung jawab sistem utilitas
S Peragaan oleh teknisi sistem utilitas

dalam pemeliharaan sistem utilitas

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
(KKS)
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit yang sesuai dengan: - -
berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis 0 TT
dan perencanaan tahunan sesuai 2) RBA/RKA
kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM 10 TL
perencanaan strategis, dengan rencana strategis dan RBA / RKA - -
perencanaan tahunan dan 0 TT
perencanaan kebutuhan staf. W  Pimpinan RS
(D,W)  Kepala SDM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan 10 TL
staf berdasarkan kebutuhan dari kebutuhan unit kerja 5 TS
masing-masing unit kerja 0 TT
khususnya unit kerja pelayanan. W  Direktur
(D,W)  Kepala SDM
 Kepala Unit
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
ditetapkan rumah sakit tentang 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar - -
pola ketenagaan dan kebutuhan penetapan kebutuhan staf di setiap unit 0 TT
jumlah staf sesuai yang dijadikan 2) penempatan dan penempatan kembali staf
dasar untuk menyusun evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
perencanaan staf, Panduan ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
mengatur tentang penempatan
dan penempatan kembali staf (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan 10 TL
secara kolaborasi dengan 5 TS
perencanaan staf yang meliputi W  Direktur 0 TT
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W)  Kepala bidang/divisi
(lihat juga AP 6.2)  Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL
penempatan dan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
kembali staf sesuai panduan (D,W) perencanaan. 0 TT
W  Kepala SDM
 Kepala unit
 Staf terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola - -
ketenagaan (R) 0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf 10 10
yang efektif dan selalu di evaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) W  Kepala SDM 0 0
 Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL

1 193
perencanaan staf bila dibutuhkan 1 tahun sekali 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali. 0 TT
(D,W) W  Direktur
 Kepala SDM
 Kepala unit
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk
pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
staf rumah sakit dengan - -
mempertimbangkan misi rumah 0 TT
sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien.
(R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) - -
W  Kepala unit 0 TT
 Staf unit
3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM 10 TL
mempertimbangkan rencana mempertimbangkan rencana pengembangan - -
pengembangan pelayanan. (D,W) pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA 0 TT
W  Direktur
 Kepala SDM
 Kepala unit
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
pendidikan, keterampilan dan tanggung jawab dan wewenang - -
pengetahuan disertai penetapan 0 TT
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL
persyaratan pendidikan 5 TS
keterampilan dan pengetahuan. W  Kepala SDM 0 TT
(D,W)  Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung 10 TL
uraian tugas, tanggung jawab dan jawab dan wewenang, dilihat pada: 5 TS
wewenang termasuk staf klinis yang 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, 0 TT
melaksanakan tugas manajemen tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
dan yang tidak diijinkan melakukan berupa SPK dan RKK
praktik mandiri. (D,W) 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis.
W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan
kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.

1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali dari satu unit staf dengan mempertimbangkan: - -
layanan ke lain unit layanan karena 1) Kompetensi 0 TT
alasan kompetensi, kebutuhan pasien 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
atau kekurangan staf, termasuk 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
mempertimbangkan nilai- nilai,
kepercayaan dan agama staf. (R)
2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai 10 TL

kebutuhan staf rumah sakit dengan kebutuhan RS 5 TS
berdasarkan pengaturan 0 TT
penempatan kembali. (D,W) W  Kepala SDM
 Kepala unit
 Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali berdasarkan berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan 5 TS
pertimbangan nilai kepercayaan nilai-nilai pribadi. 0 TT
dan agama. (D,W)
W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi 10 TL
rekrutmen staf (lihat juga,TKRS dan efisien oleh RS - -
3.3). (R) 0 TT
2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf 10 TL
sesuai regulasi. (D,W) tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 TS
0 TT
 Kepala SDM
W  Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen 10 TL
seragam (D,W) seragam 5 TS
0 TT
W  Kepala SDM
 Staf
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan 10 TL
seragam sesuai regulasi. (lihat juga seragam 5 TS
TKRS.3.3) (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf klinis
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai 10 TL
pada saat mulai bekerja, sesuai bekerja 5 TS
dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 TT
W  Direktur
 Komite Medik/Komite Keperawatan
 Kepala SDM
 Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia 10 TL

1 195
digunakan untuk evaluasi kinerja di unit layanan. 5 TS
staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 0 TT
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai W  Kepala SDM 0 TT
regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)  Komite Medik/Komite Keperawatan
 Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai dilaksanakan seragam 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf non klinis
3. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat 10 TL
dievaluasi pada saat mulai bekerja, mulai bekerja 5 TS
sesuai dengan tanggung jawabnya. 0 TT
 Komite medik / keperawatan
 Kepala SDM
 Staf non klinis baru
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) tersedia di unit layanan. 5 TS
0 TT
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara 5 TS
berkala minimal 1 (satu) tahun W  Kepala SDM 0 TT
sekali sesuai regulasi. (lihat juga  Komite Medik / Komite Keperawatan
KKS.11) (D,W)  Kepala unit pelayanan
 Staf non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat: 10 TL
kualifikasi, pendidikan, pelatihan 1) Kualifikasi 5 TS
dan kompetensi staf. (D,W) 2) Pendidikan 0 TT
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
W Kepala SDM
2. File kepegawaian memuat uraian D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, 10 TL
tugas anggota staf. (D,W) tanggung jawab dan wewenang 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL
rekrutmen staf. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT

4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL
pekerjaan staf (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian 10 TL
evaluasi dan penilaian kinerja staf kinerja staf RS 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan 10 TL
sertifikat pelatihan didalam staf RS 5 TS
maupun diluar RS. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
7. File kepegawaian selalu D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
diperbaharui. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan
tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
orientasi umum dan khusus bagi - -
staf klinis dan non klinis baru. (R) 0 TT
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
baru diberikan orientasi umum 1) Orientasi umum: 5 TS
dan khusus. (D,W) TOR, daftar hadir, materi dan narasumber 0 TT
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf baru
3. Staf kontrak, magang dan peserta D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, 10 TL
didik mendapat pelatihan tentang magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
orientasi umum dan khusus. (D,W) 1) Orientasi umum: 0 TT
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan b)
monitor dari program manajemen fasilitas

1 197
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja e)
prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar 10 TL
pelatihan berdasarkan sumber data a) s/d f) - -
data yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan f) di maksud dan tujuan.
(R)
2. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
dilaksanakan sesuai program. sesuai program 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Staf terkait
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
dan pelatihan berkelanjutan di dalam berkelanjutan 5 TS
dan di luar rumah sakit yang relevan 0 TT
untuk meningkatkan W  Kepala SDM
kemampuannya. (D,W)  Kepala Diklat
 Staf terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk untuk diklat RS 5 TS
semua staf dalam berpartisipasi 0 TT
mengikuti pendidikan dan W  Kepala SDM
pelatihan yang diperlukan. (D,W)  Kepala Diklat
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
tentang pelatihan teknik resusitasi 1) pelatihan bantuan hidup dasar - -
jantung paru tingkat dasar pada 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TT
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah
sakit. (R)
2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup 10 TL
diberi latihan bantuan hidup lanjut 5 TS
lanjut. (D,W) 0 TT
W  Tim kode biru
 Kepala Diklat
3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan 10 TL
pelatihan dan dapat bantuan hidup lanjut 5 TS
memperagakan. (D,W,S) 0 TT
W  Kepala diklat
 Tim Kode Biru
 Staf RS
S Peragaan resusitasi jantung paru

4. Pelatihan untuk setiap staf diulang D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar 10 TL
sesuai program atau minimal dua setiap dua tahun 5 TS
tahun sekali. (D,W) 0 TT
W  Kepala bidang SDM
 Staf pelaksana
 Staf RS
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang kesehatan R Regulasi tentang: 10 TL
dan keselamatan staf dan 1) kesehatan dan keselamatan staf 5 -
penanganan kekerasan di tempat 2) penanganan kekerasan di tempat kerja 0 TT
kerja. (R)
2. Berdasarkan epidemologi D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti 10 TL
penyakit-penyakit infeksi, rumah vaksinasi. 5 TS
sakit mengidentifikasi risiko staf 0 TT
terpapar atau tertular dan W  Kepala SDM
melaksanakan pemeriksaan  Staf unit terkait
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap 10 TL
evaluasi, memberikan konseling dan staf yang terpapar penyakit infeksi. 5 TS
tindak lanjut kepada staf yang 0 TT
terpapar penyakit infeksi serta W  PPI
dikoordinasikan dengan program  Staf terpapar
pencegahan dan pengendalian  Kepala unit terkait
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi 10 TL
yang berpotensi terjadinya terjadinya kekerasan di tempat kerja 5 TS
kekerasan di tempat kerja dan 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut 0 TT
melaksanakan upaya-upaya
terukur untuk mengurangi risiko O Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas
tersebut. (D,O,W)
W Staf terkait
5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan 10 TL
evaluasi, memberikan konseling ditempat kerja 5 TS
dan melaksanakan tindak lanjut 0 TT
terhadap staf yang cedera akibat W  Kepala SDM
kekerasan di tempat kerja. (D,W)  Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan mengalami kekerasan 5 TS
W  Kepala SDM
 Staf terkait
 Tim K3RS
 IPCN
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, 10 TL
penilaian kinerja dan rekredensial penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam - -
staf medis diatur dalam peraturan medical staf bylaws 0 TT
internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)
2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL
pelayanan di rumah sakit, wajib 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai W  Staf Medis 0 TT
regulasi rumah sakit (lihat juga  Staf SDM
TKRS.6 EP 4) (D,W)
3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
pemberian kewenangan klinis oleh 5 TS
rumah sakit untuk pelayanan W  Komite Medis 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan tata  Staf Medis
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit,
seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi
1 199
untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti verifikasi 10 TL
verifikasi dari sumber utama 5 TS
terhadap kredensial terkait W  Kepala SDM 0 TT
pendidikan, izin/sertifikat dan  Komite Medis
kredensial lain sesuai dengan  Staf medis
peraturan perundang-undangan atau
yang dikeluarkan oleh instansi
pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti kredensial tambahan 10 TL
kredensial tambahan dari sumber 5 TS
yang mengeluarkan kredensial bila W  Komite Medis 0 TT
staf medis meminta kewenangan  Staf Medis
klinis canggih atau subspesialisasi.  Kepala SDM
(D,W)
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
1. Pengangkatan staf medis dibuat D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai 10 TL
berdasarkan kebijakan rumah sakit kebutuhan RS 5 TS
dan konsisten dengan populasi 0 TT
pasien rumah sakit, misi, dan W  Direktur
pelayanan yang diberikan untuk  Komite medis
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)  Kepala SDM
2. Pengangkatan tidak dilakukan D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses 10 TL

sampai setidaknya izin/surat tanda verifikasi selesai 5 TS
registrasi sudah diverifikasi dari 0 TT
sumber primer, dan anggota staf W  Komite medis
medis kemudian melakukan  Staf medis
pelayanan perawatan pasien di  Kepala SDM
bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)
3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang 10 TL
mendapatkan kewenangan mandiri, belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
dilakukan metode supervisi, 1) metode supervisi 0 TT
frekuensi supervisi, dan supervisor 2) frekuensi
yang ditunjuk didokumentasikan di 3) nama supervisor
arsip kredensial individu tersebut. 4) dokumentasinya
(D,W) 5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
W  Komite Medis
 Staf medis
 Kepala SDM
 PPDS
 Staf terkait
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan

wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
1. Direktur menetapkan kewenangan R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis 10 TL
klinis setelah mendapat berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam - -
rekomendasi dari Komite Medis bentuk SPK dan RKK 0 TT
termasuk kewenangan tambahan.
(R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar 10 TL
klinis berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite medis 5 TS
kewenangan klinis dari Komite 0 TT
Medis. (D,W) W  Komite medis
 Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk 10 TL
kewenangan tambahan setelah memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber dari sumber primer. 0 TT
yang mengeluarkan kredensial.
(D,W) W  Komite medis
 Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf pelayanan. 5 TS
medis dalam bentuk tercetak atau 0 TT
elektronik (softcopy) atau media lain W  Komite medis
tersedia di semua unit pelayanan  Staf medis
(contoh,kamar operasi, unit darurat,
nurse station) dimana anggota staf
medistersebut memberikan
pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan 10 TL
memberikan pelayanan spesifik staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan 5 TS
yang ditentukan oleh rumah sakit. RKK 0 TT
(D,W)
W Kepala dan staf unit pelayanan
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
1. Ada regulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi 10 TL
kinerja untuk evaluasi mutu praktik mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan - -
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis 0 TT
disiplin staf medis (lihat juga
TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP
1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
mutu praktik profesional praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin 5 TS
berkelanjutan, etik dan disiplin staf staf medis meliputi: 0 TT
medis untuk peningkatan mutu 1) perilaku
pelayanan dan keselamatan 2) pengembangan profesional
pasien. (D,W) 3) kinerja klinis
W  Direktur
 Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis
3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan 10 TL
klinis dari staf klinis direview staf medis 5 TS
secara obyektif dan berdasar bukti, 0 TT

1 201
jika ada, dilakukan benchmarking W  Direktur
dengan pihak eksternal rumah sakit  Kepala bidang/divisi
(lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)  Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi 10 TL
proses monitoring dikaji sekurang- 5 TS
kurangnya setiap 12 bulan oleh W Sub komite kredensial 0 TT
kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub komite
mutu, manajer pelayanan medisdan
hasilnya, kesimpulannya dan
tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen
lain yang relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik 10 TL
terhadap pemberian kewenangan Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila 5 TS
staf klinis, ada proses untuk tindak ada temuan) 0 TT
lanjut terhadap temuan dan 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus
tindakan tersebut didokumentasi disimpan dalam file kredensial
dalam file staf medis dan
disampaikan ke tempat staf medis W Komite Medis
memberikan pelayanan. (D,W)  Staf Medis
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan
klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
evaluasi berkelanjutan kredensial - -
anggota staf medis yang 0 TT
dilaksanakan paling sedikit setiap
3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL
anggota staf medis selalu 5 TS
diperbaharui secara W  Komite Medis 0 TT
periodik.(D,W)  Staf Medis
3. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk 10 TL
tambahan didasarkan pada kewenangan tambahan 5 TS
kredensial yang telah diverifikasi 0 TT
dari sumber aslinya sesuai
(D)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL
proses yang efektif untuk - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan 5 TS
dan pengalaman. (D,W) W  Komite Keperawatan 0 TT
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W  Komite Keperawatan 0 TT
 Staf SDM
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf
perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf 10 TL
kewenangan klinis perawat keperawatan - -
berdasarkan pendidikan, registrasi, 0 TT
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf
keperawatan. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
pembuatan rincian kewenangan staf keperawatan 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W  Komite Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL
dipelihara dari setiap staf 5 TS
keperawatan.(D,W) W  Komite Keperawatan 0 TT
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya 10 TL
staf keperawatan berpatisipasi di peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, 5 TS
dalam program peningkatan mutu PSQH, PDSA, kaizen dll 0 TT
rumah sakit. (D,W)
W  Tim Mutu
2. Kinerja individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang 10 TL
dikaji bila ada temuan dalam memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu - -
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada 0 TT
remunerasi, dll
W  Direktur
 Tim Mutu
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
staf keperawatan kredensial staf keperawatan 5 TS
didokumentasikan dalam kredesial 0 TT
perawat atau dokumen lainnya. W  Komite Keperawatan
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL

1 203
proses yang efektif untuk klinis lainnya - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan klinis lainnya 5 TS
dan pengalaman. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W  Kepala SDM 0 TT
Staf terkait
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
dipelihara dari setiap anggota 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA)  Kepala SDM 0 TT
lainnya dan staf klinis lainnya. W  Staf terkait
(D,W)
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA 10 TL
kewenangan klinis profesional lainnya dan staf klinis lainnya - -
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 TT
staf klinis lainnya berdasarkan
pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
pembuatan rincian kewenangan PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W  Kepala SDM
 Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
dipelihara dari setiap profesional lainnya 5 TS
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 TT
staf klinis lainnya (D,W) W  Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu - -
lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
berpatisipasi di dalam program W  Tim Mutu
peningkatan mutu rumah sakit.  Staf terkait
(D,W)
2. Kinerja individual profesional D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf 10 TL
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya 5 TS
staf klinis lainnya dikaji bila ada peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan, 0 TT
temuan dalam aktivitas tambahan poin pada remunerasi, dll
peningkatan mutu. (D,W)
W  Direktur

 Tim Mutu
 Staf terkait
3. Seluruh data proses review D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
kinerja professional pemberi kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
asuhan (PPA) lainnya dan staf 0 TT
klinis lainnya didokumentasikan W  Kepala SDM
dalam kredensial professional  Staf terkait
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen
lainnya (D,W)

1 205
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola R Pedoman pengorganisasian unit yang 10 TL
SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS - -
0 TT
2. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 TL
rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat 5 TS
juga ARK.2) W Staf rekam medis 0 TT
3. RS memiliki proses pendaftaran rawat O Lihat proses pendaftaran rawat inap 10 TL
inap berbasis SIM-RS sehingga publik 5 TS
dapat mengetahui tempat / fasilitas W Staf rekam medis 0 TT
yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga
ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam unit D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola 10 TL
kerja SIM-RS memiliki kompetensi dan SIM-RS oleh narasumber yang kompeten 5 TS
sudah terlatih. (D,W) 0 TT
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang R Penetapan tentang pengelolaan data dan 10 TL
pengelolaan data dan informasi. (R) informasi RS dalam Pedoman pengelolaan data - -
dan informasi, termasuk: 0 TT
1) sistem manajemen data program PMKP
yang terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data terintegrasi
antara data surveilans dan data indikator
mutu (PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir a)
sampai dengan c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai
dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep 1)
5) profesional pemberi asuhan (PPA) dan para
kepala bidang/divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi (MIRM 3)
2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan manajerial 10 TL
manajerial diintegrasikan sesuai sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan 5 TS
dengan kebutuhan untuk mendukung 0 TT
pengambilan keputusan. (D,W) W  Kepala/staf SIM-RS
 Ketua/tim PMKP
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal maupun eksternal.
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan pelayanan
rumah sakit

1 207
1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan 10 TL
informasi melibatkan a) sampai PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak 5 TS
dengan c) sesuai dengan maksud dan luar 0 TT
tujuan. (D,W)
W  PPA
 Kepala unit
 Pihak luar RS
 Kepala/staf SIM-RS
2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan kebutuhan 10 TL
informasi mengacu pada peraturan informasi mengacu pada peraturan 5 TS
perundang-undangan. (D,W) W perundang-undangan 0 TT
 Kepala unit
 Pihak luar RS
3. Perencanaan disesuaikan dengan D Bukti perencanaan disesuaikan dengan 10 TL
besar dan kompleksitas rumah sakit. besar dan kompleksitas rumah sakit 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan
berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1
1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL
informasi rumah sakit melibatkan melibatkan PPA 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA). 0 TT
(D,W) W  PPA
2. Dalam membangun system D Bukti membangun SIM-RS 10 TL
informasi rumah sakit melibatkan yang melibatkan kepala bidang/divisi dan 5 TS
kepala bidang/divisi dan kepala unit kepala unit pelayanan 0 TT
pelayanan. (D,W)
W  Kepala bidang/divisi/
 Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi
yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala
bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.
Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien b) data
surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data. 10 TL
kumpulan data a) s.d. c) sesuai 5 TS
dengan maksud dan tujuan yang W  PPA 0 TT
harus tersedia untuk memenuhi  Kepala bidang/divisi
kebutuhan pengguna, yaitu PPA,  kepala unit pelayanan
kepala bidang/divisi, dan kepala unit  Kepala/staf SIM-RS
pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan data D Bukti pelaksanaan pemberian data 10 TL

yang dibutuhkan oleh badan/pihak 5 TS

lain di luar rumah sakit sesuai W Kepala/staf SIM-RS 0 TT
undangan. (D,W) (lihat juga PMKP
6 dan TKRS 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien 5 TS
mendukung asuhan pasien. (D,W 0 TT
W  Kepala bidang/divisi
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit 5 TS
mendukung manajemen rumah sakit. 0 TT
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu 5 TS
mendukung program manajemen mutu. 0 TT
(D,W) W  Komite/Tim PMKP
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan 5 TS
mendukung pendidikan dan pelatihan. 0 TT
(D,W) W  Kepala/staf SIM-RS
 Kepala unit penelitian klinis
 Pendidik klinis
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan
frekuensi yang dikehendaki.
1. Data dan informasi disampaikan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL
sesuai kebutuhan pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna 5 -
0 TT
W  Direktur
 PPA
2. Pengguna menerima data dan D Bukti penerimaan data dan informasi 10 TL
informasi dalam format yang sesuai dalam format sesuai kebutuhan 5 TS
dengan yang dibutuhkan (D,W) 0 TT
W  Direktur
 PPA
3. Pengguna menerima data dan D Bukti data dan informasi diterima tepat 10 TL
informasi tepat waktu. (D,W) waktu 5 TS
0 TT
W  Direktur

1 209
 PPA
4. Staf pengolah data memiliki hak W  Kepala SIM-RS 10 TL
akses ke data dan informasi yang  Staf SIM-RS 5 TS
dibutuhkan sesuai dengan tanggung 0 TT
jawabnya. (W,S) S Peragaan proses pengolahan data
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi
yang tepat waktu dari sumber data terkini.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
untuk mendapatkan informasi ilmiah yang mendukung asuhan pasien 5 TS
terkini dan informasi lain secara 0 TT
tepat waktu untuk mendukung O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
asuhan pasien. (D,O,W)
W  PPA
 Staf terkait
untuk mendapatkan Informasi ilmiah yang mendukung pendidikan klinis 5 TS
pendidikan klinik. (D,O,W)
W  Pendidik klinis
 Staf terkait
untuk mendapatkan informasi ilmiah yang mendukung penelitian klinis 5 TS
penelitian. (D,O,W)
W  Peneliti klinis
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL
internet untuk mendapatkan mendukung manajemen 5 TS
informasi ilmiah terkini dan informasi 0 TT
lain secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung manajemen (D,O,W)
W  Pimpinan RS
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang mengelola 10 TL
mengelola rekam medis yang rekam medis meliputi: - -
memiliki regulasi dan program 1) Pedoman Pengorganisasian 0 TT
untuk mengelola rekam medis 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
sesuai dengan peraturan meliputi:
perundangan-undangan. (R)  nakes yang punya akses ke berkas
rekam medis (MIRM 9), termasuk upaya
mencegah akses bagi yang tidak berhak
(MIRM 11)
 standar kode diagnosis, kode
tindakan, definisi, simbol dan
singkatan (MIRM 12)

 setiap pasien memiliki satu nomor
rekam medis (MIRM 13)
 manajemen data yang meliputi butir
a) sampai dengan c)
3) Program unit
2. Organisasi pengelola rekam medis D Bukti penetapan pimpinan unit rekam 10 TL
dipimpin tenaga rekam medis medis - -
yang memiliki kompetensi dan 0 TT
kewenangan mengelola rekam medis W Kepala Unit Rekam Medis
perundangan-undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat penyimpanan D Bukti daftar inventaris sarana dan 10 TL
rekam medis yang menjamin prasarana ruang penyimpanan rekam 5 TS
keamanan dan kerahasiaan rekam medis 0 TT
medis. (D,O,W)
O Lihat ruang penyimpanan rekam medis
W Staf rekam medis

Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan tenaga 10 TL
menetapkan tenaga kesehatan yang kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam - -
mempunyai hak akses pada berkas medis, termasuk penetapan evaluasi dan 0 TT
rekam medis. ( R ) pembaharuan rekam medis
2. Berkas rekam medis tersedia bagi D Bukti form rekam medis pasien rawat jalan 10 TL
semua profesional pemberi asuhan dan rawat inap 5 TS
(PPA) sesuai dengan regulasi rumah 0 TT
sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) O Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap
3. Terdapat bukti bahwa form rekam D Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam 10 TL
medis dievaluasi dan diperbaharui medis, dan rekam medis yang diperbaharui 5 TS
(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan (terkini) 0 TT
secara periodik. (D,O,W)
O Lihat form rekam medis yang sudah
diperbaharui (terkini)
W  PPA/Staf klinis
4. Rekam medis pasien terisi dengan D Bukti tentang rekam medis pasien terisi 10 TL
lengkap dan dengan tulisan yang dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat 5 TS
dapat dibaca. (D,O) dibaca 0 TT
O Lihat rekam medis pasien

Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan jangka waktu 10 TL
waktu penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medis pasien - -
medis pasien, serta data dan informasi 0 TT
lainnya terkait dengan pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam 10 TL

penyimpanan berkas rekam medis, medis 5 TS
Rumah Sakit menjamin keamanan dan 0 TT
kerahasiaan rekam medis (O,W) W Kepala unit/Staf rekam medis
3. Dokumen, data dan informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan 10 TL

dalam bentuk berkas dimusnahkan 2) berkas rekam medis 5 TS

1 211
setelah melampaui periode waktu 3) Bukti berita acara pemusnahan 0 TT
penyimpanan sesuai peraturan
perundangan (D,W) W  Kepala unit/staf rekam medis
 Tim pemusnahan
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

1. Terdapat regulasi yang ditetapkan R Regulasi tentang penetapan pencegahan 10 TL
untuk mencegah akses penggunaan akses penggunaan rekam medis bentuk - -
rekam medis bentuk kertas dan atau kertas dan atau elektronik tanpa izin 0 TT
elektronik tanpa izin. (R)
2. Rekam medis dalam bentuk kertas O 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas 10 TL

dan atau elektronik dilindungi dari rekam medis 5 TS
kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat 2) Lihat sistem IT, software dan hardware 0 TT
juga ARK.4.1) rekam medis
W  Staf klinis
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan D Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis 10 TL
atau elektronik dilindungi dari dari gangguan dan akses serta 5 TS
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah 0 TT
penggunaan yang tidak sah.
(D,S,W) S Peragaan pelaksanaan perlindungan
W Kepala unit/staf rekam medis

4. Ruang dan tempat penyimpanan O Lihat ruang dan tempat penyimpanan 10 TL
berkas rekam medis menjamin rekam medis 5 TS
perlindungan terhadap akses dari yang 0 TT
tidak berhak. (O,W) W Kepala unit/staf rekam medis
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.

1. Ada regulasi tentang Standardisasi R Regulasi tentang penetapan standar kode 10 TL
kode diagnosis, kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan - -
prosedur/tindakan, definisi, simbol yang singkatan, serta monitor pelaksanaannya 0 TT
digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh digunakan, serta
dimonitor pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 TL

dan dievaluasi. (D,W) 5 TS
W  Kepala unit rekam medis 0 TT
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap pasien 10 TL
memiliki RM dengan satu nomor RM memiliki rekam medis dengan satu nomor - -
sesuai dengan sistem penomoran rekam medis sesuai dengan sistem penomoran 0 TT
unit, pengaturan urutan berkas RM, unit
baik untuk rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang (R)

2. Rekam medis pasien digunakan D Bukti dalam rekam medis berisi hasil 10 TL
untuk mencatat hasil asesmen, asesmen, rencana asuhan dan 5 TS
rencana asuhan dan perkembangan perkembangan kondisi pasien 0 TT
kondisi pasien (D,O)
3. Ada bukti rekam medis pasien D Bukti rekam medis pasien menggunakan 10 TL
menggunakan satu unit satu unit penomoran 5 TS
penomoran RM untuk setiap 0 TT
pasien (D,W,O) O Lihat rekam medis pasien
W  Kepala unit/staf rekam medis

 Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien tersedia D Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, 10 TL
untuk rawat jalan, rawap inap, gawat rawat inap, IGD, penunjang 5 TS
darurat, dan pemeriksaan penunjang 0 TT
(D,O) O Lihat ketersediaan rekam medis
5. Berkas RM pasien tersusun sesuai D Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai 10 TL
regulasi. (D,O) (lihat juga AP) regulasi 5 TS
0 TT
O Lihat susunan berkas rekam medis
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis,
justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan
diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
1. Ada regulasi tentang isi spesifik R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari 10 TL
dari berkas rekam medis pasien berkas rekam medis pasien dalam - -
ditentukan oleh rumah sakit untuk Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit 0 TT
kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
2. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi 10 TL
memadai untuk mengidentifikasi pasien 5 TS
pasien. (D,O) 0 TT
O Lihat berkas Rekam Medis pasien
3. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang 10 TL
memadai untuk mendukung mendukung diagnosis 5 TS
diagnosis. (D,O) 0 TT
O Lihat Rekam Medis pasien
4. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi 10 TL
memadai untuk memberi yang memadai untuk memberi justifikasi 5 TS
justifikasi asuhan dan pengobatan. asuhan dan pengobatan 0 TT
(D,O)
5. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi pemberian 10 TL
memadai untuk mendokumentasikan dan hasil pengobatan 5 TS
pemberian dan hasil pengobatan. 0 TT
(D,O) O Lihat rekam medis pasien
6. Aktivitas manajer pelayanan D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam 10 TL
pasien dicatat dalam rekam medis. rekam medis 5 TS
(MPP) (D,O,W) 0 TT
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam medis 10 TL
gawat darurat yang memuat waktu pasien gawat darurat - -
kedatangan dan keluar pasien, 0 TT

1 213
ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat waktu kedatangan dan memuat asesmen, rencana asuhan dan 5 TS
keluar unit pelayanan gawat darurat. perkembangan kondisi pasien 0 TT
(D,O)
memuat ringkasan kondisi pasien memuat ringkasan kondisi pasien saat 5 TS
saat keluar dari unit pelayanan keluar dari unit pelayanan gawat darurat 0 TT
gawat darurat. (D,O)
W  PPA/Staf klinis IGD

memuat instruksi tindak lanjut memuat instruksi tindak lanjut asuhan 5 TS
asuhan. (D,O) 0 TT
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan
isi rekam medis dan format rekam medis.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL
individu yang berwenang mengisi RM berwenang mengisi rekam medis dan - -
memahami cara melakukan koreksi (R) memahami cara melakukan koreksi 0 TT
2. Ada bukti yang mengisi RM hanya D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh 10 TL
individu yang mendapat otoritas individu yang mendapat otoritas 5 TS
untuk mengisi rekam medis. (D, W) 0 TT
3. Ada bukti individu yang berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
mengisi RM memahami cara pelaksanaan koreksi 5 TS
melakukan koreksi. (W,O) 0 TT
W  PPA/Staf klinis
Standar MIRM 13.3
Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medis 10 TL
dapat diidentifikasi dengan jelas mencantumkan nama dan tanda tangan 5 TS
PPA yang mengisi. (D,O) 0 TT
2. Tanggal dan jam pengisian rekam D Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam 10 TL
medis dapat diidentifikasi. (D,O) pengisian 5 TS
0 TT
Standar MIRM 13.4
1. Rumah sakit menetapkan individu atau R Regulasi tentang penetapan tim review rekam 10 TL
tim yang melakukan review medis, termasuk pedoman kerja dan - -
rekam medis secara berkala. (R) program untuk melaksanakan review 0 TT
rekam medis secara berkala
2. Rekam medis pasien direview D Bukti pelaksanaan review rekam medis 10 TL
secara berkala. (D,W) secara berkala 5 TS

0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer
3. Review menggunakan sampel yang D Bukti pelaksanaan perhitungan besar 10 TL
mewakili. (D,W) sample 5 TS
0 TT
4. Fokus review adalah pada ketepatan D Bukti pelaksanaan review fokus pada 10 TL
waktu, keterbacaan dan ketepatan waktu, keterbacaan dan 5 TS
kelengkapan rekam medis. (D,W) kelengkapan rekam medis 0 TT

5. Proses review termasuk isi rekam D Bukti pelaksanaan review sesuai 10 TL
medis harus sesuai dengan peraturan perundangan-undangan 5 TS
peraturan dan perundang- 0 TT
undangan. (D, W) W Ketua/anggota tim reviewer
6. Proses review termasuk rekam D Bukti pelaksanaan review meliputi rekam 10 TL
medis pasien yang masih dirawat dan medis pasien yang masih dirawat dan 5 TS
pasien yang sudah pulang. (D, W) pasien yang sudah pulang 0 TT
Ketua/anggota tim reviewer

W
7. Hasil review dilaporkan secara D 1) Bukti laporan hasil review 10 TL
berkala kepada Direktur rumah 2) Bukti pengiriman laporan review ke 5 TS
sakit. (D,W) Dir. RS 0 TT
W  Pimpinan RS
 Ketua/anggota tim reviewer
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
1. Ada regulasi mengenai privasi dan R Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan 10 TL
kerahasiaan informasi terkait data informasi terkait data pasien dan hak akses - -
pasien hak akses terhadap isi rekam pasien terhadap isi rekam medis 0 TT
medis berdasarkan peraturan
2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. D 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi 10 TL

(D, W) dan kerahasiaan informasi 5 TS
2) Bukti tentang hak akses pasien 0 TT
terhadap isi rekam medis
 Kepala unit rekam medis

3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi D Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan 10 TL
dimonitor. (D,W) terhadap regulasi 5 TS
0 TT
W  Kepala unit rekam medis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisik, kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D,W) diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 0 TT
1)
W  DPJP
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL

1 215
pasien dirawat inap, diagnosis dan indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan 5 TS
komorbiditas lain. (D,W) komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) 0 TT
W  DPJP
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan 10 TL
prosedur terapi dan tindakan yang diagnostik dan prosedur terapi yang telah 5 TS
telah dikerjakan. (D,W) dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) 0 TT
W  DPJP
4. Ringkasan pulang memuat obat D Bukti form ringkasan pulang memuat obat 10 TL
yang diberikan, termasuk obat setelah yang diberikan, termasuk obat setelah pasien 5 TS
pasien keluar rumah sakit. (D,W) keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 0 TT
EP 4)
W  DPJP
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
kesehatan pasien (status present) saat kondisi kesehatan pasien (status present) 5 TS
akan pulang rumah sakit. (D,W) saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 0 TT
4.2 ep.5)
W  DPJP
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi 10 TL
instruksi tindak lanjut, serta tindak lanjut, sudah dijelaskan dan 5 TS
dijelaskan dan ditanda tangan oleh ditanda tangan oleh pasien dan keluarga 0 TT
pasien dan keluarga. (D,W) (sesuai ARK 4.2 ep.6)
W  DPJP

PROGRAM NASIONAL (PR OGNAS)
SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan
langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan
paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan
pemberian ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan
peningkatan kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula p elaksanaan rumah sakit
sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO Pelayanan
Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sak it, termasuk upaya
peningkatan pelayanan PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung l)
pembentukan tim PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi
sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan p)
pelaporan dan analisis meliputi :
 angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
 angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
 angka kematian ibu dan bayi
 kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 10 TL
tentang pelaksanaan PONEK 24 2) Program PONEK 5 TS
jam di rumah sakit dan ada 0 TT
rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang 10 TL
pimpinan rumah sakit di dalam melibatkan Pimpinan RS 5 TS
menyusun kegiatan PONEK. 0 TT
(D,W) W  Direktur RS
 Ketua/anggota tim PONEK
3. Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit 10 TL
kesiapan rumah sakit dalam PONEK 24 jam, antara lain berupa: 5 TS
melaksanakan fungsi pelayanan 1) Daftar jaga PPA di IGD 0 TT
obstetrik dan neonatus termasuk 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
pelayanan kegawat daruratan 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
(PONEK 24 Jam). (D,W)
W  Ketua/anggota tim PONEK
 PPA

1 217
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas 10 TL
dalam rangka PONEK (lihat juga pelayanan kesehatan 5 TS
ARK 5). (D,W) 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 0 TT
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan

5. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
monitoring dan evaluasi rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi: 5 TS
program rumah sakit sayang 1) instrumen penilaian 0 TT
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian

6. Ada bukti pelaporan dan D Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya 10 TL
analisis yang meliputi 1 sampai 5 TS
dengan 4 di maksud dan tujuan. W  Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
(D,W)  Komite/Tim PMKP
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi 10 TL
PONEK dan program kerjanya. dengan uraian tugasnya 5 TS
(R) 2) Program kerja Tim PONEK 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan 10 TL
PONEK. (D,W) PONEK oleh narasumber yang kompeten 5 TS
0 TT
W  Ketua/anggota Tim PONEK
 Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK 10 TL
tim PONEK. (D,W) 5 TS
W Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
4. Tersedia ruang pelayanan yang D 1) Denah ruangan 10 TL
memenuhi persyaratan untuk 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang 5 TS
PONEK. (D,O,W) pelayanan PONEK 0 TT
O Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang nifas,

ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal
care (ANC)
W  Ketua/anggota Tim PONEK

 Kepala/staf ruangan
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan
edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
1. Terlaksananya rawat gabung. O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10 TL
(O,W) 5 TS
W  Ketua/anggota tim PONEK 0 TT
 Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS melaksanakan O  Lihat pelaksanaan pelayanan IMD 10 TL
IMD dan mendorong  Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan edukasi 5 TS
pemberian ASI Ekslusif. (O,W) ASI eksklusif dalam rekam medis 0 TT
 Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan
ASI eksklusif

W  Kepala/staf unit pelayanan
 PPA/staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi D 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien 10 TL
dan perawatan metode 2) Bukti pemberian edukasi tentang perawatan 5 TS
kangguru (PMK) pada bayi metode kanguru (PMK) dalam rekam medis 0 TT
berat badan lahir rendah 3) Materi edukasi PMK
(BBLR).(D,O,W)
O  Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
PMK/peritanologi
 Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam rekam
medis
 Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK
W  Kepala/staf unit pelayanan

 PPA/staf klinis
 Pasien/keluarga
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1
1. Adanya regulasi rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 10 TL
dan dukungan penuh - -
manajemen dalam pelayanan 0 TT
penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan 10 TL
berpartisipasi dalam menyusun penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan 5 TS
rencana pelayanan RS 0 TT
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
W  Direktur RS
 Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
berpartisipasi dalam program penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan 5 TS
menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD)
HIV/AIDS termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program
pelaporannya. (D,W) penanggulangan HIV/AIDS
W  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya D 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan 10 TL
Tim HIV/AIDS rumah sakit uraian tugasnya 5 TS
(D,W) 2) Program kerja Tim HIV/AIDS 0 TT
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS
W Ketua/anggota Tim HIV/AIDS

5. Terlaksananya pelatihan untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh 10 TL
meningkatkan kemampuan narasumber yang kompeten 5 TS
teknis Tim HIV/AIDS sesuai 0 TT
standar. (D,W) W  Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
 Kepala diklat

1 219
6. Terlaksananya fungsi rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas 10 TL
HIV/AIDS pada rumahsakit pelayanan kesehatan 5 TS
sesuai dengan kebijakan yang 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 0 TT
berlaku. (D) 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
7. Terlaksananya pelayanan VCT, D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi 10 TL
ART, PMTCT, IO, ODHA dengan VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan factor risiko IDU, 5 TS
faktor risiko IDU, penunjang penunjang 0 TT
sesuai dengan kebijakan. (D)
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif
mengenai pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi
perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data e pidemiologi yang diperlukan dalam
sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis
sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian
penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi
tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah,
mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman
pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang keru mah sakit, setelah pemeriksaan,
penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus
dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar
lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko
tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima)
tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak
terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga -tenaga
kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan 10 TL
tentang pelaksanaan tuberkulosis 5 TS
penanggulangan tuberkulosis 2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis 0 TT
di rumah sakit dan ada rencana dengan strategi DOTS
kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi
DOTS dalam perencanaan rumah
sakit. (R)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
berpartisipasi dalam program pelayanan tuberkulosis yang melibatkan 5 TS
menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program pelayanan
program pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD)
tuberkulosis termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan
pelaporannya. (D,W) tuberkulosis

W  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
3. Ada bukti upaya pelaksanaan D 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi 10 TL
promosi kesehatan tentang kesehatan tentang tuberkulosis 5 TS
tuberkulosis. (D,W) 2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi 0 TT
kesehatan tentang tuberkulosis
W  Ketua/anggota DOTS TB
 Ketua/staf PKRS
4. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 10 TL
surveilans tuberkulosis dan 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis 5 TS
pelaporannya. (D,W) sesuai dengan PPI 6 0 TT
W  Ketua/anggota Tim DOTS TB

 IPCN
5. Ada bukti pelaksanaan upaya D Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau 10 TL
pencegahan tuberkulosis obat pencegahan meliputi : 5 -
melalui pemberian kekebalan 1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat 0 TT
dengan vaksinasi atau obat pencegahan tuberkulosis
pencegahan. (D,W) 2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis
yang telah digunakan

 Kepala/staf unit Farmasi
 Kepala/staf unit pelayanan terkait
 Pasien/keluarga
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan 10 TL
DOTS dan program kerjanya. (R) uraian tugasnya 5 TS
2) Program Kerja Tim DOTS TB 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan 10 TL
dan upaya penanggulangan penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang 5 TS
tuberkulosis. (D,W) kompeten 0 TT

 Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS 10 TL
tim DOTS. (D,W) TB 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota Tim DOTS TB
4. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
monitoring dan evaluasi pelayanan DOTS TB 5 TS
program penanggulangan 0 TT
tuberkulosis. (D,W) W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
5. Ada bukti pelaporan dan D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan 10 TL
analisis yang meliputi a) sampai DOTS TB 5 TS
dengan f) di maksud dan 0 TT
tujuan. (D,W) W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang -
undangan.

1 221
1. Tersedia ruang pelayanan rawat O Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang 10 TL
jalan yang memenuhi pedoman memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
pencegahan dan pengendalian 0 TT
infeksi tuberkulosis. (O,W) W  Ketua/anggota tim DOTS TB
 IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan O Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi 10 TL
pelayanan rawat inap bagi prinsip PPI TB (air borne disease) 5 TS
pasien tuberkulosis paru 0 TT
dewasa maka rumah sakit harus W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
memiliki ruang rawat inap yang  Kepala/stafrawat inap
memenuhi pedoman pencegahan  IPCN
dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
3. Tersedia ruang pengambilan O Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang 10 TL
spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
memenuhi pedoman 0 TT
pencegahan dan pengendalian W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
infeksi tuberkulosis. (O,W)  Kepala/staf laboratorium
 IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium O Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum 10 TL
tuberkulosis yang memenuhi BTA yang memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
pedoman pencegahan dan 0 TT
pengendalian infeksi W  Ketua/anggota tim DOTS TB
tuberkulosis. (O,W)  Kepala/staf laboratorium
 IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis
sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL
praktik klinis tuberkulosis. (R) - -
0 TT
2. Ada bukti kepatuhan staf medis D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis 10 TL
terhadap panduan praktik klinis 5 TS
tuberkulosis. (D,O,W) O Lihat RM pasien 0 TT
W  Ketua/anggota tim DOTS TB

 Komite/Tim PMKP
 Komite Medis
 DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di 10 TL
pasien tuberkulosis saat bagian pendaftaran 5 TS
pendaftaran. (D,O,W) 2) Bukti form skrining 0 TT
O Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di

bagian pendaftaran
W  Petugas pendaftaran/admisi
 Pasien/ keluarga
4. Ada bukti staf mematuhi O 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di 10 TL
penggunaan alat pelindung diri unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, 5 TS
(APD) saat kontak dengan pasien Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) 0 TT
atau specimen. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Laboratorium)
W  PPA
 Staf klinis

5. Ada bukti pengunjung O 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan 10 TL
mematuhi penggunaan alat APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat 5 TS
pelindung diri (APD) saat Inap, Rawat Jalan) 0 TT
kontak dengan pasien. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
Jalan)
W  Pasien/Keluarga
 Pengunjung RS
 Staf klinis
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi dan program R 1) Regulasi tentang pengendalian resistensi 10 TL
tentang pengendalian resistensi antimikroba di RS 5 TS
antimikroba di rumah sakit sesuai 2) Program tentang pengendalian resistensi 0 TT
peraturan perundang- undangan. antimikroba (PPRA)
(R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan 10 TL
terlibat dalam menyusun program melibatkan pimpinan RS 5 TS
program. (D,W) 2) Bukti program PRA-RS yang sudah 0 TT
disetujui/ditanda tangani Direktur
W  Direktur
 Komite/Tim PPRA
3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA 10 TL
operasional, kesekretariatan, 5 TS
sarana prasarana untuk Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang 0 TT
menunjang kegiatan fungsi, dan O dilengkapi sarana kantor dan ATK
tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
W Komite/Tim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pengendalian penggunaan penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis 5 TS
antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien 0 TT
pembedahan pada seluruh
proses asuhan pasien. (D,O,W)  Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar
O operasi sesuai PPK
 Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
terapi definitif di ruangan sesuai PPK
W  Dokter
 Perawat
 Apoteker
 Komite/tim PPRA
5. Direktur melaporkan kegiatan D Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala 10 TL
PPRA secara berkala kepada minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes - -
KPRA. (D,W) 0 TT
W  Direktur RS
 Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga b)
surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

1 223
Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik b)
perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi d)
penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi 10 TL
kegiatan pengendalian resistensi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya - -
antimikroba dan melaksanakan 0 TT
program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi
a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA 10 TL

yang meliputi a) sampai dengan 5 TS
d) di maksud dan tujuan. (D,W) W  Komite/tim PPRA 0 TT
 PPA
3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan 5 TS
e) di maksud dan tujuan. (D,W) W  Komite/Tim PPRA 0 TT
 Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
terhadap program 5 TS
pengendalian resistensi W  Direktur RS 0 TT
antimikroba yang mengacu  Komite/Tim PPRA
pada indikator pengendalian  Komite/Tim PMKP
resistensi antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara 10 TL
PPRA secara berkala dan meliputi berkala kepada Direktur RS 5 TS
butir a) sampai dengan e) di 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) W  Direktur RS
 Komite/tim PPRA
SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan
tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ,
psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan
pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan
pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi
peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan
geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana b)
tingkat lengkap
c) tingkat sempurna d)
tingkat paripurna
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri 10 TL
penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan - -
geriatri di rumah sakit sesuai 0 TT
dengan tingkat jenis layanan.
(R)

2. Terbentuk dan berfungsi-nya R 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri 10 TL
tim terpadu geriatri sesuai dan uraian tugasnya 5 TS
tingkat jenis layanan. (R,D,W) 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri 0 TT
D Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri
W  Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

3. Terlaksananya proses D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan 10 TL
pemantauan dan evaluasi pelayanan Geriatri 5 TS
kegiatan. (D,O,W) 0 TT
O Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan
geriatri
W Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
4. Ada pelaporan D Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri 10 TL
penyelenggaraan pelayanan 5 TS
geriatri di rumah sakit. (D,W) W  Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0 TT
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
1. Ada regulasi tentang edukasi R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari 10 TL
sebagai bagian dari Pelayanan pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat - -
Kesehatan Warga Lanjut usia di Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community 0 TT
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Geriatric Service).
(Hospital Based Community
Geriatric Service). (R)
2. Ada program PKRS terkait D Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan 10 TL
Pelayanan Kesehatan Warga Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat 5 TS
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community 0 TT
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Geriatric Service)
Based Community Geriatric
Service). (D,W) W  Kepala/staf PKRS
 Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
3. Ada leaflet atau alat bantu D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi 10 TL
kegiatan (brosur, leaflet dll). edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut 5 TS
(D,W) usia di masyarakat 0 TT
W  Kepala/staf PKRS
 Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
 Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di 10 TL
kegiatan. (D,O,W) masyarakat 5 TS
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di 0 TT
O masyarakat
W  Ketua dan anggota Tim PKRS

 Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
 PPA pelayanan Geriatri
5. Ada evaluasi dan laporan D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan 10 TL
kegiatan pelayanan. (D,W) meliputi : 5 TS
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain 0 TT
lama rawat inap, status fungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan
RS
W  Pimpinan RS
 Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
1 225
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT
(IPKP)
Standar IPKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja
sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 1 Telusur Skor
1. Ada surat keputusan penetapan D Bukti SK penetapan RS Pendidikan dari 10 TL
rumah sakit pendidikan yang masih Kemenkes RI - -
berlaku. (D) 0 TT
2. Ada kerjasama antara rumah sakit D 1) Bukti daftar Institusi pendidikan yang 10 TL
dengan institusi pendidikan yang kerjasama dengan RS 5 TS
sudah terakreditasi. (D) 2) Bukti perjanjian kerja sama antara RS 0 TT
dengan institusi pendidikan
3) Bukti sertifikat akreditasi institusi
pendidikan pada ad. 2)
3. Jumlah penerimaan peserta didik D 1) Bukti analisis kemampuan rumah sakit 10 TL
sesuai dengan kapasitas rumah sakit dalam menerima jumlah peserta didik 5 TS
harus dicantumkan dalam perjanjian 2) Bukti perjanjian kerjasama yang 0 TT
kerjasama. (D) mencantumkan pengaturan jumlah, jenis dan
jenjang peserta didik yang dapat diterima
3) Bukti daftar peserta didik per periode per
bagian
Standar IPKP 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.
Dokumen kelengkapan peserta pendidikan di RS :
a) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b) ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
c) klasifikasi akademik;
d) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan e)
laporan pencapaian kompetensi
Elemen Penilaian IPKP 2 TELUSUR SKOR
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan dan 10 TL
dan pengawasan pelaksananaan pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis - -
pendidikan klinis yang telah untuk semua peserta pendidikan klinis 0 TT
disepakati bersama meliputi 1)
sampai dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada daftar lengkap memuat nama D Bukti daftar nama peserta pendidikan klinis 10 TL
semua peserta pendidikan klinis yang terkini 5 TS
saat ini ada di rumah sakit. (D) 0 TT
3. Untuk setiap peserta pendidikan D Bukti kelengkapan dokumen peserta 10 TL

klinis terdapat dokumentasi yang pendidikan klinis terdiri dari: 5 TS
berisi paling sedikit meliputi a) 1) Dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDSS 0 TT
sampai dengan e) di maksud dan meliputi a) sampai dengan e)
tujuan. (D) 2) Dokumentasi selain pendidikan PPDS dan
PPDSS cukup dokumentasi a) dan e) saja
Standar IPKP 3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang
memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
Maksud dan tujuan IPKP 3 : Lihat SNARS 1
1. Ada perhitungan rasio peserta D Bukti perhitungan ratio peserta pendidikan 10 TL
pendidikan dengan staf yang klinis untuk semua jenis pendidikan 5 TS
memberikan pendidikan klinis untuk 0 TT

1 227
seluruh peserta dari setiap program
pendidikan klinis yang disepakati oleh
rumah sakit dan institusi pendidikan
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan D 1) Bukti pelaksanaan perhitungan jumlah 10 TL
peserta didik yang diterima di rumah peserta didik yang diterima di RS per periode, 5 TS
sakit per periode untuk proses berdasarkan perhitungan jumlah pasien RS 0 TT
pendidikan disesuaikan dengan dan jumlah kasus yang memadai
jumlah pasien untuk menjamin mutu 2) Bukti perjanjian kerjasama dengan RS lain,
dan keselamatan pasien. (D,W) bila jumlah pasien RS tidak memadai
W  Direktur/kepala bidang/divisi
 Komkordik
Standar IPKP 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan
mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
1. Ada penetapan staf klinis yang D Bukti tentang penetapan: 10 TL
memberikan pendidikan klinis dan 1) staf klinis yang memberikan pendidikan 5 TS
penetapan penugasan klinis serta klinis dari RS 0 TT
rincian kewenangan klinis dari rumah 2) penugasan klinis dari institusi pendidikan
sakit. (D) 3) rincian kewenangan klinis dari rumah sakit
2. Ada daftar staf klinis yang D Bukti daftar staf klinis yang memberikan 10 TL
memberikan pendidikan klinis secara pendidikan, dilengkapi dengan status 5 TS
lengkap (akademik dan profesi) sesuai kepegawaiannya 0 TT
dengan jenis pendidikan yang
dilaksanakan di RS. (D,W) W  Kepala Diklat/Komkordik
 Staf klinis yang memberikan pendidikan
klinis
3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, D Bukti uraian tugas, tanggung jawab, dan 10 TL
dan juga wewenang untuk setiap staf wewenang untuk seluruh staf pendidik klinis 5 TS
yang memberikan pendidikan klinis. 0 TT
(lihat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) W  Kepala Diklat/Komkordik
(D,W)  Staf klinis yang memberikan pendidikan
klinis
4. Ada bukti staf klinis yang D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan 10 TL
memberikan pendidikan klinis telah berkelanjutan staf klinis yang memberikan 5 TS
mengikuti pendidikan keprofesian pendidikan klinis 0 TT
berkelanjutan. (D)
Standar IPKP 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di
rumah sakit.
1. Ada tingkat supervisi yang R Regulasi tentang penetapan tingkat supervisi 10 TL
diperlukan oleh setiap peserta untuk semua tingkat dan jenis peserta 5 TS
pendidikan klinis di rumah sakit pendidikan klinis 0 TT
untuk setiap jenjang pendidikan.
(R,D) D Bukti pelaksanaan supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
2. Setiap peserta pendidikan klinis D Bukti pemberian informasi tentang tingkat, 10 TL
mengetahui tingkat, frekuensi, dan frekuensi, dan dokumentasi untuk 5 TS
dokumentasi untuk supervisinya. supervisinya 0 TT
(D,W)
W Peserta pendidikan klinis
3. Ada format spesifik untuk D Bukti log book terisi lengkap untuk setiap 10 TL
mendokumentasikan supervisi yang peserta didik 5 TS
sesuai dengan kebijakan rumah 0 TT

sakit, sasaran program, serta mutu
dan keselamatan asuhan pasien. (D)
4. Ada batasan kewenangan peserta D Bukti penetapan batasan kewenangan peserta 10 TL
pendidikan yang mempunyai akses pendidikan klinis dalam mengisi rekam medis 5 TS
dalam mengisi rekam medis. (D) sesuai dengan MIRM 13.2 0 TT
Standar IPKP 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang
diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup
a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5; TKRS 11;
dan TKRS 11.2);
b) program pengendalian infeksi (lihat juga PPI 5);
c) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga PKPO 1);
d) sasaran keselamatan pasien.
1. Ada program orientasi peserta R Program tentang orientasi peserta pendidikan 10 TL
pendidikan staf klinis dengan materi klinis 5 TS
orientasi yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan d) mengenai maksud dan tujuan
(lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat D 1) Bukti pelaksanaan orientasi peserta 10 TL
program orientasi peserta pendidikan klinis 5 TS
pendidikan klinis. (D,W) 2) Bukti sertifikat orientasi 0 TT

3. Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti keterlibatan peserta didik dalam 10 TL
dokumentasi peserta didik yang program peningkatan mutu dan keselamatan 5 TS
diikutsertakan dalam semua program pasien di rumah sakit, misalnya dalam 0 TT
peningkatan mutu dan keselamatan pengumpulan data, analisis dan intepretasi dari
pasien di rumah sakit. (D,W) indikator mutu dan keselamatan pasien.

4. Ada pemantauan dan evaluasi D Bukti tentang data pengukuran mutu terkait 10 TL
bahwa pelaksanaan pendidikan klinis pelaksanaan asuhan oleh peserta didik 5 TS
tidak menurunkan mutu dan mencakup: 0 TT
keselamatan pasien yang 1) angka kepatuhan penggunaan APD
dilaksanakan sekurang-kurangnya 2) angka kepatuhan cuci tangan
sekali setahun yang terintegrasi 3) angka kepatuhan penerapan sasaran
dengan program mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 4) laporan insiden keselamatan pasien
dan TKRS 5). (D)
5. Ada survei mengenai kepuasan D Bukti hasil survei dan analisis terhadap 10 TL
pasien terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien dikaitkan dengan 5 TS
sakit atas dilaksanakannya kehadiran/keterlibatan peserta didik di RS 0 TT
pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun. (D,W) W  Pasien/keluarga
 Peserta pendidikan klinis
3
1

Telusur SNARS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Telusur SNARS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN SURVEI

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I

Instrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai:

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 3

YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I

MAKSUD DAN TUJUAN

ELEMEN PENILAIAN (EP)

4 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 5

o Bukti rapat tentang ……….

o Bukti pelaksanaan orientasi umum:

o Bukti materi tentang …

6 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR

3. Menentukan Skor yang Tepat pada stiap EP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 7

3. Regulasi sesuai kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi

4. Dokumen kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti

8 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

6. Dokumen orientasi kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti

7. Hasil observasi 80 % Contoh : 8 20 - 79 % % kurang 20 % Contoh

8. Hasil simulasi staf 80 % 20 - 79 % % kurang 20%

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 9

TELUSUR HASIL TELUSUR

W o Komite PMKP Hasil cross check melalui wawancara

Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10

Standar MIRM 13.4

Elemen Penilaian MIRM 13.4

No ELEMEN PENILAIAN SKOR PENJELASAN

1. Rekam medis pasien direview secara berkala 0 Karena EP 1 adalah

6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang 0

7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada 0

Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)

Periode Lihat ke Belakang (Look-Back) untuk Standar Baru

BULAN DILAKUKAN PERIODE LIHAT KE BELAKANG (Look-Back)

Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

S Peragaan proses penerimaan pesan secara

14 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

S Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan

S Peragaan proses melaporkan nilai kritis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 15

Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

16 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

2. Rumah sakit menggunakan D Bukti hasil pelaksanaan Time-Out 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 17

2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan 10 TL

S Peragaan cuci tangan

S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4

SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL

18 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 19

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 21

S Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil

22 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

2. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 23

Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk a)