CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
N STD/ DOKUMEN
O EP
1 SKP  Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien
1  SPO pemasangan gelang identifikasi
 SPO identifikasi sebelum memberikan
obat, darah/produk darah, mengambil
darah/specimen lainnya, pemberian
pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.
2 SKP  Kebijakan/ PanduanKomunikasi
2 pemberian informasi dan edukasi yang
efektif
 SPO komunikasi lisan/ lisan via telp
3 SKP  Kebijakan / Panduan/ Prosedur
3 mengenai obat-obat yang high alert
minimal mencakup identifikasi, lokasi,
pelabelan, dan penyimpanan obat high
alert
Y/ KETERANGAN
T
PMK 1691/2011, Tentang keselamatan Pasien
Sk ,Kebijakan/Panduan Identifikasi Pasien:
 Pada inst Gizi
 Farmasi/label
 Laboratorium
 Rekam medis
 Pasien koma,jiwa
SPO Pemasangan Gelang Pasien
SPO Identifikasi sebelum memberikan
obat,darah/produk darah, mengambil
darah/specimen, pemberian pengobatan,tindakan
/prosedur
Proses pembuatan dan Sosialisasi kebijakan/SPO:
notulen ,daftar hadir
Identifikasi pada 5 moment Tindakan identifikasi:
1. Sebelum melakukan tindakan
2. Sebelum pengobatan
3. Pemberian darah
4. Pemberian produk darah
5. Pengambilan specimen pemeriksaan
( Lakukan analisa data masing2 ,5 momen
diatas dg data dari PIC)
Kebijakan /panduan/komunikasi dan edukasi
efektif
SPO Komunikasi lisan/lisan via telpon
Pelaporan hasil nilai kritis
Panduan Nilai Kritis masing unit spt:labor, ICU,hcu,
dll
TBaK
Proses pembuatan Kebijakan, Sosialisasi
kebijakan
Kebijakan /Panduan/SPO Mengenai obat High
Alert
Daftar obat High Alert/NORUM/LASA
Daftar Elektrolit Konsentrat
Inspeksi/Supervisi daftar obat high alaert di unit
  Daftar obat-obatan high alert
 Daftar Obat LASA/NORUM
 Daftar elektrolit konsentrat
4 SKP  Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan
4 bedah untuk untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental
 SPO penandaan lokasi operasi
 Dokumen: Surgery safety Check list di
laksanakan dan dicatat di rekam medis
pasien operasi
5 SKP  Kebijakan / Panduan Hand hygiene
5  SPO Cuci tangan
 SPO lima momen cuci tangan
 Dokumen Implementasi:
 Indikator infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
 Bukti Sosialisasi kebijakan dan
prosedur cuci tangan
6 SKP  Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan
6 asesmen ulang risiko pasien jatuh
 Kebijakan langkah –langkah pencegahan
risiko pasien jatuh
 SPO pemasangan gelang risiko
jatuh
 Dokumen Implementasi: Form
monitoring dan evaluasi hasil
pengurangan cedera akibat jatuh





Pelabelan elektrolit/high alert
Proses pembuatan kebijakan dan sosialisasi
kebijakan/SPO
Kebijakan /Panduan/SPO Pelayanan bedah,tepat
lokasi,tepat prosedur, tepat pasien,prosedur
medis/tindakan
Verifikasi proeperatif
SPO Penandaan Operasi/Site marking
Surgery Ceck List
Penerapan dan pencatatan prosedur ‘time-out’
sebelum dimulainya tindakan pembedahan
Kebijakan Hand Hygiene
SPO CUCI TANGAN
SPO LIMA MOMENT CUCI TANGAN
6 langkah Hand Hygiene
Indikator Infeksi trekait pelayanan kesehatan
Bukti sosialisasi kebijakan cuci tangan
 Kebijakan / Panduan/SPO asesmen risiko pasien
jatuh
 Penerapan asesmen awal pasien risiko jatuh dan
asesmen ulang pada pasien bila ada perubahan
kondisi atau pengobatan
 Penerapan langkah-langkah pencegahan dan
pengamanan bagi pasien yang dianggap berisiko
 Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko
pasien jatuh
 SPO pemasangan gelang risiko jatuh
 Dokumen Implementasi: Form monitoring
dan evaluasi hasil pengurangan cedera
akibat jatuh
Pembuatan kebijakan atau SOP pasien
jatuh
 

Check list Peragaan:

1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan

2. Diambil minimal 10 Staf Keperawatan/dokter/Farmasis: Diminta memperagakan

menerima perintah lisan/melalui telepon